Hvorfor blir arr annerledes enn hud?

Et arr kan være lysere, mørkere, fastere, blankere eller mindre bevegelig enn huden rundt. Noen arr blir nesten usynlige over tid, mens andre forblir brede, opphøyde eller tydelige i mange år. Selv når et sår har grodd fullstendig, blir området sjelden helt identisk med den opprinnelige huden.

Forskjellen skyldes at kroppen prioriterer rask og solid reparasjon fremfor perfekt gjenoppbygging. Når huden skades dypt nok, erstattes den normale vevsarkitekturen med et mer kompakt nettverk av kollagen. Arrvev kan lukke såret og gjenopprette mye av hudens styrke, men mangler ofte hårsekker, svettekjertler, talgkjertler og den organiserte strukturen som kjennetegner uskadd hud.

⠀

Huden består av flere lag

Huden er kroppens største organ og består av flere lag med forskjellige oppgaver.

Ytterst ligger epidermis, eller overhuden. Den beskytter mot væsketap, kjemiske påvirkninger og mikroorganismer. Under epidermis ligger dermis, eller lærhuden, som inneholder bindevev, blodårer, nerver, hårsekker, svettekjertler og talgkjertler.

Under lærhuden ligger underhuden, som blant annet inneholder fettvev og større blodårer.

Hudens hovedlag kan forenkles slik:

Hudlag	Viktige strukturer og funksjoner
Epidermis	Hudbarriere, pigmentceller og overflateceller
Dermis	Kollagen, elastin, blodårer, nerver og hudvedheng
Underhud	Fettvev, isolasjon, støtdemping og større kar

⠀

Hvor dypt en skade går, har stor betydning for om huden kan repareres uten et tydelig arr.

⠀

En overflatisk skade som bare rammer epidermis, kan ofte gro uten permanent arr fordi stamceller i hudlaget kan erstatte de tapte cellene. Når skaden går ned i dermis, blir den normale strukturen vanskeligere å gjenopprette. Kroppen må da fylle området med reparasjonsvev.

⠀

Et arr er resultatet av kroppens reparasjonssystem

Sårtilheling deles vanligvis inn i flere overlappende faser:

• hemostase

• betennelsesfase

• proliferasjonsfase

• remodelleringsfase

⠀

Fasene skjer ikke som helt separate trinn. Flere prosesser foregår samtidig, men med ulik dominans gjennom helingsforløpet.

⠀

Hemostase

Rett etter skaden trekker blodårene seg sammen, og blodplater samles i området. Det dannes et koagel som begrenser blødningen og fungerer som et midlertidig stillas for cellene som skal reparere vevet.

⠀

Betennelsesfase

Immunceller beveger seg inn i såret og fjerner bakterier, skadede celler og vevsrester. Betennelsesreaksjonen frigjør også signalstoffer som tiltrekker fibroblaster, blodåredannende celler og nye hudceller.

⠀

Proliferasjonsfase

Fibroblaster produserer kollagen og annet ekstracellulært materiale. Nye blodårer vokser inn, og hudceller beveger seg over såroverflaten. Såret trekker seg samtidig sammen.

⠀

Remodelleringsfase

Det nydannede vevet omorganiseres og modnes. Kollagen brytes ned og bygges opp på nytt, blodkarmengden reduseres, og arret blir gradvis flatere, blekere og sterkere.

⠀

Hele prosessen kan vare i mange måneder. Et arr som ser tydelig ut etter noen uker, er derfor ikke ferdig utviklet.

⠀

Kollagenet legges annerledes enn i normal hud

Dermis i uskadd hud inneholder et komplisert nettverk av kollagenfibre som ligger i flere retninger. Denne organiseringen gjør huden både sterk, fleksibel og motstandsdyktig mot belastning fra ulike vinkler.

⠀

I arrvev legges kollagenet raskere og mer parallelt. Fibrene organiseres hovedsakelig for å lukke og stabilisere såret.

Forskjellen kan beskrives slik:

Normal hud	Arrvev
Kollagen i flettet nettverk	Mer parallelt organiserte fibre
God elastisitet	Ofte stivere
Mange hudvedheng	Færre eller manglende hudvedheng
Jevn pigmentering	Kan være lysere eller mørkere
Normal følsomhet	Kan være nummen eller overfølsomt

⠀

Tidlig i tilhelingen produseres særlig kollagen type III. Under modningen erstattes mye av dette gradvis av sterkere kollagen type I.

⠀

Remodelleringen forbedrer vevets kvalitet, men gjenoppretter vanligvis ikke den opprinnelige arkitekturen fullstendig.

