Differensiering mellom patellofemorale og tibiofemorale knesmerter

Knesmerter er en vanlig årsak til ubehag, og rammer om lag 25 prosent av voksne¹. Fremre knesmerter forekommer hyppig hos unge idrettsutøvere, med en prevalens på omtrent 40 prosent². Forekomsten av knesmerter har økt med nesten 65 prosent de siste to tiårene¹. Kneet består anatomisk av to hovedledd: tibiofemoralleddet og patellofemoralleddet. Smerter i kneet kan ha mange ulike årsaker. For å skille mellom disse er en grundig anamnese og en klinisk undersøkelse essensiell for å kunne resonnere klinisk og finne den eksakte årsaken til symptomene.

Relevant anatomi

Tibiofemoralleddet er der lårbenet (femur) møter skinnebenet (tibia). Dette leddet omfatter strukturer inne i leddet som meniskene og korsbåndene (fremre korsbånd [ACL] og bakre korsbånd [PCL]), samt strukturer utenfor leddkapselen som sidebåndene (mediale kollaterale ligament [MCL] og laterale kollaterale ligament [LCL]).

Patellofemoralleddet er området der kneskålen (patella), en trekantet sesambein, artikulerer med lårbenet. Patella fungerer som en trinse som øker momentarmen til quadricepsmuskulaturen. Under patella ligger den infrapatellare fettputen.

Etiologi og patofysiologi

Patellofemoralleddet

• Patellofemoralt smertesyndrom

• Patellarsenetendinopati

• Patellaluksasjon

• Fettputeimpingement

• Patellofemoral artrose

Tibiofemoralleddet

• Ligamentskader (ACL, PCL, MCL, LCL)

• Meniskskader

• Bruskskader

• Tibiofemoral artrose (ofte kalt kneartrose)

Klinisk presentasjon

Alder

Forekomsten av artrose øker med alderen³, også hos personer uten symptomer eller tidligere skader⁴. En nylig metaanalyse viste at 4 til 14 prosent av asymptomatiske voksne under 40 år hadde tegn på artrose på MR, mens andelen steg til 19 til 43 prosent hos voksne over 40 år⁴.

Smertelokalisasjon

Smertens lokalisasjon i kneet er et viktig diagnostisk verktøy. Smerter under eller rundt patella, som er vanskelig å lokalisere, er ofte forbundet med patellofemoralt smertesyndrom. Smerter ved nedre pol av patella peker oftere mot fettputeimpingement eller patellarsenetendinopati⁵. Etter akutt skade kan smertens plassering bidra til å avdekke skadede strukturer; for eksempel tyder smerter på den mediale leddlinjen med valgus-stress på skade av MCL.

Skademekanisme

Gradvis debut

Gradvis innsettende knesmerter sees ofte ved patellarsenetendinopati⁶ (vanlig i idretter som løping og hopping⁷), patellofemoralt smertesyndrom⁸ (særlig ved fremre knesmerter) og artrose. Hos ungdom kan smerter under rask vekst, kombinert med overbelastning, tyde på Osgood-Schlatter eller Sinding-Larsen-Johansson syndrom¹. En grundig kartlegging av treningsmengde og belastning kan hjelpe med klinisk resonnering. Økt treningsmengde, særlig i idretter med hopping (f.eks. volleyball, basketball), gir økt risiko for patellarsenetendinopati¹⁹. Repetitive bevegelser i ytterstilling uten stor belastning, som ved svømmespark, kan forverre fettputeplager⁵.

Akutt traume

Akutte kneskader rammer oftere ligamenter, menisk eller brusk. Kraftretning og skademekanisme er nyttig for å identifisere strukturer som kan være skadet. Korsbåndskader skjer ofte ved rotasjon eller ytterstilling (ACL ved tvungen ekstensjon, PCL ved tvungen fleksjon)⁵. Vridninger med fiksert fot kan gi meniskskader, ofte med samtidig ACL-skade⁵.

Lydfenomener

En tydelig «kneppelyd» eller «pop» i skadeøyeblikket tyder sterkt på ACL-skade. Patellaluksasjon kan også gi et tydelig «knepp» under skade⁵.

