Subscapularis

Subscapularis er en bred, trekantet og dyp muskel som dekker innsiden av skulderbladet. Den er den største og sterkeste muskelen i rotatormansjetten og er anatomisk plassert på forsiden av scapula, i fossa subscapularis. Den danner sammen med kapselen og ligamentene en viktig anteriort stabiliserende struktur for skulderleddet.

Subscapularis - Detaljert Tabell

Tema	Forklaring
Navn	Subscapularis – største og sterkeste muskel i rotatormansjetten. Bred, trekantet og dyp muskel på innsiden av scapula (fossa subscapularis)
Anatomisk plassering	Dekker hele fossa subscapularis; danner anteriore delen av rotatorcuffen og stabiliserer fremre skulderledd
Utspring	Mediale 2/3 av fossa subscapularis, med tendinøse septa og aponevrotisk opprinnelse lateralt. Fibrene konvergerer lateralt
Feste	Tuberculum minus på humerus og ventrale kapsel av glenohumeralleddet; kan ha forbindelse med teres major
Innervasjon	N. subscapularis superior og inferior (C5–C6), begge fra posterior cord i plexus brachialis
Blodforsyning	A. subscapularis (hovedforsyning), a. axillaris og a. suprascapularis med omfattende anastomoser
Nabostrukturer	Anteriort: serratus anterior og costae. Posteriort: scapula og leddkapsel. Lateralt: plexus brachialis og a./v. axillaris
Intermuskulære rom	Danner forveggen i det quadrangulære rom, triangulært øvre og triangulært nedre rom i aksillen
Funksjon	Primært: intern rotasjon, adduksjon fra abdusert stilling, ekstensjon ved hevet arm
Stabiliserende funksjon	Presser humerushodet mot cavitas glenoidalis (concavity compression), hindrer anterosuperior glidning
Koordinasjon	Bidrar til scapulohumeral rytme og overføring av kraft fra truncus til arm under funksjonelle bevegelser
Kliniske relasjoner	Impingement, tendinopati, ruptur og nervekompresjon. Viktig i instabilitet og frossen skulder
Vanlige skader	Tendinopati, partiell/full ruptur, triggerpunkter. Symptomer: smerte ved IR og svakhet i lift-off/belly press
Palpasjon	Indirekte palpasjon mellom thorax og scapula ved abdusert og lett utadrotert arm. Krever erfaring
Undersøkelsestester	Lift-off, Belly Press, Bear Hug, Napoleon sign. Tester forskjellige fibre og nivåer i muskelen
Effektive isolasjonsøvelser	Isometrisk IR, belly press med strikk, prone 90/90 IR, cable IR, push-up plus (funksjonell fase)
Funksjonelle øvelser	Pull-ups, Turkish get-up, overhead carries – aktiverer og utfordrer muskelen i funksjonelle bevegelser
Oppsummering	Tidlig rehab: isometrisk IR. Opptrening: prone IR, kabel. Sen rehab: push-up plus. Idrett: tunge løft, overhead holds

Utspring

Muskelens utspring er komplekst og bredt:

• De mediale to tredjedelene av fossa subscapularis, som dekker nesten hele innsiden av scapula.

• Flere tendinøse septa i fossaen gir feste for muskelbunter i ulike retninger.

• I tillegg oppstår enkelte muskelfibre fra en aponevrose som dekker laterale tredjedel av muskelen.

Fibrene har en vifteformet orientering og konvergerer lateralt mot humerus. På vei mot innsatsen glir senen over subscapularisbursaen, som reduserer friksjon mellom muskel og scapulahals.

Feste

Subscapularis fester seg via en kraftig sene til:

• Tuberculum minus på forsiden av humerus

• Ventrale del av leddkapselen i skulderleddet

Denne senen kan ha kommunikasjon med leddkapselen og står ofte i forbindelse med senen til teres major.

Innervasjon

Muskelen innerveres av to separate nerver fra plexus brachialis:

• Nervus subscapularis superior (C5–C6)

• Nervus subscapularis inferior (C5–C6)

Begge nervene avgår fra den posterior cord i plexus brachialis. De forsyner henholdsvis øvre og nedre del av muskelen, noe som gir funksjonell deling og tillater segmentert aktivering ved ulike bevegelser.

Blodforsyning

Subscapularis har en rik vaskularisering fra tre hovedkilder:

• A. subscapularis, en gren fra a. axillaris – hovedforsyning

• A. axillaris direkte

• A. suprascapularis fra truncus thyrocervicalis (a. subclavia)

Flere anastomoser i aksillen og rundt scapula gir redundans og sikrer oksygentilførsel også ved varierende armstillinger eller traumer.