⠀

Arrvev blir ikke like sterkt som uskadd hud

Et nylig lukket sår har lav strekkstyrke. Vevet tåler derfor begrenset belastning selv om huden ser sammenhengende ut på overflaten.

⠀

Styrken øker gradvis etter hvert som kollagenfibrene blir tykkere, danner flere bindinger og organiseres etter belastningsretningen.

⠀

Et modent arr oppnår vanligvis ikke mer enn omtrent 70–80 prosent av styrken til uskadd hud. Dette varierer med skadetype, plassering, alder, sårtilheling og andre individuelle forhold.

⠀

Det betyr ikke at et gammelt arr nødvendigvis er skjørt i hverdagen. De fleste arr tåler normal aktivitet godt. Forskjellen blir først og fremst relevant ved stor belastning, nye skader eller kirurgi i samme område.

⠀

Hår og svettekjertler kommer ofte ikke tilbake

Hårsekker, talgkjertler og svettekjertler ligger hovedsakelig i dermis. Dersom de ødelegges i en dyp hudskade, gjenoppbygges de vanligvis ikke i arrvevet.

Et dypt arr kan derfor:

• mangle hårvekst

• produsere mindre svette

• ha mindre talgproduksjon

• tørke ut lettere

• reagere annerledes på temperatur

• ha endret følsomhet

⠀

Dette er en viktig årsak til at arrvev ser og føles annerledes enn huden rundt.

⠀

Ved store brannskader kan manglende svettekjertler påvirke kroppens evne til å regulere temperatur lokalt. Arrvev kan også bli mer følsomt for kulde eller varme fordi blodårer og nerver er annerledes organisert.

⠀

Hvorfor er nye arr røde eller lilla?

Tidlig arrvev har mange små blodårer. Disse trengs for å levere oksygen, næringsstoffer og celler til reparasjonsområdet.

⠀

Den økte blodkarmengden gjør at nye arr ofte er:

• røde

• rosa

• lilla

• varme

• lett hovne

⠀

Etter hvert som behovet for reparasjon reduseres, forsvinner mange av de nye blodårene. Arret blir vanligvis gradvis blekere.

⠀

Hvor lang tid dette tar, varierer. Noen arr blekner betydelig i løpet av måneder, mens andre fortsetter å være rosa eller røde i over ett år.

⠀

Vedvarende sterk rødhet kan også ses ved opphøyde arr, irritasjon, infeksjon eller fortsatt høy aktivitet i arrvevet.

⠀

Arr kan bli lysere eller mørkere enn huden

Hudfargen påvirkes hovedsakelig av melanin, som produseres av melanocytter i epidermis. En skade og den påfølgende betennelsesreaksjonen kan påvirke både pigmentcellene og hvordan pigmentet fordeles.

⠀

Et arr kan derfor bli:

• hypopigmentert og lysere enn huden rundt

• hyperpigmentert og mørkere enn huden rundt

• ujevnt pigmentert

• mer synlig etter soleksponering

⠀

Mørkere pigmentering etter betennelse er vanligere hos personer med mer pigmentert hud. Lyse arr kan oppstå dersom melanocyttene er skadet eller mangler i det reparerte området.

⠀

Sollys kan gjøre et umodent arr mørkere og mer synlig. Arr har også ofte en annerledes pigmentrespons enn normal hud, slik at forskjellen mellom arret og omgivelsene kan forsterkes.

⠀

Solbeskyttelse er derfor særlig relevant det første året etter en skade eller operasjon.

⠀

Noen arr blir harde og stramme

Fibroblaster produserer ikke bare kollagen. Enkelte utvikler seg til myofibroblaster, som har egenskaper som ligner både fibroblaster og muskelceller.

⠀

Myofibroblastene trekker såret sammen ved å skape spenning i vevet. Dette er nyttig fordi såroverflaten blir mindre og tilhelingen går raskere.

⠀

Dersom sammentrekningen blir kraftig eller arret ligger over et ledd, kan det føre til:

• stramhetsfølelse

• redusert hudbevegelighet

• begrenset leddutslag

• drag ved bevegelse

• ubehag eller smerte

• endret kroppsholdning eller bevegelsesmønster

⠀

Et arr som krysser en bøyefure, som albuen, kneet eller fingrene, kan påvirke bevegelsen mer enn et like stort arr på et område med mindre mekanisk krav.

⠀

Store brannskader er særlig utsatt for arrkontrakturer. Da kan huden trekke seg sammen så mye at funksjonen blir betydelig begrenset.

⠀

Hvorfor klør arr?

Kløe er vanlig under sårtilheling og kan fortsette etter at såret er lukket.

