Anterior ankel impingement syndrom

Anterior ankelimpingement er en tilstand som oppstår når det skjer en "strangulering" i ankelleddet, forårsaket av enten mykt vev, som leddkapsel eller arrvev, eller hardt vev som benvev. Den spesifikke plasseringen er på forsiden av ankelen i talokruralleddet (ankelleddet).

Denne tilstanden er ofte et resultat av gjentatte mikroskader i ankelen, som fører til dannelse av ekstra benvev, kjent som osteofytter. Det finnes tre typer osteofytter som kan danne seg:

1. Traction spur: Benvekst forårsaket av mekanisk stress, ofte relatert til forankring av sener eller leddbånd.

2. Inflammatory spur: Benvekst som respons på betennelse i vevet.

3. Chondro-osteophyte: En kombinasjon av brusk og benvekst, som er den vanligste typen som forekommer ved anterior ankelimpingement.

Chondro-osteofytter fungerer som en forsvarsmekanisme for å beskytte kroppen mot ytterligere skade, men de kan også redusere bevegeligheten og føre til smerter på grunn av impingement (kompresjon) i ankelleddet. I tillegg kan det oppstå hevelse i kapselen og bindevevet rundt ankelleddet.

Kliniske kjennetegn

De relative bidragene fra benvev og mykt vev kan variere, men uansett hvilken komponent som er dominerende, vil det føre til fysisk impingement og smertefull begrensning av ankelens bevegelse. Dette kan føre til nedsatt funksjonalitet og smerte under aktivitet, spesielt ved aktivitet som innebærer plantarfleksjon og dorsalfleksjon av ankelen, for eksempel ved løping eller hopp.

Klinisk betydning:

Anterior ankelimpingement krever tidlig diagnose og behandling for å unngå ytterligere skade på vevet og for å redusere smerte og betennelse.

Klinisk relevant anatomi for anterior ankelimpingement

Leddkapsel og stabilitet i talokruralleddet

Leddkapselen i ankelen er minimalt til stede på ventral og dorsal side, og er forsterket med leddbånd på den laterale siden. På baksiden er det den mediale fleksortenen som bidrar til å hindre at deler av leddkapselen fanges mellom beinene. Muskelgruppene i underbenet, spesielt de som krysser ankelen, er med på å stabilisere leddet og hindre skade ved overdreven bevegelse.

Bevegelse og stabilitet i talokruralleddet

• Frigitt fot (uten kontakt med gulvet):

  • Dorsalfleksjon: Når foten er i dorsalfleksjon, beveger den distale delen av talus seg lateralt, og plantarflaten på talus roterer også lateralt.

  • Plantarfleksjon: Når foten er i plantarfleksjon, beveger den distale delen av talus seg medialt, og plantarflaten på talus roterer også medialt.

• Stabilisert fot (fot på gulvet):

  • Dorsalfleksjon: Provoserer tibia til å bevege seg medialt, og den distale delen av tibia beveger seg også medialt.

  • Plantarfleksjon: Provoserer eksternt rotasjon av tibia, hvor den distale delen av tibia beveger seg lateralt.

Stabilitet i talokruralleddet

Stabiliteten i talokruralleddet er svakest i nøytral posisjon. Dette er fordi leddbåndene som omgir ankelen er mindre stramme i denne posisjonen enn i dorsalfleksjon eller plantarfleksjon, og det er mindre kontakt mellom leddflatene.

• Plantarfleksjon: Gir mer stabilitet, ettersom det er bedre kontakt mellom leddflatene og tibionavikulær delen samt den anteriore tibiotalare delen av ligamentum deltoideum.

• Dorsalfleksjon: Gir maksimal stabilitet, ettersom den store fremre delen av trochlea tali nå kommer i kontakt med den lille og smale bakre delen av leddskålen, noe som fører til at tibia og fibula blir litt bredere og holder talus tett bundet ved hjelp av de sterke tibiofibulære leddbåndene.

Denne informasjonen er avgjørende for å forstå hvordan bevegelse og stabilitet påvirker anterior ankelimpingement. For eksempel, når ankelen er i nøytral stilling, er den mer utsatt for impingement fordi leddene ikke er optimalt stabiliserte. Dette understreker viktigheten av å vurdere ankelen i forskjellige posisjoner for å identifisere og behandle eventuelle impingementproblemer.

