Cervical instabilitet

Klinisk instabilitet i cervikalryggen (CICS) refererer til en tilstand der ryggraden, under fysiologiske belastninger, ikke klarer å opprettholde sitt normale bevegelsesmønster. Dette kan føre til nevrologisk skade eller irritasjon, utvikling av deformiteter eller invalidiserende smerte[1].

Definisjon og kjernekarakteristika

• Instabilitetens natur:

  • Instabilitet oppstår når balansen mellom støtte fra strukturelle elementer (bein, ledd, leddbånd) og dynamiske strukturer (muskler) er forstyrret.

  • Dette kan resultere i overdreven eller unormal bevegelse mellom cervikale segmenter.

• Klinisk relevans:

  • CICS innebærer at pasienten ikke kan opprettholde stabilitet i ryggsøylen uten symptomer, noe som kan føre til nedsatt funksjon og redusert livskvalitet.

Diagnostiske utfordringer

• Manglende spesifikke verktøy:

  • For øvre cervikal instabilitet, spesielt knyttet til ligamentøse strukturer som transversalt ligament og alar-ligament, finnes det ingen standardiserte verktøy for vurdering av instabilitet.

  • Diagnostikk krever en kombinasjon av vurdering av risikofaktorer, grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse[2].

• Tilnærming til diagnostikk:

  • Helsepersonell må bruke en helhetlig tilnærming som inkluderer følgende:

    • Risikofaktorer: Tidligere traumer, inflammatoriske sykdommer som revmatoid artritt, eller genetiske tilstander som Ehlers-Danlos syndrom.

    • Pasienthistorie: Symptomer som nakkesmerte, redusert bevegelsesutslag, hodepine, eller nevrologiske tegn som prikking og svakhet.

    • Undersøkelsesresultater: Kliniske tester og vurderinger kombinert med bildediagnostikk kan bidra til en nøyaktig diagnose.

Klinisk relevant anatomi ved cervikal instabilitet

Den cervikale ryggsøylen består av syv separate ryggvirvler, hvor de to øverste (øvre cervikalrygg) er svært spesialiserte og skiller seg betydelig fra de fem nederste (nedre cervikalrygg) i både struktur og funksjon. Disse unike anatomiske trekkene bidrar til både mobilitet og stabilitet, men gjør også området sårbart for skade.

Øvre cervikalrygg: Atlas (C1) og Axis (C2)

• Atlanto-occipitalleddet:

  • Leddet mellom atlas (C1) og occipitalbeinet er ansvarlig for omtrent 33 % av fleksjon og ekstensjon i nakken[4].

  • Gir primært "nikkebevegelsen."

• Atlanto-axialleddet:

  • Leddet mellom atlas (C1) og axis (C2) muliggjør 60 % av all cervikal rotasjon[4].

  • Rotasjonsbevegelser som å snu hodet til siden avhenger sterkt av dette leddet.

Nedre cervikalrygg

• De fem nederste cervikale ryggvirvlene støtter fleksjon, ekstensjon, lateral bøying og rotasjon.

• Denne delen av ryggraden er mindre mobil enn den øvre cervikalryggen, men bidrar betydelig til nakkens samlede stabilitet.

Stabilitet vs. mobilitet

Den cervikale ryggsøylen er designet for mobilitet, noe som går på bekostning av stabilitet. Dette gjør regionen sårbar for skader, spesielt ved traumer eller degenerative prosesser.

Craniocervikal overgang:

• Består av atlanto-occipitalleddet, det nedre atlanto-axialleddet og tilstøtende strukturer.

• Denne regionen er forsterket av interne (for eksempel ligamentum alare og transversale ligamenter) og eksterne ligamenter samt posturale muskler.

Propriosepsjon og spinal stabilitet:

• Ligamenter, ledd og muskler i nakken gir kontinuerlig proprioseptiv informasjon til hjernen gjennom det nevronale nettverket i ryggraden.

• Dette bidrar til opprettholdelse av balanse og koordinasjon.

Spinal stabiliseringssystemet

Ryggsøylens stabilitet opprettholdes av tre integrerte undersystemer som arbeider sammen for å sikre funksjonell stabilitet:

1. Passive subsystem:

   • Består av strukturelle komponenter, inkludert ryggvirvler, fasettledd, mellomvirvelskiver, ryggbånd og leddkapsler.

   • Gir grunnleggende støtte og motstand mot belastning.

2. Aktive subsystem:

   • Involverer muskler og sener som stabiliserer ryggraden ved å generere kraft og motvirke bevegelser som kan føre til instabilitet.

3. Kontrollsubsystem:

   • Består av nevrale kontrollsentre og kraftsensorer som finnes i ligamenter, sener og muskler.

   • Disse sender signaler til hjernen og koordinerer musklenes respons for å opprettholde stabilitet og balanse[5][1][6].

Forståelsen av anatomi og stabiliseringssystemet i den cervikale ryggsøylen er avgjørende for å diagnostisere og behandle instabilitet. Skader eller svekkelser i ett av subsystemene kan føre til klinisk instabilitet og relaterte symptomer som smerte, redusert mobilitet og nevrologiske forstyrrelser.

