Ankolyserende Spondylitt (axial spondyloartritt)

Axial spondyloartritt er en seronegativ spondyloartritt som primært påvirker ryggraden og bekkenet. Begrepet axial spondyloartritt har blitt brukt siden 2009, da de diagnostiske kriteriene fra Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) ble utviklet. ASAS-kriteriene muliggjorde for første gang tidligere identifikasjon av axial spondyloartritt ved bruk av magnetisk resonansavbildning (MRI)¹.

Anagoria Spine with spondylitis ankylosans (morbus bechterew) from the region of Heilbronn, early 6th century, shown at the Landesmuseum Württemberg, Stuttgart, Germany

Axial spondyloartritt brukes til å beskrive pasienter som har både ikke-radiografisk og radiografisk axial spondyloartritt. Ikke-radiografisk axial spondyloartritt viser ikke tegn på sykdom på røntgenbilder, men det kan oppdages endringer på MRI². Radiografisk axial spondyloartritt, også kjent som ankyloserende spondylitt (AS), kan derimot vises på røntgenbilder³.

Axial spondyloartritt påvirker hovedsakelig ryggraden, med inflammatoriske forandringer som fører til smerte, stivhet og nedsatt bevegelsesområde i ryggen⁴⁵. Sykdommen forårsaker ofte endringer i de sakroiliakale leddene, apofyseale leddene, costovertebrale leddene og intervertebrale diskarterasjoner. Den resulterer i karakteristisk inflammatorisk ryggsmerte, som igjen medfører strukturelle og funksjonelle svekkelser og en reduksjon i livskvalitet⁶ ⁷ ⁸ ⁹. De berørte leddene blir gradvis stive og sensitive på grunn av beinvekst på leddkapsel- og bruskområder. Dette reduserer bevegelsesområdet, og i de avanserte stadiene kan sykdommen føre til at ryggraden får et utseende som minner om bambus, derav det alternative navnet "bambusrygg".

Selv om det ikke alltid blir gjenkjent, kan axial spondyloartritt også forårsake smerte i perifere ledd, spesielt i hofter, knær, ankler, skuldre og nakke. Sykdommen påvirker synoviale og bruskleddene, samt festepunktene for sener og ligamenter⁷⁹. Tidlig diagnose og behandling er viktig for å kontrollere smerte og stivhet, og kan bidra til å redusere eller forhindre betydelig deformitet¹⁰.

Klinisk Relevant Anatomi

Smerte ved ankyloserende spondylitt (AS) kan skyldes sakroiliitt, entesitt og spondylitt[6]. I begynnelsen er det sakroiliakale ledd, som ligger i den lumbale delen av ryggen og forbinder ryggraden med bekkenet, som blir skadet. Etter hvert sprer inflammasjonen seg til entesene, som er områdene der sener og leddbånd fester seg til bein. Til slutt påvirkes ryggraden av denne inflammasjonen.

Ryggraden består normalt av 24 virvler, som holdes sammen av leddbånd og er atskilt av mellomvirvelskiver. Hos pasienter med AS dannes kalsiumavleiringer i leddbåndene mellom og rundt de intervertebrale skivene. En opphopning av disse avleiringene fører til ossifikasjon[7], som starter fra virvelens kant og beveger seg mot annulus fibrosus, og kjennetegnes ved syndesmofytter[8]. Syndesmofytter er en av de viktigste kjennetegnene på strukturelle skader på ryggraden ved ankyloserende spondylitt[11]. Det er benete utvekster eller utstikkere fra ryggradens leddbånd når disse fester seg til de tilstøtende virvellegemene[12]. I svært avanserte tilfeller kan ryggraden smelte sammen som et resultat av beinvekst.

Epidemiologi og Etiologi

Ankyloserende spondylitt (AS) påvirker mellom 0,1% og 1,4% av befolkningen[13]. Det er en mann-til-kvinne ratio på 2:1 for radiografisk aksial spondyloartritt og 1:1 for ikke-radiografisk aksial spondyloartritt[3]. Symptomer på sykdommen debuterer vanligvis mellom 20 og 40 års alder[13]. Mindre enn 5% av tilfellene har en debut etter 45 års alder[13]. AS er mer utbredt i Europa (gjennomsnitt 23,8 per 10 000) og Asia (gjennomsnitt 16,7 per 10 000) enn i Latin-Amerika (gjennomsnitt 10,2 per 10 000)[13].

Etiologien til AS er ikke fullt ut forstått, men det er etablert en sterk sammenheng mellom genetisk bakgrunn og miljøfaktorer[14]. Studier har vist at faktorer som genetiske bakgrunnsvariabler, som HLA-B27, mikrobiell infeksjon, endokrine abnormiteter og immunsystemets reaksjon er knyttet til utviklingen av AS[14]. En direkte sammenheng mellom AS og HLA-B27-antigenet er også påvist[14][15]. Den nøyaktige rollen til HLA-B27 er ukjent, men det antas at det fungerer som en reseptor for et utløsende antigen som fører til AS. HLA-B27 forekommer i 90-95% av pasientene med ankyloserende spondylitt, sammenlignet med 6-9% i normalbefolkningen[9]. Miljøfaktorer eller bakterielle infeksjoner kan også fungere som utløsende faktorer[16].

I de tidlige stadiene infiltreres subkondralt bein av granulasjonsvev, noe som forårsaker små lesjoner som til slutt fører til ledderosjon (den tilstøtende brusk blir forvrengt og gir en svært uregelmessig overflate)[9]. Disse lesjonene i annulus fibrosus gjennomgår til slutt ossifikasjon, som fører til fusjon av ryggvirvlene og gir et bamboospine-lignende utseende. Dette skjer på stedet der virvlene møter de annulære fibrene i mellomvirvelskiven.

Når synoviumet er det berørte vevet, infiltreres det av makrofager og lymfocytter. Dette følges av at brusk eller fibrøst vev erstattes av et arr-lignende fibroblastinvasjon som raskt ossifiserer. Den inflammatoriske responsen i beinet nær det involverte fibrobrusk, leddbånd eller periosteum er ofte ganske alvorlig. Ryggraden kan ligne en infeksiøs diskitt når den først blir påvirket, noe som kan være en ekstra kilde til forvirring for den behandlende fysioterapeuten[9].

Klinisk Presentasjon og Kjennetegn ved Inflammatorisk Ryggsmerte

Inflammatorisk ryggsmerte bør vurderes dersom to eller flere av følgende kjennetegn er til stede. Når fire eller flere kjennetegn er til stede, anses det som diagnostisk for inflammatorisk ryggsmerte, og dermed potensielt ankyloserende spondylitt (AS)[17].

Typiske Kjennetegn

• Langsom debut av ryggsmerte: Smerter som starter i sacroiliacale (SI) ledd og seteregionene (ofte presentert som vekslende setesmerter), og som utvikler seg til å involvere hele ryggraden[18].

• Alder ved debut: Symptomer oppstår vanligvis før 45 års alder[17].

• Varighet på mer enn 3 måneder: Smertene er langvarige og ikke forbigående.

