Cervicocephalic Syndrom (CCS)

Cervicocephalic syndrom (CCS) innebærer smerte og stivhet i øvre cervikale columna med tilhørende hodepine. Syndromet viser ofte symptomer på svimmelhet, og også visuelle (f.eks. nystagmus) eller auditive forstyrrelser (f.eks. tinnitus)[1].

Dette begrepet er utdatert og brukes ikke så ofte i moderne klinisk praksis, men kan fortsatt være i bruk noen steder i verden.

Symptomene kan være relatert til vertebrobasilar insuffisiens, der det oppstår redusert blodtilførsel i arteria vertebralis ved sidebøyning, rotasjon eller ekstensjon av nakken.

Klinisk Relevant Anatomi

Øvre cervicale kompleks består av atlanto-occipitalleddet (C0-C1), atlanto-aksialleddet (C1-C2) og øvre del av C2.

Arteria vertebralis starter i rot av nakken, og vanligvis er venstre arterie større enn høyre. Arteriene går gjennom tverrtaggforamina fra C6 til C1, perforerer dura og arachnoidea, og går gjennom foramen magnum. På undersiden av pons danner de basilarisarterien[1][2].

Epidemiologi / Etiologi

Cervicocephalic syndrom er ofte en blandingstilstand forårsaket av spondylogene irritasjoner og kompresjon[3].

Hovedfaktorer:

• Irritasjon av sensoriske nervefibre (sjelden motoriske/autonome fibre)

• Irritasjon eller kompresjon av arteria vertebralis

• Irritasjon av n. occipitalis major og minor[3]

Avklemming av arteria vertebralis og det sympatiske nervesystemet kan være relatert til CCS. Feilstilling i leddene i hode/nakke-overgangen, avvik i cervical columna, forskyvning av virvler og tranghet i arteria vertebralis kan gi slike symptomer[2].

Klinisk Presentasjon

Cervicogene hodepiner rammer ca. 2,5 % av den voksne befolkningen og utgjør omtrent 15-20 % av alle kroniske og tilbakevendende hodepiner. Hodepine og nakkesmerter er de vanligste symptomene. Andre symptomer er svimmelhet, auditive og visuelle forstyrrelser.

CCS er ofte assosiert med redusert propriosepsjon og nedsatt postural balanse[2][4].

Differensialdiagnose

Flere tilstander kan gi hodepine, så en grundig differensialdiagnose er viktig. CCS kan feilaktig bli diagnostisert som migrene, men CCS skiller seg fra migrene ved at symptomene kan fremprovoseres av nakkebevegelser.

Andre tilstander som kan ligne CCS inkluderer:

• Prolaps

• Spondylotisk kompresjon

• Myelopati

• Tumormetastaser[3]

Diagnostiske Prosedyrer

The Cervicogenic Headache Study Group har definert kriterier: smerte utløst ved nakkebevegelse, antalgisk hodestilling og smertelindring ved diagnostisk blokade. CCS overlapper delvis med cervikogen hodepine og kan diagnostiseres på samme måte. Symptomer som svimmelhet forverres ofte ved nakkebevegelser[1].

Utfallsmål

Proprioseptiv rehabilitering har vist bedring i nøyaktighet ved hodeplassering sammenlignet med kontrollgruppe. Kliniske parametere som smerte, medisinbruk, bevegelighet og daglig funksjon forbedres også signifikant.

Undersøkelse

• Utelukk vertebralisdisseksjon

• Test hodets orienteringssans ved reposisjonering etter aktiv bevegelse. Pasienter med CCS presterer dårligere enn friske kontroller, og test-retest-reliabilitet er høy[4].

• Bruk cervicocephalic kinesthesia-tester for å måle cervical ROM, som har moderat til høy test-retest-reliabilitet[4].

• Fem tester brukes for cervicocephalic kinesthesia. Pasienter med CCS har vansker med å gjenfinne nøytral posisjon og å repetere bevegelser.

Tester for cervicocephal kinestesi

Rotasjonsbevegelser ble valgt som hovedbevegelse fordi mennesker oftest bruker rotasjon til å utforske omgivelsene [6][7].

Test 1: Tilbakeføring til nøytral hodeposisjon (NHP)

Utgangsposisjon: sittende med hodet i NHP. Deltakerne utfører full aktiv cervikal rotasjon til venstre og høyre og deretter tilbake til det de oppfatter som startposisjon. Dette punktet registreres ved aktivering av en elektronisk markør. Mellom hver testbevegelse ble hodet manuelt returnert til startposisjon av testlederen ved hjelp av sanntidsvisning på skjerm. Eksaminatorens nøyaktighet var innenfor ±0,2 grader.Pasientgruppen viser signifikant dårligere resultater enn friske personer [2]. Validitet og test-retest-reliabilitet er svært god for måling av cervikal propriosepsjon [4].