Årsaker til cervikal instabilitet (CICS)

Cervikal instabilitet kan skyldes ulike faktorer som påvirker de strukturelle, nevromuskulære og ligamentøse komponentene i nakken. Her er en detaljert oversikt over de viktigste årsakene:

1. Traumer

• Enkeltstående alvorlig traume:

  • Skader som piskesnert (whiplash) etter bilulykker eller nakkeproblemer fra idrett som rugby kan føre til ligamentbrudd og atlantoaksial instabilitet (AAI) eller øvre cervikal instabilitet[7].

  • Fleksjons-ekstensjonsbevegelser som overstiger normal toleranse kan forårsake skade på transversalt ligament og andre strukturer, noe som svekker stabiliteten.

• Repetitiv mikrotraume:

  • Gjentatte mindre belastninger over tid kan føre til progressiv svekkelse av nakkens støtteapparat, selv uten en enkeltstående større skade.

• Forsinket eller oversett diagnose etter traumer:

  • Skader som ikke umiddelbart diagnostiseres kan føre til kroniske problemer med instabilitet i cervikalryggen.

2. Inflammatoriske leddsykdommer

• Ankyloserende spondylitt (aksial spondyloartritt):

  • Progressiv destruksjon av cervikale skjelettstrukturer kan forårsake instabilitet, spesielt i øvre cervikalrygg og ved C4-C5-nivået[8].

  • Inflammasjon i ligamenter og ledd kan svekke deres evne til å opprettholde stabilitet.

• Revmatoid artritt:

  • Kronisk inflammasjon og leddødeleggelse fører til svekkelse av nakkens ligamenter og leddstrukturer, ofte med alvorlige konsekvenser for stabiliteten i atlantoaksialregionen.

3. Medfødte kollagenforstyrrelser

• Genetiske syndromer:

  • Tilstander som Down syndrom (DS), Ehlers-Danlos syndrom, Grisel syndrom og Morquio syndrom er assosiert med svekket kollagenstruktur og kan føre til atlantoaksial instabilitet (AAI).

  • Atlantoaksial instabilitet hos personer med Down syndrom:

    • Påvirker 6,8–27 % av personer med DS[9].

    • Ofte asymptomatisk frem til midtliv eller voksen alder, hvor degenerative endringer i nedre cervikalrygg kan forårsake stivhet og endret balanse, noe som øker belastningen på atlantoaksial leddet.

• Utviklingsanomalier:

  • Ryggsøylen hos personer med medfødte anomalier kan akseptere hypermobilitet i enkelte områder og fusjoner i andre. Over tid fører degenerative endringer i nedre cervikalrygg til redusert mobilitet og økt belastning på øvre cervikalregion.

4. Nylige kirurgiske inngrep

• Nakke-, hode- eller tannkirurgi:

  • Kirurgiske prosedyrer som involverer disse områdene kan påvirke cervikal stabilitet, særlig hvis de medfører skader på ligamenter eller muskler.

Forståelsen av de ulike årsakene til cervikal instabilitet er avgjørende for å kunne identifisere risikofaktorer og iverksette riktig behandling. Tilstander som atlantoaksial instabilitet krever tidlig oppdagelse og nøye overvåking for å forhindre progresjon til alvorlige nevrologiske symptomer.

Klinisk Presentasjon og Undersøkelse ved Cervikal Instabilitet

Pasienter med cervikal instabilitet (CICS) rapporterer ofte en rekke symptomer som reflekterer både strukturelle og funksjonelle problemer i cervikalryggen. Symptomene varierer i alvorlighetsgrad og kan rangordnes etter hyppighet:

Vanlige symptomer (rangert etter hyppighet):

1. Intoleranse for langvarige statiske posisjoner:

   • Pasienter sliter med å holde hodet i én stilling over tid, som når de sitter eller står lenge.

2. Fatigue og manglende evne til å holde hodet oppe:

   • Følelse av tretthet eller utmattelse i nakkemuskulaturen.

3. Bedring med ekstern støtte:

   • Symptomer lindres når hodet støttes av hendene eller en nakkekrage.

4. Hyppig behov for selv-manipulasjon:

   • Pasienten "knekker" eller justerer nakken ofte for midlertidig lindring.

5. Følelse av instabilitet eller mangel på kontroll:

   • Pasienter beskriver følelser av risting eller ustøhet i nakken.

6. Hyppige episoder med akutte anfall:

   • Skarpe smerter som oppstår plutselig, ofte utløst av små bevegelser.

7. Skarp smerte ved plutselige bevegelser:

   • Skjer spesielt ved uventede eller raske nakkebevegelser.

8. Hodet føles tungt:

   • Beskrives som en følelse av at nakken ikke klarer å bære hodets vekt.

9. Nakken låser seg:

   • Opplevelsen av at nakken "setter seg fast" under bevegelse.

10. Bedring i avlastet posisjon:

    • Symptomer reduseres når pasienten ligger ned.

11. Klikk, klunking og popping-lyder:

    • Hørbare lyder under nakkebevegelse, assosiert med instabilitet.

12. Tidligere nakkeproblemer eller traumer:

    • En historie med nakkeskade, piskesnert eller annen dysfunksjon.

13. Små bevegelser utløser symptomer:

    • Selv trivial bevegelse kan provosere smerte eller ubehag.

14. Muskelstivhet:

    • Nakken føles stram eller stiv, ofte som en kompenserende respons på instabilitet.

15. Motvilje eller frykt for bevegelse:

    • Pasienter viser engstelse eller unngår nakkebevegelser på grunn av smerte eller usikkerhet.

