Astma

Astma er en kronisk inflammatorisk luftveissykdom som kjennetegnes av hyperreaktivitet i bronkiene, variabel og reversibel luftveisobstruksjon, samt episoder med tung pust, hoste og tetthet i brystet. Sykdommen kan opptre i akutt, subakutt eller kronisk form, og mange opplever også anstrengelsesutløst astma¹. Astma er ikke bare en vanlig sykdom blant barn, men rammer også voksne i betydelig grad.

Astma anses i dag som en av de store ikke-smittsomme sykdommene globalt, med et betydelig sykdomstrykk i både høy- og lavinntektsland. Det anslås at 262 millioner mennesker levde med astma i 2019, og sykdommen forårsaket 461 000 dødsfall². Dødsfallene skjer primært i lavinntektsland, hvor tilgang på diagnostikk og behandling ofte er mangelfull.

Epidemiologi

Astma er en av de mest utbredte kroniske sykdommene på verdensbasis og forekomsten varierer etter landets utviklingsnivå. I utviklede land rammes mellom 15–20 % av befolkningen, mens andelen i mindre utviklede land er betydelig lavere, rundt 2–4 %³.

Viktige epidemiologiske fakta:

• Astma kan debutere i alle aldre, men oppstår hyppigst i barndommen.

• Rundt 66 % får diagnosen før fylte 18 år.

• Halvparten av barn med astma opplever bedring eller symptomfrihet i tidlig voksen alder¹.

• I USA mister man millioner av skole- og arbeidsdager hvert år grunnet astmaanfall, og ca. 2 millioner personer oppsøker akuttmottak årlig³.

• Astma fører til én dødsfall per 100 000 innbyggere i enkelte land, til tross for at sykdommen i stor grad er behandlingsbar.

Årsaker og risikofaktorer

Inflammasjon spiller en nøkkelrolle i utviklingen av astma. Det er en kompleks interaksjon mellom genetiske disposisjoner og miljømessige faktorer som igangsetter og vedlikeholder sykdommen. Immunforsvarets modning i barneårene påvirkes sterkt av tidlige eksponeringer¹.

Risikofaktorer for utvikling av astma inkluderer:

• Familiær disposisjon for astma eller allergier (f.eks. atopisk eksem, høysnue).

• Tidlige livshendelser som lav fødselsvekt, prematuritet og luftveisinfeksjoner.

• Eksponering for luftforurensning, tobakksrøyk (også passiv), støv, mugg og yrkesrelaterte kjemikalier.

• Urbanisering og livsstilsfaktorer, som kosthold og fysisk inaktivitet.

• Overvekt og fedme, både hos barn og voksne³.

Patofysiologi

Astma er preget av akutt og (delvis) reversibel inflammasjon i luftveiene, ofte utløst av et irritasjonsmoment (som kald luft, pollen eller støv). Den bronkiale hyperreaktiviteten fører til spasmer i glatt muskulatur, økt slimproduksjon og redusert luftpassasje – spesielt under ekspirasjon.

De viktigste mekanismene ved luftveisobstruksjon er:

• Infiltrasjon av inflammatoriske celler som eosinofile granulocytter og mastceller.

• Hypersekresjon av slim og dannelse av slimplugger.

• Sammentrekning av bronkial glatt muskulatur.

Ved kronisk astma utvikles det også strukturelle forandringer i luftveiene, kjent som «airway remodelling», som inkluderer:

• Fortykket basalmembran og kollagenavleiring.

• Epitelskade og økt celleproliferasjon.

• Hypertrofi og hyperplasi av glatt muskulatur.

Dersom den inflammatoriske responsen ikke kontrolleres, kan den forverres over tid. Økt slimproduksjon kan forhindre effektiv levering av inhalasjonsmedisiner, og ødem kan gjøre bronkiene ytterligere trange³.

Behandlingen fokuserer på å redusere inflammasjon og utvide luftveiene. Dette oppnås ved:

• Beta-2-agonister (f.eks. salbutamol), som gir bronkodilatasjon.

• Antikolinerge legemidler (f.eks. ipratropium), som hemmer slimproduksjon og gir muskelavslapning.

Klinisk presentasjon, utredning og behandling av astma

Astma gir typisk symptomer som tung pust (dyspné), pipelyder ved utpust (hvesing), trykk i brystet og hoste. Disse symptomene varierer i intensitet og kan være fraværende i lengre perioder, men forverres ofte i episoder utløst av blant annet fysisk aktivitet, eksponering for allergener eller irriterende stoffer, kald luft eller luftveisinfeksjoner. Symptomene forverres typisk om natten og tidlig på morgenen¹.

