Baxters nerveinnklemming

Hælsmerter er en av de vanligste plagene i fot- og ankelområdet. Selv om majoriteten av tilfellene skyldes plantar fascitt, kan opptil 20 % av tilfellene med kroniske hælsmerter skyldes Baxters nerveinnklemming. Dette er en tilstand som ofte blir oversett, men som kan være en viktig årsak til vedvarende smerter der tradisjonell behandling for plantar fascitt ikke gir tilstrekkelig effekt. [1][2]

Hva er Baxters nerve?

Baxters nerve, også kjent som den første grenen av lateral plantar nerve, er en nerve som har både sensoriske og motoriske funksjoner i foten:

• Motorisk funksjon: Innerverer m. abductor digiti minimi, en muskel som bidrar til å støtte fotens bue.

• Sensorisk funksjon: Gir følelse til området rundt hælen og den laterale delen av plantarfascia.

Når denne nerven blir komprimert eller irritert, kan det føre til smerter og nedsatt funksjon i hælområdet.

Hvorfor er Baxters nerveinnklemming viktig?

Denne tilstanden forveksles ofte med plantar fascitt, siden symptomene kan være like. Pasienter med Baxters nerveinnklemming opplever ofte vedvarende smerter som ikke responderer på standard behandling for plantar fascitt. Riktig diagnose er derfor avgjørende for å kunne tilpasse behandlingen og lindre smertene effektivt. [2]

Klinisk relevant anatomi

Baxters nerve, også kjent som inferior calcaneal nerve, er den første grenen av den laterale plantarnerven som oppstår innenfor tarsaltunnelen. Den laterale plantarnerven har både sensoriske og motoriske komponenter:

• Sensoriske komponenter: Innerverer periosteum på calcaneus, det lange plantarligamentet og huden på den laterale plantardelen.

• Motoriske komponenter: Innerverer m. abductor digiti minimi, m. flexor digitorum brevis og m. quadratus plantae.

Den første grenen av den laterale plantarnerven stammer vanligvis fra den laterale plantarnerven nær bifurkasjonen av tibialisnerven, men kan også oppstå fra tibialisnerven før bifurkasjonen. Nerven følger en kompleks bane:

1. Gjennom fascia: Den passerer gjennom den overfladiske fascia ved den øvre kanten av m. abductor hallucis, hvor fascien lateralt er tykkere grunnet forsterkning fra interfascikulære ligamenter.

2. Mellom muskler: Nerven løper distalt mellom den laterale abduktorfascien og den mediale kanten av m. quadratus plantae.

3. Omkring calcaneus: Når den når den nedre kanten av m. abductor hallucis, bøyer den seg lateralt, passerer 5,5 mm foran den mediale calcaneale tuberositeten (eller sporen), og fortsetter mellom m. quadratus plantae og m. flexor digitorum brevis før den når sitt motoriske mål, m. abductor digiti minimi. [2]

   
   

Etiologi

Baxters nerve er spesielt sårbar for innklemming på grunn av dens anatomi og løp. To hovedpunkter er identifisert som mulige områder for nervekompresjon:

1. Punkt ved overgangen mellom m. quadratus plantae og m. abductor hallucis:

   • Nerven passerer mellom den mediale kanten av m. quadratus plantae og den tykke laterale fascien til m. abductor hallucis. Stramme fasciale strukturer kan føre til kompresjon.

2. Punkt ved calcaneale tuberositet og/eller sporer:

   • Når nerven beveger seg foran den mediale calcaneale tuberositeten, kan økt kontaktflate (som forårsaket av hælsporer eller muskelhypertrofi) føre til innklemming.

   • Pronasjonsbevegelser i bakfoten og midtfoten kan også skape en ugunstig biomekanisk posisjon som øker presset på nerven ved dens laterale sving. [2]

Denne kombinasjonen av anatomiske og biomekaniske faktorer gjør at Baxters nerve er en utsatt struktur, og innklemming kan resultere i kroniske smerter i hælområdet som ofte kan forveksles med plantar fascitt.

Klinisk presentasjon

Pasienter med Baxters nerve-innklemming kan oppleve følgende symptomer:

1. Ømhet over m. abductor hallucis-opprinnelsen: Dette kan utløse lateralt strålende ubehag og/eller parestesier. [2]

2. Skarp, strålende smerte: Smerten forverres typisk om natten og etter fysisk aktivitet, som gange eller løping. [3]

3. Moderate muskelatrofi: Det kan oppstå en merkbar atrofiering av m. abductor digiti minimi. [4]

4. Smerte over den mediale calcaneus: Smerten er lokalisert til hælen, spesielt på den mediale siden. [4]

Undersøkelse

Biomekanisk vurdering

• Under biomekanisk vurdering er det vanlig at terapeuten observerer en overpronert fotstruktur. Pronasjonsbevegelsen kan være en medvirkende faktor til nerveinnklemming. [2]

Spesialtester

1. Tinel's test:

   • Testen utføres ved å banke lett over nerven ved det antatte kompresjonspunktet. En positiv test resulterer i smerte eller prikking som stråler langs nervens forløp. [3]

2. Phalen’s test:

   • Testen innebærer passiv inversjon og plantarfleksjon av foten, som kan provosere smerte ved kompresjon av nerven. [4]

3. Windlass-test:

   • Brukes for å utelukke plantar fascitt som differensialdiagnose.

