Benmargslesjoner

Benmargslesjoner (BML – bone marrow lesions) representerer smertefulle forandringer i den subkondrale benstrukturen som følge av gjentatt mikrotraume i leddflatene¹. Slike lesjoner kan forekomme som resultat av en rekke ulike prosesser – inkludert degenerative tilstander, metabolske ubalanser, inflammatoriske prosesser, traumer og neoplastiske sykdommer². De omtales ofte som en radiologisk observasjon, og diagnostiseres primært ved hjelp av MR-undersøkelser.

Benmargslesjoner kan oppstå i hvilket som helst ben i kroppen og er ikke spesifikke for én enkelt tilstand. De kan være til stede ved blant annet slitasjegikt, leddgikt, benmargskreft, etter benbrudd eller ved belastningsskader. Det er derfor viktig å tolke funnet i sammenheng med både sykehistorie, kliniske symptomer og andre bildediagnostiske funn.

Begrepshistorikk og terminologi

BML ble først beskrevet i 1988 og ble da kalt benmargsødem (BME – bone marrow edema)³. I utgangspunktet ble det antatt at væskeansamling i benmargen var årsaken til signalforandringene som ble observert på MR. Senere histopatologiske undersøkelser har imidlertid vist at det ikke dreier seg om ødem i klassisk forstand, men snarere om et sammensatt bilde av ulike patologiske prosesser⁴. Dette inkluderer benmargsfibrose, remodellering av trabekulært ben, småblødninger i benmargen og innvekst av fibro-vaskulært vev. På bakgrunn av disse funnene har termen "benmargslesjon" gradvis erstattet "benmargsødem", selv om begge begreper fortsatt benyttes om hverandre i radiologiske miljøer⁴.

Radiologiske funn og billeddiagnostikk

Benmargslesjoner er først og fremst et MR-funn, og karakteriseres typisk av områder med diffus signalforandring uten tydelige avgrensninger. På T1-vektede bilder fremstår BML som hypointense (mørkere områder), mens de på T2-vektede bilder med fettundertrykking fremstår som hyperintense (lysere områder), noe som antyder endringer i væskeinnhold eller cellulær tetthet⁴. Disse signalforandringene kan krysse anatomiske grenser og er ofte uspesifikke. Fettundertrykte T2-sekvenser anses som den mest sensitive metoden for å identifisere BML³.

Histologiske kjennetegn

Det finnes fortsatt begrenset kunnskap om den eksakte histopatologien ved BML, men eksisterende studier har vist en rekke strukturelle endringer i det affiserte benvevet⁵:

• Remodellering av trabekulært benvev (omstrukturering av støttebjelker i spongiøst ben)

• Fibrose i benmargen

• Mikroskopiske blødninger

• Innvekst av fibro-vaskulært vev (nydannelse av kar og bindevev)

• Infiltrasjon av lymfocytter

Disse funnene støtter antakelsen om at benmargslesjoner representerer et bredt spekter av patofysiologiske prosesser, og ikke en enkelt sykdomsenhet.

Behandling av benmargslesjoner

Behandlingen av benmargslesjoner (BML) er utfordrende ettersom den underliggende årsaken ofte er kompleks og ikke fullt ut forstått. Det eksisterer per i dag ingen enhetlige eller standardiserte behandlingsprotokoller. I praksis rettes behandlingen vanligvis mot den bakenforliggende tilstanden og pasientens symptomer og funksjonsnivå, snarere enn direkte mot selve BML-funnet på MR⁸. Flere intervensjonsstudier viser at ulike tiltak kan bidra til symptomlindring og funksjonsbedring, men at lesjonene ofte vedvarer eller endrer seg lite radiologisk⁴.

Kirurgisk behandling

Kirurgiske metoder som kjerneekskavering (core decompression) har blitt benyttet ved BML i hofteleddet med varierende resultater³,⁴. En nyere og mer målrettet teknikk er subkondroplastikk, hvor kalsiumfosfat injiseres inn i trabekulært ben for å styrke området og stabilisere mikrofrakturer. Foreløpige resultater er lovende, men metoden er fortsatt under forskningsmessig utvikling og krever flere kontrollerte studier før bred implementering kan anbefales³.