Hevelse

Hevelsens hastighet og omfang gir nyttig informasjon. Umiddelbar, betydelig hevelse (1–2 timer) indikerer intraartikulær skade eller hemartros⁵, ofte ACL-skade eller brudd. Hevelse som utvikler seg 6–24 timer etter skade tyder oftere på menisk- eller bruskskade¹⁰. Kollaterale leddbåndsskader gir sjelden mye hevelse⁵.

Funksjon etter skade

Dersom pasienten kan fortsette å belaste kneet etter skade, tyder dette ofte på mindre alvorlig skade enn hvis vedkommende må bæres av banen.

Forverrende faktorer

Fremre knesmerter som forverres under aktivitet, er ofte tegn på patellofemoralt smertesyndrom, mens patellarsenetendinopati ofte lindres under aktivitet og forverres etterpå⁹. Økt smerte i patellarsenen ved belastning er et klassisk tegn på patellarsenetendinopati⁹¹¹.

Instabilitet («giving way»)

«Giving way» er en vanlig klage ved knesmerter. Ekte «giving way», der kneet faktisk svikter, tyder ofte på ligamentøs instabilitet og oftest ACL-skade. En studie fra 2018 av An¹² viser at «giving way» etter ACL-skade også kan skyldes endret sentralnervøs prosessering. Pseudo-giving-way, som er en følelse av at kneet svikter uten at det kollapser, kan skyldes nedsatt dynamisk kontroll i quadriceps grunnet svakhet eller smerteinhibisjon⁵.

Klikking og låsing

Ekte låsning, der kneet ikke kan beveges forbi et visst punkt, tyder ofte på en intraartikulær løs kropp eller «bucket handle»-meniskskade⁵. Ved å manipulere kneet kan det noen ganger «låses opp» igjen, noe som tyder på at en struktur har flyttet seg i leddet¹³. Ekte låsning krever henvisning til artroskopisk vurdering. Pseudo-låsing skyldes ofte smerter eller stivhet¹³, og kan ses både ved tibiofemorale skader og ved at patella ikke glir korrekt i troklea¹⁴.

Undersøkelse

Observasjon

Etter at intervjuet er gjennomført, bør du ha nok informasjon til å begynne klinisk resonnering. Undersøkelsen starter med en nøye observasjon av kneet, både generelt og lokalt. Observasjonen bør utføres både i stående og ryggliggende stilling. Se etter tegn som hevelse, misfarging eller synlige deformiteter.

I stående posisjon vurderes generell stilling og belastning i underekstremiteten⁵. Genu varum kan indikere redusert leddspalte medialt i tibiofemoralleddet, mens genu valgum kan tyde på lateral leddspaltereduksjon. Patellaens posisjon bør vurderes både stående og liggende.

Dersom hevelse observeres, bør det kartlegges om det omfatter hele kneet eller er lokalisert til for eksempel den infrapatellare fettputen. Muskelmasse sammenlignes med motsatt side for å vurdere eventuell atrofi eller hypertrofi.

Bevegelsesutslag

En grundig vurdering av aktiv og passiv fysiologisk bevegelse i kneleddet er sentralt for en god undersøkelse. Det er viktig å observere bevegelsesutslaget, kvaliteten på bevegelsen, endefølelse, eventuell frykt for bevegelse eller muskelspenninger. Alt dette gir et samlet klinisk bilde.

Palpasjon

Palpasjon av kneets strukturer kan være nyttig for å skille mellom ulike årsaker til smerte. Det er viktig å huske at smerte ved palpasjon ikke nødvendigvis betyr at strukturen er årsaken til smerten. For eksempel har palpasjon av leddlinjen vært brukt som et hjelpemiddel for å påvise menisk- og bruskskader¹⁰, men studier har vist at personer med patellofemoralt smertesyndrom også kan ha smerter ved palpasjon av leddlinjen. Det er derfor viktig å tolke slike funn med forsiktighet. Et nyttig spørsmål til pasienten ved smerte på palpasjon kan være: «Er dette din vanlige smerte?»¹⁴

Palpasjon kan også bidra til å identifisere tegn på betennelse i kneet. Varmeøkning kan tyde på aktiv betennelse, enten fra en akutt skade, aktiv artrose eller en systemisk inflammatorisk tilstand. Her er det viktig å kombinere funnene med informasjon fra intervjuet for å vurdere årsaken.

Spesialtester

• Formål: Spesialtester brukes for å styrke hypotesene fra anamnese og generell undersøkelse, og for å vurdere strukturell skade eller funksjonstap.

