Psoas Major

Psoas major er en lang, fusiform muskel som ligger dypt i abdomen og bekkenet, og som fungerer som en biomekanisk bro mellom virvelsøylen og underekstremiteten. Muskelens beliggenhet, struktur og flerleddede funksjon gjør den helt sentral for både bevegelighet, stabilitet og postural kontroll. Den anatomiske plasseringen gjør også at psoas major er i tett kontakt med viscerale og nevrovaskulære strukturer, noe som gir den en sjelden kompleksitet sammenlignet med andre muskler.

Muskelen ligger retroperitonealt, medialt for musculus quadratus lumborum og lateralt for virvelsøylen. I sin helhet strekker den seg fra thoracolumbal columna til femur, og den inngår funksjonelt i hoftebøyergruppen. Som navnet tilsier er den den største av de to psoasmusklene, og den omtales ofte sammen med iliacus som m. iliopsoas.

Utspring

Psoas major har et bredt og dypgående utspring som omfatter både anteriore og laterale strukturer i columna. Origo kan deles i to anatomiske deler – en overflatisk og en dyp komponent:

– Den overflatiske delen springer ut fra sideflatene av corpus vertebrae Th12 til L4, samt de tilhørende intervertebralskivene.

– Den dype delen har sitt utspring fra processus transversus på L1 til L5.

Flere av fibrene omslutter tverrtaggene og har små fellesfascier med quadratus lumborum, noe som klinisk gir en sammenveving mellom funksjonene til disse musklene, særlig i lateral fleksjon og postural kontroll.

Mellom de to lagene går deler av lumbalplexus, som danner en tett strukturell relasjon mellom muskel og nervebaner. Det gjør at endringer i tonus eller hypertrofi av psoas kan skape både kompresjon og irritasjon av nerver – et aspekt som får klinisk betydning ved f.eks. anterior lumbal radikulopati eller psoasabscess.

Overgangen til insertio

Når muskelen har passert under ligamentum inguinale og beveget seg inn i den fremre lårregionen, samles fibrene i en felles sene sammen med iliacus. Denne senen, ofte kalt iliopsoassenen, passerer foran hoftekapselen og fortsetter mot femur.

Feste er på trochanter minor – en liten knøl på medialsiden av øvre lårben, plassert posteroinferiort for hofteleddets sentrum. Senen glir over fremre del av hoftekapselen og har ingen direkte kontakt med acetabulum, men separeres fra leddkapselen av en stor, trykkabsorberende slimpose: bursa iliopectinea.

Bursaen reduserer friksjon mellom muskelsenens dype flate og beinstrukturen, og er en av kroppens største synovialposer. Ved høy belastning, overbruk eller kompresjon kan denne strukturen bli irritert og utvikle bursitt – som presenterer seg med smerter anteriort i hofte, og i noen tilfeller palperbar hevelse eller klikking i lysken.

Muskelens forløp gjennom abdomen og bekkenet

Fra sitt utspring konvergerer de muskulære fibrene og passerer inferolateralt nedover i bekkenhulen. Muskelen følger innsiden av bekkenringen (linea terminalis) og går langs margo medialis av fossa iliaca, parallelt med ureter og gonadekarene. Når den nærmer seg ligamentum inguinale, begynner den å forenes med iliacus. Sammen danner de en felles muskelmasse som passerer under ligamentet og ut i femoraltriangelet.

Under forløpet danner psoas major en avgrensning mellom den bakre abdominalveggen og det som blir lårregionen. Anteriort for muskelen finner man nyrene, ureter og store kar, mens musklens dorsale flate er i kontakt med virvelsøylen og intervertebralleddene.

Strukturell sammensmeltning med m. iliacus

M. iliacus har sitt utspring fra fossa iliaca og konvergerer med psoas major like over forløpet under ligamentum inguinale. De to musklene skiller seg anatomisk i utspring, men fungerer som én samlet enhet i bevegelser. Fusjon skjer i bekkenregionen, og det er umulig å skille funksjonene fullstendig klinisk.

Denne sammensmeltningen gjør at kraftutviklingen ved hoftefleksjon blir betydelig større enn fra én muskel alene. Den felles senen er svært kraftig og representerer kroppens viktigste hoftebøyer, særlig i sittende stilling og i de første fasene av et gangsteg.