Test 2: Tilbakeføring til 30° rotasjon og til NHP

Her plasserer testleder pasientens hode i 30° rotasjon til venstre, deretter til høyre. Pasienten studerer denne posisjonen visuelt før hodet roteres tilbake til NHP og deretter til 30°-posisjonen igjen. Målinger tas både ved tilbakeføring til NHP og ved 30°.

Test 3: Forhåndsinnstilt rotasjon av overkropp

Pasienten sitter på en stol montert på en plattform. Etter opplæring roteres plattformen (og dermed overkroppen) til 30° rotasjon. Pasienten skal så forsøke å reposisjonere hodet i forhold til kroppen og deretter tilbake til 30°-rotasjonen. Tre repetisjoner til hver side.

Test 4: Åttetallstest

Pasienten lærer å tegne en liggende åttetall med nesen, primært ved bevegelse i øvre cervikale ledd. Diagrammet (10 cm i diameter) plasseres 1 meter foran. Tre treningsrunder med åpne øyne, korreksjon av testleder ved feilbevegelser. Under selve testen utfører pasienten bevegelsen tre ganger og skal så tilbakeføre hodet til startposisjon så nøyaktig som mulig.

Test 5: Åttetallsbevegelsestest

Pasienten gjennomfører åttetallsbevegelsen tre ganger uten pause og krysser NHP fem ganger underveis. Ingen opplæring på forhånd.

Medisinsk behandling

Siden tilstanden er biomekanisk, har medikamenter kun symptomlindrende effekt. Ingen studier har vist at medikamenter påvirker volum eller konsistens av cervikale disker. Likevel er de nyttige for å redusere dyp smerte, og beroligende medisiner kan hjelpe med å redusere sentral sensibilisering og nattlig smerte, som ofte fører til emosjonell stress. Viktig at medisiner brukes kun som et supplement til fysioterapi.

Nattlig smerte fører til dårlig søvn og emosjonell stress, og pasienten blir engstelig for ny smerte hver kveld. Derfor er god informasjon og samarbeid avgjørende. Feilbruk kan være farlig.

Lokalbedøvelse eller steroider kan vurderes dersom annen behandling ikke hjelper.

• Lokal infiltrasjon

• Cervikal epidural injeksjon

• Cervikal sympatikus- og radikulærblokkade

Kirurgi

Ved kronisk og invalidiserende CCS som ikke responderer på konservativ behandling, kan kirurgi vurderes.

Perkutan borreseksjonEn effektiv metode med 85-95 % suksessrate. Med radiofrekvens (RF) brukes varme (60-100°C) til å ødelegge målvevet.

CT-veiledet radiofrekvens-termokoaguleringEffektiv, presis, sikker og minimalt invasiv behandling ved zygapofysiale leddplager uten radikulær affeksjon, spesielt hvis annen behandling har sviktet. Denne teknikken reduserer også komplikasjoner som hudnekrose som man har sett med perkutan borreseksjon.

Fysioterapeutisk behandling

Manipulasjon:

Det er moderat evidens for manipulasjon når denne teknikken kombineres med mobilisering av cervical columna. Sammenlignet med en aktiv kontrollgruppe viser manipulasjon kun lav evidens for smertelindring og forbedring i funksjon. Thorakal manipulasjon kan brukes som tilleggsterapi for smertelindring.[11]

Mobilisering:

Det finnes lite evidens for forbedring når kun mobilisering brukes i behandlingen.[11][12] Det er ingen forskjell sammenlignet med akupunktur for akutt smertelindring.[11]

Trening:

Tøyning og styrketrening av cervicalregionen og nærliggende områder viser moderat evidens for smertelindring og forbedring i funksjon på kort til middels lang sikt.[12] Det er lav evidens (én studie med to publikasjoner, 24 deltakere) som viser at generell kondisjonstrening ikke gir bedre smertelindring sammenlignet med en kontrollgruppe (som kun fikk helserådgivning om ergonomi, kosthold, avslapning og stressmestring i opptil én time per uke) ved (sub)akutte/kroniske nakkesmerter umiddelbart etter behandling.[13]

Elektroterapi:

Svært lav til lav evidens for at TENS, EMS, pulsert elektromagnetisk feltterapi og repeterende magnetstimulering har bedre effekt enn placebobehandling.[14]

Pasientopplæring:

Opplæring om de positive effektene av fysisk aktivitet er viktig for å bedre pasientens etterlevelse og tilfredshet.[12]

Traksjon:

En gjennomgang basert på syv RCT-er viser ingen signifikant forskjell i smertereduksjon og daglig funksjon når traksjon (mekanisk traksjon som "strekker" nakken) sammenlignes med placebo-traksjon.[14]

Utholdenhetstrening:

Moderat evidens (én studie, 198 deltakere) viser moderat smertelindring umiddelbart etter behandling med scapulothoracal/øvre ekstremitets utholdenhetstrening ved (sub)akutte/kroniske mekaniske nakkelidelser.[15] En kliniker må behandle fire personer for å oppnå denne smertelindringen. Mer forskning er nødvendig.