• Morgensmerter og stivhet: Stivhet om morgenen som varer i mer enn 30 minutter[17].

• Nattlige smerter: Pasienten våkner i andre halvdel av natten på grunn av smerter, men smertene lindres ved oppreisning.

• Forverring ved inaktivitet og lindring ved bevegelse: Smertene og stivheten øker ved hvile og forbedres ved fysisk aktivitet[17][19].

Pasienten er ofte en ung voksen (15-30 år gammel mann), som presenterer med en gradvis debut av smerte og stivhet i korsryggen. I de tidlige stadiene er stivheten mest merkbar etter hvile og lindres ved bevegelse. Smerte kan være verst om natten eller tidlig om morgenen, og pasienten kan våkne på grunn av smertene.

Mer spesifikke kliniske funn relatert til AS:

• Involvering av perifere ledd: Utover ryggsøylen kan inflammatorisk artritt og synovitt også involvere perifere ledd, som hofter, skuldre og knær, som ofte er de mest påvirkede ekstremitetsleddene[19].

• Øyesykdom: Øyepåvirkning forekommer hos omtrent 25% av pasientene, ofte som iridocyklitt eller konjunktivitt[19].

• Brystkassebevegelighet: Redusert brystkasseekspansjon og nedsatt brystveggbevegelse, vanligvis mindre enn 2 cm, kan være et karakteristisk tegn på AS, da dette kan være en indikasjon på redusert mobilitet i den aksiale skjelettstrukturen[20].

• Intermitterende lavgradig feber, tretthet eller vekttap: Disse systemiske symptomene kan også forekomme som en del av den inflammatoriske prosessen[21].

Kliniske Funksjoner å Være Oppmerksom På

Pasientens symptomer kan være varierende, og ved tidlig diagnose er det viktig å ta hensyn til både de aksiale og perifere symptomene. Tidlig gjenkjenning og behandling kan forhindre mer alvorlige deformiteter og forbedre pasientens livskvalitet.

Differensialdiagnoser for Ankyloserende Spondylitt (AS)

Ved vurdering av pasienter med mistenkt ankyloserende spondylitt (AS), er det flere andre tilstander som kan gi lignende symptomer og bør vurderes som differensialdiagnoser. Disse inkluderer:

Vanlige differensialdiagnoser:

1. Degenerativ Disk Sykdom: Dette kan føre til smerter i ryggraden som kan ligne på AS, men degenerative forandringer på røntgen og fravær av inflammasjon skiller det fra AS.

2. Herniated Intervertebral Disk (Prolaps): En diskusprolaps kan føre til ryggsmerte og i noen tilfeller radikulopati (nervetrykk). Denne tilstanden er mer lokal og har ofte en annen karakter av smertene.

3. Frakturer og/eller dislokasjon: En akutt skade som fraktur eller dislokasjon i ryggraden kan gi akutte ryggsmerter og kan forveksles med de tidlige symptomene på AS, men det er vanligvis en spesifikk historie for traume.

4. Artrose (Osteoartritt): Primært en degenerativ tilstand som påvirker de synoviale leddene. Det kan forårsake smerte og stivhet, men det involverer vanligvis ikke inflammasjon i aksialskjelettet eller de perifere leddene som ved AS.

5. Spinal Stenose: Innebefatter innsnevring av spinalkanalen, som kan føre til nervekompresjon og resultere i smerte og svakhet, ofte relatert til aktivitet. Dette kan forveksles med ryggsmerte ved AS, men stenose er vanligvis mer assosiert med nervepåvirkning.

6. Spondylolistese, Spondylolyse og Spondylose: Disse tilstandene påvirker også ryggraden, men har en annen patofysiologi. Spondylolistese og spondylolyse involverer ofte feilstilling av virvlene, mens spondylose innebærer degenerasjon av leddene i ryggraden.

7. Reaktiv Artritt: En type inflammatorisk leddsykdom som ofte oppstår etter en infeksjon, typisk urinveis- eller tarminfeksjoner. Reaktiv artritt kan gi smerter i de sakroiliakale leddene og perifere ledd, men har en annen etiologi og symptomatologi enn AS.

8. Inflammatorisk Tarmsykdom (IBD)-Relatert Artritt: Både Crohns sykdom og ulcerøs kolitt kan føre til inflammatorisk artritt, spesielt i aksiale ledd. Denne formen for artritt kan ligne på AS, men den er relatert til eksisterende tarmbetennelse.

9. Diffus Idiopatisk Skjelett Hyperostose (DISH): En tilstand som fører til overdrevet benvekst og stivhet i ryggraden. DISH kan gi ryggsmerte og begrenset bevegelighet, men det mangler de inflammatoriske trekkene som AS har.

10. Reumatoid Artritt: En autoimmun sykdom som primært påvirker perifere ledd, men i noen tilfeller kan føre til inflammatoriske forandringer i ryggraden. Forskjellen ligger i den systemiske betennelsen og de karakteristiske blodprøvene for reumatoid artritt.

11. Psoriasisartritt: En inflammatorisk leddsykdom som kan involvere både aksiale og perifere ledd, særlig hos pasienter med psoriasis. Det kan ligne på AS, men pasienten har ofte hudlesjoner i tillegg.

12. Reiters Syndrom: En form for reaktiv artritt som er mildere og ofte asymmetrisk, spesielt med betennelse i sakroiliakale leddene. Dette kan være vanskelig å skille fra AS, spesielt i tidlige stadier.

Alle disse tilstandene må vurderes og skiltes fra AS for å sikre riktig diagnose og behandling. En grundig klinisk vurdering, inkludert blodprøver, bildebehandling (som røntgen eller MR), og pasientens sykehistorie, er avgjørende for å sette en korrekt diagnose.

Diagnostiske Prosedyrer for Ankyloserende Spondylitt (AS)

Diagnosen av ankyloserende spondylitt (AS) stilles vanligvis ved en kombinasjon av grundige subjektive og fysiske undersøkelser, laboratoriedata og bildeundersøkelser. En helhetlig vurdering er nødvendig for å sikre en nøyaktig diagnose, ettersom AS deler symptomer med flere andre tilstander.

Vanlige laboratoriedata:

• HLA-B27 test: Dette antigenet er til stede hos 80-90% av pasienter med AS, særlig hos kaukasiske og afroamerikanske pasienter. Imidlertid kan HLA-B27 også finnes i andre inflammatoriske tilstander som påvirker tarmene eller leddene[6].

• C-reaktivt protein (CRP): CRP er en markør for betennelse og er ofte forhøyet hos personer med AS, med verdier som kan variere fra lett forhøyede (over 6 mg/L) til mye høyere nivåer (20-30 mg/L). CRP er funnet hos 50-70% av AS-pasienter[23]. Denne testen kan også brukes til å utelukke andre tilstander som spinalinfeksjoner eller kreft.

• Erytrocyttsedimenteringshastighet (ESR): En annen blodprøve som måler betennelse. Ved AS vil omtrent en tredjedel av pasientene ha en forhøyet ESR under sykdommens akutte faser. Andre tilstander kan også føre til en høy ESR[8][23].