Psoas major og iliacus ligger på hver sin side av nervus femoralis idet de passerer inn i femoraltriangelet, og begge strukturer ligger dypt for fascia lata, sartorius og rectus femoris. N. femoralis ligger lateralt for iliopsoassenen, mens v. femoralis ligger medialt. Denne anatomiske posisjonen gjør at ved kraftig hypertrofi, traume eller ruptur i iliopsoas kan det oppstå trykk på både nerve og vene – noe som kan føre til nummenhet, smerter og sirkulatoriske endringer distalt i underekstremiteten.

Anatomiske relasjoner

Psoas major er en dyptliggende retroperitoneal muskel som har et intimt forhold til en rekke nevrovaskulære, viscerale og skjelettrelaterte strukturer i både abdomen og bekkenet. Disse relasjonene gir klinisk betydning i vurdering av smerteutstråling, kompresjonssyndromer og postoperative komplikasjoner.

I abdomen ligger psoas major:

– Anteriort for columna lumbalis, der muskulaturen dekker de laterale delene av virvellegemene og mellomvirvelskivene fra Th12–L5.

– Medialt for quadratus lumborum, som er en viktig relasjonsmuskel ved lateral fleksjon.

– Baktil i kontakt med de lumbale virvelbuenes strukturer, særlig processus costales og tverrtaggene.

Mediale relasjoner:

– Abdominal aorta løper medialt og anteriort for venstre psoas major, mens vena cava inferior gjør det samme i forhold til høyre psoas major.

– Sympatiske grensestrenger (truncus sympathicus) ligger tett medialt for muskelen og kan påvirkes ved inflammasjon eller spenning i psoas.

– Aortas lymfeknuter og chylus cisterna (lymfatisk oppsamlingspunkt) er også nært beslektet.

Laterale og dorsolaterale relasjoner:

– Musculus quadratus lumborum ligger rett lateralt for psoas major i øvre del av forløpet.

– Nyrene hviler på psoas major, særlig den nedre nyrepol, noe som gir muskelen en viktig rolle i forhold til nyresmerter eller kirurgisk tilgang (f.eks. retroperitoneal tilgang).

– Ureter krysser psoas major på vei mot blæren, noe som gjør at patologisk aktivitet i muskelen kan forårsake ureteral avklemming eller utstrålende flankesmerter.

Nerverelasjoner og lumbalplexus

Lumbalplexus dannes innenfor selve psoas major, der de fremre grenene av spinalnerver fra L1–L4 passerer gjennom eller mellom de dype og overflatiske muskelfibrene:

– N. femoralis (L2–L4): Kommer ut lateralt fra psoas major, mellom denne og iliacus, og går videre inn i femoraltriangelet.

– N. obturatorius (L2–L4): Passerer inferomedialt gjennom bekkenet og inn i obturatorforamen. Den forlater psoas major på medialsiden.

– N. genitofemoralis (L1–L2): Gjennomborer selve psoas major og forløper anteriort på muskelens overflate før den deler seg.

– N. cutaneus femoris lateralis (L2–L3) og n. iliohypogastricus og n. ilioinguinalis (L1): Har relasjon til øvre laterale del av muskelen.

Denne plasseringen gjør psoas major til en av få muskler der nervene dannes i muskelvevet selv, noe som gir stor klinisk betydning. Ved hypertrofi, inflammasjon, hematom eller abscess kan disse strukturene lett affiseres, med nedsatt motorikk, parestesier eller referert smerte som følge.

Relasjon i bekken og femoraltriangel

Når psoas major forlater abdomen og passerer under ligamentum inguinale, inngår den i bunnen av femoraltriangelet (triangulum femorale), sammen med iliacus. I denne regionen:

– Muskelsenens forløp er dypt for arteria femoralis, vena femoralis, og nervus femoralis.– Medialt for senen ligger v. femoralis, lateralt ligger n. femoralis.– Bursa iliopectinea ligger mellom psoassenen og hoftekapselen og reduserer friksjon.

Ved inflammasjon i bursae, hematomer eller tumorutvikling i iliopsoasområdet kan dette føre til kompresjon av kar eller nerver i femoraltriangelet, med symptomer som lyskensmerter, lårparestesier eller pulsutfall.

