Midcarpal Instabilitet

Midcarpal instabilitet (MCI) eller capitolunate instabilitet er en tilstand som påvirker håndleddet. Tilstanden viser seg som økt, unormal bevegelighet mellom den proksimale og distale raden av carpalbenene. Vanlige symptomer inkluderer vedvarende smerter i håndleddet, klikking og nedsatt funksjonsevne. Instabiliteten skyldes manglende støtte til den proksimale raden av carpalben fra ligamentstrukturer, samt en forstyrrelse av normale leddkrefter mellom proksimal og distal rad. Palmar midcarpal instabilitet er mest vanlig, men dorsal og ekstrinsisk varianter finnes også¹. Den kalles også capitolunate instabilitet fordi den primært rammer leddet mellom capitatum og lunatum, de to viktigste håndrotsbenene som bidrar til en jevn håndleddsbevegelse.

Klinisk relevant anatomi

Håndleddet består av åtte carpalben arrangert i to rader. Den proksimale raden inkluderer os scaphoideum, lunatum og triquetrum. Den distale raden består av trapezium, trapezoideum, capitatum og hamatum. Ligamenter forbinder disse benene og stabiliserer leddet.

Viktig for stabiliteten i midcarpalleddet er det indirekte bueligamentkomplekset. Dette komplekset har to deler: en ulnar del som består av triquetrohamatocapitatum (THC) ligamentet, og en radial del som går distalt fra radioscaphocapitatum-ligamentet. Et annet viktig stabiliserende element for den proksimale raden er det dorsale radiolunotriquetral-ligamentet.

Epidemiologi / Årsaker

Midcarpal instabilitet er en uvanlig tilstand, men sees oftere hos yngre voksne og idrettsutøvere, og kan være assosiert med kollagendefekter² ³. Tilstanden skyldes ofte faktorer som ligamentlaksitet, traumer eller gjentatt belastning på håndleddet. To hovedformer finnes: medfødt og ervervet³. Den ervervede formen er ofte knyttet til håndleddsttraumer eller gjentatt stress, og enkelte systemiske tilstander som revmatoid artritt kan også bidra. Typene instabilitet er:

Palmar midcarpal instabilitet (PMC): Denne undergruppen skyldes hovedsakelig laksitet i spesifikke ligamenter, nemlig den ulnare komponenten av bueligamentet (som forbinder triquetrum, hamatum og capitatum) samt det dorsale radiolunotriquetral-ligamentet/dorsale radiocarpal-ligamentet. Slike ligamentproblemer gir unormal bevegelse i carpalradene og fører til en fleksjonsdeformitet. Deformiteten forstyrrer den normale rotasjonskoblingen mellom carpalbenene og fører til den såkalte «catch-up clunk»-lyden ved ekstrem ulnardeviason¹ ⁴. Det er verdt å merke seg at opptil 70 % av pasienter med Ehlers–Danlos syndrom, spesielt de med hypermobilitetstypen, opplever smertefull midcarpal laksitet. Ofte strammer denne instabiliteten seg til over tid og blir selvbegrensende hos disse pasientene⁵ ⁶.

Dorsal midcarpal instabilitet: Laksitet i det palmare radioscaphocapitatum-ligamentet fører til dorsal subluksasjon av midcarpalleddet. Dette gir en distinkt «subluksasjonsklikk»-lyd, og er mindre vanlig enn palmar instabilitet.

Ekstrinsisk midcarpal instabilitet: Denne formen oppstår vanligvis sekundært til malunioner i distale radius som gir feilstilling. Dette gir en dorsal forskyvning av distale radius og en adaptiv Z-deformitet i carpalbenene⁷.

Klinisk presentasjon

Pasienter med midcarpal instabilitet presenterer ofte et bredt spekter av symptomer, inkludert smerter i håndleddet, klikking eller kneppelyder og redusert funksjon som tap av styrke og svekket grep. Mange pasienter har ikke en historie med traume. Symptomene varierer med subtype:

Palmar midcarpal instabilitet (PMC): Her forblir den proksimale raden i fleksjon i stedet for å ekstendere normalt ved ulnardeviason. I tillegg til en «catch-up clunk»-lyd ved ekstrem ulnardeviason, der den proksimale raden (scaphoideum, lunatum og triquetrum) plutselig går tilbake på plass, opplever pasienter ofte smerte ved aktiviteter som krever fleksjon⁸.

