Carpal Tunnel Syndrom

Carpal tunnel syndrom (CTS) er en entrappingsnevropati som skyldes kompresjon av medianusnerven når den passerer gjennom håndleddet sitt carpal tunnel. Normalt vevstrykk i kanalen ligger på omtrent 3-7 mm Hg, men ved CTS kan trykket stige til mer enn 30 mm Hg.

Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013. OpenStax College

CTS er den vanligste typen nerveentrapping, og står for 90 % av alle nevropatier. Tidlige symptomer på carpal tunnel syndrom inkluderer smerte, nummenhet og parestesier. Sensoriske endringer og parestesier langs medianusnervens distribusjon i hånden er vanlige. Symptomene viser seg gjerne, med viss variasjon, i tommelen, pekefingeren, langfingeren og den radiale halvdelen (tommelsiden) av ringfingeren. Smerten kan også stråle oppover i den berørte armen, og videre ut i øvre ekstremiteter, skulder og nakke. Ved videre progresjon kan nattlig smerte, håndsvakhet, nedsatt finmotorisk koordinasjon, redusert gripeevne, klossethet, nedsatt håndleddsbevegelse og atrofiering av thenarmuskulaturen oppstå. [1]

Pasienter kan diagnostiseres raskt og responderer vanligvis godt på behandling, men den beste metoden for å integrere klinisk, funksjonell og anatomisk informasjon for valg av behandlingsalternativer har ennå ikke blitt identifisert. [2][3]

Klinisk Relevant Anatomi

Fig. 2: Tverrsnitt av carpal tunnel.

Carpal tunnel (CT) er dannet av en uforlengerlig osteofibrøs vegg som danner et tunnel, og beskytter medianusnerven og fleksormuskelenes sener.

Den tverrgående carpal ligament (flexor retinaculum) danner den øvre grensen, og karpale bein danner den nedre grensen.

Carpal tunnel inneholder medianusnerven og ni fleksorsener.

Fleksorsener inkluderer:

• Fire sener fra flexor digitorum profundus

• Fire sener fra flexor digitorum superficialis

• En sene fra flexor pollicis longus. [1]

  
  

Etiologi

Carpal tunnel syndrom oppstår som et resultat av økt trykk i carpal tunnel og påfølgende kompresjon av medianusnerven. De vanligste årsakene til carpal tunnel syndrom inkluderer genetisk disposisjon, en historie med repetitive håndleddbevegelser som gjentatt bruk, skriving, eller maskinarbeid, samt overvekt, diabetes, kumulativt traume, svulster, hypotyreose, håndleddsbrudd og -smerter, autoimmune sykdommer som revmatoid artritt, og graviditet. [1]

Epidemiologi

Prevalensen av carpal tunnel syndrom estimeres til å være 2,7-5,8 % av den generelle voksne befolkningen, med en livstidsforekomst på 10-15 %, avhengig av yrkesmessig risiko. Carpal tunnel syndrom forekommer vanligvis mellom 36 og 60 år og er mer vanlig hos kvinner, med et kjønnforhold på 2-5:1 (kvinner: menn). [4]

Patofysiologi

Det finnes et bredt spekter av årsaksfaktorer som fører til carpal tunnel syndrom, og disse kan deles inn i to mekanismer for sykdomsutvikling, som begge fører til entrapping (innkapsling) av medianusnerven:

1. Reduksjon i størrelsen på carpal tunnel forårsaket av tilstander som:

   • Mekanisk overbelastning (den mest vanlige årsaken)

   • Artrose

   • Traume

   • Akromegali

2. Sykdomstilstander som fører til økning av innholdet i carpal tunnel, som:

   • Masser, for eksempel ganglion cyster, primære nerveskjedetumorer

   • Avleiring av fremmed materiale, som amyloid

   • Synovial hypertrofi ved revmatoid artritt [4]

Generelt sett resulterer patofysiologien i CTS fra en kombinasjon av kompresjon og trekkmekanismer.

Den komprimerende elementet i patofysiologien innebærer en skadelig syklus med økt trykk, blokkering av venøs utstrømning, økende lokal ødem og kompromittering av medianusnervens intraneurale mikrosirkulasjon. Nervedysfunksjon blir svekket, og den strukturelle integriteten til nerven blir ytterligere forstyrret – myelinhylsen og aksonene utvikler lesjoner, og det omkringliggende bindevevet blir betent og mister sin normale fysiologiske beskyttende og støttende funksjon.