Diagnosen stilles hovedsakelig klinisk, basert på karakteristiske symptombilder og fravær av alternative forklaringer. Flere faktorer øker sannsynligheten for at det er astma:

• Flere av følgende symptomer samtidig: hvesing, hoste, tung pust og trykk i brystet.

• Symptomene opptrer episodisk, forverres ved kjente utløsere (som allergener og fysisk aktivitet), og er ofte verst om natten eller tidlig morgen.

• Personlig eller familiær historie med atopi (som astma, eksem eller allergisk rhinitt).

• Uttalt hvesing ved auskultasjon.

• Objektive tester som viser variabel og reversibel luftveisobstruksjon.

Undersøkelser og diagnostikk

Lungefunksjonstester er avgjørende for å evaluere graden og reversibiliteten av obstruksjon. En FEV₁/FVC-ratio under 0,7 bekrefter obstruktiv sykdom. Ved astma forventes typisk en økning i FEV₁ på minst 12–15 % etter bruk av bronkodilatator³. Normale funn på spirometri utelukker likevel ikke astma, særlig dersom pasienten er asymptomatisk ved testtidspunktet¹.

Andre undersøkelser kan omfatte:

• Medisinsk og familiehistorikk: Tidligere allergier og atopisk sykdom.

• Klinisk undersøkelse: Vurdering av pustefrekvens, respirasjonsmønster, auskultasjon og inspeksjon av øvre luftveier.

• Allergitesting: Identifisering av utløsende faktorer.

• Bronkoprovokasjonstest: Ved usikker diagnose.

• Røntgen thorax og EKG: For å utelukke annen sykdom.

Gjenkjenning av livstruende astmaforverring:

• Betydelig pustebesvær og redusert evne til å snakke eller gå.

• Cyanose (blålig misfarging) rundt lepper og fingre.

• Neseblussing og kontinuerlig hvesing.

• Uro, forvirring eller konsentrasjonsvansker.

Ved slike tegn skal pasienten umiddelbart henvises til akutt legevurdering.

Vurdering av sykdomskontroll

Ifølge GINA-retningslinjene kan fire enkle spørsmål gi en indikasjon på astmakontroll. Ved hvert klinisk møte bør følgende vurderes²:

Spørsmål	Kontrollert	Delvis kontrollert	Ukontrollert
Symptomer på dagtid mer enn to ganger per uke?	Nei	Én eller to «ja»	Tre eller fire «ja»
Nattlige oppvåkninger på grunn av astma?	Nei
Behov for SABA (f.eks. salbutamol) mer enn to ganger per uke?	Nei
Begrensning i daglige aktiviteter pga. astma?	Nei

Behandling av astma

Målet med behandling er å kontrollere symptomer, forebygge forverringer, bevare lungefunksjon og redusere dødelighet. Behandlingen tilpasses alvorlighetsgrad og deles inn i trinnvis behandling (stepped care).

Farmakologisk behandling:

• Korttidsvirkende beta₂-agonister (SABA): Brukes ved akutte symptomer og forebyggende før fysisk aktivitet. Virker innen 20 minutter og varer i 4–6 timer.

• Langtidsvirkende beta₂-agonister (LABA): For langtidskontroll, brukes ikke som akuttbehandling.

• Inhalasjonskortikosteroider (ICS): Reduserer underliggende inflammasjon.

• Systemiske steroider og oksygen: Ved alvorlige forverringer.

• Antikolinergika (f.eks. ipratropium): Kan brukes i kombinasjon ved akuttbehandling.

• Mekanisk ventilasjon: Kan være nødvendig ved alvorlig astmaanfall uten respons på medikamentell behandling.

En oversikt over trinnvis behandlingsplan finnes i GINA-guiden, side 66⁷.

Ikke-farmakologiske tiltak:

• Opplæring i riktig inhalasjonsteknikk.

• Røykeslutt og unngåelse av kjente triggere (f.eks. støv, pollen, dyrehår).

• Egenmonitorering av symptomer og bruk av PEF-målinger.

• Regelmessig fysisk aktivitet og kostholdsråd.