Dorsal midcarpal instabilitet: Typisk presentert med dorsale håndleddssmerter og en karakteristisk «subluksasjonsklikk» under håndleddsbevegelser.

Ekstrinsisk midcarpal instabilitet: Vedvarende smerter, spesielt ved løfting av gjenstander, er vanlig. Denne subtypen kan også presentere med feilstilling i håndleddet.

Ubehag, laksitet og en følelse av ustabilitet er også vanlige klager.

Differensialdiagnoser

Ved vurdering av midcarpal instabilitet er det viktig å utelukke andre tilstander som kan gi lignende symptomer. Disse inkluderer:

• Karpaltunnelsyndrom: Nummenhet og prikking, spesielt i tommel og fingre.

• Håndleddsartrose: Leddsmerter og eventuelle røntgenforandringer.

• Håndleddssprain eller fraktur: Akutte smerter og hevelse, ofte etter traume.

• Triangulært fibrocartilagum-kompleks (TFCC)-skader: Ulnarsidige håndleddsmerter og positive funn på MR.

• Ganglioncyster: Lokale smerter og evt. synlig kul nær håndleddet.

Diagnostiske prosedyrer

En nøyaktig diagnose av midcarpal instabilitet involverer ofte en kombinasjon av klinisk vurdering og bildediagnostikk.

Radiologi

Vanlige røntgenbilder, håndleddsartrografi og MR er generelt ikke nyttige for direkte diagnostisering av midcarpal instabilitet på grunn av dens dynamiske natur, men er nyttige for å utelukke andre tilstander som frakturer eller lunotriquetral dissosiasjon. Bildediagnostikk kan også brukes til å vurdere leddflater før kirurgi. Ved Palmar Midcarpal Instabilitet (PMCI) kan MR vise et VISI-mønster (Volar Intercalated Segmental Instability)⁹.

Fluoroskopi

Fluoroskopi er ofte den primære bildemetoden for å diagnostisere midcarpal instabilitet¹⁰. Den gir sanntidsinnsikt i håndleddets bevegelse. Hos pasienter med Palmar Midcarpal Instabilitet (PMCI) kan et sidebilde under radial-ulnar deviasjon vise et hopp i den proksimale raden fra fleksjon til ekstensjon. Hos de med Dorsal Midcarpal Instabilitet (DMCI) blir dorsal subluksasjon av capitatum på lunatum synlig ved å trykke capitatum dorsalt. Denne bevegelsen gir både en gjenkjennelig klikkelyd og pasientens ubehag, som fungerer som et diagnostisk tegn¹¹ ¹².

Måleinstrumenter

Effektiv behandling av midcarpal instabilitet avhenger av nøyaktige resultatmål. Noen vanlige metoder inkluderer:

• Visuell analog skala (VAS): For vurdering av smerte.

• Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE): Måler håndleddsmerte og funksjon.

• Range of Motion (ROM): Vurdering av håndleddsbevegelighet.

• Gripstyrke: Måler håndleddets evne til å gripe gjenstander.

Undersøkelse

En grundig klinisk undersøkelse er avgjørende for å diagnostisere midcarpal instabilitet. Viktige komponenter inkluderer:

Inspeksjon: Observer eventuelle synlige deformiteter, hevelse eller rødhet. En palmar sagging på ulnarsiden av carpus kan observeres når håndleddet er i nøytral deviasjon, som ofte forsvinner ved ekstrem ulnardeviason.

Palpasjon: Undersøk håndleddet og omkringliggende strukturer for ømhet, spesielt over ulnarsiden ved triquetrohamatledd. Lokalisert synovitt kan også forekomme.

Bevegelsestester: Vurder håndleddets bevegelighet og eventuelle begrensninger, inkludert et merkbart og smertefullt klikk på ulnarsiden under aktiv ulnardeviason.

Provokasjonstester: Reproduser symptomer med tester som midcarpal shift-testen, som ofte er positiv hos disse pasientene.

Nevrologisk undersøkelse: Ekskluder lignende tilstander som karpaltunnelsyndrom. Et prominent ulna-hode kan observeres når håndleddet er i nøytral stilling.