Repetitivt trekk og håndleddsbevegelser forverrer dette negative miljøet, noe som fører til ytterligere skade på nerven. I tillegg kan en hvilken som helst av de ni fleksorsene som går gjennom carpal tunnel bli betent og komprimere medianusnerven. [1]

Idiopatisk Carpal Tunnel Syndrome

Idiopatisk CTS forekommer oftere hos kvinner (65–80 %) mellom 40 og 60 års alder; 50–60 % av tilfellene er bilaterale. [5] Den bilaterale karakteristikken øker i frekvens med varigheten av symptomene. [6]

Idiopatisk CTS er korrelert med hypertrofi av synovialmembranen til fleksorsenene, forårsaket av degenerasjon av bindevevet, med vaskulær sklerose, ødem og kollagenfragmentering. [7] De histologiske endringene antas å være suggestive for dynamiske faktorer som repetitiv belastning.

Klinisk Presentasjon

Starten på CTS er vanligvis gradvis, med prikking eller nummenhet i medianusnervens distribusjon i den berørte hånden. Fig. 3. [9] [10] [11] Pasienter kan merke at symptomene forverres ved statisk grep av gjenstander som telefon eller ratt, men også om natten eller tidlig om morgenen. [10] [11] Mange pasienter vil rapportere en bedring av symptomene etter å ha ristet eller «flettet» hånden.

Etter hvert som lidelsen utvikler seg, kan følelsen av prikking eller nummenhet bli konstant, og pasienter kan klage over brennende smerter. [10] De siste symptomene er svakhet og atrofi i musklene i thenar eminens. Disse kombinerte effektene av sensorisk deprivasjon og svakhet kan føre til klossethet og tap av grep- og pinchstyrke eller at de mister ting. [10]

Differensialdiagnose

Differensialdiagnosen bør vurdere alle tilstander som potensielt kan forårsake dysfunksjon i medianusnerven, eller dens bidrag fra brachialpleksus, C5 til C8 nervegrener og sentralnervesystemet.

Mulige differensialdiagnoser for carpal tunnel syndrom inkluderer:

• Andre medianusnervens entrappingssyndromer

• Pronator teres syndrom

• Anterior interosseous nerve syndrom

• En skade på nerve digitales i håndflaten

• Cervicobrachial syndrom. [4]

Diagnostiske Prosedyrer

Ultralyd og MR er de to bildediagnostiske metodene som best egner seg til å undersøke entrappingssyndromer. I tillegg til å visualisere direkte årsaker og anatomiske varianter, kan patologiske muskelsignal-mønstre på MR peke på den berørte nerven. [4]

Elektromyografi og nerveledningsstudier er grunnlaget for diagnosen carpal tunnel syndrom. Andre kliniske eller spesialundersøkelser bekrefter ikke nødvendigvis carpal tunnel syndrom, men kan bidra til å utelukke andre diagnoser. Disse funnene kan føre til elektromyografi og nerveledningsstudier. [1]

Røntgen anbefales for å utelukke andre årsaker til håndleddsmerter som artritt eller bindevevspatologi. [3]

Utfallsmål

Det finnes flere spørreskjema tilgjengelig for å vurdere utfallsmål ved CTS:

• Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ)

• Disability of Hand and Shoulder (DASH) Questionnaire

• Brigham and Women’s Carpal Tunnel Questionnaire

• Patient Evaluation Measures (PEM): PEM er et selvadministrert spørreskjema som kan også administreres via intervju eller telefon for å måle fysisk helse. Den består av tre komponenter (pasientens vurdering av pleie, helseprofil for hånden, generell vurdering) og totalt 18 spørsmål som vurderes på en 7-punkts skala. Lavere skårer indikerer positive utfall. Hobby et al. [20] fant at dette instrumentet var gyldig og pålitelig med god responsivitet. [12] [13]

Undersøkelse

Fysisk undersøkelse kan inkludere testing for sensoriske og motoriske defekter og tegn på atrofiering av thenar-muskulaturen. Det finnes flere spesialtester med ulike grader av sensitivitet og spesifisitet.

Blant de beste testene er carpal compression test. Denne utføres ved å påføre fast trykk direkte over carpal tunnel i 30 sekunder. Testen anses som positiv når parestesier, smerte eller andre symptomer gjenskapes.

En annen test er square sign test, som vurderer risikoen for å utvikle carpal tunnel syndrom. Testen er positiv dersom forholdet mellom håndleddenes tykkelse delt på bredden er større enn 0,7.

En annen test er palpatorisk diagnose, hvor helsepersonell undersøker bløtvevet over mediannerven for mekanisk restriksjon.

