Beinhinnebetennelse

Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS) er en vanlig belastningsskade i underekstremitetene. Den oppstår vanligvis hos løpere og andre idrettsutøvere som er utsatt for intense vektbærende aktiviteter som hopping¹. Tilstanden gir smerte langs fremre del av tibia og representerer en tidlig form for belastningsskade i spekteret av tibiale stressfrakturer². Tilstanden kalles ofte for «shin splints»².

Epidemiologi

Risikoen øker ved rask økning i treningsmengde. Forekomsten av MTSS varierer fra 13,6 % til 20 % hos løpere, og opptil 35 % hos militærrekrutter. Hos dansere er den til stede hos 20 % av befolkningen, og opptil 35 % av nybegynnere blant løpere og dansere vil utvikle tilstanden³.

En stor økning i belastning, volum og høyimpakttrening kan sette personer i risikogruppen for å utvikle MTSS. Andre risikofaktorer er: kvinnelig kjønn, tidligere MTSS, høy BMI, navicular drop, redusert hofte-rotasjonsbevegelighet, muskulær ubalanse og stramhet i triceps surae, svakhet i triceps surae (gir økt muskeltretthet og dermed endret løpeteknikk og belastning på tibia), løping på hardt eller ujevnt underlag og dårlig fottøy²,⁴,⁵.

Patofysiologi

Den patofysiologiske prosessen bak MTSS antas å være relatert til akkumulering av ureparert mikroskade i corticalbenet i distale tibia, men dette er ikke endelig bevist. To hovedteorier finnes:

1. Smerten skyldes betennelse i periost som følge av overdreven drag fra tibialis posterior eller soleus, støttet av funn fra skjelettscintigrafi som viser bredt lineært opptak langs medialt tibial periost. Et ultralydbasert case-control-studie sammenlignet imidlertid periostealt og tendinøst ødem hos utøvere med og uten MTSS og fant ingen forskjell mellom gruppene.

2. Overbelastningsskade i benvev med mikroskade og påfølgende remodellering. En studie som evaluerte benbiopsier fra smertestedet hos seks utøvere med MTSS ga bare svak støtte for denne teorien: Lineære mikroskader ble funnet i tre prøver, men uten reparasjonsreaksjon⁶.

Klinisk presentasjon og vurdering

Viktige punkter ved vurdering av MTSS³:

• Anamnese: Økende smerte ved aktivitet relatert til medialt tibia i midtre og nedre tredjedel. Smerten kan vedvare i timer til dager etter aktivitet. Smerten kan avta under løping i tidlig fase. Differensier fra anstrengelseskompartmentsyndrom, der smerten øker under aktivitet. Tidligere debut av smerte ved hyppigere trening i senere stadier.

• Klinisk undersøkelse: Intens ømhet over medialt tibia, over mer enn 5 cm. Pes planus, stram akillessene. Ettbens-hoppetest kan brukes for å skille mellom MTSS og stressfraktur: Pasienter med MTSS kan hoppe minst 10 ganger på det affiserte benet, mens pasienter med stressfraktur ikke kan hoppe uten sterk smerte. Sensitivitet 100 %, spesifisitet 45 %, positiv prediktiv verdi 74 %, negativ prediktiv verdi 100 %. Provokasjonstest: smerte ved plantarfleksjon mot motstand.

• Billeddiagnostikk: MR kan vise periosteal reaksjon og ødem.

• Behandling: Se nedenfor.

⁷,⁸,⁴,³,⁶

Behandling

Håndtering av MTSS er hovedsakelig konservativ, med fokus på hvile og modifisering av aktivitet for å redusere repetitive, vektbærende belastninger. Det finnes ingen entydige anbefalinger om hvor lenge man skal hvile, da dette varierer fra person til person.

Andre behandlingsmetoder (med lav evidenskvalitet) inkluderer iontoforese, fonoforese, ismassasje, ultralydterapi, periosteal «pecking» og ekstrakorporal sjokkbølgeterapi. En nyere studie på marine rekrutter viste at prefabrikkerte ortoser kan redusere forekomsten av MTSS².