Hånd Dynamometer

Kjøp nå

Medisinsk behandling

Behandling av midcarpal instabilitet innebærer ofte en kombinasjon av ikke-kirurgiske og kirurgiske tiltak, tilpasset alvorlighetsgrad og individuelle behov hos pasienten¹⁴¹². Håndteringen er fortsatt omdiskutert, og ingen enkelt intervensjon er vist å være overlegent best².

For å møte alle pasientens behov brukes et tverrfaglig team som omfatter medisinske spesialister som kirurger, revmatologer og radiologer, samt fysioterapeuter og ergoterapeuter. Denne helhetlige tilnærmingen er avgjørende både for diagnostisering og for å utvikle en behandlingsplan som tar hensyn til både fysiske symptomer og funksjonelle samt emosjonelle aspekter ved å leve med MCI.

Ikke-kirurgisk behandling

Før kirurgiske inngrep vurderes, er det viktig å utforske ikke-kirurgiske behandlingsformer for palmar midcarpal instabilitet (PMCI). Vanlige tiltak inkluderer aktivitetsmodifikasjon, proprioseptiv trening, samt:

Håndleddsortoser eller skinner: Gir støtte og begrenser unormal bevegelse, men har begrenset langtidseffekt².

Fysioterapi: Vektlegger styrkeøvelser og stabilisering av leddet.

Smertelindring: Via reseptfrie eller forskrevne medisiner.

Kirurgisk behandling

Hos pasienter som ikke opplever tilstrekkelig lindring fra konservativ behandling, kan kirurgi være neste steg. Valg av metode avhenger av symptomer og årsak basert på type og grad av instabilitet¹³:

• Ligamentforsterkning: Ved lokal ligamentlaksitet kan autograft, allograft eller syntetisk materiale brukes.

• Ligamentrekonstruksjon: Fullstendig erstatning av skadet ligament med graft fra annen struktur.

• Bløtvevsprosedyrer: For eksempel distal fremføring av volart bueligament eller dorsal radiokarpalkapsulodese.

• Midcarpal artrodese: Brukes ved alvorlige tilfeller, inkludert firekvadrantfusjon, radial fusjon eller triquetrohamatfusjon⁸.

• Artroskopisk termal kapsulær krymping: Ved dynamisk instabilitet¹⁴.

• Behandling av ekstrinsisk MCI: Radial forkortning, radial osteotomi eller ulnar forlengelse.

• Behandling av dorsal MCI: Lukking av Poirier-rommet ved å imbrikere spesifikke palmarligamenter².

Fysioterapi

Fysioterapi spiller en sentral rolle i behandling av midcarpal instabilitet, både forebyggende og rehabiliterende.

Medikamentell behandling: NSAIDs eller steroidinjeksjoner ved betydelig synovitt.

Pasientopplæring: Veiledning i å unngå kompensatoriske bevegelser og smerteutløsende aktiviteter.

Skinnebehandling:

• «Gutter»-skinner i kombinasjon med pisiform-pute og eventuelt dorsal trykkpute.

• Modifiserte perilunære stabiliseringsskinner kan brukes dersom andre tiltak ikke er tilstrekkelige. Denne skinnen kontrollerer fleksjonstendensen i den proksimale raden ved dorsalt trykk på pisiform¹².

Når symptomreduksjon er oppnådd, startes statisk og proprioseptiv trening med håndleddet i nøytral posisjon (±20° dorsal fleksjon med tredje metakarpal i linje med underarmen). Deretter legges det inn isometriske øvelser for statisk stabilitet og styrking av eksterne håndledds- og håndmuskler, spesielt pronatorene¹⁵.

Dynamiske styrkeøvelser:

• Fokus på M. flexor carpi ulnaris, M. flexor carpi radialis, og M. extensor carpi radialis longus og brevis.

• Palmar- og dorsalfleksjon: Bordøvelse med håndvekt eller Theraband, gradvis økende motstand.

• Håndleddssnurrer: Rull en vektkjede opp og ned med håndbevegelse.

• Ulnar- og radialdeviasjon: Med arm utstrakt og vekt eller Theraband.

En studie har vist at et håndledds treningsprogram kan gi tilfredsstillende bedring i funksjonsnivå og livskvalitet på lang sikt ved PMCI¹⁶.