Phalen's test, eller ‘reverse prayer’, utføres ved at pasienten bøyer håndleddene fullt ut ved å plassere bakflaten på begge hender sammen i ett minutt. En positiv test er når symptomer som nummenhet, prikking eller smerte gjenopprettes.

Reverse Phalen's, eller ‘prayer test’, gjøres ved at pasienten strekker ut begge håndleddene ved å plassere håndflatene på begge hender sammen i ett minutt (som når man ber). En positiv test er når symptomer gjenopprettes.

Selv om testen har lav sensitivitet og spesifisitet, er Hoffmann-Tinel sign en annen test som ofte utføres. I denne testen tapper helsepersonell lett over carpal tunnel for å stimulere mediannerven. Som de øvrige testene, er en positiv test når symptomer gjenopprettes. [1]

Scratch Collapse Test (SCT) er en nyere provokasjonstest som har blitt brukt for å hjelpe til med lokalisering av perifer nervetrykk.

Clinical Prediction Rules (CPR) for Carpal Tunnel Syndrome er en pålitelig undersøkelsesmetode.

Medical Behandling

Hvis karpaltunnelsyndrom blir identifisert tidlig, anbefales konservativ behandling.

I første omgang bør pasienten instrueres i å endre bevegelser som forverrer symptomene i håndleddet. Dette inkluderer riktig ergonomi for hånden, som for eksempel å plassere tastaturet i riktig høyde og minimere fleksjon, ekstern rotasjon, abduksjon og adduksjon av hånden ved skriving. Det bør anbefales å redusere repetitive aktiviteter hvis mulig. [1]

Ikke-kirurgisk behandling inkluderer orale steroider [14][15], kortikosteroidinjeksjoner [15], NSAID [14][15], vanndrivende midler [14][16], vitamin B6 [14] og bruk av skinner/ håndleddsstøtte [14][15][16]. Hvis konservative behandlinger ikke er vellykkede, kan orale eller lokale glukokortikoider tilbys.

Den definitive behandlingen for vedvarende karpaltunnelsyndrom er kirurgisk inngrep med carpal tunnel release etter at nervediagnostikk viser betydelig aksonal degenerasjon. Carpal tunnel release utføres vanligvis av en ortoped eller håndkirurg. Denne prosedyren kan gjøres enten åpen eller endoskopisk. Carpal tunnel release anses som en mindre operasjon der det tverrgående carpal ligamentet eller fleksorretinakulum kuttes, og gir mer plass i karpaltunnelen, noe som reduserer trykket på medianerven. Det kreves vanligvis ikke innleggelse over natten. [1]

Fysioterapi behandling

Pasienter med milde til moderate symptomer kan behandles effektivt i primærhelsetjenesten [17][18].

Fysioterapeuter bør gi råd om modifikasjoner av aktiviteter og arbeidsplassen (ergonomiske modifikasjoner) [17][18], samt oppgaveendringer, for eksempel ved å ta tilstrekkelig hvile og variere bevegelsene.

Enkle, åpenbare endringer i arbeidspraksisen kan ofte være gunstige for å kontrollere mildere symptomer på CTS. [18]

Manuell behandling inkluderer mobilisering av:

• Bløtvev

• Karpale bein

• Medianerven [19]

Andre behandlingsmodaliteter inkluderer: ultralyd [14][15][19] og elektromagnetisk feltterapi [14][15], samt bruk av skinne [20].

Forskningsfunn (varierer):

• Fysioterapibehandlinger som TENS og ultralyd har liten eller ingen effekt på sensoriske ubehag i hånden. [21]

• Bevisene for effektiviteten av øvelses- og mobiliseringsintervensjoner er begrensede og av svært lav kvalitet. [19]

• Bevisene for post-operativ rehabilitering er også begrenset. Ingen av behandlingene ser ut til å ha en tydelig fordel. [22]

Klinisk bunnlinje

Pasienter kan ha nytte av fysioterapibehandling med mål om reduksjon av CTS-symptomer

og funksjonelle forbedringer, forutsatt at:

• Deres symptomer er intermitterende og ikke forverres raskt, eller hvis CTS-etiologien sterkt tyder på muligheten for remisjon, som for eksempel ved graviditetsrelatert CTS.

• Pasienter informeres om mangelen på høy kvalitet på bevisene for effektiviteten og sikkerheten av terapeutiske modaliteter som brukes av fysioterapeuter.

• Behandling bør stoppes hvis den viser seg å være ineffektiv, og passende, evidensbaserte utskrivningsanbefalinger bør gis.