Tøyning:

Lav evidens (én studie, 16 deltakere) viser at tøyningsøvelser, enten før eller etter en manipulasjon, ikke gir noen forskjell på smerte eller funksjon sammenlignet med den samme manipulasjonen for kroniske nakkesmerter umiddelbart etter behandling.[16]

Nevromuskulære øvelser:

Det er usikkert om øye-nakke-koordinasjonsøvelser gir forbedret smerte eller funksjon. Svært lav evidens (én studie, 60 deltakere) viser moderat smertelindring og forbedret funksjon ved kroniske nakkesmerter på kort sikt ved øye-nakke-koordinasjonsøvelser.[17] En kliniker må behandle fire personer for å oppnå denne smertelindringen og tre personer for å oppnå denne funksjonelle forbedringen hos én person.

Eksempler på øvelser:

• Reposisjonere hodet med lukkede øyne

• Reposisjonere hodet mens fysioterapeuten gir lett motstand

• Reposisjonere skuldrene mens hodet holdes i nøytral posisjon

• Reposisjonere skuldrene med lukkede øyne

Klinisk konklusjon

Cervikocephal syndrom er assosiert med dype eller overfladiske smerter i hodet, svimmelhet og ofte hørsel- eller synsforstyrrelser (for eksempel nystagmus, tinnitus). Tilstanden skyldes ofte spondylogene irritasjoner og kompresjon som gir smerter og nedsatt bevegelighet i øvre cervicalregion. Head Relocation Test er en av de beste testene for å undersøke om en person har cervikocephal syndrom. Innen fysioterapi finnes det lav evidens for smertelindring ved manipulasjon, mobilisering, trening (tøyning, styrke, generell kondisjon), elektroterapi, pasientopplæring og nevromuskulære øvelser. Det er behov for mer forskning på cervikocephal syndrom og hvilke behandlinger som gir best effekt.

Kilder:

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011.

2. Gevargez A, Braun M, Schirp S, Weinsheimer PA, Groenemeyer DH.[Chronic non radicular cervicocephalic syndrome: CT-guided percutaneous RF-thermocoagulation of the zygapophysial joints].Schmerz. 2001 Jun;15(3):186-91.

3. Rickenbacher J, Landolt AM, Theiler K. Applied anatomy of the back., by Springer-Verlang Berlin Heidelberg 1985

4. Shrout PE. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Stat Methods Med Res 1998;7:301-17.

5. Kristjansson E, Dall'Alba P, Jull G. Cervicocephalic kinaesthesia: reliability of a new test approach. Physiother Res Int. 2001;6(4):224-35.

6. Taylor JL, McCloskey DI. Proprioceptive sensation in rotation of the trunk. Experimental Brain Research 1990; 81: 413–416.

7. Rubin AM, Wolley, SM, Dailey VM, Goebel JA.Postural stability following mild head or whiplash injuries. American Journal of Otology 1995; 16:216–221.

8. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M. Cervico-cephalic kinesthetic sensibility in patients with cervical pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1991; 72: 288–291.

9. Loudon JK, Ruhl M, Field E. Ability to reproduce head position after whiplash injury. Spine 1997;22: 865–868.

10. Gross A, Kay TM, Paquin JP, Blanchette S, Lalonde P, Christie T, Dupont G, Graham N, Burnie SJ, Gelley G, Goldsmith CH, Forget M, Hoving JL, Brønfort G, Santaguida PL; Cervical Overview Group. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD004250.

11. Gross A. Miller J, D’Sylva J, Burnie S.J, Goldsmith C.H, Graham N, Haines T, Bronfort G, Hoving J.L. Manipulation or mobilisation for neck pain. The Cochrane Library, 12/05/2010.

12. Kay T.M, Gross A, Goldsmith C.H, Rutherford S, Voth S, Hovingg J.L, Bronfort G, Santaguida P.L. Exercises for mechanical neck disorders. The Cochrane Library, 15/08/2010. Evidence level: 1A (review)

13. Andersen LL, Kjaer M, Søgaard K, Hansen L, Kryger AI, Sjøgaard G. Effect of two contrasting types of physical exercise on chronic neck muscle pain. Arthritis Rheum. 2008 Jan 15;59(1):84-91.

14. Graham N, Gross A, Goldsmith C.H, Moffett J.K, Haines T, Burnie S.J, Peloso P.M.J. Mechanical traction for neck pain with or without radiculopathy. The Cochrane Library, 17/02/2010.

15. Andersen LL, Saervoll CA, Mortensen OS, Poulsen OM, Hannerz H, Zebis MK. Effectiveness of small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: randomised controlled trial. Pain. 2011 Feb;152(2):440-6.

16. Allan M, Brantingham JW, Menezes A. Stretching as an adjunct to chiropractic manipulation of chronic neck pain- before, after or not at all? A prospective randomized controlled clinical trial. European Journal of Chiropractic 2003;50:41–52

17. Revel M, Minguet M, Gergoy P, Vaillant J, Manuel JL.Changes in cervicocephalic kinesthesia after a proprioceptive rehabilitation program in patients with neck pain: a randomized controlled study. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 1994;75:895–9.