Grepsstyrke Kit

Kjøp nå

Gripeball

Kjøp nå

Ergoterapi

Ergoterapeuter har en viktig rolle i rehabilitering av MCI. De hjelper pasientene med daglige aktiviteter, smertemestring og bedre håndleddsstabilitet. Hovedmålet er å gjenvinne selvstendighet i hverdags- og arbeidssituasjoner.

• Funksjonsvurdering og tilpasning: Kartlegging av evne til daglige aktiviteter og tilpasning av arbeids- og hjemmemiljø.

• Skinner og ortoser: Spesialtilpassede skinner for stabilisering.

• Smertehåndtering: Bruk av varme/kulde og bløtvevsmobilisering.

• Treningsprogram: Øvelser for styrke, bevegelighet og aktivitetsmestring.

• Opplæring: Lære pasienten om håndanatomi, symptommestring og kompensasjonsstrategier.

• Aktivitetstrening: For eksempel tilrettelegging for skriving, matlaging og andre daglige oppgaver.

Konklusjon

Midcarpal instabilitet er en kompleks tilstand som krever en helhetlig tilnærming. Effektiv behandling inkluderer tverrfaglig samarbeid, der både fysioterapi og ergoterapi er viktige elementer i rehabiliteringen. Kombinasjonen av kirurgiske og ikke-kirurgiske tiltak kan gi betydelig bedring i pasientens funksjon og livskvalitet.

Kilder:

1. Lichtman DM, Wroten ES. Understanding Midcarpal Instability. Journal of Hand Surgery [AM]. 2006; 31A:491–498

2. von Schroeder HP. Dorsal wrist plication for midcarpal instability. The Journal of hand surgery. 2018 Apr 1;43(4):354-9.

3. Jing SS, Smith G, Deshmukh S. Demystifying palmar midcarpal instability. Journal of Wrist Surgery. 2020 Aug 27;10(02):094-101.

4. Buchler U. Wrist instability. Ln: Gaenslen ES, Lichtman DM. Midcarpal instability: description, classification, and treatment. First ed. UK; The livery house, 1996. pg 163-168

5. Niacaris T, Ming BW, Lichtman DM. Midcarpal instability: a comprehensive review and update. Hand Clin 2015;31(03):487–493

6. 1 Woerdeman LAE, Ritt MJPF, Meijer B, Maas M. Wrist problems in patients with Ehlers-Danlos syndrome. Eur J Plast Surg 2000; 23:208–210

7. Rabinovich RV, Rahman OF, Nasra MH, Polatsch DB, Beldner S. Midcarpal instability. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2023 Aug 1;31(15):834-44.

8. Shiga SA, Werner FW, Garcia-Elias M, Harley BJ. Biomechanical analysis of palmar midcarpal instability and treatment by partial wrist arthrodesis. The Journal of Hand Surgery. 2018 Apr 1;43(4):331-8.

9. Toms AP, Chojnowski A, Cahir JG. Midcarpal instability: a radiological perspective. Skeletal radiology. 2011 May;40:533-41.

10. Braunstein EM et al. Fluoroscopic and arthrographic evaluation of carpal instability. AJR Am J. Roentgenol.. 1985 Jun;14(6):1259-62

11. Slutsky D, Osterman A. Fractures and Injuries of the Distal Radius and Carpus. Ln: Carlos Heras-Palou MD. Midcarpal instability. First ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008

12. Cooney WP. The wrist: Diagnosis and operative treatment. 2nd ed. Philadelphia, PA,:Lippincott Williams & Wilkins; 2010.pg 655-666

13. Ming BW, Niacaris T, Lichtman DM. Surgical techniques for the management of midcarpal instability. Journal of wrist surgery. 2014 Aug;3(03):171-4

14. Higgin RP, Hargreaves DG. Midcarpal Instability: The Role of Wrist Arthroscopy. Hand Clinics. 2017 Nov 1;33(4):717-26.

15. Brands M, Selles RW, van Kooij YE, Feitz R, Videler AJ, Slijper HP, Wouters RM. Outcomes of an exercise program in patients with dorsal or volar midcarpal laxity: a cohort study of 213 patients. Disability and Rehabilitation. 2024 Apr 23;46(9):1825-31.

16. Mulders MA, Sulkers GS, Videler AJ, Strackee SD, Smeulders MJ. Long-term functional results of a wrist exercise program for patients with palmar midcarpal instability. Journal of wrist surgery. 2018 Jul;7(03):211-8.