Epidemiologi og etiologi for anterior ankelimpingement (AIS)

Årsaker og risikofaktorer

Anterior ankelimpingement syndrom (AIS) er ofte knyttet til aktiviteter som involverer repetitiv belastning på ankelen, spesielt idretter som fotball, dans og andre sportsgrener som innebærer kraftig bruk av ankelen. Denne tilstanden kalles ofte "fotballspillerens ankel" eller "atletens ankel" på grunn av sportenes belastning på brusk og leddstrukturene i ankelen.

• Fotball og dans: I disse idrettene, spesielt fotball, er det gjentatte mikrotraumer forårsaket av spark og plutselige bevegelser som gir en høy risiko for utvikling av AIS. Kicking-bevegelsen i fotball er spesielt belastende på ankelen, noe som kan føre til skader over tid.

Epidemiologiske data

Selv om spesifikke epidemiologiske tall ikke er lett tilgjengelige, er det kjent at AIS ofte oppstår etter en akutt ankelstrekning eller skade. Tilstanden utvikler seg vanligvis til et kronisk problem, ettersom den ikke oppstår spontant, men snarere som et resultat av tidligere skade eller mikrotraumer.

• Kronisk tilstand: AIS er sjelden en akutt tilstand; den utvikler seg som et resultat av gjentatte belastninger og er ofte forbundet med tidligere ankelproblemer. Dette kan inkludere ankelforstuvninger eller annen skade på ankelen som ikke har fått tilstrekkelig rehabilitering.

• Smertemønster: Smerten ved AIS oppstår vanligvis ved full dorsalfleksjon eller full plantarfleksjon, hvor bevegelsen komprimerer de allerede skadde områdene, noe som forverrer symptomene. Det er ikke en gradvis eller insidios debut; smertene kan plutselig forverres ved belastning i bestemte posisjoner.

Årsaker til skader og betennelse

Det er to hovedmekanismer som kan føre til AIS:

1. Betennelse: Når ankelen utsettes for gjentatte belastninger, kan betennelse oppstå i mykt vev som leddkapselen eller senene, noe som fører til hevelse og redusert elastisitet. Denne betennelsen kan føre til mekanisk impingement (kompresjon) på de omkringliggende strukturene i ankelen.

2. Artritt: En annen vanlig årsak til AIS er artritt. Når ankelen påvirkes av artritt, reagerer kroppen ved å danne ekstra benvev i form av osteofytter (benutvekster). Denne prosessen skjer som en beskyttende mekanisme for å forhindre videre mikrotraumer, men kan samtidig redusere bevegelsesområdet i ankelen, noe som fører til ytterligere kompresjon og smerte i leddet.

AIS er en viktig diagnose å vurdere hos idrettsutøvere, spesielt de som deltar i sportsaktiviteter med høy belastning på ankelen. Behandling og rehabilitering må være målrettet mot både smertelindring og gjenoppretting av normal bevegelse i ankelen, samtidig som man adresserer underliggende problemer som betennelse eller artritt.

Risikofaktorer for anterior ankelimpingement (AIS)

Tidligere ankelskader

En betydelig risikofaktor for utvikling av anterior ankelimpingement (AIS) er tidligere ankelstrekninger eller forstuvninger. Når ankelen har blitt forstuet, strekkes ligamentene og mister sin evne til å kommunisere effektivt med hjernen. Dette resulterer i nedsatt koordinasjon av ankelen, noe som øker risikoen for mikrotraumer. Gjentatte mikrotraumer kan på sikt føre til utvikling av AIS.

• Ligamenters rolle: Ligamentene i ankelen er avgjørende for å opprettholde stabilitet og koordinering av bevegelsene. Når disse strukturer blir svekket på grunn av forstuvning, kan det føre til ustabilitet, som igjen øker risikoen for skader som AIS.

Sport og bevegelsesmønstre

Sport som involverer høy frekvens av full dorsalfleksjon (dvs. bøying av ankelen opp mot leggen) er spesielt risikofylte. Disse bevegelsene kan føre til gjentatte belastninger på ankelen og øke sjansen for utvikling av AIS.

• Fotball: Sporter som fotball, der spillere ofte utfører raske bevegelser og sparking, utsetter ankelen for store påkjenninger, spesielt i bevegelsene som involverer dorsalfleksjon. Dette øker risikoen for både akutte og kroniske skader som AIS.

• Løping: Langdistanseløping og annen løping som innebærer hyppig belastning på ankelen i dorsalfleksjon, kan også være en stor risikofaktor. Belastningen på ankelen i kombinasjon med dårlig teknikk kan føre til mikrotraumer over tid.