Nabostrukturer

Subscapularis danner store deler av bakveggen i aksillen, og har tett kontakt med følgende strukturer:

• Anteriort (mot thorax):

– Serratus anterior dekker øvre laterale del– Thoraxveggen og costae (ribben) ligger direkte under

– Det finnes løst bindevev mellom muskelen og thorax som muliggjør glidning (scapulothoracal bevegelighet)

• Posteriort (mot leddkapsel og rotatormansjett):

– Supraspinatus, infraspinatus og teres minor ligger posterosuperiort

– Subscapularissenen går direkte inn i kapselen og danner en del av rotatorcuffen

• Medialt og lateralt:

– Midtre del av muskelen krysses av nervestrukturer og kar i plexus brachialis og axillaris:▫ Corda posterior▫ N. axillaris▫ A. axillaris▫ V. axillaris

• Intermuskulære rom:Subscapularis danner forveggen i tre axillære mellomrom:

– Quadrangulært rom (m. teres minor og major + humerus)

– Triangulært øvre rom (teres major/minor + triceps caput longum)

– Triangulært nedre rom (teres major + triceps caput longum + humerus)

Funksjon

Subscapularis er den eneste interne rotatoren i rotatormansjetten og har flere roller avhengig av armens posisjon.

• Primærfunksjon:

– Medial rotasjon (intern rotasjon) av humerus

– Adduksjon av armen (særlig fra abdusert posisjon)

– Ekstensjon når armen er hevet

• Stabilisering:

– Viktig i concavity compression – presser humerushodet mot glenoid og motvirker dislokasjon

– Hindrer anterosuperior glidning ved aktivitet i deltoid, pectoralis major, biceps og triceps

– Stabiliserer glenohumeralleddet under overhead-bevegelser (kasting, løfting)

• Koordinasjon med scapula:

– Bidrar til at scapula følger humerus under bevegelse (scapulohumeral rytme)

– Viktig i overføring av kraft fra truncus til overekstremitet ved funksjonelle bevegelser

Kliniske relasjoner

• Impingement:

– Ved overhead-aktiviteter kan senen til subscapularis komme i klem mellom tuberculum minus og acromion

– Økt risiko for skade hos kastutøvere, svømmere og håndverkere

• Tendinopati og ruptur:

– Kan isoleres eller oppstå sammen med skader i supraspinatus

– Smerte ved innadrotasjon, svakhet og tap av evne til å løfte hånden bak ryggen (testes med Lift-off)

• Nervekompresjon:

– Ødem eller hypertrofi kan gi trykk på brachialplexus eller n. axillaris, som gir parestesier eller muskelsvakhet

Klinisk betydning

• Skulderstabilitet:

– Subscapularis utgjør anteriore del av rotatorcuffen og motvirker fremre luksasjon

– Spesielt viktig ved glenohumeral instabilitet og posttraumatisk instabilitet

• Frossen skulder (adhesiv kapsulitt):

– Ved stivhet i skulderen kan subscapularis forkortes og forverre internrotasjonsbegrensning

– Samtidig kan den bli smertefull og bidra til nedsatt bevegelighet

• Postoperativ vurdering:

– Ved skulderkirurgi, særlig proteser og cuff-reparasjoner, vurderes subscapularis alltid for integritet

– Ruptur eller manglende funksjon gir betydelig funksjonstap

Vanlige skader og symptomer

• Tendinopati eller partiell ruptur:

– Ofte sekundært til overbelastning eller degenerasjon

– Gir smerte ved internrotasjon og svakhet ved spesifikke tester

– Pasienten klager gjerne på smerte i forsiden av skulderen og vansker med å løfte hånden bak ryggen

• Fulltykkelsesruptur:

– Gir tydelig funksjonstap i innadrotasjon og stabilitet

– Ikke uvanlig hos eldre eller idrettsutøvere med repetitiv belastning

• Triggerpunkter:

– Lokalisert dypt i fossa subscapularis

– Referert smerte bak skulder og ned på dorsal overarm, og i noen tilfeller rundt håndledd

Undersøkelse

Palpasjon

• Vanskelig tilgjengelig grunnet dyptliggende plassering og overliggende thorax

• Indirekte palpasjon:– Armen abduseres og lett utadroteres– Terapeut palperer inn mot thoraxveggen bak latissimus dorsi og serratus anterior– Kan oppleves ubehagelig for pasienten