Innervasjon

Psoas major er innervert av de ventrale grenene av spinalnerver L1–L3, og i enkelte kilder nevnes også L4. Disse nervene danner som nevnt deler av lumbalplexus og går direkte inn i muskelens innside etter avgang fra foramina intervertebralia.

Denne innerveringen gjør psoas major sensitiv for både sentrale og perifere nevrologiske påvirkninger, særlig ved:

– Diskusprolaps på nivå L2–L3, som kan gi svakhet i hoftefleksjon.

– Rotaffeksjon som kan gi redusert psoasfunksjon og smerte ved gangstart eller overkroppsløft.

– Psoasrefleks kan testes klinisk ved kontraksjon av psoas ved hoftefleksjon og vurderes i sammenheng med spinalnerverotens funksjon.

Blodforsyning

Psoas major har en sammensatt arteriell forsyning. Den viktigste hovedkilden er:

– Ramus lumbalis fra arteria iliolumbalis, som kommer fra arteria iliaca interna.

Flere små grener bidrar også:

– Aa. lumbales (1–4) fra aorta abdominalis

– Muskelgrener fra a. circumflexa ilium profunda

– Små grener fra a. femoralis og a. iliaca communis i distal del– I enkelte tilfeller er det også bidrag fra renale og gonadale arterier, ettersom psoas ligger tett inntil disse.

Venøs drenasje

Den venøse drenasjen følger arteriene og munner ut i:

– v. iliaca externa og interna

– v. femoralis

– v. cava inferior

Større hematomer etter traume eller kirurgi i området kan føre til blodansamlinger mellom muskel og peritoneum eller inn mot fascieplan, noe som kan forårsake betydelig kompresjon og kreve akutt intervensjon.

Funksjonell anatomi og biomekanikk

Psoas major er en av kroppens viktigste og mest komplekse dype muskler. Dens funksjon varierer betydelig avhengig av bevegelsens retning, kroppens posisjon og samspill med omkringliggende muskelgrupper.

I åpen kjede, det vil si når underekstremiteten beveger seg fritt mens overkroppen er stabil, fungerer psoas major primært som en hoftefleksor. Dette betyr at muskelen trekker lårbenet fremover og oppover, som ved gange, løping, trappegang og spark. På grunn av det skrå og vertikale forløpet kan den også bidra til svak utadrotasjon i hofteleddet, særlig i den proksimale delen av bevegelsen.

Ved samtidig aktivering av psoas major og iliacus, som sammen danner iliopsoas, blir kraften betydelig forsterket. Iliacus har større tverrsnittsareal, men psoas major har et lengre momentarm og virker i større bevegelsesutslag. Ved kraftig hoftefleksjon, som i sprintstart eller høye kneløft, er psoas major den dominerende muskelen i den initiale fasen.

I lukket kjede, der benet er stabilt og overkroppen beveger seg, fungerer psoas major som en fleksor og lateral stabilisator av truncus. Når begge sider aktiveres symmetrisk, bidrar muskelen til fleksjon i lumbalcolumna og tilt av bekkenet. Ved ensidig aktivering fremmer den lateral fleksjon, altså sidebøyning, og kan dermed kompensere for tap av kontroll i quadratus lumborum eller multifidi.

Muskelen er også en del av det dype stabiliseringssystemet i lumbalregionen. Sammen med transversus abdominis, multifidus og diafragma, bidrar psoas major til å opprettholde intraabdominalt trykk og stabilisere virvelsøylen under belastning. Dette er særlig viktig ved løfting, rotasjon og statiske posisjoner som krever presis balanse mellom mobilitet og kontroll.

Klinisk betydning og belastningsrelatert patologi

Psoas major er ofte involvert i en rekke smertetilstander og funksjonsforstyrrelser, særlig i korsrygg, bekken og hofteregionen. På grunn av sin dyptliggende posisjon, nære relasjon til nerver og kar og biomekaniske rolle, er klinisk undersøkelse og vurdering utfordrende.

En av de mest kjente kliniske tilstandene er psoas syndrom, som kjennetegnes av økt tonus eller forkortning i muskelen. Dette kan føre til lumbal hyperekstensjon, fremoverrotasjon av bekkenet og asymmetrisk holdning. Typiske symptomer er ensidige korsryggsmerter, nedsatt hofteekstensjon og referert smerte til lyske eller fremre lår. Smertene forverres ofte i liggende stilling med strak hofte eller ved utfall.