Prognose

Prognosen ved astma varierer. Mange opplever bedring eller symptomfrihet, spesielt hvis sykdommen oppstår i barnealder. For noen kan sykdommen være vedvarende med risiko for kronisk luftveisobstruksjon og redusert livskvalitet. Dødsfall som følge av astma er sjeldne, men dårlig sykdomskontroll og manglende behandling kan føre til irreversibel remodellering av luftveiene og funksjonstap¹,³.

Fysioterapeutisk behandling ved astma

Fysioterapeuter spiller en viktig rolle i behandlingen av pasienter med astma, særlig for dem som opplever dyspné, hyperventilasjon og nedsatt livskvalitet knyttet til sykdommen. Målet med fysioterapi ved astma er å bedre pustemønstre, redusere symptomer og øke fysisk funksjon. Det er viktig å merke seg at fysioterapeutiske tiltak skal være et supplement til medikamentell behandling, ikke en erstatning⁹.

1. Pusteteknikker og pustetrening

Pustetrening har vist seg å ha størst effekt hos personer med mild til moderat astma¹⁰. Formålet er å stabilisere respirasjonsfrekvens, redusere tidevolum og øke kontrollen over utpusten. Dette reduserer hyperinflasjon, turbulente luftstrømmer og varierende pustemønstre, samtidig som det kan dempe angst¹¹.

Vanlige komponenter i pustetrening inkluderer:

• Redusert respirasjonsfrekvens (færre pust per minutt)

• Redusert tidevolum (mindre mengde luft per pust)

• Dyp diafragmatisk pust (bruk av buk- og nedre thorakale muskulatur)

• Nasal pust (innpust gjennom nesen)

• Kontrollert utpust (ofte med leppebremsing)

• Bevisst avspenning og rolig pust

Buteyko-metoden

Buteyko-pusteteknikk er spesielt utviklet for å redusere hyperventilasjon og hyperinflasjon. Metoden bygger på hypotesen om at lavt CO₂-nivå utløst av overpusting fører til bronkospasmer og astmasymptomer. Teknikken krever veiledning fra kvalifisert terapeut og fokuserer på å senke respirasjonsraten og øke CO₂-nivået gjennom kontrollerte pustepauser¹²,¹³.

Utførelse av Buteyko-teknikk¹⁴:

• Pust rolig gjennom nesen i 2–3 minutter

• Pust ut normalt, hold for nesen og hold pusten

• Mål tiden til første pustebehov (Control Pause)

• Etter 3 minutter gjentas prosedyren, og man måler maksimal pustepause

• Målet er å gradvis øke pausetidene til henholdsvis 60 sekunder og 2 minutter

Metoden er mest egnet for pasienter med mild til moderat astma og praktiseres to ganger daglig med terapeutisk veiledning.

2. Fysisk trening

Mange astmatikere unngår fysisk aktivitet på grunn av frykt for symptomforverring. Dette kan forverre fysisk form og livskvalitet, og føre til økt angst og depresjon. Fysioterapeuter bør derfor tilrettelegge trygg og individuelt tilpasset trening¹⁶,¹⁷.

Fordeler med fysisk aktivitet ved astma¹⁸,¹⁹:

• Bedrer kardiorespiratorisk kapasitet

• Reduserer dyspné og brystsmerter

• Forbedrer livskvalitet

• Motvirker fysisk inaktivitet og frykt for bevegelse

• Forebygger depresjon og sosial isolasjon

Treningen bør følge retningslinjer fra f.eks. ACSM og alltid inkludere oppvarming og nedtrapping. Et studie har vist at atferdsintervensjoner for å øke fysisk aktivitet kan forbedre både sykdomskontroll og livskvalitet.

3. Respiratorisk muskeltrening

Hyperinflasjon ved astma fører til dårligere arbeidsforhold for inspirasjonsmuskulaturen. Diaphragma forkortes og får redusert evne til kraftutvikling. Dette medfører at pasienten rekrutterer accessoriske respirasjonsmuskler, som igjen gir økt tretthet og anstrengelse under pust¹⁹.

Tiltak:

• Bruk av pusteapparater som skaper motstand under innpust

• Øker styrken i respirasjonsmuskulaturen

• Fremmer diafragmatisk pust og reduserer hyperinflasjon

• Reduserer behovet for accessorisk muskelbruk

Apparatene kan justeres i motstand, og pasienten må bruke tilstrekkelig kraft for å åpne ventiler og trekke inn luft. Resultatet er forbedret pusteeffektivitet.

4. Sekretmobilisering

Noen astmatikere har problemer med slim og sekretopphopning, særlig ved forverringer. Fysioterapeuter kan benytte ulike teknikker for å mobilisere og fjerne sekret¹⁰.