Kliniske kriterier for hjelp ved diagnostisering i primærhelsetjenesten:

1. Perifere manifestasjoner: Symptomer som dactylitt (digitus), enthesitt (betennelse i senefester) eller perifer artritt, spesielt i områder som plantar fasciitt eller Achilles-senen.

2. Familiehistorie: En første- eller andregradsslektning med AS eller relaterte tilstander som psoriasis, uveitt, reaktiv artritt eller inflammatorisk tarmsykdom, kan være et viktig diagnostisk tegn.

3. Inflammatorisk ryggsmerte: Smerten oppstår ofte gradvis og er preget av stivhet og smerte som er verst om morgenen eller etter hvile.

4. Psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom eller tidligere episoder av uveitt: En historie med disse tilstandene kan være indikativ for AS.

5. Forbedring av ryggsmerte etter behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs): Smerte som bedres etter 24-48 timers behandling med NSAIDs kan tyde på inflammasjon som respons på behandlingen.

6. Positiv HLA-B27 test: Når testen er positiv, kan det være et sterkt tegn på AS, spesielt i kombinasjon med andre kliniske symptomer[6].

Bildediagnostikk:

• Sacroiliitt på røntgen eller MR: Røntgenbilder kan avsløre endringer i sacroiliac leddene, som er et kara

  kteristisk trekk ved AS. MRI kan være mer sensitivt for tidlige tegn på sacroiliitt og er ofte nyttig for å vurdere aktiv betennelse[23]

Klinisk vurdering:

Laboratorietester er mer nyttige for å utelukke andre diagnoser enn for å bekrefte AS. Den kliniske vurderingen, inkludert pasientens sykehistorie, symptomer og bildeundersøkelser, gir den mest presise diagnosen. Ved mistanke om AS bør det også vurderes hvordan sykdommen utvikler seg og hvilke andre manifestasjoner som kan være til stede.

Diagnosen AS er derfor en kombinasjon av kliniske observasjoner og spesifikke diagnostiske tester, og bør alltid vurderes i sammenheng med pasientens symptomer og den kliniske situasjonen.

Påvisning av Ankyloserende Spondylitt (AS) gjennom Medisinsk Bildebehandling

Bildebehandling spiller en viktig rolle i diagnostiseringen av ankyloserende spondylitt (AS), spesielt ved bekreftelse av sykdommen i senere faser. Selv om røntgen tidligere ble ansett som den mest nyttige modaliteten for påvisning av AS, kan tidlige faser av sykdommen være vanskelige å oppdage. I de tidlige stadiene kan røntgenbilder fremdeles være normale, men med utvikling av sykdommen kan det vises tydelige radiologiske tegn på benendringer og inflammasjon.

Røntgenbilder:

Røntgenbilder er effektive for å påvise endringer i de senere stadiene av AS, selv om de ikke alltid er pålitelige i de tidlige stadiene. Ved etablert sykdom kan røntgen vise områder der ben har blitt utslettet som et resultat av betennelse og ødelagte strukturer. Røntgen kan også vise sammenvoksing av virvlene på grunn av kalkavsetning i leddbåndene mellom dem[23]. Tidlige røntgenforandringer kan inkludere:

• Vertebral kroppsskvering: Denne tilstanden skjer etter erosjon av den fremre kolonnen i ryggraden.

• Shiny corner sign: Dette er et radiologisk tegn som representerer reaktiv sklerose som sekundært oppstår på grunn av inflammatoriske erosjoner i de øvre og nedre endeflatene på virvellegemene, kjent som Romanus-lesjoner[24].

MR (Magnetisk Resonansbilde):

MR brukes også til å påvise inflammasjon og sakroiliitt, som er et tidlig og viktig tegn på AS. MR er mer sensitiv enn både røntgen og CT i å vise sakroiliitt, som vanligvis starter som en uklarhet i den nedre delen av leddet før det utvikler seg til bony erosjoner eller sklerose. På MR kan man også se at leddet blir utvidet eller til slutt fusjonert[23].

Karakteristiske Radiologiske Tegn:

Det er flere radiologiske tegn som er karakteristiske for AS. Disse tegnene inkluderer:

• Vertebral kroppsskvering: En endring i virvelens form som kan observeres ved røntgen.

• Bambusrøntgenbilde: En karakteristisk visualisering av sammenvoksing av virvlene, som gir ryggraden et utseende lik bambusstaver[23].

• Dagger sign: Et sentralt tett linje på AP-radiografi (anteroposterior) av ryggen og bekkenet, som følge av ossifikasjon (forkalkning) av supraspinous- og interspinous-ligamentene[23].

• Tram-track sign: Ossifikasjon av apofyseale leddkapsler som danner to vertikale, radiodense linjer på sidene av den sentrale linjen på et frontalt bilde.

• Trolley-track sign: En kombinasjon av det sentrale "daggersign" og en perifer tram-lignende spor.

• Hatchet deformity: En spesiell deformitet som kan observeres i det sakroiliacale området[23].

• Subkondrale erosjoner, sklerose og proliferasjon på iliak-siden av SI-leddene.

• Brobygging eller fusjon av pubic symphysis: En endring som kan ses på radiografier og indikerer en mulig utvikling av ankylosering[23].

Modified New York Classification Criteria (mNYCC):

De modifiserte New York klassifikasjonskriteriene (mNYCC) har tidligere vært brukt for å diagnostisere aksial spondyloartritt, inkludert AS. Kriteriene kombinerer kliniske funn med røntgenbilder for å vurdere sykdommen. Radiografiske funn graderes på en skala fra 0 til 4, hvor 0 representerer normale funn og 4 representerer fullstendig ankylosering (sammenvoksing av virvlene)[6].

Radiografiske Kriterier:

En definitiv diagnose kan stilles ved følgende radiografiske kombinasjoner[27]:

• Grad 3 eller 4 på begge SI-leddene på røntgenbilder sammen med minst ett klinisk funn.

• Grad 3 eller 4 på ett SI-ledd (eller grad 2 på begge) sammen med to kliniske funn.

Kliniske Kriterier for Diagnostisering:

Pasienten må også oppfylle minst ett av de følgende kliniske kriteriene for å få diagnosen:

1. Lumbal smerte og stivhet i minst 3 måneder, som forbedres med trening, men ikke lindres av hvile.

2. Begrenset bevegelighet i den lumbale ryggraden i sagittal (sideveis) og frontal (fremover og bakover) plan.

3. Redusert brystekspansjon i forhold til normale verdier, korrigert for alder og kjønn.

Gradering av Diagnosen:

• Definitiv AS: En pasient kan klassifiseres som å ha definitv AS hvis minst ett klinisk kriterium og det radiologiske kriteriet er oppfylt.

• Sannsynlig AS: Diagnosen AS kan stilles som sannsynlig hvis tre kliniske kriterier er til stede, eller det radiologiske kriteriet er til stede uten andre symptomer som tilfredsstiller de kliniske kriteriene.