Komplikasjoner: Tilstanden har høy risiko for tilbakefall etter gjenopptakelse av tung aktivitet⁹.

Fysioterapibehandling

Pasientopplæring og et gradert belastningsprogram fremstår som de mest logiske behandlingsalternativene⁷. Konservativ behandling bør i første omgang fokusere på å korrigere funksjonell gange og biomekaniske overbelastningsfaktorer³. Nylig har man også anbefalt «løpsomtrening» (running retraining) som en lovende behandlingsstrategi, og et gradert løpeprogram foreslås som en gradvis vevsbelastningsintervensjon³.

Forebygging av MTSS har blitt undersøkt i noen studier, der sjokkabsorberende såler, pronasjonskontrollerende såler og graderte løpsprogrammer har blitt anbefalt³. Å unngå overbelastning er det viktigste tiltaket for å forebygge MTSS eller «shin splints». Hovedmålene med behandlingen er smertelindring og en smertefri tilbakevending til aktivitet¹⁰.

Akutt fase

2–6 uker med hvile kombinert med medikamentell behandling anbefales for å dempe symptomene og for en rask og trygg retur til aktivitet etter en hvileperiode. NSAIDs og paracetamol brukes ofte som smertestillende. I tillegg kan kryoterapi med ispakninger og eventuelt smertestillende geler benyttes i 20 minutter etter trening.

Det finnes flere fysioterapibehandlinger i akuttfasen, men det finnes ingen bevis for at disse terapi-typene (som ultralyd, bløtvevsmobilisering, elektrisk stimulering) har dokumentert effekt⁴. Kortisoninjeksjon er kontraindisert, da dette kan gi en forverring ved at friskt vev også behandles. Kortisoninjeksjon kan vurderes kun for smertelindring, men kun i kombinasjon med hvile⁵. Langvarig hvile er ikke ideelt for idrettsutøvere.

Subakutt fase

Behandlingen bør fokusere på å modifisere treningsforholdene og adressere eventuelle biomekaniske avvik. Endringer i treningsforhold kan inkludere reduksjon av løpsdistanse, intensitet og frekvens med 50 %. Det anbefales å unngå bakker og ujevnt underlag.

I rehabiliteringsperioden kan pasienten benytte lavimpakt- og krysstrening (for eksempel løping i vanntredemølle). Etter noen uker kan utøvere gradvis øke treningsintensitet og varighet og legge til idrettsspesifikke aktiviteter og bakkeløp, så lenge det ikke gir smerter.

Et tøye- og styrkeprogram for leggmuskulaturen (eksentrisk) kan introduseres for å hindre muskeltretthet¹²,¹³,¹⁴. Pasientene kan også ha nytte av å styrke kjernemuskulatur i hofteregionen. God kjernestabilitet med sterke magemuskler, glutealmuskler og hoftemuskler kan forbedre løpeteknikk og forebygge belastningsskader i underekstremitetene¹⁴.

Proprioseptiv balanse-trening er viktig for nevromuskulær kontroll. Dette kan gjøres med ettbensstående eller balansebrett. Bedret propriosepsjon vil øke effektiviteten til ledd- og stillingsstabiliserende muskler og hjelpe kroppen å reagere på ujevne underlag, noe som også er viktig for å forhindre tilbakefall¹⁴.

Å velge gode sko med god støtdemping kan bidra til å forebygge nye eller gjentatte skader. Derfor er det viktig å bytte ut løpeskoene hver 400–800 km, da mange sko mister opptil 40 % av støtdempingsevnen innenfor denne distansen.

Ved biomekaniske fotproblemer kan pasienter ha nytte av ortoser. En prefabrikert ortose (fleksibel eller semirigid) kan hjelpe ved overdreven pronasjon og pes planus. I alvorlige tilfeller kan gips eller pneumatisk støtte brukes⁴.

Manuellterapi kan brukes til å korrigere flere biomekaniske avvik i rygg, iliosakralledd og ulike muskelubalanser. Disse tiltakene brukes ofte for å forebygge tilbakefall.