Ekstrakorporal sjokkbølgebehandling (ESWT)

Ekstrakorporal sjokkbølgebehandling har vist seg å kunne redusere synligheten av BML i både hofte og kne⁴,⁹. En randomisert kontrollert studie publisert i 2018 demonstrerte at ESWT ga signifikant smertelindring og funksjonsforbedring hos personer med kneartrose, noe som gjør denne metoden til et interessant ikke-invasivt alternativ i behandlingen av BML⁹.

Avlastning

Tanken bak mekanisk avlastning er at dersom BML skyldes gjentatt mikrotraume, bør fjerning av belastning gi vevsmessig restitusjon. Selv om dette virker logisk i teorien, har nyere forskning vist begrenset støtte for effekten. En studie undersøkte bruk av stokk for å avlaste kneet ved medial tibiofemoral artrose, og fant ingen reduksjon i volumet av BML sammenlignet med kontrollgruppen⁽¹⁰⁾.

Farmakologisk behandling

Bisfosfonater og prostasykliner har blitt brukt ved ulike tilstander med BML og har i enkelte tilfeller ført til symptomlindring, særlig ved tidlige sykdomsstadier. Likevel er resultatene sprikende og det finnes foreløpig ingen klar forståelse av virkningsmekanismen. Evidensen støtter ikke rutinemessig bruk av disse medikamentene, og videre forskning er påkrevd før de kan anbefales som standard behandling⁸.

Trening og fysioterapi

Fysisk aktivitet og styrketrening har dokumentert effekt på symptomer ved artrose, også hos pasienter med BML. En studie som sammenlignet pasienter med og uten BML fant at begge grupper hadde god nytte av trening, men at styrketrening syntes å være særlig effektiv i smertelindring hos pasienter med BML⁸. Dette kan tyde på at individuell tilpasning av treningsopplegg, spesielt med fokus på styrke, er relevant i rehabiliteringen. Det bør imidlertid nevnes at studien hadde et lite utvalg, og at flere undersøkelser er nødvendig før man kan trekke sikre konklusjoner.

Kilder:

1. Munsch MA, Safran MR, Mai MC, Vasileff WK. Bone marrow lesions: etiology and pathogenesis at the hip. Journal of Hip Preservation Surgery. 2020 Aug;7(3):401-9.

2. Gobbi A, Dallo I, Frank RM, Bradsell H, Saenz I, Murrel W. A review of bone marrow lesions in the arthritic knee and description of a technique for treatment. Journal of Cartilage & Joint Preservation. 2021 Sep 1;1(3):100021.

3. Bonadio MB, Ormond Filho AG, Helito CP, Stump XM, Demange MK. Bone marrow lesion: image, clinical presentation, and treatment. Magnetic resonance insights. 2017 Apr 12;10:1178623X17703382.

4. Eriksen EF. Treatment of bone marrow lesions (bone marrow edema). BoneKEy reports. 2015;4.

5. Xu L, Hayashi D, Roemer FW, Felson DT, Guermazi A. Magnetic resonance imaging of subchondral bone marrow lesions in association with osteoarthritis. InSeminars in arthritis and rheumatism 2012 Oct 1 (Vol. 42, No. 2, pp. 105-118). WB Saunders.

6. Marcacci M, Andriolo L, Kon E, Shabshin N, Filardo G. Aetiology and pathogenesis of bone marrow lesions and osteonecrosis of the knee. EFORT open reviews. 2016 May;1(5):219-24.

7. Alliston T, Hernandez CJ, Findlay DM, Felson DT, Kennedy OD. Bone marrow lesions in osteoarthritis: what lies beneath. Journal of Orthopaedic Research®. 2018 Jul;36(7):1818-25.

8. Beckwée D, Vaes P, Raeymaeckers S, Shahabpour M, Scheerlinck T, Bautmans I. Exercise in knee osteoarthritis: do treatment outcomes relate to bone marrow lesions? A randomized trial. Disability and rehabilitation. 2017 Aug 28;39(18):1847-55.

9. Kang S, Gao F, Han J, Mao T, Sun W, Wang B, Guo W, Cheng L, Li Z. Extracorporeal shock wave treatment can normalize painful bone marrow edema in knee osteoarthritis: a comparative historical cohort study. Medicine. 2018 Feb;97(5).

10. Van Ginckel A, Hinman RS, Wrigley TV, Hunter DJ, Marshall CJ, Duryea J, Melo L, Simic M, Kasza J, Robbins SR, Wallis JA. Effect of cane use on bone marrow lesion volume in people with medial tibiofemoral knee osteoarthritis: randomized clinical trial. Osteoarthritis and cartilage. 2019 May 21.