Teknikker inkluderer:

• Perkusjon (klapping på brystkassen)

• Vibrasjon og shaking

• Postural drenasje (plassering i stillinger som fremmer drenasje fra lungene)

• Effektiv hosteteknikk

En randomisert studie på barn og unge viste at fysioterapiteknikker kunne fremkalle like mye ekspektorat som den medisinske gullstandarden med hypertonisk saltvann – og uten å utløse bronkospasme²¹.

5. Bevegelsesøvelser og mobilisering

For innlagte pasienter og ved nedsatt funksjon anbefales øvelser med fokus på bevegelighet og sirkulasjon. Dette kan bidra til å opprettholde leddmobilitet, redusere

sekretsoppbygning og fremme generell funksjon.

6. Pasientopplæring

Opplæring i astmamestring er et av de viktigste tiltakene fysioterapeuten kan bidra med. Dette inkluderer:

• Kunnskap om sykdommen og hva som trigger symptomer

• Riktig bruk av inhalasjonsmedisin og forstøver

• Forebygging av brystinfeksjoner og tidlig varsling ved symptomøkning

• Riktig kroppsholdning i stående og sittende stilling for optimal brystkasseekspansjon

Evidensbasert fysioterapibehandling ved astma

På grunn av astmaens høye prevalens og de betydelige kostnadene for helsetjenestene, er det viktig å identifisere lavkostnadsalternativer til tradisjonell farmakologisk behandling. Ett slikt alternativ er inspiratorisk muskeltrening (IMT), som retter seg mot å styrke diafragma og respirasjonens accessoriske muskulatur. IMT innebærer frivillige innpust mot en motstand gjennom hele vitalkapasiteten mens pasienten er i hvile. Hos friske personer har IMT vist økt diafragmatykkelse, redusert dyspné ved anstrengelse og lavere oksygenkostnad ved pusting. Hos personer med astma er det påvist at IMT kan:

• Redusere opplevd dyspné

• Øke inspiratorisk muskelstyrke

• Forbedre fysisk arbeidskapasitet²²

Disse funnene understreker viktigheten av å inkludere IMT i tverrfaglige rehabiliteringsprogrammer, særlig for pasienter med nedsatt inspirasjonskapasitet eller uttalt pustebesvær.

Fysisk aktivitet og trening hos barn og voksne med astma

Fysisk aktivitet er et sentralt element i moderne behandling av astma, men det må tilpasses individuelt. En systematisk oversikt av Vera et al. (2012) viste at fysisk aktivitet kan utløse symptomer som dyspné hos barn med astma. Faktisk forekommer anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon (EIB) hos 40–90 % av barn med astma²³. Likevel konkluderte oversikten med at fysisk aktivitet er trygt og anbefales for barn med astma, gitt at treningsopplegget oppfyller følgende kriterier:

• Minimum varighet: 3 måneder

• Minst to treningsøkter per uke

• Hver økt bør vare i 60 minutter

• Treningen bør foregå på ventilatorisk terskelnivå, individuelt tilpasset

I tillegg har en systematisk oversikt av Cristina et al. (2018) vist at aerob trening kan redusere nattlige astmasymptomer både hos barn og voksne, og dermed gi bedre søvnkvalitet og livskvalitet²⁴. En kommende studie vil undersøke effekten av fysioterapi på livskvalitet hos barn med astma og kan bidra til mer kunnskapsbasert praksis på dette området²⁵.

Tverrfaglig samarbeid i astmabehandling

Astmapasienter har ofte behov for tverrfaglig oppfølging for å sikre helhetlig behandling og optimal symptomkontroll. Fysioterapeuten inngår som en del av dette teamet, og samarbeid med andre profesjoner er avgjørende for gode behandlingsforløp.

Andre relevante fagpersoner inkluderer:

• Fastlege: Utfører første vurdering, diagnostisering og foreskriver initial behandling.

• Lungespesialist: Kartlegger triggere og tilrettelegger avansert medisinsk behandling ved kompleks astma.

• Astmasykepleier: Tilbyr pasientundervisning, veiledning i medikamentbruk og oppfølging ved endringer i tilstand.

• Farmasøyt: Sørger for riktig medikamentdistribusjon og veiledning om inhalasjonsteknikk.

• Klinisk ernæringsfysiolog: Gir råd om kosthold som kan forebygge symptomforverring.