⠀

Flere mekanismer kan bidra:

• nye nervefibre vokser inn i området

• huden er tørr

• betennelsesstoffer aktiverer kløereseptorer

• vevet er stramt

• små blodårer og celler er fortsatt aktive

• klær eller berøring irriterer området

⠀

Kløe betyr vanligvis ikke at noe er galt. Den kan være en del av normal heling.

⠀

Kraftig eller økende kløe sammen med rødhet, varme, væsking eller utslett kan derimot skyldes irritasjon, kontaktallergi, infeksjon eller reaksjon på plaster og hudprodukter.

⠀

Å klore hardt på et nytt arr kan skade huden og øke irritasjonen. Fuktighetskrem, beskyttelse og eventuelt medisinsk behandling kan være aktuelt ved uttalte plager.

⠀

Nervene kan bruke lang tid på å komme tilbake

Hudskader kan kutte eller irritere små nervegrener. Når nervene repareres, vokser nervefibrene langsomt og ikke alltid i samme mønster som før.

Et arr kan derfor kjennes:

• numment

• prikkende

• brennende

• ømt

• elektrisk

• overfølsomt ved berøring

• mindre følsomt for temperatur

⠀

Følsomheten kan endre seg over måneder eller år. Enkelte områder gjenvinner nesten normal følelse, mens andre forblir delvis numne.

⠀

Noen utvikler smertefulle nerveender eller nevromer i arrområdet. Dette er vanligere etter kirurgiske snitt, amputasjoner eller skader der større nervegrener er involvert.

⠀

Ved overfølsomme arr kan gradvis tilvenning til berøring, ulike teksturer og lett trykk brukes som en del av rehabiliteringen.

⠀

Arr reagerer på mekanisk belastning

Hud og arrvev tilpasser seg kreftene de utsettes for. Spenning i sårkantene kan påvirke hvor bredt og tydelig arret blir.

⠀

Områder som beveger seg mye eller utsettes for drag, har større risiko for brede eller opphøyde arr.

Dette gjelder blant annet:

• skuldre

• brystkasse

• rygg

• knær

• albuer

• områder over ledd

• hud som strekkes mye i hverdagen

⠀

Kirurger forsøker ofte å plassere snitt langs naturlige hudlinjer for å redusere spenningen i arret. Dette er ikke alltid mulig, særlig når tilgang til underliggende strukturer er viktigere enn det kosmetiske resultatet.

⠀

For lite belastning kan også være uheldig dersom området blir stivt og lite bevegelig. Når såret har tilstrekkelig styrke, kan gradvis bevegelse hjelpe kollagenet med å organiseres etter funksjonelle belastningsretninger.

⠀

Tidspunkt og mengde må tilpasses sårtype og eventuelle kirurgiske restriksjoner.

⠀

Hva er hypertrofiske arr?

Et hypertrofisk arr er fortykket og opphøyd, men holder seg vanligvis innenfor grensene til det opprinnelige såret.

⠀

Denne arrtypen skyldes økt produksjon og redusert nedbrytning av kollagen under helingsprosessen.

Hypertrofiske arr kan være:

• røde eller lilla

• faste

• kløende

• smertefulle

• opphøyde

• mindre bevegelige

⠀

De oppstår ofte etter brannskader, infiserte sår eller skader med lang tilhelingstid. Områder med høy mekanisk spenning er også mer utsatt.

⠀

Hypertrofiske arr kan bli mindre over tid. Modningen kan imidlertid ta flere år, og enkelte trenger behandling dersom arret gir smerte, kløe, funksjonstap eller betydelige kosmetiske plager.

⠀

Hva er et keloid?

Et keloid er et arr som vokser utenfor grensene til den opprinnelige hudskaden. Arrvevet kan fortsette å vokse etter at såret er lukket.

⠀

Keloider forekommer hyppigere hos personer med mørkere hud og hos personer med familiær disposisjon. De utvikles ofte på brystet, skuldrene, øreflippene, halsen og overarmene.

Forskjellen mellom hypertrofiske arr og keloider kan forenkles slik:

Hypertrofisk arr	Keloid
Holder seg innenfor såret	Vokser utenfor såret
Kan gradvis bli mindre	Kan fortsette å vokse
Oppstår ofte kort tid etter skade	Kan utvikles over lengre tid
Relativt vanlig	Mer genetisk betinget

⠀

Keloider er godartede og utvikler seg ikke til kreft. De kan likevel gi kløe, smerte, stramhet og betydelige kosmetiske plager.

⠀

Kirurgisk fjerning alene gir høy risiko for tilbakefall. Behandlingen kombineres derfor ofte med andre tiltak.