16. Midlertidig lindring med klinisk manipulasjon:

    • Klinisk manipulasjon gir kortvarig symptomlindring, men uten varig effekt.

Disse symptomene gir en helhetlig oversikt over pasientens opplevelse av instabilitet i cervikalryggen. De peker på behovet for en grundig undersøkelse som kombinerer sykehistorie, fysisk undersøkelse og diagnostiske tester for å bekrefte diagnosen og skreddersy behandlingsplanen.

Funn fra Fysisk Undersøkelse ved Cervikal Instabilitet

Fysisk undersøkelse ved mistanke om cervikal instabilitet inkluderer en vurdering av bevegelsesmønster, nevromuskulær kontroll og smerterespons. Følgende 12 funn er ofte assosiert med klinisk instabilitet i cervikalryggen:

1. Dårlig koordinasjon/nevromuskulær kontroll

• Utilstrekkelig rekruttering og dårlig evne til å isolere bevegelse i cervikale segmenter under bevegelser.

2. Abnormal leddspill

• Endret eller unormalt leddspill ved passive bevegelser, noe som indikerer redusert stabilitet i fasettledd eller andre strukturer.

3. Ujevn bevegelse gjennom bevegelsesområdet

• Bevegelsen er ikke jevn, men preget av segmental hengsling, pivotering eller bruk av fulkrum-effekter.

4. Aberrant bevegelse

• Avvikende bevegelsesmønstre som tyder på manglende kontroll eller stabilitet.

5. Hypomobilitet i øvre thorakalrygg

• Begrenset bevegelse i tilstøtende segmenter kan øke belastningen på cervikalryggen, noe som forverrer instabiliteten.

6. Økt muskelbeskyttelse, spenning eller spasmer ved testbevegelser

• Økt muskeltonus kan oppstå som en kompenserende respons på instabilitet for å beskytte de berørte segmentene.

7. Palpabel instabilitet under testbevegelser

• Følbar ustabilitet i cervikale segmenter ved manuelle undersøkelsesteknikker.

8. Rykkete eller "skjelvende" bevegelser under cervikal bevegelse

• "Juddering" eller rykkvise bevegelser som indikerer dårlig motorisk kontroll.

9. Redusert cervikal muskelstyrke

• Svekkelse av stabiliserende muskler, inkludert dype nakkefleksorer, som bidrar til dårlig kontroll over bevegelse.

10. Fangst, klikk, "clunking" eller popping under bevegelsesvurdering

• Hørbare lyder som tyder på mekaniske problemer i ledd eller ligamenter.

11. Frykt, engstelse eller redusert villighet til å bevege seg

• Pasienten viser tegn på psykologisk ubehag, frykt eller motvilje mot å utføre bevegelser som kan utløse smerte.

12. Smerteprovosering ved testing av leddspill

• Palpasjon eller passiv testing av leddspill fremkaller smerte, noe som kan indikere strukturell svekkelse eller irritasjon.

Disse funnene peker på funksjonelle og strukturelle problemer i cervikalryggen og kan brukes til å identifisere pasienter med klinisk instabilitet. Kombinasjonen av disse funnene gir helsepersonell en bedre forståelse av årsaken til pasientens symptomer og hjelper til med å utvikle en målrettet behandlingsplan.

Kliniske funn og diagnostiske tester for cervikal instabilitet

Cervikal instabilitet presenterer seg gjennom en rekke symptomer og kliniske tegn som varierer fra pasient til pasient. Diagnosen er basert på en kombinasjon av sykehistorie, pasientens subjektive klager, og kliniske funn fra visuell analyse og manuelle tester. Selv om definitive diagnostiske verktøy mangler, brukes spesifikke tester for å identifisere instabilitet, spesielt i øvre cervikalrygg[1].

Vanlige kliniske funn ved cervikal instabilitet

1. Ømhet i cervikalområdet:

   • Ofte lokalisert i nakken eller ved fasettleddene.

2. Referred smerte:

   • Smerte som stråler til skulderen eller paraspinalregionen.

3. Cervikal radikulopati:

   • Symptomer som utstrålende smerte, nummenhet eller svakhet på grunn av kompresjon av nerverøtter.

4. Cervikal myelopati:

   • Symptomer som gangvansker, hyperaktive reflekser eller finmotoriske problemer forårsaket av ryggmargskompresjon.

5. Hodepine:

   • Ofte assosiert med nakkesmerter og kan være sekundær til muskelspenninger eller ligamentinstabilitet.

6. Paraspinal muskelspasmer:

   • Muskelbeskyttelse som en respons på instabilitet.

7. Redusert cervikal lordose:

   • Tap av nakkens naturlige kurvatur som følge av muskelspenning eller strukturelle endringer.

8. Nakkesmerter ved vedvarende posisjoner:

   • Pasienter opplever smerte når de holder hodet i én stilling over lengre tid.

9. Hypermobilitet og myk endefølelse ved passiv bevegelsestesting:

   • Tyder på nedsatt strukturell stabilitet i leddene.

10. Svakhet i cervikale muskler:

    • Spesielt i dype nakkefleksorer som multifidus, longus capitis og longus colli.

Diagnostiske tester for cervikal instabilitet

Til tross for begrenset diagnostisk nøyaktighet, brukes flere tester for å vurdere cervikal instabilitet:

1. Sharp-Purser test:

   • Vurderer stabiliteten til det transversale ligamentet. En positiv test indikerer atlantoaksial instabilitet.

