Akutt myelogen leukemi - Blodkreft

Akutt myelogen leukemi (AML) er den hyppigst forekommende formen for blodkreft hos voksne og utgjør omtrent 80 % av alle akutte leukemier i denne gruppen. AML er en ondartet blodsykdom som rammer beinmargen, hvor normale blodceller gradvis erstattes av umodne og dysfunksjonelle celler kalt myeloblaster. Disse cellene stammer fra myeloide stamceller, som under normale forhold utvikler seg til røde blodceller, hvite blodceller og blodplater. Ved AML forstyrres denne prosessen, og myeloblastene forblir umodne uten å kunne oppfylle de funksjonene friske blodceller normalt har. Beinmargen fylles dermed av leukemiske celler, noe som hindrer produksjonen av sunne erytrocytter, leukocytter og trombocytter.

AML fører til en gradvis svikt i hematopoiesen, som igjen gir alvorlige symptomer knyttet til anemi, infeksjoner og blødningstendens. Tross betydelige terapeutiske fremskritt, er prognosen fremdeles dårlig, spesielt blant eldre. Hos pasienter over 60 år har moderne behandlingsregimer gitt en overlevelsesrate på opptil 15 %, mens pasienter under 60 år har en estimert kurasjonsrate på rundt 40 %¹.

Epidemiologi

AML forekommer med en insidens på omtrent 4,2 nye tilfeller per 100 000 personer per år. I USA diagnostiseres over 20 000 nye tilfeller årlig, og sykdommen rammer oftest personer med gjennomsnittsalder rundt 65 år ved diagnosetidspunkt¹. AML er vanligere blant menn enn kvinner, med en kjønnsfordeling på omtrent 5:3¹. Den er også mer utbredt blant ikke-spansktalende hvite, og risikoen øker kraftig med alderen: personer over 70 år har 12 ganger høyere sannsynlighet for å utvikle AML enn yngre voksne³. Selv om de fleste tilfellene oppstår hos voksne, utgjør barn cirka 20 % av AML-populasjonen.

Klinisk presentasjon

Symptomene ved AML oppstår primært som følge av sviktende produksjon av normale blodceller, og varierer avhengig av hvilke cellelinjer som er mest affisert. En redusert produksjon av nøytrofile granulocytter fører til økt infeksjonstendens, mens trombocytopeni disponerer for spontane eller uforholdsmessige blødninger. Mange pasienter rapporterer om blødning ved små traumer, tannkjøttsblødninger, uvanlig kraftige menstruasjonsblødninger eller mellomblødninger. Petechier, som er små purpurfargede hudblødninger, er et vanlig klinisk funn.

Anemi som følge av redusert erytropoiese gir symptomer som slapphet, dyspné ved lett anstrengelse, og generelt energitap. Pasienter kan også utvikle leukemi cutis, som kjennetegnes av multiple purpurfargede papler eller mer diffus utslett. Milten kan bli forstørret (splenomegali) hos omtrent halvparten av pasientene. I tillegg forekommer bensmerter, særlig i ribbein, brystbein og tibia, på grunn av benmargsinfiltrasjon.

Hos eldre pasienter kan AML gi mer uspesifikke symptomer som forvirringstilstander, vedvarende svakhet og blekhet, og sykdommen blir ofte diagnostisert senere i forløpet enn hos yngre.

Komorbiditeter

AML ledsages ofte av flere hematologiske og systemiske tilstander som kan forverre pasientens prognose og komplisere behandlingen:

• Trombocytopeni: Lavt antall blodplater gir økt risiko for spontane blødninger og redusert evne til hemostase.

• Nøytropeni: Redusert antall nøytrofile granulocytter svekker immunforsvaret og øker risikoen for livstruende infeksjoner.

• Diabetes mellitus: En metabolsk sykdom preget av insulinresistens og/eller nedsatt insulinproduksjon, som kan forverre infeksjonstendens og redusere sårtilheling.

• Systemisk lupus erythematosus (SLE): En autoimmun bindevevssykdom som angriper friskt vev og kan øke risikoen for sekundære maligniteter.

• Multippel sklerose (MS): En inflammatorisk CNS-sykdom der immunsystemet angriper myelinet rundt nervecellene.