Både kliniske observasjoner og bildebehandling er nødvendige for å stille en sikker diagnose av AS. Kombinasjonen av radiografiske funn og kliniske symptomer gir en mer nøyaktig vurdering av sykdommens tilstedeværelse og alvorlighetsgrad.

Ankyloserende Spondylitt og Aksial Spondyloartritt

Ankyloserende spondylitt (AS) og aksial spondyloartritt er nært beslektede tilstander, men de skiller seg fra hverandre både i diagnostiske kriterier og sykdomsforløp. For å forstå disse forskjellene er det viktig å se på hvordan de er definert og diagnostisert, samt hvordan moderne bildebehandling har påvirket vår forståelse av disse sykdommene.

Modifiserte New York-kriterier og deres Begrensninger:

De modifiserte New York-kriteriene (mNYCC) som ble utviklet i 1984, ble ansett som et nyttig verktøy for å diagnostisere AS. Kriteriene fokuserer på radiografiske funn, spesielt på sakroiliakale ledd, sammen med kliniske symptomer som lavryggsmerter og stivhet. Men disse kriteriene har vist seg å være relativt spesifikke, men samtidig lite sensitive i de tidlige fasene av sykdommen. Dette har ført til en utfordring i å identifisere pasienter i de tidlige stadiene av AS, når radiografiske endringer ennå ikke har utviklet seg.

Videre er det stor variasjon mellom observatører (både intraobserver og interobserver variasjon) i diagnosen basert på røntgenbilder. Dette understreker behovet for mer presis diagnostikk, som ikke er avhengig utelukkende av tradisjonelle røntgenbilder.

Bildebehandlingens Rolle i Diagnosen:

Røntgenbilder kan være tilstrekkelige for å påvise avansert sykdomsprogresjon, som ved fusjon av ryggvirvlene og alvorlig sakroiliitt. Imidlertid er tidlige tegn på AS ofte ikke synlige på tradisjonelle røntgenbilder, spesielt i sakroiliakale ledd. Her kommer MR (magnetisk resonansavbildning) inn som et mer sensitivt verktøy. MR kan påvise sakroiliitt og spinal inflammasjon i pasienter med symptomer på AS, selv når disse endringene ikke er synlige på røntgenbilder. Denne evnen til å påvise tidlige endringer har vært avgjørende for å utvide diagnosen til det som kalles "aksial spondyloartritt" (AxSpA).

Aksial Spondyloartritt:

Med utviklingen av MR-teknologi ble det klart at en betydelig andel pasienter som hadde symptomer på AS, men som ikke hadde avanserte radiografiske tegn på sakroiliitt, faktisk hadde tidlige inflammatoriske forandringer i sakroiliakale ledd. Dette førte til at begrepet aksial spondyloartritt (AxSpA) ble introdusert som en bredere diagnose, som inkluderer pasienter med både tidlige tegn på AS og de som har sakroiliitt på MR, men uten de klassiske radiografiske funnene.

ASAS Kriterier for Aksial Spondyloartritt:

I 2009 utviklet Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) klassifikasjonskriteriene for aksial spondyloartritt, som støtter seg på bildebehandling, kliniske og laboratoriemessige funn. For å stille en diagnose for aksial spondyloartritt basert på ASAS-kriteriene, må pasienten oppfylle følgende:

• Ryggsmerter i minst 3 måneder som begynte før 45 års alder.

• Sacroiliitt bekreftet på MR eller tradisjonelle røntgenbilder.

• Minst ett klinisk eller laboratoriefunn som er karakteristisk for spondyloartritt. Dette kan inkludere symptomer som uvanlig lav brystekspansjon, begrenset bevegelighet i ryggraden, eller positivt HLA-B27-testresultat.

Alternativt, for personer med en relevant sykdomshistorikk som oppfyller de kliniske symptomene, kan diagnosen aksial spondyloartritt stilles ved et positivt HLA-B27-testresultat og to symptomer som er karakteristiske for spondyloartritt (påvist ved klinisk undersøkelse eller laboratorieanalyser).

Underkategorier av Aksial Spondyloartritt:

ASAS-kriteriene deler aksial spondyloartritt inn i to hovedgrupper:

1. Nonradiografisk aksial spondyloartritt (NR-AxSpA): Denne formen representerer pasienter som har symptomer på spondyloartritt, men som ikke viser de klassiske radiografiske tegnene på sakroiliitt. MR kan vise tidlige tegn på sykdom, men røntgenbilder kan være normale.

2. Klassisk ankyloserende spondylitt (radiografisk aksial spondyloartritt): Dette refererer til pasienter som har klassiske radiografiske tegn på AS, som sakroiliitt og virvelsammenvoksing (bamboo spine), i tillegg til symptomer på sykdommen.

Utfallsmål for Ankylosing Spondylitis (AS) and Axial Spondyloarthritis

Effektive vurderingsverktøy er essensielle for å monitorere sykdomsprogresjon, behandlingseffektivitet og pasientens funksjonelle status ved ankyloserende spondylitt (AS) og aksial spondyloartritt. Her er noen av de mest brukte utfallsmålene og verktøyene som brukes til å evaluere disse tilstandene:

1. Schober Test

Schober-testen er en enkel klinisk test som brukes til å vurdere bevegelsesutslag i lumbal ryggrad. Den måler fleksibiliteten i ryggraden ved å måle avstanden mellom to punkter på huden over ryggraden mens pasienten bøyer seg fremover. Redusert bevegelse kan indikere stivhet i ryggraden, noe som er vanlig ved AS.

2. Occiput to Wall Distance (Flesche Test)

Denne testen evaluerer hvor langt pasienten kan bøye hodet fremover uten at bakhodet berører en vegg. Avstanden mellom bakhodet og veggen gir en indikasjon på graden av kyfose (krumning) i halsryggen, en vanlig deformitet ved AS.

3. Oswestry Disability Index (ODI)

ODI er en selvrapportert spørreskjemaundersøkelse som vurderer funksjonsnivået hos pasienter med ryggsmerter. Den måler hvordan smerten påvirker daglige aktiviteter som å gå, stå, sitte, sove og utføre arbeid. Høyere score reflekterer høyere grad av funksjonshemning.

4. Neck Disability Index (NDI)

NDI er en modifisert versjon av ODI som er spesifikt utformet for å vurdere funksjonelle problemer forårsaket av nakkesmerter. Testen vurderer blant annet aktivitetene som bilkjøring, lesing, og å utføre husarbeid.

5. Visual Analogue Scale (VAS)

VAS er et verktøy som brukes til å vurdere smerteintensitet. Pasienten markerer på en linje hvor intens smerten er fra "ingen smerte" til "verste tenkelige smerte". Det gir et subjektivt mål på smertenivået, som er nyttig for å overvåke sykdomsutvikling og respons på behandling.

6. Patient-Specific Functional Scale (PSFS)

PSFS er en annen selvrapportert skala som fokuserer på spesifikke funksjonsproblemer pasienten opplever. Pasienten identifiserer sine største problemer i dagliglivet og vurderer hvordan disse har blitt påvirket av tilstanden, noe som gir en mer individuell vurdering.

7. Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI)

BASMI er en omfattende skala som vurderer fysisk funksjon og bevegelsesutslag i flere ledd og ryggrad. Den vurderer blant annet ryggens fleksibilitet, skulderbevegelighet og hoftebevegelighet. Skalaen er nyttig for å vurdere pasientens fysiske status og tilstanden på sykdommen over tid [28][10].

8. Revised Leeds Disability Questionnaire (RLDQ)

RLDQ brukes til å vurdere funksjonelle begrensninger hos pasienter med AS. Denne skalaen gir innsikt i hvordan sykdommen påvirker pasientens daglige aktiviteter og livskvalitet [10].

9. European Quality of Life (EuroQoL)

EuroQoL er et verktøy for å måle helserelatert livskvalitet (HRQoL). Den gir et mål for pasientens generelle helse og hvordan sykdommen påvirker deres oppfatning av livskvalitet, inkludert smerte, mobilitet og sosial funksjon [10].

10. Bath AS Disease Activity Index (BASDAI; 0-100)

BASDAI er en skala som måler sykdomsaktivitet ved ankyloserende spondylitt. Den vurderer både fysiske symptomer som smerte, stivhet og tretthet, samt pasientens subjektive opplevelse av sykdommen. Skalaen går fra 0 til 100, hvor høyere score indikerer høyere sykdomsaktivitet [28][10].

11. AMOR Criteria for Spondyloarthritis

AMOR-kriteriene brukes til å diagnostisere spondyloartritt basert på både kliniske og radiologiske funn. Denne klassifikasjonen inkluderer både aksial og perifer spondyloartritt, og den vurderer symptomer som ryggsmerter, perifer leddbetennelse og radiografiske endringer i sakroiliakale ledd [28].

12. BASFI Index (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)

BASFI er et verktøy som brukes for å vurdere funksjonelle problemer relatert til ankyloserende spondylitt, inkludert mobilitet, fysisk funksjon og evnen til å utføre daglige aktiviteter. Den gir en indikasjon på hvordan sykdommen påvirker pasientens livsstil og arbeidskapasitet [28].

13. BAS-G Index (Bath Ankylosing Spondylitis Global Index)

BAS-G er et annet verktøy som vurderer pasientens generelle helse og velvære i forhold til AS. Den er et viktig mål på pasientens subjektive opplevelse av sykdomsaktivitet og generell livskvalitet [28].

14. Laboratorieværdier: C-Reactive Protein (CRP)

CRP er et betennelsesmarkør som brukes til å overvåke sykdomsaktiviteten og behandlingseffekten. Høy CRP kan indikere en aktiv inflammatorisk prosess i kroppen, og det er nyttig for å vurdere respons på medisinsk behandling for spondyloartritt.

Undersøkelse ved Ankyloserende Spondylitt (AS)

En grundig fysisk undersøkelse, spesielt av muskel- og skjelettsystemet, er avgjørende for å diagnostisere ankyloserende spondylitt (AS), spesielt i de tidlige stadiene der kliniske tegn kan være minimalt til stede. Her er de viktigste elementene i den fysiske undersøkelsen og de spesifikke testene som brukes for å vurdere sykdommen:

1. Undersøkelse av Sakroiliakale Ledd og Rygg (inkludert Nakke)

I AS begynner betennelsen ofte i sakroiliakale ledd og kan spre seg til ryggraden. Undersøkelse av disse områdene er avgjørende. Spesifikke bevegelser og palpasjon (berøring) av sakroiliakale ledd hjelper til med å oppdage smerte eller ømhet, som kan indikere betennelse.

2. Måling av Brystutvidelse og Bevegelsesområde i Hofte- og Skulderledd

Utvidelsen av brystkassen under pusting og bevegelsesområdet i hofte- og skulderledd kan påvirkes av AS. Å måle brystutvidelse hjelper til med å vurdere thorakal mobilitet, som kan være nedsatt dersom sykdommen påvirker ribbeina og ryggraden.

3. Enthesitt

Enthesitt, eller betennelse på stedene hvor sener og leddbånd fester seg til bein, er en annen viktig faktor å sjekke. Områder som hælene, knærne og hoftene er ofte påvirket av AS og kan vurderes gjennom palpasjon.

Spesialtester for Sakroiliakaleddinvolvering:

1. Sacroiliakaledd Kompresjonstest: Denne testen innebærer å påføre direkte side-til-side kompresjon på bekkenet mens pasienten ligger på ryggen. Hvis sakroiliakaledd er betent, kan dette gi smerter. Alternativt kan kompresjon av bekkenet mens pasienten ligger på siden også fremkalle symptomer.

2. Gaenslen’s Test: I denne testen ligger pasienten på ryggen, mens hoften og kneet på motsatt side flekkes for å stabilisere bekkenet. Hoften på den berørte siden hyperutvides, og legger strain på sakroiliakaleddet. Hvis leddet er betent, vil denne manøveren ofte forårsake smerte.

3. Straight Leg Raising Test: Her blir pasienten bedt om å løfte benet mens kneet holdes strakt. Smerte under denne bevegelsen kan tyde på involvering av sakroiliakaleddet.

   
   

Bevegelsestester:

• Schober Test:

  Schober-testen brukes for å vurdere mobiliteten i korsryggen. Undersøkeren markerer to punkter på den nedre ryggen, og pasienten blir bedt om å bøye seg fremover. En redusert avstand mellom punktene kan indikere nedsatt mobilitet i korsryggen, som er vanlig ved AS.

• Lumbal Sidebøyningstest:

  Denne testen måler lateral fleksjon (sidebøyning) av korsryggen og vurderer bevegelsesområdet. Begrenset sidebøyning kan være et tegn på stivhet i ryggraden, som er karakteristisk for AS.

  
  

• Brystutvidelsestest:

  Denne testen måler brystkassens utvidelse under dyp innånding og utånding. Redusert brystutvidelse kan indikere involvering av den thorakale ryggraden og ribbeina, som er vanlig ved AS etter hvert som sykdommen utvikler seg.

  
  

• Tragus til Vegg Test:

  Denne testen vurderer mobiliteten i nakken. Pasienten blir bedt om å stå med ryggen mot veggen, og avstanden mellom tragus (den lille utveksten foran øret) og veggen måles når de prøver å føre haken ned til brystet. Begrenset nakkemobilitet er et vanlig trekk ved AS.

  
  

Disse fysiske undersøkelsene og spesialtestene, når de gjennomføres systematisk, hjelper klinikeren med å diagnostisere AS i tidlige stadier, overvåke sykdommens progresjon og vurdere respons på behandling.

Komplikasjoner ved Ankyloserende Spondylitt (AS)

Ankyloserende spondylitt (AS) er en kronisk inflammatorisk sykdom som kan føre til en rekke alvorlige komplikasjoner. Disse komplikasjonene kan påvirke ulike organsystemer, og de kan ha betydelig innvirkning på pasientens livskvalitet. Her er noen av de viktigste komplikasjonene forbundet med AS:

1. Brudd på grunn av Osteoporose

Et vanlig problem hos personer med AS er osteoporose, en tilstand der beinet blir svakt og skjørere. Dette øker risikoen for brudd, selv ved mindre traumer. Kompresjonsbrudd i ryggsøylen er vanlige og kan føre til smerte og nedsatt funksjon. Siden ryggraden blir stivere med sykdommens utvikling, kan det også være vanskeligere å oppdage brudd i de tidlige stadiene.