2. Transversalt ligament stress test:

   • Test av ligamentstyrke i øvre cervikalrygg.

3. Cervikal fleksjons-rotasjonstest:

   • Brukes for å vurdere bevegelsesbegrensninger i øvre cervikalrygg.

4. Nakke-fleksor muskelutholdenhetstest:

   • Måler styrken og utholdenheten til dype nakkefleksorer, som ofte er svekket ved cervikal instabilitet.

5. Cranio-cervikal fleksjonstest (CCFT):

   • Tester nevromotorisk kontroll ved å aktivere dype nakkefleksorer uten å bruke overfladiske nakkemuskler. Testen er validert i laboratoriestudier[12].

   • 
     

Diagnostisk nøyaktighet og begrensninger

• En systematisk oversikt av Hutting et al[11] viste at tester for ligamentinstabilitet i øvre cervikalrygg generelt har god spesifisitet (kan utelukke instabilitet), men varierende grad av sensitivitet (evne til å oppdage instabilitet).

• Magee et al[12] understreker viktigheten av å identifisere dårlig muskelutholdenhet i cervikale muskler, spesielt de dype nakkefleksorene, som en nøkkelfaktor ved instabilitet.

Differensialdiagnoser ved cervikal instabilitet

Pasienter som presenterer med akutte nevrologiske symptomer eller nakkesmerter uten en spesifikk årsak, bør gjennomgå en grundig fysisk undersøkelse og radiografisk evaluering for å identifisere kilden til symptomene. Symptomer som smerte, svakhet og nevrologiske tegn kan overlappe med en rekke andre cervikale tilstander. Differensialdiagnostikk er avgjørende for å utelukke eller bekrefte andre potensielle årsaker til symptomene[13][14].

Vanlige differensialdiagnoser

1. Cervikal strekk (strain):

   • Forårsaket av muskel- eller ligamentforstuing, ofte relatert til overbelastning eller mindre traumer.

2. Cervikal traume eller brudd:

   • Akutte skader som kan føre til strukturell svekkelse eller nevrologiske symptomer.

3. Occipitale hodepiner:

   • Smerte som stammer fra nakken og stråler mot bakhodet, ofte forbundet med muskelspenning eller fasettleddsproblemer.

4. Degenerative sykdommer i ryggraden:

   • Tilstander som cervikal spondylose eller diskdegenerasjon kan føre til smerte og redusert mobilitet.

5. Tidligere udiagnostiserte syndromer:

   • Genetiske eller sjeldne syndromer som kan påvirke nakkens stabilitet, for eksempel Ehlers-Danlos syndrom.

6. Nevrologisk involvering:

   • Symptomer som utstrålende smerte, nummenhet eller muskelsvakhet kan tyde på nerverotskompresjon eller ryggmargspåvirkning.

7. Progresiv nakkesmerte:

   • Kronisk smerte som forverres over tid, noe som kan indikere underliggende degenerative eller inflammatoriske prosesser.

8. Resistent nakkesmerte:

   • Smerte som ikke responderer på konservativ behandling, noe som krever videre diagnostisk utredning.

9. Sentral eller lateral diskprolaps:

   • Kompresjon av nerverøtter eller ryggmarg forårsaket av diskprolaps, som kan etterligne symptomer på cervikal instabilitet.

10. Guillain-Barré syndrom:

    • En sjelden autoimmun sykdom som kan presentere med svakhet og sensoriske forandringer, og noen ganger feilaktig mistenkes som cervikal instabilitet.

11. Cervikal spondylose:

    • Degenerative forandringer som kan føre til nerverotsirritasjon, myelopati eller nakkesmerte.

12. Patologiske brudd:

    • Brudd forårsaket av underliggende sykdommer som osteoporose, metastaser eller infeksjon.

13. Cervikal kanalstenose:

    • Innsnevring av spinalkanalen som kan forårsake myelopati eller radikulopati.

14. Fasettleddspatologier:

    • Slitasje eller irritasjon av fasettledd som kan føre til smerte og bevegelsesbegrensninger.

15. Infeksjoner:

    • Tilstander som diskitt eller osteomyelitt kan forårsake nakkesmerte og systemiske symptomer som feber og vekttap.

Diagnostiske prosedyrer for cervikal instabilitet

Evalueringen av cervikal instabilitet varierer mellom akutte traumatiske situasjoner og kroniske degenerative tilstander. Diagnosen er i hovedsak basert på pasientens sykehistorie, symptomer og radiologisk undersøkelse, men ulike tilnærminger benyttes avhengig av tilstandens natur.

Diagnostisk tilnærming i ulike kliniske settinger

1. Akutt traumetilstand

• Canadian C-spine-regelen:

  • Brukes for å vurdere hvilke pasienter som trenger cervikal bildeundersøkelse etter traume.

  • Identifiserer høy risiko for cervikal skade basert på kriterier som alder, mekanisme for skade og kliniske tegn.

2. Kronisk degenerativ tilstand

• Sykehistorie og fysisk undersøkelse:

  • Brukes til å veilede valg av bildediagnostikk, som ofte starter med konvensjonelle røntgenbilder.

  • Mer avansert bildediagnostikk, inkludert dynamiske bilder, MR, CT og kontraststudier, er ofte nødvendig for å avdekke instabilitet[15].