⠀

Hvorfor får noen tydeligere arr enn andre?

Arrdannelse påvirkes av både selve skaden og individuelle forhold.

Faktorer som kan påvirke arret, inkluderer:

• skadens dybde

• sårets størrelse

• plasseringen på kroppen

• mekanisk spenning

• infeksjon

• tilhelingstid

• genetikk

• alder

• hudtype og pigmentering

• røyking

• ernæringsstatus

• sykdommer og legemidler

⠀

Sår som gror raskt og uten komplikasjoner, gir ofte mindre arr enn sår som står åpne lenge eller blir infisert.

⠀

Yngre personer kan utvikle kraftigere arrrespons enn eldre fordi fibroblastaktiviteten og kollagenproduksjonen ofte er høyere.

⠀

God blodtilførsel støtter tilhelingen, mens røyking, dårlig regulert diabetes og enkelte karsykdommer kan forsinke prosessen.

⠀

Arr endrer seg lenge etter at såret er lukket

Et sår kan være lukket etter få uker, men arret er fortsatt umodent. Remodelleringsfasen kan vare fra flere måneder til over to år.

I denne perioden kan arret gradvis bli:

• flatere

• blekere

• mykere

• mindre kløende

• mindre ømt

• mer bevegelig

• sterkere

⠀

Utviklingen er ikke alltid jevn. Et arr kan være rolig en periode og deretter bli rødere etter aktivitet, varme eller irritasjon.

⠀

Det er derfor for tidlig å vurdere det endelige resultatet kort tid etter en skade eller operasjon. Mange arr som virker svært tydelige etter tre måneder, er betydelig mindre synlige etter ett eller to år.

⠀

Kan massasje endre arrvevet?

Arrmassasje brukes ofte etter kirurgi, brannskader og andre dype hudskader. Målet kan være å påvirke bevegelighet, overfølsomhet, hevelse og opplevelsen av stramhet.

⠀

Massasje kan bidra til:

• gradvis tilvenning til berøring

• økt hudbevegelighet

• redusert lokal ømhet

• bedre toleranse for trykk

• midlertidig mykere vevsfølelse

• økt oppmerksomhet og kontroll over området

⠀

Dokumentasjonen for at massasje alene kan bryte ned eller fjerne arrvev, er begrenset. Kollagen kan ikke masseres bort på samme måte som en knute i et materiale.

⠀

Massasje kan likevel være nyttig som del av en helhetlig rehabilitering, særlig når arret er følsomt eller lite bevegelig.

⠀

Det skal ikke masseres direkte på et åpent sår, en fersk sårsprekk eller et område med tegn til infeksjon.

⠀

Silikon brukes ved opphøyde arr

Silikongel og silikonplater er blant de mest brukte konservative tiltakene ved hypertrofiske arr og keloidtendens.

⠀

Den nøyaktige mekanismen er ikke fullt avklart, men silikon kan påvirke:

• fuktigheten i hornlaget

• fibroblastaktivitet

• kollagenproduksjon

• kløe

• rødhet

• arrtykkelse

⠀

Best effekt oppnås vanligvis når silikon brukes regelmessig over lang tid etter at såret er fullstendig lukket.

⠀

Silikon fjerner ikke nødvendigvis arret, men kan bidra til at det blir flatere, mykere eller mindre symptomgivende.

⠀

Hudreaksjoner kan forekomme, særlig dersom området blir fuktig eller irritert under platen.

⠀

Trykkbehandling brukes særlig etter brannskader

Kompresjonsplagg og trykkbandasjer brukes ofte ved større hypertrofiske arr etter brannskader.

⠀

Kontinuerlig trykk kan påvirke blodtilførsel, kollagenorganisering og aktiviteten i arrvevet. Behandlingen krever vanligvis bruk store deler av døgnet over mange måneder.

⠀

Trykkbehandling kan være krevende fordi plaggene kan føles:

• varme

• stramme

• kløende

• synlige

• vanskelige å ta av og på

⠀

Plaggene må tilpasses nøye. For høyt trykk kan gi smerte, hudskade eller redusert sirkulasjon, mens for lavt trykk kan gi liten effekt.

⠀

Denne behandlingen styres vanligvis av et spesialisert rehabiliteringsteam.

⠀

Andre behandlinger kan være aktuelle

Ved plagsomme eller tydelige arr finnes flere behandlingsalternativer. Valget avhenger av arrtype, alder, plassering, symptomer og risiko for tilbakefall.