Bildediagnostikk

1. Radiografi og beinskanning:

   • Enkle røntgenbilder og beinskanning kan brukes til å utelukke ossøse patologier som hælsporer eller stressfrakturer. [2]

Serologiske tester

• Serologisk testing kan utføres for å utelukke systemisk artropati, som revmatoid artritt eller gikt, som årsak til symptomene. [2]

Denne grundige kliniske undersøkelsen og bruken av spesialtester, kombinert med bildediagnostikk og serologisk testing, hjelper med å bekrefte diagnosen Baxters nerve-innklemming og utelukke andre mulige årsaker til hælsmerte.

Differensialdiagnoser for Baxters nerve-innklemming

Flere tilstander kan gi lignende symptomer som Baxters nerve-innklemming, og det er viktig å utelukke disse for å stille en presis diagnose:

1. Plantar fasciitt:

   • Vanlig årsak til hælsmerte, men smerten er vanligvis mer lokalisert til den mediale hælkanten og assosiert med belastning.

2. Seronegativ artritt-indusert betennelse:

   • Revmatiske tilstander som psoriasisartritt kan gi betennelse i hælregionen.

3. Tarsaltunnelsyndrom:

   • Innklemming av tibialnerven i tarsaltunnelen med strålende smerter langs mediale fotsålen.

4. Medial calcaneal nevritt:

   • Betennelse eller irritasjon av den mediale calcaneale grenen av tibialnerven.

5. Hælsporer:

   • Kan forårsake smerte på grunn av trykk eller inflammasjon i vevet rundt sporen.

6. Traumer:

   • For eksempel slag mot hælen som kan gi skade på nerve eller muskel.

7. Fettputeatrofi:

   • Reduksjon i hælens fettpute kan gi smerte ved belastning.

8. Calcaneale stressfrakturer:

   • Stressfrakturer kan gi smerter som forverres ved aktivitet.

9. Periosteal betennelse:

   • Inflammasjon i periost (benhinnen) i hælbeinet som kan gi lignende symptomer.

Behandling og håndtering av Baxters nerve-innklemming

Medisinsk behandling

• NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske midler):

  • Effektive for å redusere smerte og inflammasjon.

• Antiepileptika:

  • Kan brukes for å lindre nevropatisk smerte. [3]

Konservative behandlinger

1. Kinesiologitaping og ortoser:

   • Bruk av taping eller spesialtilpassede ortoser kan bidra til å redusere trykket på nerven.

2. Tøynings- og styrkeøvelser:

   • Fokus på å tøye m. abductor hallucis og styrke fotens intrinsiske muskler.

3. Injeksjonsbaserte behandlinger:

   • Cryoablasjon og radiofrekvensbehandling: Reduserer nervens overføring av smerte.

   • Hydrodisseksjon med 5 % dextrose: Brukes for å skape plass rundt nerven.

   • Ultralydveiledet kortisoninjeksjon: Kortvarig lindring av smerte og betennelse. [3]

Kirurgisk behandling

• Nervede-kompresjon:

  • Utføres dersom konservative tiltak ikke gir tilstrekkelig symptomlindring. Dette innebærer frigjøring av nerven fra omkringliggende vev som forårsaker kompresjon. [1]

Tidlig intervensjon og riktig differensialdiagnostikk er nøkkelen til å håndtere Baxters nerve-innklemming effektivt og forhindre kroniske symptomer.

Kilder:

1.   Sahoo RK, Peng PW, Sharma SK. Ultrasound-Guided Hydrodissection for Baxter’s Neuropathy Secondary to Plantar Fasciitis: A Case Report. A&A Practice. 2020 Nov 1;14(13):e01339.

2.   Stephen Offutt DP, Patrick DeHeer DP. How to address Baxter’s nerve entrapment. Podiatry Today. 2004 Nov 3;17(11).

3.   Allam AE, Chang KV. Plantar Heel Pain. [Updated 2022 Sep 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499868/.

4.   Prem A, Anand S. Baxter's nerve injury: an often overlooked cause of chronic heel pain: a case report. Arch Clin Exp Orthop. 2023;7:003-004.

5.   Michigan Foot Doctors. BEST Heel Nerve Pain Treatment [Baxter’s Nerve Entrapment Treatment]. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=1ZqubXExmc4 [last accessed 6/11/2021].