Det finnes også akupunktur, ultralydbehandling, injeksjoner og ekstrakorporal sjokkbølgeterapi, men effekten av disse er ennå ikke dokumentert.

Ankelstøtte

Kjøp nå

Skumpute - Balanse

Kjøp nå

Differensialdiagnoser

Tilstand	Kjennetegn	Vevsopprinnelse
Anterior tibialt stressyndrom	Diffus, vag smerte langs anterolateral tibia, verre ved start av trening, avtar under trening	Periost
Medial tibialt stressyndrom	Diffus, vag smerte langs midtre-distale tibia, verre ved start av trening, avtar under trening	Periost
Tibial/fibular stressfraktur	Smerter ved løping, palpasjonsømhet over bruddsted, «dreaded black line» på røntgen	Ben
Anstrengelseskompartmentsyndrom	Symptomer starter 10 min etter aktivitet og avtar 30 min etter aktivitet, sensorisk/motorisk bortfall, økt trykk i fremre kompartement	Muskel/fascia
Leggtendinopati	Kan være akillessene, peroneus-sene eller tibialis posterior	Sene
Sural/SPN-innklemming	Dermatomal utbredelse av symptomer	Nerve
Lumbal radikulopati	Forverres med lumbal flektert posisjon (sittende)	Nerve
Popliteal arterieinnklemming	Diagnostiseres med vaskulære tester	Blodkar

⁹

Oppsummering

«Shin splints» er et samlebegrep som beskriver smerter og ubehag i leggen forårsaket av gjentatt belastning. Årsakene er mange, og derfor er det viktig å ha god kunnskap om anatomien og de andre tilstandene som kan ligne. Dette gjør det lettere å forstå hva som er galt og å stille korrekt diagnose. En grundig screening av både indre og ytre risikofaktorer er avgjørende for å kunne adressere de bakenforliggende problemene.

Kilder.

1. Radiopedia Medial tibial stress syndrome : https://radiopaedia.org/articles/medial-tibial-stress-syndrome-1

2. McClure CJ, Oh R. Medial Tibial Stress Syndrome. 2019 :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538479/

3. Lohrer, H., Malliaropoulos, N., Korakakis, V., & Padhiar, N. Exercise-induced leg pain in athletes: diagnostic, assessment, and management strategies. The Physician and sports medicine. 2018

4. Galbraith, R. M., & Lavallee, M. E. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2009; 2(3): 127-133.

5. Broos P. Sportletsels : aan het locomotorisch apparaat. Leuven: Garant, 1991.

6. Milgrom C, Zloczower E, Fleischmann C, Spitzer E, Landau R, Bader T, Finestone AS. Medial tibial stress fracture diagnosis and treatment guidelines. Journal of science and medicine in sport. 2021 Jun 1;24(6):526-30

7. Winters, M. Medial tibial stress syndrome: diagnosis, treatment and outcome assessment (PhD Academy Award). Br J Sports Med. 2018

8. Thacker, S. B., Gilchrist, J., Stroup, D. F., & Kimsey, C. D. The prevention of shin splints in sports: a systematic review of literature. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2002; 34(1): 32-40.

9. Ortho bullets Tibial Stress Syndrome (Shin Splints) : https://www.orthobullets.com/knee-and-sports/3108/tibial-stress-syndrome-shin-splints

10. Alfayez, S. M., Ahmed, M. L., & Alomar, A. Z. A review article of medial tibial stress syndrome. Journal of Musculoskeletal Surgery and Research. 2017; 1(1): 2.

11. Beck B. Tibial stress injuries: an aetiological review for the purposes of guiding management. Sports Medicine. 1998; 26(4):265-279.

12. Dugan S, Weber K. Stress fracture and rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):401–416.

13. Couture C, Karlson K. Tibial stress injuries: decisive diagnosis and treatment of ‘shin splints’. Phys Sportsmed. 2002;30(6):29–36.

14. DeLee J, Drez D, Miller M. DeLee and Drez’s orthopaedic sports medicine principles and practice. Philadelphia, PA: Saunders. 2003:2155–2159.