Bildediagnostikk ved cervikal instabilitet

Radiologisk diagnostikk av instabilitet:

1. Cervikale røntgenbilder (radiografier):

   • Segmental kyfose:

     • En vinkel større enn 11 grader kan indikere instabilitet.

   • Anterolistese:

     • Fremoverglidning av én ryggvirvel på en annen større enn 3,5 mm.

   • Laterale røntgenbilder i nøytral, fleksjon og ekstensjon:

     • Kan avsløre spondylolistese (fremoverforskyvning) eller retrolistese (bakoverforskyvning).

     • Indikerer tap av stabilitet hvis det er markant forskyvning mellom ryggvirvlene.

   • Tap av mellomvirvelskivehøyde:

     • Innskrenkning av foramen og redusert skivetykkelse.

   
   

2. Anteroposterior røntgen med lateral bøying:

   • Brukes for å evaluere bevegelsesavvik og skivejustering:

     • Redusert bøying til én side:

       • Tap av rotasjon og tilt, med åpning av skiven på bøyesiden.

     • Unormal grad av skivelukking:

       • For stram lukking på motsatt side av bevegelsen.

   • Feiljustering av spinøse prosesser og pedikler:

     • Kan indikere rotasjon eller lateral forskyvning av én ryggvirvel på en annen.

   
   

3. Dynamisk bildediagnostikk:

   • Dynamiske røntgenbilder under fleksjon og ekstensjon kan evaluere instabilitet som ikke er synlig på statiske bilder.

     
     

4. Magnetisk resonanstomografi (MR):

   • Avdekker bløtvevsskader, inkludert ligamentforstyrrelser og nevrologisk kompresjon.

     
     

5. CT og kontraststudier:

   • Gir detaljerte anatomiske bilder, spesielt nyttig for å evaluere beinstrukturer og komplekse deformiteter.

Typiske radiologiske funn

• Fremre glidning:

  • Spondylolistese ved fremoverforskyvning av én ryggvirvel.

• Bakre glidning:

  • Retrolistese ved bakoverforskyvning.

• Tap av skivehøyde og foraminal innsnevring:

  • Reduserer rom for nerverøtter, noe som kan føre til radikulopati.

• Endret pedikellengde:

  • Brå endring i pedikellengde kan indikere deformiteter.

Utfallsmål ved cervikal instabilitet

Evaluering av smerte og funksjon ved cervikal instabilitet krever bruk av spesifikke og valide instrumenter som kan kvantifisere symptomer og vurdere behandlingsrespons. Følgende tre spørreskjemaer er de mest brukte og anerkjente verktøyene for å evaluere nakkesmerter og dysfunksjon[16][17]:

1. Neck Disability Index (NDI)

• Beskrivelse:

  • NDI er en av de mest brukte spørreskjemaene for å evaluere graden av funksjonsnedsettelse relatert til nakkesmerter.

  • Består av 10 spørsmål som vurderer dagliglivsaktiviteter som arbeid, søvn, smertestyrke og evne til å lese.

• Scoring:

  • Hvert spørsmål scores fra 0 til 5, der høyere poengsum indikerer mer alvorlig funksjonsnedsettelse.

  • Totalsummen beregnes som en prosentandel, der 0 % indikerer ingen funksjonsnedsettelse og 100 % indikerer fullstendig funksjonsnedsettelse.

• Klinisk nytte:

  • Nyttig for å spore pasientens progresjon gjennom behandlingen.

2. Neck Bournemouth Questionnaire (NBQ)

• Beskrivelse:

  • NBQ er designet for å måle flere dimensjoner av nakkesmerter, inkludert smerteintensitet, emosjonelle påvirkninger og funksjonsnedsettelse.

  • Den er spesielt tilpasset for pasienter med kroniske nakkesmerter.

• Scoring:

  • Består av 7 spørsmål, hver med en visuell analog skala (VAS) fra 0 til 10.

  • Total poengsum gir en indikasjon på symptombyrden, der høyere poengsum representerer større alvorlighetsgrad.

• Klinisk nytte:

  • Enkel og rask å administrere, noe som gjør den nyttig i kliniske settinger.

3. Neck Pain and Disability Scale (NPDS)

• Beskrivelse:

  • NPDS er et mer omfattende verktøy som måler både smerte og funksjon. Det gir en detaljert vurdering av hvordan nakkesmerter påvirker daglige aktiviteter.

• Scoring:

  • Består av 20 spørsmål som dekker ulike aspekter av smerte og funksjon.

  • Hver score evalueres på en skala fra 0 til 5, og totalsummen kan variere fra 0 til 100.

• Klinisk nytte:

  • NPDS gir en bredere evaluering og er nyttig for pasienter med komplekse symptomer.

Klinisk betydning

Disse spørreskjemaene gir helsepersonell verdifull innsikt i pasientens smerteopplevelse, funksjonsnedsettelse og livskvalitet. De kan brukes til å:

• Dokumentere utgangspunktet: Måle alvorlighetsgraden av pasientens tilstand ved første konsultasjon.

• Monitorere fremgang: Vurdere effekten av behandling over tid.

• Justere behandlingsplan: Identifisere områder som krever ytterligere fokus eller intervensjon.