• Helsepsykolog: Hjelper pasienter som opplever angst eller depresjon knyttet til pustebesvær og funksjonstap.

Gjennom et strukturert og koordinert samarbeid mellom fysioterapeuten og det øvrige helseteamet, kan man sikre målrettede tiltak som adresserer både fysiske og psykososiale faktorer, noe som er essensielt for langsiktig astmakontroll.

Kilde:

1. Radiopedia Asthma:https://radiopaedia.org/articles/asthma-1

2. WHO Asthma : https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma

3. Hashmi MF, Tariq M, Cataletto ME, Hoover EL. Asthma 2020.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/

4. National heart, lung and blood institute. Asthma 2014. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/diagnosis

5. Mayo Clinic. Asthma: steps in testing and diagnosis. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/asthma/in-depth/asthma/art-20045198

6. Web MD. Diagnosing Asthma. http://www.webmd.com/asthma/guide/diagnosing-asthma?page=4

7. Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2023.: www.ginaasthma.org

8. Anil Nanda, Alan P. Baptist, Rohit Divekar, Neil Parikh, Joram S. Seggev, Joseph S. Yusin & Sharmilee M. Nyenhuis. Asthma in the older adult, Journal of Asthma (2019); DOI: 10.1080/02770903.2019.1565828

9. Thomas M, Bruton A. Breathing exercises for asthma. Breathe 2014;10(4):312-322.

10. Bott J, British Thoracic Society Physiotherapy Guideline Development Group. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. BMJ Publ. Group; 2009.

11. Lord of Physiotherapy. Postural Drainage. http://www.youtube.com/watch?v=TPZsP1ujg0U[

12. Cowie RL, Conley DP, Underwood MF, Reader PG. A randomised controlled trial of the Buteyko technique as an adjunct to conventional management of asthma. Respir Med 2008;102(5):726-732.

13. Hough A. Physiotherapy in Respiratory and Cardiac Care: An Evidence-Based Approach. Nelson Thornes; 2013.

14. http://www.buteyko.co.uk/

15. https://www.acsm.org/docs/current-comments/allergiesandasthmatemp.pdf

16. Bott J, British Thoracic Society Physiotherapy Guideline Development Group. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. BMJ Publ. Group; 2009

17. Turner S, Eastwood P, Cook A, Jenkins S. Improvements in symptoms and quality of life following exercise training in older adults with moderate/severe persistent asthma. Respiration 2011;81(4):302-310.

18. Fanelli A, Cabral ALB, Neder JA, Martins MA, Carvalho CRF. Exercise training on disease control and quality of life in asthmatic children. Med Sci Sports Exerc 2007;39(9):1474.

19. Freitas PD, Xavier RF, Passos NF, Carvalho-Pinto RM, Cukier A, Martins MA, Cavalheri V, Hill K, Stelmach R, Carvalho CR. Effects of a behaviour change intervention aimed at increasing physical activity on clinical control of adults with asthma: study protocol for a randomised controlled trial. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation. 2019 Dec;11(1):1-9.

20. Silva IS, Fregonezi GA, Dias FA, Ribeiro CT, Guerra RO, Ferreira GM. Inspiratory muscle training for asthma. The Cochrane Library 2013. (level of evidence 1a)

21. Felicio-Júnior EL, Barnabé V, de Almeida FM, Avona MD, de Genaro IS, Kurdejak A, Eller MC, Verganid KP, Rodrigues JC, Tibério ID, Martins MD. Randomized trial of physiotherapy and hypertonic saline techniques for sputum induction in asthmatic children and adolescents. Clinics. 2020;75.

22. Ren-Jay Shei, Hunter L. R. Paris, Daniel P. Wilhite, Robert F. Chapman & Timothy D. Mickleborough. The role of inspiratory muscle training in the management of asthma and exercise-induced bronchoconstriction. The Physician and Sportsmedicine (2016); 44:4,327-334,

23. Wanrooij VH, Willeboordse M, Dompeling E, Kim D van de Kant. Exercise training in children with asthma: a systematic review. Br J Sports Med 2014;48:1024-1031

24. Cristina de Oliveira Francisco, Swati Anil, W. Darlene Reid, Azadeh Y. Effects of physical exercise training on nocturnal symptoms in asthma: Systematic review. PLoS One. 2018; 13(10): e0204953

25. Zhang W, Liu L, Yang W, Liu H. Effectiveness of physiotherapy on quality of life in children with asthma: Study protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 2019 Jun;98(26).