Ved langvarig inaktivitet, som ved sitting over tid, forkortes psoas major adaptivt. Dette kan endre bekkenstilling, gi stramme hoftefleksorer og føre til inhibering av setemuskulaturen, spesielt gluteus maximus. Dette igjen gir ubalanse i bevegelseskjeden og overbelastning av ryggstrekkerne.

Ved traumer, kirurgi eller infeksjoner kan det dannes psoas abscess, som er en alvorlig, men sjelden tilstand. Den gir smerte, feber, palpasjonsømhet og kan komprimere lumbalnerver eller ureter. Dette krever ofte bildeundersøkelser og drenering. Tilsvarende kan postoperativ blødning eller hematom i psoasregionen føre til nedsatt hoftebevegelighet, parestesier og gangforstyrrelser.

Rehabilitering, behandling og trening

Fysioterapeutisk tilnærming til psoas-relatert problematikk krever grundig funksjonsanalyse. Det anbefales å vurdere muskellengde, tonus, aktiveringsmønstre og relasjoner til kjernestabilitet og hoftekontroll.

Ved stram eller overaktiv psoas benyttes ofte en kombinasjon av manuell behandling, stretching og neuromuskulær retrening. Klassiske tøyninger inkluderer utfall med bakre ben i ekstensjon, aktiv hofteforlengelse i sideleie, eller modifisert Thomas stretch. Viktig her er samtidig aktivering av antagonistene – gluteus maximus og hamstrings – for å gi varig endring i lengdespenning.

Ved svak eller hypoaktiv psoas major (for eksempel etter kirurgi eller ved nevrologisk affeksjon), fokuseres det på isolert aktivering i kontrollerte bevegelsesbaner. Øvelser som sittende hoftefleksjon med motstand, liggende straight-leg raise med ekstern støtte, eller stående kneløft på bosuball, kan benyttes gradvis.

I funksjonell rehabilitering brukes gjerne integrerte bevegelser der psoas aktiveres som del av et bevegelsesmønster. Eksempler inkluderer diagonal kneheving med rotasjon, balanseøvelser i utfall, og løpsspesifikke øvelser for hofte- og kjernestyrke.

Avansert rehabilitering bør inkludere vurdering av rotasjonsstyrke og stabilitet i frontalplanet, ettersom psoas er aktiv i flere plan ved dynamisk bevegelse. Det anbefales også å vurdere pustemønster og diafragmatisk kontroll, ettersom diafragma og psoas har fasciale forbindelser og samspiller i dyp stabilitet.

Nevrologisk og ortopedisk differensialdiagnostikk

Psoas-smerter kan feiltolkes som lyskeproblemer, iliacus-affeksjon, iliopsoasbursitt, lumbal radikulopati eller sacroiliacaleddsproblematikk. Derfor bør følgende vurderes:

– Lasegue og slump-test for radikulære symptomer

– Thomas test for hoftefleksorkontraktur

– Palpasjon av psoas gjennom abdomen– Vurdering av psoas' innflytelse på holdning og gange

Øvelser for psoas major: aktivering, mobilisering og funksjonell kontroll

1. Aktiv isolert hoftefleksjon i ryggliggende

Formål: Isolert aktivering av psoas major med minimal kompensasjon fra rectus femoris og abdominals.

Utførelse: Pasienten ligger på ryggen med ett ben strakt og det andre bøyd med foten i bakken. Det strake benet løftes sakte rett opp til ca. 30–40 graders fleksjon i hofteleddet, uten å bøye kneet. Korsryggen skal være i nøytral posisjon, uten fremovertilt av bekkenet. Hold i 2 sekunder og senk kontrollert.

Progresjon: Kan økes med ankelvekt, elastisk motstand eller ved å løfte begge ben samtidig med korsryggen stabil.

Klinisk nytte: God for pasienter med nedsatt isolert psoasfunksjon etter operasjon eller ved nevromuskulær inhibering.

2. Dynamisk Thomas-stretch med aktivering

Formål: Forlenge og mobilisere en stram psoas major med samtidig neuromuskulær rekruttering.