Medisinsk behandling av cervikal instabilitet (CICS)

Diagnosen og behandlingen av cervikal instabilitet er komplisert av manglende enighet om definisjoner og kriterier for instabilitet. Dette har ført til varierende tilnærminger til konservativ versus kirurgisk behandling. Forbedret forståelse av ryggens biomekanikk er nødvendig for å bedre forstå sammenhengen mellom radiografisk instabilitet og kliniske symptomer[15].

Tidligere og moderne behandlingstilnærminger

• Tidligere praksis:

  • Ikke-operative tiltak som traksjon, gipsimmobilisering og lange perioder med sengeleie ble tidligere brukt.

  • Disse metodene har i stor grad blitt erstattet av kirurgiske prosedyrer for å stabilisere ryggraden, da langvarig sengeleie er assosiert med negative konsekvenser som muskelsvinn og redusert livskvalitet[18].

• Moderne tilnærminger:

  • Kirurgiske inngrep med stabiliseringsinstrumenter har blitt standard for å oppnå stabilitet etter traumer.

Kirurgiske prosedyrer for stabilisering av cervikalryggen

Cervikal stabilitet kan oppnås ved bruk av ulike typer posterior fiksering. Valg av metode avhenger av pasientens individuelle anatomi og skadens omfang, som vurderes ved CT eller MR.

• Vanlige metoder for posterior fiksering:

  1. Lateral mass plating:

     • Fester laterale masser for å gi stabilitet.

  2. Prosessus spinosus wiring:

     • Knytter sammen spinøse prosesser for å forhindre unormal bevegelse.

  3. Fasettwiring:

     • Støtter fasettleddene for å opprettholde stabilitet.

  4. Cervikale pedikelskruer:

     • Gir sterk fiksering og brukes ofte ved komplekse tilfeller.

Effektivitet av stabilisering

• I en retrospektiv studie av Fehlings viste kirurgisk stabilisering seg å være vellykket i 93 % av tilfellene[19].

• Kirurgisk behandling reduserer risikoen for ytterligere skade og gir bedre langsiktige resultater sammenlignet med tidligere konservative tiltak.

Risikoer ved kirurgiske inngrep

Selv om kirurgiske prosedyrer generelt er effektive, er de ikke uten risiko. Komplikasjoner kan inkludere:

• Skade på ryggmargen:

  • Risiko for nevrologiske konsekvenser ved feil plassering av instrumenter.

• Skade på vertebralarterien:

  • Kan føre til iskemi eller blødning.

• Skade på spinalnervene:

  • Kan resultere i motoriske eller sensoriske underskudd.

• Skade på fasettleddene:

  • Kan forverre instabilitet eller føre til smerte.

Fysioterapeutisk behandling av cervikal instabilitet (CICS)

Konservativ behandling anbefales når cervikal instabilitet ikke alvorlig involverer eller truer nevrologiske strukturer. Målet med slik behandling er å forbedre funksjonen til ryggens stabiliseringssystemer og redusere belastningen på de berørte segmentene.

1. Holdningsopplæring og spinalmanipulasjon

• Formål:

  • Redusere stress på det passive subsystemet, som inkluderer ryggvirvler, ledd, ligamenter og mellomvirvelskiver[1][20].

• Holdningsopplæring:

  • Korrekt kroppsholdning reduserer belastningen på ryggsegmentene ved ytterstillinger og gjenoppretter en biomekanisk effektiv posisjon[1][5].

  • Undervisning om ergonomiske prinsipper for arbeidsstillinger og daglige aktiviteter er en viktig del av behandlingen.

• Spinalmanipulasjon:

  • Utføres på hypomobile segmenter over og under det instabile nivået.

  • Dette bidrar til å fordele bevegelse over flere segmenter og reduserer mekanisk stress på det klinisk instabile området[1].

2. Styrkeøvelser

• Formål:

  • Forbedre funksjonen til det aktive subsystemet, inkludert muskler og sener, for å støtte ryggens stabilitet[21].

• Målrettede muskler:

  • Cervikal multifidus: Stabiliserer segmenter ved sine tilknytninger til cervikale ryggvirvler.

  • Longus colli og longus capitis: Sørger for anterior stabilitet og støtter nøytral sone i cervikalryggen[7][13].

• Fordeler:

  • Styrking av stabiliseringsmusklene kan forbedre kvaliteten og kontrollen av bevegelse i den nøytrale sonen.

• Proprioseptive øvelser:

  • Målet er å forbedre kontrollen av bevegelse i den nøytrale sonen.

  • Øvelser som bruker biofeedback-enheter, som trykkmanometre, kan hjelpe med å aktivere dype nakkemuskler riktig.

3. Postoperativ rehabilitering

• Spesifikasjoner for postoperativ behandling:

  • Ingen bruk av nakkekrage er nødvendig etter operasjonen.

  • I løpet av de første 6 ukene:

    • Ingen løfting av gjenstander som veier mer enn 4 kg.

    • Overheadarbeid bør unngås.

  • Fra uke 6:

    • Rehabiliteringen starter med grunnleggende stabilitetsøvelser.

    • Fokus på å oppnå nøytral postural justering ved å bruke trunkus, hofter og bryst for å støtte korrekt cervikal justering.

  • De første 6 månedene:

    • Ingen cervikal styrketrening eller bevegelsesøvelser anbefales.

• Mål:

  • Gradvis gjenopprette stabilitet og forbedre pasientens funksjon uten å belaste cervikale strukturer unødig.