Klinisk betydning:

For personer som har hatt en tidligere ankelforstuing, er det viktig å jobbe med å styrke og stabilisere ankelen for å forhindre ytterligere skader som kan føre til AIS. Spesielt bør idrettsutøvere som driver med fotball eller løping være oppmerksomme på teknikken sin, samt implementere rehabilitering som fokuserer på stabilisering og koordinasjon.

Diagnostiske prosedyrer for anterior ankelimpingement

Klinisk undersøkelse

Diagnosen for anterior ankelimpingement (AIS) kan fastslås ved hjelp av en grundig klinisk vurdering sammen med billeddiagnostiske teknikker. De viktigste kildene til informasjon er:

• Røntgen:

  Røntgenbilder kan gi verdifull informasjon, spesielt hvis osteofytter er til stede. Røntgenbildet tas vanligvis fra den laterale siden, da dette gir et klart bilde av beinstrukturene i ankelen. Det er viktig å merke seg at noen osteofytter kanskje ikke er synlige på røntgen. For å løse dette problemet har forskning vist at en anteromedial impingement-innspilling (en røntgen der vinkelen er endret for optimal visualisering av osteofytter) kan være et nyttig supplement til standard røntgenundersøkelse.

Pasientens subjektive historie

En grundig og fullstendig subjektiv historie fra pasienten er avgjørende for å diagnostisere AIS. Under den subjektive vurderingen vil fysioterapeuten få informasjon om eventuelle tidligere ankelskader og få innsikt i pasientens hobbyer og yrke, da begge faktorer kan spille en viktig rolle i utviklingen av AIS.

• Tidligere skader: Tidligere ankelskader, som forstuvninger eller belastningsskader, kan bidra til utviklingen av AIS.

• Yrke og aktiviteter: Pasientens aktiviteter, enten de er sportsrelaterte eller hverdagslige belastninger, kan også påvirke utviklingen av AIS.

Pasientens objektive vurdering

Under den objektive vurderingen vil fysioterapeuten vurdere følgende:

• Smerte ved palpering:

  Smerte på forsiden av ankelen når det trykkes på området kan indikere tilstedeværelse av impingement.

• Smerte ved tvungen dorsalfleksjon:

  Hvis smerte oppstår ved dorsalfleksjon (når ankelen bøyes oppover mot leggen), kan dette tyde på AIS.

• Reprodusering av smerte:

  For å reprodusere smerten ved impingement, vil fysioterapeuten palpere den anterolaterale ankelen i plantarfleksjon (fotens bue nedover) og deretter dorsalflektere ankelen mens trykket opprettholdes på ankelområdet. En økning i smerte under denne testen har en sensitivitet på 95 % og en spesifisitet på 88 % for AIS.

• Stående på begge føtter og lene seg fremover:

  En positiv test defineres som smerte og muligens en forskjell på omtrent 5 grader mellom de to anklene, som kan indikere en mobilitetsbegrensning relatert til AIS.

• Ødem og rødhet:

  Ankelleddet kan være hevet og rødt, spesielt i det akutte stadiet av AIS.

Medisinsk behandling

1. Begrensning av aktivitet

Det første rådet til pasienten bør være å stoppe enhver aktivitet som forverrer smerten. Dette gir kroppen muligheten til å starte helingsprosessen uten ytterligere skade på vevet, samtidig som det hindrer forverring av tilstanden og at problemet blir kronisk. Gradvis kan pasienten begynne å øke aktivitetsnivået før han eller hun går tilbake til sitt normale aktivitetsnivå.

• Alternativ trening: Hvis pasienten trenger å holde seg aktiv, kan aktiviteter som gir mindre belastning på ankelen benyttes, som svømming, sykling og vannsport.

• Løfte hælen: En noe forhøyet hæl kan redusere bevegelsen i ankelen, slik at det ikke er nødvendig å bøye foten så mye som normalt.

• Bruk av krykker: Dette kan hjelpe til med å hindre ytterligere skade på ankelen.

2. Reduksjon av smerte

• Kryoterapi (kuldebehandling): Kryoterapi er effektiv for å redusere smerten forårsaket av AIS. Tilgjengelig evidens viser at kryoterapi kan være nyttig for å dempe smerten. Imidlertid har effektiviteten blitt satt spørsmålstegn ved, og det er behov for flere høykvalitetsstudier som kan gi mer pålitelige retningslinjer for bruken av kryoterapi. Forskning bør fokusere på utvikling av riktige metoder, varighet og hyppighet av isbehandling som optimaliserer resultatene etter skade.