CTS-symptomer eskalerer vanligvis over lengre tid til tross for konservativ behandling. Kirurgiske inngrep for aktuelle pasienter har vist seg å være trygge og mer effektive enn noen konservativ behandling. Klinikerne bør være oppmerksomme på at konstant prikking eller nummenhet er forbundet med betydelig komprimering av medianerven. Langvarig varighet av slike symptomer kan føre til irreversible endringer i nervens indre struktur, noe som påvirker effektiviteten av kirurgi og etterlater individer med kroniske symptomer og muskelatrofi i thenar-eminen. Pasienter bør følges opp av sine fastleger for å diskutere kirurgiske behandlingsalternativer når det er nødvendig og ønsket.

Kilder:

1. Carpal Tunnel Syndrome Justin O. Sevy; Matthew Varacallo. Last Update: December 21, 2019. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448179/ (last accessed 22.3.2020)

2. Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, Caliandro P, Hobson-Webb LD. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. The Lancet Neurology. 2016 Nov 1;15(12):1273-84.

3. Chammas M, Boretto J, Burmann LM, Ramos RM, Neto FCS, Silva JB. Carpal tunnel syndrome – part 1 (anatomy, physiology, etiology and diagnosis). Revista brasileira de Ortopedia (English edition) 2014 September-October; 49 (5):429-436.

4. Radiopedia CTS Available from:https://radiopaedia.org/articles/carpal-tunnel-syndrome-1 (last accessed 23.3.2020)

5. Michelsen H, Posner MA. Medical history of carpal tunnel syndrome. Hand clinics. 2002 May 1;18(2):257-68.

6. Bagatur A.E., Zorer G. The carpal tunnel syndrome is a bilateral disorder. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(5):655–658.

7. Schuind F., Ventura M., Pasteels J.L. Idiopathic carpal tunnel syndrome: histologic study of flexor tendon synovium. J Hand Surg Am. 1990;15(3):497–503. 

8. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/. [Date of Printout].

9. Jesus Filho AG, do Nascimento BF. Comparative study between physical examination, electroneuromyography and ultrasonography in diagnosing carpal tunnel syndrome. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition). 2014 September–October; 49(5): 446–451.

10. Ashworth NL, MBChB. Carpal Tunnel Syndrome Clinical Presentation [Internet]. 1994 [Updated 2014 Aug 25; cited 2015 March 20].fckLRAvailable from:fckLRhttp://emedicine.medscape.com/article/327330-clinical.

11. Krom de M.C.T.F.M., MD, KnipschildP.G. Prof. Efficacy of provocative tests for diagnosis of carpal tunnel syndrome. The Lancet. 1990 Feb 17; Vol.335 Issue 8686: 393-395.

12. Hadi M, Gibbons E, Fitzpatrick R. A structured review of patient-reported outcome measures for procedures for carpal tunnel syndrome. Oxford: Departmet of Public Health (University of Oxford); 2011. 33p.

13. Sambandam SN, Priyanka P, Gul A, Ilango B. Critical analysis of outcome measures used in the assessment of carpal tunnel sundrome. Int Orthop. 2008 Aug; 32(4):497-504.

14.  O’Connor D, Marshall SC, Massy-Westropp N, Pitt V. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome (Review). The Cochrane database of systematic reviews. 2012; volume (7):1-106.

15.  Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van Middelknoop M, Koes BW. Carpal Tunnel Syndrome. Part I: Effectiveness of Nonsurgical Treatments–A Systematic Review. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2010 Jul; 91(7):981-1004.

16. Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, Bertolini C, Tonali P, Maggi L, Rabini A, Piantelli S, Padua L. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clinical rehabilitation. 2007 Apr; 21(4):299-314.

17. Oskouei AE, Talebi GA, Shakouri SK, Ghabili K. Effects of Neuromobilization Maneuver on Clinical and Electrophysiological Measures of Patients with Carpal Tunnel Syndrome. Journal of physical therapy science. 2014 Jul; 26(7):1017-22.

18. Burke FD, Ellis J, McKenna H, Bradley MJ. Primary care management of carpal tunnel syndrome. Postgraduate medical journal. 2003 Aug; 79 (934):433-7.

19. Page MJ, O’Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD009899. 

20. Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D, Pitt V. Splinting for carpal tunnel syndrome.

21. Talebi GA, Saadat P, Javadian Y, Taghipour M. Manual therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome in diabetic patients: A randomized clinical trial. Caspian journal of internal medicine. 2018;9(3):283.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6121348/ (last accessed 23.3.2020)

22. Peters S, Page MJ, Coppieters MW, Ross M, Johnston V. Rehabilitation following carpal tunnel release (Review). The Cochrane database of systematic reviews. 2013 Jun; 5(6): 1-147.