Eksempel på Behandlingsprogram for Cervikal Instabilitet

Anita R. Gross et al. utviklet et evidensbasert hjemmeprogram for nakkebehandling, spesielt tilpasset pasienter som tester positivt på Cranio-Cervical Flexion Test (CCFT). Programmet er delt inn i tre progressive faser som skal skreddersys basert på individuell klinisk vurdering[22].

Fase 1: Introduksjon og grunnleggende øvelser

1. Craniocervical fleksjon:

   • Bruk en trykkmanometer, pumpet opp til 20 mmHg, plassert bak nakken.

   • Sørg for at hake og panne er på linje.

   • Nikk forsiktig uten å aktivere store nakkemuskler, og øk lesingen til 22 mmHg.

   • Hold posisjonen i 10 sekunder, og gjenta opptil 10 ganger.

   • Progressér til 24, 26 og 28 mmHg over tid.

     
     

2. Aktiv bevegelse av nakken:

   • Start med hodet i nøytral posisjon:

     • Tilt bakover og fremover.

     • Bøy sidelengs til høyre og venstre.

     • Roter til hver side.

       
       

3. Motstandsøvelser for skulder:

   • Skulderekstensjon med bøyd albue:

     • Stabiliser nakkesøylen, magemusklene og skulderbladene. Strekk armen bakover med bøyd albue.

   • Skulderekstensjon med strak albue:

     • Utfør samme bevegelse, men hold armen rett.

   • Skuldertrekk (shrug):

     • Stabiliser kroppen og løft skuldrene minimalt mens armene er litt ut fra siden.

   • Albuebøyning og strekking:

     • Stabiliser kroppen og utfør:

       • Bøy albuen.

       • Strekk albuen (nivå 1 og nivå 2).

         
         

Fase 2: Styrke og mobilitet

1. Hodeheving

   • Start med hodet i nøytral posisjon. Nikk forsiktig og løft hodet samtidig som du holder haken trukket inn.

   • Hold i 5–10 sekunder, og senk hodet sakte ned igjen.

     
     

2. Isometrisk nakkestyrke:

   • Bruk hånden til å motstå bevegelse i 5–10 sekunder:

     • Bøying.

     • Bakovertilt.

     • Sidelengs tilting.

     • Rotasjon.

       
       

3. Skulderstrekk:

   • Stabiliser nakkesøylen, magemusklene og skulderbladene. Hold i 20 sekunder:

     • Hendene bak ryggen: Press skulderbladene sammen.

     • Armer foran kroppen: Strekk fremover for å føle strekk mellom skulderbladene.

     • Armer over hodet: Rek opp for å strekke.

       
       

4. Transversus abdominis-aktivering:

   • Spenn nedre magemuskler ved å trekke hoftebenene sammen eller fra hverandre. Hold i 10 sekunder.

   • La ett bein falle sakte ut til siden over 10 sekunder.

     
     

5. Veggsitt:

   • Stabiliser nakkesøylen, magemusklene og skulderbladene. Skyv ned i en halv-squat-posisjon mot en vegg.

   • Hold i opptil 2 minutter.

     
     

Fase 3: Avansert styrke og kontroll

1. Skulderstyrke:

   • Stabiliser kroppen og utfør:

     • "Klem et tre": Før armene frem og sammen i en bue.

     • Omvendt fly: Løft armene i en vinkel til siden og bakover.

2. Motstandsøvelser for nakken:

   • Fleksjon og skrå fleksjon:

     • Nikk hodet rett og ved skrå vinkel mot hver side.

   • Ekstensjon:

     • Nikk hodet og tilt bakover med fokus på nedre nakke.

   • Sidebøyning:

     • Stabiliser kroppen og tilt hodet til siden.

   • Rotasjon:

     • Stabiliser kroppen og roter hodet til hver side.

Treningsprogram for Cervikal Instabilitet: Struktur og Parametere

Dette programmet gir en detaljert oversikt over øvelser som retter seg mot spesifikke muskelgrupper og posturale forbedringer. Alle øvelser er designet for å være smertefrie eller med lav smerteintensitet, og fokuserer på styrke, propriosepsjon og fleksibilitet.

1. Spesifikke nakkemuskler: Craniocervical Flexors

Øvelse	Utstyr brukt	Belastning	Reps	Set	Frekvens	Varighet
Isometrisk aktivering	Trykkmanometer	3 nivåer (mmHg)	10	1	3 ganger/uke	5 min
Isotonisk aktivering	Hodevekt/selvmotstand	Smertefri bevegelse	20	3	3 ganger/uke	15 min
Motstandstrening	Gummistrikk (gul/rød)	Lav belastning	20	3	3 ganger/uke	20 min

2. Posturale og øvre ekstremitetsøvelser

Øvelse	Utstyr brukt	Belastning	Reps	Set	Frekvens	Varighet
Isotoniske bevegelser	Gummistrikk (grønn/blå)	Moderat belastning	20	3	3 ganger/uke	12 min

3. Kjernemuskulatur: Trunkusøvelser

Øvelse	Utstyr brukt	Belastning	Reps	Set	Frekvens	Varighet
Isotoniske øvelser	Kroppsvekt	Moderat belastning	20	3	3 ganger/uke	12 min

4. Tøyningsøvelser

Øvelse	Utstyr brukt	Belastning	Reps	Set	Frekvens	Varighet
Nakkespesifikke tøyninger	Ingen nødvendig	N/A	3	1	Daglig	10 min
Skapulothoracale tøyninger	Ingen nødvendig	N/A	3	1	Daglig	5 min

Kilder:

1. K.A. Olson, D. Joder, Diagnosis and treatment of Cervical Spine Clinical Instability, Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy, April 2001. (LoE:4)

2. Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, Sparks C, Robertson EK, Altman RD, Beattie P, Boeglin E. Neck Pain: Revision 2017: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2017 Jul;47(7):A1-83.