2. Uveitt

Uveitt, eller betennelse i øyets iris, er en annen alvorlig komplikasjon som kan forekomme hos pasienter med AS. Det kan føre til smerte, rødhet i øyet, og redusert syn, og krever ofte rask medisinsk behandling for å hindre alvorlige øyeskader.

3. Redusert Fleksibilitet

En av de mest fremtredende komplikasjonene ved AS er en betydelig reduksjon i fleksibiliteten, spesielt i ryggraden. Etter hvert som betennelsen fører til at virvlene smelter sammen (ankylosering), blir ryggen stivere, noe som kan resultere i dårligere holdning og redusert bevegelsesutslag i nakke og rygg. Dette kan igjen påvirke pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter.

4. Restriksjoner i Lungefunksjon

AS kan også påvirke lungene ved å begrense brystkassens ekspansjon, spesielt dersom sykdommen involverer ribbeina. Redusert brystutvidelse kan føre til nedsatt lungekapasitet og pustevansker, og i alvorlige tilfeller kan det bidra til utvikling av respiratoriske problemer.

5. Økt Risiko for Hjerte- og Karsykdommer

Personer med AS har en økt risiko for å utvikle hjerte- og karsykdommer. Dette inkluderer tilstander som aortainsuffisiens (utvidelse av aorta), aortitt (betennelse i aorta), angina, perikarditt (betennelse i hjerteposen), og hjerteledningsforstyrrelser. Betennelsen som påvirker leddene, kan også involvere hjerte- og blodkarsystemet, og dette kan føre til betydelige hjerteproblemer over tid.

6. Fatigue (Trøtthet)

Fatigue er et vanlig og utfordrende symptom hos personer med AS. Den kroniske betennelsen og smerten som følger med sykdommen, kan føre til vedvarende tretthet som ikke nødvendigvis lindres av søvn. Fatigue kan betydelig redusere livskvaliteten og hindre personer fra å delta fullt ut i daglige aktiviteter.

7. Gastrointestinale Lidelsene

Gastrointestinale problemer, som inflammatoriske tarmsykdommer (for eksempel Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt), er mer vanlige hos personer med AS. Disse problemene kan inkludere diaré, magesmerter, og i noen tilfeller, alvorligere komplikasjoner som tarmobstruksjon eller perforering.

Komplikasjonene ved AS er mange og kan påvirke flere organsystemer, men med riktig behandling og oppfølging kan mange av disse problemene håndteres effektivt. Regelmessige undersøkelser og proaktiv behandling er avgjørende for å forhindre eller redusere alvorlighetsgraden av komplikasjonene.

Medisinsk Behandling av Ankyloserende Spondylitt (AS)

Behandlingen av ankyloserende spondylitt (AS) er primært rettet mot å kontrollere symptomer, redusere betennelse og forhindre funksjonstap. Behandlingsregimet varierer avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og respons på behandling, og inkluderer både medisiner og fysioterapi. Her er en oversikt over de ulike behandlingsalternativene:

Første-linje Behandling: NSAIDs (Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler)

NSAIDs er den vanligste medisinen som benyttes for å lindre symptomer på AS, som smerte og stivhet i ryggraden og andre ledd. Selv om disse legemidlene kan gi betydelig symptomlindring, er det viktig å huske på at NSAIDs ikke endrer sykdommens underliggende årsak – de påvirker kun symptomene.[7] Vanlige NSAIDs som brukes til AS inkluderer:

• Tolmetin

• Sulindac

• Naproxe

• Diclofenac

• Indometacin (som er det mest effektive)[9]

Andre-linje Behandling: Kortikosteroider og DMARDs

Når pasienter ikke responderer på NSAIDs, kan kortikosteroidinjeksjoner eller sykdomsmodifiserende anti-reumatiske legemidler (DMARDs) vurderes.[7] Vanlige DMARDs som brukes ved AS er:

• Metotreksat

• Sulfasalazin

Det er viktig å merke seg at kortikosteroider ikke har dokumentert effekt på langvarige resultater for AS, og at DMARDs kun har vist seg å være effektive ved behandling av perifere leddplager (for eksempel i leddene i armer og ben), men ikke nødvendigvis i behandling av ryggsmerter og sacroiliitt.[9]

Biologiske Legemidler

Biologisk behandling har revolusjonert behandlingen av AS, spesielt for pasienter med alvorlige symptomer som ikke responderer på andre medisiner. De biologiske legemidlene virker ved å målrette spesifikke molekyler som spiller en rolle i betennelsen.

Tumor Necrosis Factor Inhibitors (anti-TNF-α terapi)

En viktig del av behandlingen for AS er bruk av TNF-hemmere. Forskning har vist at pasienter med ankyloserende spondylitt har en overflod av den pro-inflammatoriske cytokinen tumor necrosis factor (TNF) i sacroiliac-leddene. Ved å hemme TNF kan disse legemidlene redusere betennelse og lindre symptomer. De mest kjente TNF-hemmere som benyttes ved AS er:

• Etanercept [29]

• Infliximab [22]

Studier har vist at TNF-hemmere har en positiv effekt på symptomene hos pasienter med AS, og mange pasienter har opplevd bedring i smerte, stivhet og funksjon.

Bifosfonater

Bifosfonater er legemidler som påvirker benomsetningen, og har vist seg å ha gode resultater ved å redusere benresorpsjon, noe som er spesielt viktig i AS, ettersom sykdommen er preget av både benresorpsjon og benformasjon. De mest brukte bifosfonatene i behandlingen av AS inkluderer:

• Neridronat

• Pamidronat

Disse amino-bifosfonatene har en lignende effekt som TNF-hemmere som Infliximab, og kan bidra til å redusere betennelsen og fremme benhelse.[23]

Bivirkninger og Forholdsregler

Alle medisiner, inkludert NSAIDs, kortikosteroider, DMARDs og biologiske legemidler, kan ha bivirkninger. Derfor er det viktig at pasienter som har andre helseproblemer, som for eksempel nyreproblemer eller infeksjonssykdommer, får vurdert om de kan bruke disse legemidlene. Regelmessige kontroller og tett oppfølging av helsepersonell er nødvendige for å overvåke eventuelle bivirkninger og tilpasse behandlingen etter behov.

Behandlingen av AS er kompleks og bør individualiseres etter pasientens spesifikke symptomer og respons på behandlingen. Kombinasjonen av medisiner, fysioterapi og livsstilsendringer er ofte nødvendig for å oppnå best mulig resultat.