• Anti-inflammatoriske legemidler: Reduserer betennelse og støtter helingsprosessen.

• Kortikosteroidinjeksjon: En sjelden injeksjon av kortikosteroider i ankelleddet kan være nyttig, spesielt hvis det er underliggende ankelartritt.

3. Kirurgi

I noen tilfeller kan kirurgisk behandling være nødvendig for AIS, spesielt når det er påvist betydelig impingement (ennå ikke relatert til ankelartritt). Fjerning av osteofytter som forårsaker impingement kan bidra til å lindre symptomene.

• Kirurgisk fjerning av osteofytter: Ved store osteofytter kan det være lettere og raskere å åpne opp ankelen og fjerne osteofyttene, i stedet for å forsøke arthroskopisk fjerning.

• Behandling med åpen kirurgi: Hvis osteofyttene er store, kan åpen kirurgi være et raskere og mer effektivt valg. Men hvis smerten er forårsaket av generell ankelartritt, vil denne typen kirurgi sjelden lindre symptomene, ettersom smerten ligger mer diffust rundt ankelen.

• Recidiv: Det er mulig at symptomene kan komme tilbake etter operasjonen, da osteofyttene kan vokse tilbake med tiden. På lang sikt har arthroskopisk fjerning av både mykvevsvekst og osteofytter vist seg å være effektivt for behandling av AIS, forutsatt at det ikke er forandringer i leddrommet før operasjonen.

Andre behandlingsalternativer

• Mykvevsmassasje: Kan bidra til å redusere smerte og spenninger i ankelen.

• Varmebehandling: Øker blodgjennomstrømningen og stimulerer helingsprosessen.

• Taping/bracing av ankelen: Hjelper med å kontrollere bevegelse og støtte den naturlige strukturen til ankelen. Disse metodene er imidlertid omdiskuterte, ettersom det er begrenset forskning som støtter deres effekt, og de er derfor ikke fullt ut anerkjent i evidensbasert praksis.

Klinisk betydning:

Det anbefales å begynne med konservativ behandling før man vurderer kirurgi, spesielt hos pasienter uten store osteofytter. Det er viktig at fysioterapeuten skreddersyr behandlingen etter symptomene og pasientens spesifikke behov, og vurderer kirurgi dersom symptomene ikke responderer på konservativ behandling.

Fysioterapibehandling for anterior ankelimpingement (AIS) basert på KNGF-retningslinjer

Fase 1 av rehabilitering: Inflammatorisk fase (0-3 dager)

• Mål: Redusere smerte og betennelse, beskytte området mot ytterligere skade.

• Behandling:

  • Hvile og immobilisering: Ankelleddet skal hvile, men det er viktig å utføre bevegelser innenfor smertegrensene for å unngå stivhet.

  • Bevegelighetstrening: Utføre enkle bevegelser som fot- og tåbevegelser for å forbedre blodsirkulasjonen.

  • Ernæring: Sørge for tilstrekkelig inntak av vitamin C, proteiner og antioksidanter for å støtte helingsprosessen.

  • Smertekontroll: Unngå overdreven bruk av smertestillende midler, og bruk smerte som en rettesnor for hvilke bevegelser og øvelser som kan utføres.

Fase 2 av rehabilitering: Begrenset funksjonalitet (4-10 dager)

• Mål: Fremme helbredelse av vevet og begynne å gjenopprette bevegelse og funksjon.

• Behandling:

  • Mobilisering: Øke kvaliteten på arrvev ved hjelp av mobiliseringsteknikker.

  • Muskelutholdenhetstrening: Utføre øvelser innenfor fullt bevegelsesområde for å styrke musklene.

  • Propriosepsjonstrening: Trening som forbedrer kroppens evne til å oppfatte posisjonen til leddene.

  • Styrketrening for fotløftere: Fokus på de planteflekserende musklene (gastrocnemius og soleus) med økt belastning og færre repetisjoner.

  • Fullt bevegelsesområde: Arbeid for å gjenopprette normalt bevegelsesområde i ankelen.

Fase 3 av rehabilitering: Tidlig revalidering (11-21 dager)

• Mål: Øke bevegelsesområdet (ROM) og styrke, gjenopprette normal funksjon.

• Behandling:

  • Mobilisering med gradvis økende ROM: Bruke mobiliseringsteknikker for å øke bevegelsesområdet i ankelen.

  • Propriosepsjonstrening: Videre utvikling av balanse og stabilitet.

  • Styrketrening: Øke muskelstyrken med øvelser som fokuserer på funksjonell styrke.