Undersøkelsestester

Lift-Off Test (Gerber's test):• Pasienten legger hånden på korsryggen med dorsum mot kroppen

• Instruksjon: “Løft hånden vekk fra ryggen”

• Positiv test: klarer ikke løfte hånden → tegn på subscapularisruptur eller svekkelse

Belly Press Test:

• Pasienten presser hånden mot magen med albuen fremover

• Ved svakhet vil albuen falle bakover (kompensasjon)

• Mer sensitiv for øvre del av muskelen

Bear Hug Test:

• Hånd legges på motsatt skulder, albue pekende fremover

• Terapeuten gir motstand mot ekstern rotasjon

• Positiv test: pasienten klarer ikke holde posisjonen eller har markant svakhet → indikerer subscapularislesjon

Napoleon Sign / Belly-off sign:

• Variant av belly press

• Test positiv hvis pasienten må kompensere med ekstensorbevegelse og ikke klarer å holde skulderen fremme

Øvelser og aktivering av subscapularis

Forskning, isolasjonsøvelser, EMG-funn og praktisk bruk

Subscapularis er en dyp og kraftig internrotator som er vanskelig å isolere fullt, men forskning og EMG-studier har identifisert flere effektive øvelser og kliniske prinsipper for aktivering og rehabilitering.

Forskning og EMG-funn

Flere EMG-studier (Gerber et al., Pennock et al.) viser at subscapularis aktiveres sterkest under:

• Lift-off test (70 % av maksimal frivillig kontraksjon)

• Bear hug og belly press (aktiverer både øvre og nedre del)

• Øvelser med skulderen i lett abduksjon og innadrotasjon gir høy aktivering med lav belastning

Viktig: Øvre og nedre del av muskelen har ulik aktiveringsprofil. Belly press aktiverer øvre del mest, mens lift-off rekrutterer nedre del sterkest.

Effektive isolasjonsøvelser

Følgende øvelser er dokumentert å aktivere subscapularis effektivt:

• Isometrisk innadrotasjon mot vegg

– Armen langs siden i 90° albuefleksjon, press inn mot en vegg eller håndkle

– Minimal belastning på leddet, høy aktivering tidlig i rehab

• Belly press med strikk

– Strikk plassert rundt ryggen, press håndflaten mot magen

– Øker motstand, tillater progressiv styrking

• Prone resisted internal rotation (90/90)

– Ligg på magen med armen abdusert til 90°, albue i 90°

– Rotér underarmen ned mot underlaget mot motstand

• Standing cable internal rotation

– Strikken eller kabeltrekk på albuehøyde, roter underarmen innover– Fokus på kontrollert bevegelse og god stilling

• Push-up plus i smalt grep

– Aktiverer subscapularis og serratus anterior synergisk– Brukes i funksjonell fase av rehabilitering

Funksjonelle flerleddsøvelser

Selv om subscapularis ikke isoleres 100 %, inngår den tungt i flere komplekse øvelser:

• Pull-ups og lat pulldown (smalt grep)

– Internrotasjon under konsentrisk fase

– Krever god scapulær kontroll

– subscapularis jobber stabiliserende

• Turkish get-up og overhead carries

– Subscapularis må jobbe dynamisk for å stabilisere humerus

– Nyttig i idrettsspesifikk og rotasjonsbasert trening

Oppsummering – hva fungerer best når:

Fase	Mål	Øvelser
Akutt / tidlig rehab	Smertedemping, aktivering	Isometrisk innadrotasjon, belly press, scapulakontroll
Opptrening	Selektiv styrking	Prone IR 90/90, standing IR, strikkøvelser
Sen rehab / funksjonell	Kontroll og styrke i bevegelse	Push-up plus, Turkish get-up, kabler og rotasjonsløft
Idrett / belastning	Maksimal aktivering og kontroll	Pull-up, overhead holds, komplekse rotasjonsløft

Kilder:

• Cael, C. (2010). Functional anatomy: Musculoskeletal anatomy, kinesiology, and palpation for manual therapists. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott, Williams & Wilkins.

• Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2014). Clinically Oriented Anatomy (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

• Netter, F. (2019). Atlas of Human Anatomy (7th ed.). Philadelphia, PA: Saunders.

• Palastanga, N., & Soames, R. (2012). Anatomy and human movement: structure and function (6th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.

• Standring, S. (2016). Gray's Anatomy (41st ed.). Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone.

•