Fysioterapibehandling ved Ankyloserende Spondylitt (AS)

Fysioterapi er en viktig del av behandlingen for ankyloserende spondylitt (AS), og har som mål å lindre smerte, øke spinal mobilitet og funksjonell kapasitet, redusere morgenstivhet, korrigere posturale deformiteter og forbedre pasientenes psykososiale status.[7] Fysioterapi har også vist seg å ha en positiv effekt på pasientenes livskvalitet og sykdomsprogresjon. En Cochrane-anmeldelse gjennomført av Dagfinrud og kollegaer konkluderte med at et individuelt tilpasset, hjemmebasert treningsprogram under veiledning, gir bedre resultater enn ingen behandling.[10] Hovedmålene for rehabilitering er utdanning, et personlig tilpasset treningsprogram og fysisk aktivitet som kan utføres hjemme eller i en gruppebasert setting.[10]

Utdanning

Utdanning spiller en sentral rolle i fysioterapibehandlingen ved AS. En studie av Sweeney og kollegaer viste at langvarig hjemmebasert egenomsorg, støttet av utdanning, har vist seg å være effektiv.[10] Manglende utdanning og informasjon kan føre til dårlig etterlevelse av rehabiliteringsprogrammer, noe som kan begrense effekten av behandlingen.[10] Utdanningsprogrammer kan omfatte brosjyrer, videoer, påminnelsesklister og progresjonskart for å støtte pasientene i deres rehabilitering.[10] En nøkkelfaktor for at treningsprogrammer skal være vellykkede, er pasientens motivasjon og deltagelse, som kan overvåkes ved hjelp av pasientdagbøker eller fysioterapeutens journaler.[10]

Behandlingsfaser ved AS

Behandlingen av AS kan deles inn i flere faser, hver med ulike mål og behandlingsstrategier:

Akuttfase (Initial Phase)

I den akutte fasen er pasientene preget av smerte og morgenstivhet i ryggraden.[10]

Primært mål:

• Kontrollere diffus og intens smerte som følge av leddstivhet.[10]

• Gjenopprette propriosepsjon, stabilitet i leddene, normalisering av posturale mønstre og smertereduksjon.[10]

• Intervensjoner for smertelindring sammen med farmakologisk behandling kan bidra til å hindre kompenserende kroppsholdninger.[10]

Sekundært mål:

• Bevare elastisiteten i bekkenet og ryggraden for å sikre god respirasjonsfunksjon.[10]

Remisjonsfase (Remission Phase)

Remisjonsfasen kjennetegnes av vedvarende smerte og begrenset mobilitet i ryggraden og eventuelt perifere ledd.[10]

Primært mål:

• Målet deles inn i kortsiktige og langsiktige mål.[10]

• Kortsiktige mål inkluderer forbedring av kroppens funksjon og reduksjon av smerte.[10]

• Langsiktige mål innebærer smertelindring, forbedring av daglige aktiviteter, generell funksjon og livskvalitet.[10]

Kronisk fase (Chronic Phase)

I den kroniske fasen av AS vil det være dannelse av diffuse ankyloser, som resulterer i total stivhet i ryggraden, og pasienten kan innta en krum, ortostatisk holdning.[10]

Primært mål:

• Å hjelpe pasienten med å opprettholde sin gjenværende funksjon og sikre størst mulig grad av autonomi.

• Utdanning om viktigheten av fysioterapi og kroppsbevissthet er spesielt viktig i denne fasen av sykdommen.

• Kliniske behandlingsøkter med manuell terapi er essensielle for å støtte pasienten i å opprettholde hjemmeøvelsesprogrammet.[10]

Viktigheten av Fysioterapi i Alle Faser

Fysioterapi ved AS handler ikke bare om å redusere smerte, men også om å fremme funksjonell kapasitet og generell livskvalitet. Etter hvert som sykdommen utvikler seg og posturale endringer oppstår, kan fysioterapi bidra til å opprettholde pasientens uavhengighet og livskvalitet. Gjennom et strukturert behandlingsforløp, som kombinerer både fysisk aktivitet og utdanning, kan pasientene lære å håndtere sin sykdom på en mer effektiv måte.

Viktige hensyn ved fysioterapibehandling

Fysioterapi er en viktig behandlingskomponent ved ankyloserende spondylitt (AS), og det er flere hensyn som bør tas for å tilpasse behandlingen til pasientens individuelle behov. Fysioterapien må adressere både de fysiske symptomene på sykdommen, som smerte og stivhet, samt de funksjonelle utfordringene som pasientene kan oppleve i hverdagen.

Fatigue (Utbrenthet)

Fatigue er et vanlig symptom ved rheumatiske sykdommer som AS, og kan ha stor innvirkning på pasientens livskvalitet. For å håndtere utmattelse, er det viktig å implementere strategier som:

• Ta regelmessige mikropause for å unngå overbelastning.

• Unngå å sitte i samme posisjon i lange perioder.

• Opprettholde et nivå av fysisk aktivitet som er tilpasset pasientens kapasitet.

• Sikre god søvnhygiene for å forbedre restitusjon og energinivå.

Håndtering av sykdomsutbrudd

Pasienter med AS kan oppleve perioder med økt sykdomsaktivitet, kjent som flare-ups, som kan vare fra noen dager til flere uker. Under slike episoder kan følgende tiltak være gunstige:

• Mild tøyningsøvelser som ikke overbelaster kroppen, for å opprettholde bevegelighet uten å forverre symptomene.

• Hyppige pauser for å unngå unødvendig belastning på leddene.

• Medisiner som er foreskrevet av lege for å redusere inflammasjon og smerte.

Leddbeskyttelse og ergonomi

Leddbeskyttelse er viktig for å bevare pasientens funksjonelle evne. Dette kan oppnås ved å bruke ergonomiske prinsipper i daglige aktiviteter (ADL). Det innebærer å tilpasse arbeidsstillinger og aktiviteter for å redusere belastningen på leddene, og dermed forhindre unødvendig slitasje og skade.

Pasientens etterlevelse av behandlingen

For å oppnå best mulig effekt av fysioterapibehandlingen er det viktig å vurdere hva som kan hindre pasienten i å følge behandlingsplanen. Dette kan inkludere faktorer som:

• Pasientens preferanser for type øvelser, som kan tilpasses for å unngå kjedsomhet og opprettholde motivasjonen.

• Bruk av gruppeterapi kan også øke motivasjonen og sosial støtte.

• Å forstå pasientens barrierer for etterlevelse er essensielt, og derfor bør behandlingen tilpasses for å møte disse behovene.

Utdanning og pasientens egenomsorg

En viktig del av fysioterapibehandlingen er utdanning om sykdommen og hvordan pasienten kan håndtere den på egenhånd. En god pasient-leverandør-relasjon kan også styrke pasientens evne til å håndtere sin egen helse. Utdanning bør inkludere informasjon om hvordan AS påvirker kroppen, hvilke øvelser som kan være nyttige, og hvordan man kan tilpasse livsstil og daglige aktiviteter.

Tilpasning av ADL-aktiviteter

I tillegg til fysioterapiøvelser kan det være nyttig å bruke hjelpemidler og alternative teknikker for å lette daglige aktiviteter. Eksempler på dette er:

• Håndtering av sko: Slip-on sko kan være lettere å ta på, eller pasienten kan heve benet på en stol eller plassere det på det andre kneet for å gjøre det lettere å ta på skoene.