  • Aktivitetsnivå: Vurder pasientens daglige aktivitetsnivå og tilpass treningsplanen deretter.

Fase 4 av rehabilitering: Sen revalidering (3-6 uker)

• Mål: Øke belastningsevne, forbedre gangfunksjon og klatringstrening.

• Behandling:

  • Styrking av belastningsevne: Øke kapasiteten for å tåle belastning i ankelen, inkludert aktiviteter som løping og trappeklatring.

  • Koordinasjonstrening: Øvelser som trener på koordinasjon under aktiviteter i dagliglivet (ADL).

  • Progresjon: Fra statiske øvelser til dynamiske og fra selektive øvelser til funksjonelle bevegelser.

Fase 5 av rehabilitering: Tidlig sportstrening (6-8 uker)

• Mål: Begynne å forberede pasienten på sportsaktiviteter.

• Behandling:

  • Sportsspesifikke øvelser: Fokus på å øve og forbedre de ferdighetene og aktivitetene som er nødvendige for pasientens spesifikke sport.

  • Restitusjon: Sørge for tilstrekkelig hvile og reparasjon mellom treningsøktene.

Fase 6 av rehabilitering: Sen sportstrening (fra uke 8)

• Mål: Fullt tilbake til sport og aktivitet.

• Behandling:

  • Forbedre sportsprestasjoner: Fokus på å forbedre ytelsen i sport ved å bruke spesifikke funksjonelle og sportstreningsøvelser.

Prevensjon:

• Skadeforebygging:

  • Bruk av benskinner under trening: For å beskytte ankelen mot ytterligere skader under sport.

  • Karbohydratinntak før og etter trening og konkurranse: For å optimalisere energinivåene.

  • Uttøyning: Sørge for tilstrekkelig fleksibilitetstrening for å hindre stram muskulatur som kan føre til skader.

  • Kjøling etter trening og konkurranser: Viktig for å redusere muskelspenning og forhindre overbelastning.

Klinisk betydning:

Fysioterapeutens rolle er avgjørende for å sikre en god rehabilitering etter anterior ankelimpingement. Fokus bør være på å redusere betennelse i de tidlige fasene og gradvis bygge opp styrke, funksjonalitet og sportsspesifikke ferdigheter i de senere fasene.

Kilder:

1. Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. MR imaging of ankle impingement syndromes. American Journal of Roentgenology. 2003 Aug;181(2):551-9.

2. Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, García-Valtuille R, Pérez-Carro L, Cruz A. MR imaging of ankle impingement syndromes. American Journal of Roentgenology. 2003 Aug;181(2):551-9.

3. Frigg A, Magerkurth O, Valderrabano V, Ledermann HP, Hintermann B. The effect of osseous ankle configuration on chronic ankle instability. British journal of sports medicine. 2007 Jul 1;41(7):420-4.

4. Cloke DJ, Spencer S, Hodson A, Deehan D. The epidemiology of ankle injuries occurring in English Football Association academies. British journal of sports medicine. 2009 Dec 1;43(14):1119-25.

5. Tol JL, van Dijk CN. Etiology of the anterior ankle impingement syndrome: a descriptive anatomical study. Foot & ankle international. 2004 Jun;25(6):382-6.

6. Umans H. Ankle impingement syndromes. InSeminars in musculoskeletal radiology 2002 (Vol. 6, No. 02, pp. 133-140). Copyright© 2002 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel.:+ 1 (212) 584-4662.

7. Hawkins RD, Fuller CW. A preliminary assessment of professional footballers' awareness of injury prevention strategies. British journal of sports medicine. 1998 Jun 1;32(2):140-3.

8. Liu SH, Raskin A, Osti L, Baber C, Jacobson K, Finerman G. Arthroscopic treatment of anterolateral ankle impingement. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1994 Apr 1;10(2):215-8.

9. Starzyk M, Kentel M, Czamara A, Królikowska A. O-44 Return to the sport of soccer players after arthroscopic treatment consequences of ankle injury.

10. McLean DA. Use of adhesive strapping in sport. British journal of sports medicine. 1989 Sep;23(3):147.

11. Verbrugge JD. The effects of semirigid Air-Stirrup bracing vs. adhesive ankle taping on motor performance. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 1996 May;23(5):320-5.

12. Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the ankle. Sports Medicine. 1987 Sep 1;4(5):364-80.

13. Hawkins RD, Fuller CW. A preliminary assessment of professional footballers' awareness of injury prevention strategies. British journal of sports medicine. 1998 Jun 1;32(2):140-3.