• Revmatisk artritt (RA): En kronisk autoimmun sykdom som rammer leddene og som deler flere immunologiske trekk med AML⁴.

Diagnostiske tester og laboratorieverdier

AML diagnostiseres gjennom en kombinasjon av kliniske undersøkelser, laboratorieanalyser og beinmargsundersøkelser. Diagnosen baseres på tilstedeværelse av myeloblastiske celler i blod og/eller beinmarg, og sykdommen karakteriseres ved omfattende svikt i hematopoiesen.

• Anamnese og klinisk undersøkelse: Legger vekt på symptomer som tretthet, blødning, infeksjoner og vekttap.

• Blodprøver: Typiske funn inkluderer høy leukocyttverdi med umodne celler (myeloblaster), samt anemi og trombocytopeni.

• Beinmargsaspirasjon og -biopsi: Gullstandarden for diagnose, hvor morfologiske og cytogenetiske trekk ved leukemiske celler analyseres.

• Immunfenotyping: Anvendes for å klassifisere AML-subtypen ved å identifisere karakteristiske overflateantigener på leukemicellene²,³.

Årsaksforhold og risikofaktorer

Selv om den eksakte etiologien bak AML ikke er fullstendig kartlagt, er flere risikofaktorer kjent:

• Røyking: En kjent risikofaktor for flere krefttyper, inkludert hematologiske maligniteter.

• Eksponering for benzen: Langvarig kontakt med dette industrikjemikaliet øker risikoen betydelig.

• Tidligere kreftbehandling: Spesielt bruk av alkylerende cytostatika og platinaforbindelser kan gi sekundær AML.

• Stråling: Tidligere stråleeksponering, særlig ved høye doser, er assosiert med økt risiko.

• Hematologiske forstadier: Blodsykdommer som polycytemia vera, essensiell trombocytose og idiopatisk myelofibrose gir økt AML-risiko.

• Genetiske syndromer: Fanconi anemi, Down syndrom, Bloom syndrom, Li-Fraumeni, Kostmanns syndrom og trisomi 8 er blant genetiske tilstander assosiert med AML.

• Familiehistorie: Nær slektning med AML kan gi økt genetisk disposisjon.

• Kjønn: Menn har høyere insidens av AML enn kvinner⁵.

Systemisk involvering

AML påvirker flere organsystemer som følge av infiltrasjon av leukemiske celler, beinmargssvikt og økt metabolsk aktivitet:

• Sentralnervesystemet: Infiltrasjon kan føre til hodepine, desorientering og i enkelte tilfeller nevrologiske utfall.

• Anemi og hypoksi: Gir symptomer som blekhet, svimmelhet, fatigue og kortpustethet.

• Infeksjoner og sår i munnhule/svelg: Skyldes immunsvikt på grunn av umodne leukocytter som ikke bekjemper patogener effektivt.

• Økt metabolsk aktivitet: Leukemicellenes høye delingstakt øker kroppens energiforbruk og fører til vekttap, svakhet og katabolisme.

• Hyperurikemi og nyresvikt: Nedbrytning av store mengder leukocytter fører til urinsyreakkumulering som kan skade nyrene og gi uremi.

• Hepatosplenomegali: Leukemiske celler akkumuleres i milt og lever, og forårsaker organforstørrelse.

• Lymfadenopati og skjelettsmerter: Infiltrasjon av lymfeknuter og beinmarg gir hevelse og smerte³.

Medisinsk behandling ved akutt myelogen leukemi

Behandlingen av akutt myelogen leukemi (AML) er sammensatt og ofte intensiv, og den primære terapeutiske tilnærmingen er cellegift. Formålet med behandlingen er å eliminere leukemiceller, gjenopprette normal hematopoiese og oppnå langvarig remisjon. Forløpet deles vanligvis inn i tre hovedfaser: induksjon, konsolidering og vedlikehold, avhengig av sykdommens stadium og respons på behandling.

Induksjonsfasen

Denne innledende fasen har som mål å redusere antallet leukemiceller i blod og beinmarg. Cellegiften gis intensivt for å oppnå komplett remisjon, definert som normalisering av blodverdier og fravær av synlig leukemi i beinmargen. Pasienten overvåkes nøye for behandlingsrespons og eventuelle komplikasjoner, særlig infeksjoner og benmargssvikt.