• Kjøring: Smerte og stivhet i nakken kan gjøre det vanskelig å kjøre. Anbefalinger kan inkludere å ta pauser på lange kjøreturer og bruke en liten pute bak ryggen eller under setet for å fremme en bedre holdning.

Kliniske konklusjoner

Axial spondyloartritt er en kronisk inflammatorisk sykdom i leddene, hvor den eksakte årsaken fortsatt er ukjent. Sykdommen fører til at leddene blir stive og smertefulle, på grunn av bendannelse i leddkapselen og brusk. Dette kan føre til både strukturelle og funksjonelle svekkelser og redusert livskvalitet. De mest berørte områdene er den aksiale skjelettet og sakroiliakale leddene. En kombinasjon av medisiner, som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og biologiske medisiner, sammen med fysioterapi, anbefales for behandling. Fysioterapibehandlingen fokuserer primært på bevegelighetstrening, respirasjonsøvelser og korrigering av kroppsholdning for å bevare pasientens funksjonelle evne og livskvalitet.

Kilder:

1. Dubreuil M, Deodhar A. Axial Spondyloarthritis Classification Criteria–The debate continues. Current opinion in rheumatology. 2017 Jul;29(4):317.

2. Martey C. Overview of Spondyloarthropathies Course. Plus2020.

3. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. The Lancet. 2017 Jul 1;390(10089):73-84.

4. Martey C. Overview of Spondyloarthropathies Course. Plus2020.

5. Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. [Updated 2020 Jul 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/

6. Laura A, Haftel H. Shoulder, Knee, and Hip Pain as Initial Symptoms of Juvenile Ankylosing Spondylitis: A Case Report, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy [Internet], 1998Feb [cited 2020 Oct 4];27(2):167–172. Available from https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.1998.27.2.167

7. Giles L, Singer K. The clinical anatomy and management of back pain series, Volume 2 Clincal Anatomy and Management of Thoracic Spine Pain, Butterworth Heinemann, 2000: 61-66.

8. Mills K, Page G, Siwek R. A color atlas of low back pain. London:Wolfe Medical Publications,1990.

9. Andersson GB, McNeill TW. Lumbar spine syndromes: Evaluation and treatment. Springer Science & Business Media; 2012 Dec 6.

10. Nava T. Physiotherapy rehabilitation in patients with ankylosing spondylitis. Beyond Rheumatol [Internet]. 2019 Dec 20 [cited 2020 Sep 26];1(2):37-6. Available from: http://beyond-rheumatology.org/index.php/br/article/view/6

11. Tan S, Wang R, Ward MM. Syndesmophyte growth in ankylosing spondylitis. Current opinion in rheumatology. 2015 Jul;27(4):326.

12. Syndesmophytes. National Library of Medicine

13.  Dean L, Jones G, MacDonald A, Downham C, Sturrock R, Macfarlane G. Global prevalence of ankylosing spondylitis. Rheumatology [Internet]. 2014 Apr [cited 2020 Sep 26]; 53(4), 650–657. Available from https://academic.oup.com/rheumatology/doi.org/10.1093/rheumatology/ket387

14. Watad A, Bridgewood C, Russell T, Marzo-Ortega H, Cuthbert R, McGonagle D. The early phases of ankylosing spondylitis: emerging insights from clinical and basic science. Frontiers in immunology. 2018:2668.

15. Alvarez I, López de Castro JA. HLA-B27 and immunogenetics of spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol. 2000;12(4):248-253 Alvarez I, de Castro JA. HLA-B27 and immunogenetics of spondyloarthropathies. Current opinion in rheumatology. 2000 Jul 1;12(4):248-53.

16.  Braggins S. Back care: a clinical approach. Churchill Livingstone; 2000.

17. Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis. New England Journal of Medicine. 2016 Jun 30;374(26):2563-74.

18. Baaj A, Praveen V, Mummaneni S, Uribe R, Vaccaro S, Mark S. Handbook of spine surgery. New York:Thieme, 2010:180-182.

19. Andersson GB, McNeill TW. Lumbar spine syndromes: Evaluation and treatment. Springer Science & Business Media; 2012 Dec 6.

20. Kataria RK, Brent LH. Spondyloarthropathies. American family physician. 2004 Jun 15;69(12):2853-60.

21. Goodman Catherine C, Snyder TE. Differential diagnosis for physical therapists: screening for referral. St. Louis: Saunders Elsevier. 2007.

22. Baaj A, Praveen V, Mummaneni S, Uribe R, Vaccaro S, Mark S. Handbook of spine surgery. New York:Thieme, 2010:180-182.

23. Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, Van Der Heijde D, D'Agostino MA, Baraliakos X, Pedersen SJ, Jurik AG, Naredo E, Schueller-Weidekamm C. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Annals of the rheumatic diseases. 2015 Jul 1;74(7):1327-39.

24. Shiny corner sign (ankylosing spondylitis).Available from: https://radiopaedia.org/articles/shiny-corner-sign-ankylosing-spondylitis#:~:text=The%20shiny%20corner%20sign%20is,are%20known%20as%20Romanus%20lesions.

25. Slobodin G, Eshed I. Non-radiographic axial spondyloarthritis. Isr Med Assoc J. 2015 Dec 1;17(12):770-6.

26. Lambrecht V, Vanhoenacker FM, Van Dyck P, Gielen J, Parizel PM. Ankylosing spondylitis: what remains of the standard radiography anno 2004. JBR-BTR. 2005;88(1):25-30.

27. Linden SV, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. Arthritis & Rheumatism. 1984 Apr;27(4):361-8.

28. Jordan CL, Rhon DI. Differential diagnosis and management of ankylosing spondylitis masked as adhesive capsulitis: a resident's case problem. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Oct;42(10):842-52.

29. Bullough G, Boachie-Adjei O. Atlas of spinal diseases. Hampshire:Gower Medical Publishing, 1987.

30. bjchealthAU. Modified Schober's Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=B9RaFB5BwrQ [last accessed 01/12/12]

31. bjchealthAU. Lumbar Side Flexion Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=c-IeFZkPEoE [last accessed 01/12/12]

32. bjchealthAU. Chest Expansion Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=SumtVr5c1Qg [last accessed 01/12/12]

33. Physiotutors. Compression Test / Side-lying Compression | Sacroiliac Joint Provocation. Available from youtube.com/watch?v=pWjvrhWMR4w (last accessed on 20/7/2023

34. Physiotutors. Gaenslen's Test | Sacroiliac Joint Provocation. Available from https://www.youtube.com/watch?v=ED_bYoQk9d4 (last accessed on 20/7/2023

35. Physiotutors. Straight Leg Raise or Lasègue's Test for Lumbar Radiculopathy. Available from https://www.youtube.com/watch?v=LdAD9GNv8FI (last accessed on 20/7/2023)

36. Living with a Chronic Disease – The Story of Ankylosing Spondylitis