Utførelse: Pasienten ligger på benk med én hofte utenfor kanten. Det motsatte benet holdes mot brystet. Beinet som henger ned, slippes passivt til tyngdekraften trekker det ned. Deretter aktiveres setemuskulaturen for å forsterke strekket i psoas. Øvelsen holdes i 30 sekunder, gjentas 3–5 ganger.

Variant: Pasienten kan løfte det hengende benet noen centimeter aktivt før ny passiv senking. Dette gir excentrisk kontroll.

Klinisk nytte: Meget effektiv for pasienter med fremoverskutt bekken eller lumbal hyperekstensjon grunnet stram psoas.

3. Kneløft med motstand i stående

Formål: Funksjonell styrking av psoas i lukket kjede med fokus på kontrollert hoftefleksjon.

Utførelse: Pasienten står i nøytral posisjon med strikk festet til et lavt punkt bak seg og rundt ankelen. Med stødig støtte, løftes kneet til hoftehøyde mot strikkmotstand. Ryggen holdes rett, og bevegelsen skal være jevn uten sving. Kontrollert retur.

Progresjon: Kan utføres på balansepute eller i utfallposisjon for mer kompleks kontroll.

Klinisk nytte: Gir overføringsverdi til gange og sport. Viser god aktivering av både psoas og kjernemuskulatur.

4. Dead bug med hoftefleksjonsfokus

Formål: Koordinert kontroll mellom psoas og dyp magemuskulatur.

Utførelse: Pasienten ligger på rygg med 90 grader i hofte og kne. Én fot senkes mot gulvet mens den andre holdes stabil. Korsryggen presses mot underlaget uten bevegelse i columna. Fokus skal være på å bruke psoas til å holde det motsatte benet oppe.

Progresjon: Strikk mellom knær eller vekter på anklene. Kan også kombineres med armbevegelser for større utfordring.

Klinisk nytte: Reduserer kompensering fra rectus femoris og hjelper pasienten å rekruttere psoas selektivt med core-engasjement.

5. Modifisert utfall med psoas-strekk og aktivering

Formål: Kombinere aktiv stretching av psoas på bakre ben og samtidig kontrollert aktivering i det fremre.

Utførelse: Pasienten står i dyp utfall med det bakre benet støttet på en benk eller step. Bekkenet tippes bakover for å øke strekket i psoas. Deretter aktiveres bakre setemuskel for å forsterke forlengelsen og stabilisere bekkenet. Fremre ben kan brukes til lette utfall frem og tilbake.

Progresjon: Rotasjon av overkroppen mot fremre ben gir ytterligere kontrollkrav og fascial aktivering.

Klinisk nytte: Effektiv for pasienter med nedsatt hofteekstensjon og ustabil lumbopelvisk kontroll.

6. Gående kneløft (marching) med vekt eller strikk

Formål: Bygge styrke og utholdenhet i psoas i vektbærende, funksjonell posisjon.

Utførelse: Pasienten går rolig over gulvet og løfter hvert kne høyt, opp til hoftenivå, med kontrollert senking. En vektvest, manualer eller strikk rundt føttene kan brukes. Fokuser på vertikal holdning og rytmisk psoasaktivering.

Klinisk nytte: Gir overføringsverdi til gange, trappegang, sprint og funksjonelle overganger.

Kilder:

• Drake, R., A.W. Vogl, A.W., Mitchell, A.W. M. (2015). Gray’s Anatomy for Students, 3rd Edition, Churchill Livingston Elsevier

• Moore, K.L., Agur, A.M.R., Dalley, A.F. (2015). Essential Clinical Anatomy, 5th Edition, Wolters Kluwer

• Netter, F. (2014). Atlas of Human Anatomy, 6th Edition, Elsevier Saunders

• Psoas Syndrome Management and Treatment | Cleveland Clinic. (2019). Retrieved 14 November 2019, from https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15721-psoas-syndrome/management-and-treatment

• Standring, S. (2008). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 14th Edition, Churchill Livingston Elsevier

• Tufo, A., Desai, G.J., Cox, W.J. (2012) Psoas Syndrome: A Frequently Missed Diagnosis, The Journal of the American Osteopathic Association, Vol.112, p.522-528.