Konsolideringsfasen

Etter at pasienten har restituert seg fra induksjonen, gis ytterligere cellegift i form av én eller flere sykluser for å eliminere eventuelle gjenværende mikroskopiske leukemiceller som ikke lot seg påvise under remisjon. Denne fasen er avgjørende for å redusere risikoen for tilbakefall.

Vedlikeholdsfasen

Denne fasen er aktuell for visse undertyper av AML og innebærer lavdose cellegift gitt over måneder eller år. Målet er å forhindre residiv ved å undertrykke eventuell minimal restsykdom over tid.

Standard behandlingsformer for AML

1. Cellegift (Kjemoterapi)

   Kjemoterapi er fundamentet i behandlingen av AML og virker ved å drepe kreftceller eller hemme deres evne til å dele seg. Behandlingen kan gis systemisk – enten som tabletter, intravenøs injeksjon eller intramuskulær injeksjon – og virker da i hele kroppen. For tilfeller der leukemicellene har spredd seg til sentralnervesystemet, benyttes intratekal kjemoterapi, der medikamentet settes direkte i cerebrospinalvæsken. Ved enkelte former for AML kan regional kjemoterapi også benyttes, hvor stoffet leveres direkte til det affiserte området, eksempelvis bukhulen.

   
   

2. Strålebehandling (Radioterapi)

   Strålebehandling anvendes sjeldnere ved AML, men kan vurderes ved lokalisert sykdom, for eksempel ved leukemiske masser (myelosarkom). Ekstern stråling rettes mot kroppen utenfra, mens intern strålebehandling innebærer plassering av radioaktivt materiale nær det affiserte området. Valg av strålebehandling tilpasses AML-subtype og sykdomsutbredelse.

   
   

3. Stamcelletransplantasjon

   Stamcelletransplantasjon benyttes som en del av behandlingen etter høydose cellegift og innebærer at pasientens egne (autologe) eller en donors (allogene) blodstamceller gis tilbake etter behandling. Før dette destrueres pasientens beinmarg med kraftig cellegift (og ofte strålebehandling), hvoretter de infuserte stamcellene etablerer ny hematopoiese. Dette er aktuelt for pasienter med høy risiko for tilbakefall eller som ikke responderer tilfredsstillende på standard kjemoterapi.

   
   

4. Målrettet behandling (Targeted therapy)

   Målrettet behandling er en nyere og mer spesifikk metode som bruker legemidler eller biologiske stoffer rettet mot spesifikke strukturer eller signalveier i leukemicellene. Monoklonale antistoffer er et eksempel på slik behandling og kan binde seg til antigener på leukemiceller, noe som fører til celleødeleggelse eller hemmet vekst. Disse gis ofte intravenøst, alene eller i kombinasjon med cellegift. Flere kliniske studier pågår for å optimalisere bruken av målrettet terapi i AML²,³.

Behandlingsopplegget individualiseres basert på faktorer som pasientens alder, allmenntilstand, cytogenetisk profil og respons på initial behandling. Hos eldre pasienter og de med komorbiditeter må behandlingen ofte tilpasses for å redusere toksisitet, og det legges større vekt på livskvalitet og symptomlindring.

Fysioterapi ved akutt myelogen leukemi

Fysioterapi har en viktig rolle i behandlingen av pasienter med akutt myelogen leukemi (AML), både under og etter kreftbehandling. Målet med fysioterapi er å opprettholde fysisk funksjon, redusere symptombelastning, forbedre livskvalitet og motvirke bivirkninger forbundet med cytostatika og langvarig inaktivitet. Behandlingen tilpasses pasientens allmenntilstand og hematologiske status, med særlig vekt på sikkerhet og symptomlindring.

Aerob trening

Aerob fysisk aktivitet har dokumentert effekt på tretthet, psykisk helse og generell funksjon hos pasienter med kreft. Studier viser at allerede 12 minutters gange, fem ganger per uke, kan redusere kreftrelatert fatigue, angst, depresjon og symptomplager, samtidig som det vedlikeholder kardiovaskulær helse⁶. Aktiviteten bør tilpasses dagsform, og også bidra til å forebygge komplikasjoner som trykksår, obstipasjon, pulmonal sekresjonsstagnasjon og muskelatrofi ved langvarig sengeleie.