3. Dpt Orthopeadics Cervical Instability Available from: https://www.youtube.com/watch?v=k6hUT1kBoEc&feature=youtu.be (last accessed 4.2.2020)

4. Windsor, R. “Cervical Spine Anatomy.” Updated april 9, 2013 (http://emedicine.medscape.com/article/1948797-overview#a30)

5. Panjabi, M. M. “The Stabilizing System of the Spine. Part II. Neutral Zone and Instability Hypothesis.” Journal of Spinal Disorders 5, no. 4: 390–397, December 1992 (LoE:5)

6. M. Takeshi et Al., Soft-Tissue Damage and Segmental Instability in Adult Patients with Cervical Spinal Cord Injury Without Major Bone Injury, Spine Journal, December 2012.fckLR

7. Yeo, Chang Gi, Ikchan Jeon, and Sang Woo Kim. “Delayed or Missed Diagnosis of Cervical Instability after Traumatic Injury: Usefulness of Dynamic Flexion and Extension Radiographs.” Korean Journal of Spine 12, no. 3 (September 2015): 146–49 (LoE:3B)

8. Macovei, Luana-Andreea, and Elena Rezuş. “CERVICAL SPINE LESIONS IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS.” Revista Medico-Chirurgicală̆ a Societă̆ţ̜ii De Medici Ş̧i Naturaliş̧ti Din Iaş̧i 120, no. 1 (March 2016): 70–76.

9. Myśliwiec, Andrzej, Adam Posłuszny, Edward Saulicz, Iwona Doroniewicz, Paweł Linek, Tomasz Wolny, Andrzej Knapik, Jerzy Rottermund, Piotr Żmijewski, and Paweł Cieszczyk. “Atlanto-Axial Instability in People with Down’s Syndrome and Its Impact on the Ability to Perform Sports Activities - A Review.” Journal of Human Kinetics 48 (November 22, 2015): 17–24.

10. Hutting N, Scholten-Peeters GG, Vijverman V, Keesenberg MD, Verhagen AP. Diagnostic accuracy of upper cervical spine instability tests: a systematic review.Phys Ther. 2013 Dec;93(12):1686-95. doi: 10.2522/ptj.20130186. Epub 2013 Jul 25.

11. Hutting N, Scholten-Peeters GG, Vijverman V, Keesenberg MD, Verhagen AP. Diagnostic accuracy of upper cervical spine instability tests: a systematic review. Phys Ther. 2013;93:1686-1695. https://doi.org/10.2522/ ptj.20130186

12. Jull GA; Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: the craniocervical flexion test; J Manipulative Physiol Ther. 2008 Sep;31(7):525-33.

13. Cook C, Brismee JM, Fleming R, et al (2005). Identifiers suggestive of clinical cervical spine instability: a Delphi study of physical therapists. Physical Therapy 85(9):895-906. (LoE:5)

14. Magee DJ, Zachazewski JE,Quillen Ws : Cervical spine in Pathology an intervention in Musculoskeletal Rehabilitation p17-63 ,2009, St-Louis, Saunders Elsevier

15. Vincent Huang, MD, Andrew Lederman, MD Nov 2016 SPINAL INSTABILITY: DEFINITION, THEORY AND ASSESSMENT OF SPINAL COLUMN FUNCTION AND DYSFUNCTION Available from: ☀https://now.aapmr.org/spinal-instability-definition-theory-and-assessment-of-spinal-column-function-and-dysfunction/ (last accessed 4.2.2020)

16. Ralph E. Gay; Comparison of the Neck Disability Index and the Neck Bournemouth Questionnaire in a sample of patients with chronic uncomplicated neck pain; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Volume 30, Issue 4, May 2007, Pages 259–262

17. Steven J Linton, A cognitive-behavioral group intervention as prevention for persistent neck and back pain in a non-patient population: a randomized controlled trial; Volume 90, Issues 1–2, 1 February 2001, Pages 83–90

18. Kandziora F, Pflugmacher R, Scholz M, Schnake K, Putzier M? Khodadadyan-Klostermann C, Haas NP. Posterior stabilization of subaxial cervical spine trauma: indications and techniques. Injury 2005 Jul;36 Suppl 2:B36-43. Review

19. Fehlings MG, Cooper PR, Errico TJ. Posterior plates in the management of cervical instability: long-term results in 44 patients. Journal of neurosurgery. 1994 Sep 1;81(3):341-9.

20. Terra Rosa. Joint Mobilization. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=Rn1Ed2SxTx0 [last accessed 2/1/2025]

21. Saugus Physical Therapy. Neck Strength & Stability. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=-ldpfUxEv9M [last accessed 2/1/2025]

22. Gross R. et al; Knowledge to action: a challenge for neck pain treatment; J Orthop Sports Phys Ther. 2009 May;39(5):351-63 (LOE:5)