Mulige tiltak inkluderer:

• kortisoninjeksjoner

• laserbehandling

• kryoterapi

• kirurgisk korreksjon

• strålebehandling ved enkelte keloider

• silikonprodukter

• kompresjon

• hudtransplantasjon

• fysioterapi eller ergoterapi ved funksjonstap

⠀

Kortisoninjeksjoner kan redusere fibroblastaktivitet og gjøre opphøyde arr flatere. Behandlingen kan gi hudfortynning, pigmentendring eller synlige blodårer.

⠀

Laser kan brukes for å påvirke rødhet, pigment, struktur eller tykkelse. Flere behandlinger er ofte nødvendig.

⠀

Kirurgisk arrkorreksjon kan endre retningen, bredden eller plasseringen av arret, men operasjonen lager samtidig et nytt sår. Det finnes derfor ingen garanti for at det nye arret blir mindre synlig.

⠀

Solbeskyttelse kan redusere pigmentforskjeller

Et umodent arr er følsomt for ultrafiolett stråling. Soleksponering kan gjøre arret mørkere eller forsterke kontrasten mot huden rundt.

Praktiske tiltak er:

• dekk arret med klær

• bruk solkrem med høy faktor

• påfør solkremen regelmessig

• unngå sterk sol på ferske arr

• fortsett beskyttelsen gjennom minst det første året

⠀

Solbeskyttelse gjør ikke at arret forsvinner, men kan redusere langvarige pigmentforskjeller.

⠀

Særlig personer som lett utvikler mørk pigmentering etter betennelse, kan ha nytte av konsekvent beskyttelse.

⠀

Bevegelse er viktig når arret krysser et ledd

Arr over ledd eller store hudområder kan begrense bevegelsen dersom vevet trekker seg sammen eller fester seg til underliggende strukturer.

⠀

Gradvis bevegelsestrening kan bidra til å opprettholde:

• leddutslag

• hudens glidning

• muskelstyrke

• funksjon i hverdagen

• toleranse for strekk

• normal bruk av kroppsdelen

⠀

Etter kirurgi må treningen følge restriksjoner knyttet til vevstilheling. For tidlig og kraftig strekk kan åpne såret eller øke belastningen på suturene.

⠀

For lite bevegelse over tid kan samtidig bidra til stivhet og kontrakturer.

⠀

Ved større arr eller funksjonstap kan fysioterapeut eller ergoterapeut tilpasse tøyning, styrketrening, ortoser, kompresjon og aktiviteter.

⠀

Når et arr bør vurderes av helsepersonell

De fleste arr utvikler seg normalt og trenger ingen medisinsk behandling.

Det kan være relevant å få arret vurdert dersom det:

• blir stadig tykkere

• vokser utenfor det opprinnelige såret

• begrenser bevegelse

• gir vedvarende sterke smerter

• har intens kløe

• åpner seg gjentatte ganger

• blir varmt, rødt eller væskende

• plutselig endrer farge eller form

• har en kul som vokser raskt

• gir uttalt nummenhet eller nervesmerter

⠀

Rødhet, varme, økende smerte, puss og feber kan være tegn på infeksjon og bør vurderes raskt.

⠀

Et gammelt arr som plutselig utvikler et sår som ikke gror, bør også undersøkes. Ondartede forandringer i arr er sjeldne, men langvarige sår og nye forandringer skal ikke ignoreres.

⠀

Oppsummering

Arr blir annerledes enn normal hud fordi kroppen reparerer dype skader med et raskt produsert nettverk av kollagen fremfor å gjenoppbygge hele hudens opprinnelige struktur. Arrvev har mer parallelt organiserte kollagenfibre, lavere elastisitet og mangler ofte hårsekker, svettekjertler og talgkjertler. Det kan derfor bli fastere, tørrere, mindre bevegelig og annerledes pigmentert enn huden rundt. Arr modnes over mange måneder og kan gradvis bli blekere, flatere og mykere. Genetikk, skadedybde, sårtilheling, infeksjon og mekanisk spenning påvirker resultatet. Opphøyde, voksende, smertefulle eller funksjonsbegrensende arr kan behandles med blant annet silikon, kompresjon, injeksjoner, laser, kirurgi og tilpasset rehabilitering.

⠀

Kilder

• Gurtner, G. C., Werner, S., Barrandon, Y. & Longaker, M. T. (2008). Wound repair and regeneration. Nature, 453(7193), 314–321.

• Rodrigues, M., Kosaric, N., Bonham, C. A. & Gurtner, G. C. (2019). Wound healing: A cellular perspective. Physiological Reviews, 99(1), 665–706.

• Ogawa, R. (2017). Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis. International Journal of Molecular Sciences, 18(3), 606.

⠀