Styrketrening

Kombinasjonen av styrke- og kondisjonstrening tre ganger per uke, med to økter daglig à 30 minutter, har vist positiv effekt på utholdenhet, total tretthet, depresjon og inflammatoriske biomarkører. Øvelsene kan være enkle og funksjonelle, som aktiv bevegelighet mot tyngdekraft, håndgrepstrening, samt øvelser med strikk eller lett motstand for over- og underekstremiteter⁷. Målet er å vedlikeholde muskelstyrke og funksjon gjennom hele behandlingsforløpet.

Smertebehandling

Smerte kan være et betydelig problem både grunnet selve sykdommen og som følge av behandlingen. Modaliteter som TENS, varme- og kuldepakninger, massasje og optimal stillingsleie kan benyttes for smertelindring. Valg av metode baseres på pasientens preferanser og klinisk vurdering.

Tøyning og leddmobilitet

Daglig tøyning kan bidra til å forebygge kontrakturer og leddstivhet hos pasienter med redusert bevegelighet. Både aktiv og passiv bevegelighet, samt statiske tøyninger, bør inngå i rutinen, og det kan være aktuelt med bruk av ortoser eller skinner for å opprettholde leddstilling. Tøyninger bør gjennomføres minst fem dager i uken, med hver muskelgruppe tøyd 4 ganger à 12–15 sekunder per økt.

Balansetrening og nevrologisk rehabilitering

En vanlig bivirkning av kjemoterapi er kjemoterapi-indusert perifer nevropati (CIPN), som gir nedsatt sensibilitet, smerter og redusert balanse. Balanseøvelser og nevromuskulær trening bør derfor integreres tidlig i behandlingsforløpet, for å redusere fallrisiko og opprettholde trygg mobilitet.

Kreftrehabiliteringens helhetlige rolle

Fysioterapeuter bør være en del av det tverrfaglige teamet og bidra med individuell tilpasning av treningsopplegg, pasientundervisning og funksjonsvurdering. Pasientens ønsker, behandlingsfase og hematologiske verdier må alltid vurderes før igangsetting av fysisk aktivitet.

Viktige forholdsregler ved AML og fysioterapi

• Unngå trening ved uttalt fatigue, uttalt anemi eller nevrologiske symptomer som ataksi.

• Ved lavt antall hvite blodceller (< 3,5 x10⁹/L), bør pasienten unngå offentlige områder og gruppebasert trening grunnet økt infeksjonsfare.

• Nevropati gir økt fallrisiko – iverksett forebyggende tiltak og overvåk balanse.

• Vær oppmerksom på bivirkninger fra medikamenter, inkludert cytostatika og kortikosteroider.

• Følg universelle hygienetiltak da pasienter med AML er immunsvekket⁸.

Kilder:

1. Vakiti A, Mewawalla P. Cancer, acute myeloid leukemia (AML, erythroid leukemia, myelodysplasia-related leukemia, BCR-ABL chronic leukemia). InStatPearls [Internet] 2019 Nov 28. StatPearls Publishing.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507875/

2. National Cancer Institute. Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment. National Cancer Institute at the National Institute of Health. December 26, 2013. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adultAML/Patient/page1,

3. Goodman CC, Fuller KS: Pathology: implications for the physical therapist, ed 3, Philadelphia, 2009, WB Saunders.

4. Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. Saunders, St. Louis, Missouri. 5th edition. 2013.

5. American Cancer Society. What are the risk factors for acute myeloid leukemia? American Cancer Society. February 7, 2014. http://www.cancer.org/cancer/leukemia-acutemyeloidaml/detailedguide/leukemia-acute-myeloid-myelogenous-risk-factors.

6. Chang PH, Lai YH, Shun SC, et al. Effects of a walking intervention on fatigue-related experiences of hospitalized acute myelogenous leukemia patients undergoing chemotherapy: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2008;35(5):524-34.

7. Battaglini CL, Hackney AC, Garcia R, Groff D, Evans E, Shea T. The effects of an exercise program in leukemia patients. Integr Cancer Ther. 2009;8(2):130-8.

8. Breastcancer.org. Exercise during and after chemotherapy or targeted therapies. Breastcancer.org. January 26, 2014.http://www.breastcancer.org/tips/exercise/treatment/chemo_targeted.