• Utførelse: Testene velges ut fra klinisk mistanke. Eksempler er Lachman og Pivot Shift for ACL, McMurray’s og Thessaly for menisk, og palpasjon av leddlinjen.

• Tolkning: Enkeltester alene har begrenset diagnostisk verdi; funn må alltid sees i sammenheng med anamnese, observasjon og andre tester¹⁵.

• Evidens: Systematiske oversikter har vist at Lachman- og Pivot Shift-tester har sensitivitet og spesifisitet som varierer avhengig av om pasienten er våken eller i narkose, samt om det er partiell eller total skade¹⁶. Smith et al.⁷ fant generelt lav diagnostisk treffsikkerhet for McMurray’s, Apley’s, leddlinjesmerter og Thessaly, men advarte mot lav kvalitet på inkluderte studier. Antunes et al.¹⁸ fant at kombinasjonen av McMurray’s, leddlinjepalpasjon og Steinmann I-test hadde 85 % sensitivitet for medial meniskskade og 70 % for lateral meniskskade sammenlignet med artroskopi.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk kan være nyttig for å bekrefte eller avkrefte kliniske hypoteser og for å kartlegge skadeomfanget i kneet. Ved mistanke om frakturer eller betydelig bruskskade kan røntgenbilder være aktuelt. MR er gullstandarden ved diagnostikk av meniskskader, leddbåndsskader og bruskskader, og gir god informasjon om bløtdelsstrukturer. Det er viktig å bruke bildediagnostikk som et supplement til klinisk undersøkelse og ikke som eneste grunnlag for diagnose. Bruk av bildediagnostikk bør alltid vurderes i lys av anamnese og kliniske funn, slik at man unngår overdiagnostisering eller unødvendige undersøkelser.

Behandlingsstrategi

Behandling av knesmerter avhenger av den underliggende årsaken og bør baseres på en grundig klinisk vurdering kombinert med pasientens funksjonsnivå og målsettinger. Ved patellofemorale smerter fokuseres det ofte på å styrke quadriceps, bedre hoftekontroll og korrigere eventuelle biomekaniske avvik. Ved tendinopatier legges vekt på gradvis belastningsstyring og spesifikk styrketrening. Ligamentskader kan behandles konservativt ved partielle skader, mens komplette korsbåndskader ofte krever kirurgisk vurdering. Ved artrose er tilpasset aktivitet, vektkontroll og styrketrening sentrale tiltak. Fordeler med konservativ behandling er at man unngår operasjon og reduserer risikoen for komplikasjoner. Begrensninger er at symptomene kan vedvare over tid, og enkelte pasienter kan oppleve mangelfull bedring. Evidens for rehabiliteringsbaserte tilnærminger er generelt god for patellofemorale smerter og artrose¹¹.

Rehabilitering og oppfølging

Rehabilitering av kneskader krever et strukturert og individuelt tilpasset opplegg. For patellofemorale smerter anbefales styrketrening for quadriceps og hofte, med gradvis økning av belastning. Ved patellarsenetendinopati bør eksentrisk trening og isometrisk styrketrening inngå, med progresjon etter smerterespons. For ligament- og meniskskader fokuseres det på styrke, balanse, propriosepsjon og gradvis økt aktivitet. Dosering bør tilpasses funksjonsnivået, for eksempel 2–3 økter per uke med 8–12 repetisjoner. Progresjonskriterier kan være smertereduksjon, økt styrke og bedre funksjon. Return to sport/arbeid bør baseres på klare milepæler: normal bevegelighet, tilfredsstillende styrke (for eksempel 90 % av frisk side) og smertefritt funksjonsnivå. Oppfølgingsfrekvens bør tilpasses skadetype og progresjon, men en gang per uke kan være et godt utgangspunkt. Hjemmeprogram bør alltid inkluderes.

Prognose og tilbakeføring

Prognosen ved knesmerter varierer avhengig av skadetype, omfang og pasientens motivasjon for rehabilitering. Ved patellofemoralt smertesyndrom er prognosen generelt god med konservativ behandling, men noen opplever vedvarende symptomer over tid. Ved patellarsenetendinopati kan rehabilitering ta flere måneder før full tilbakeføring. Ligamentskader har god prognose ved korrekt rehabilitering, men ved totalrupturer kan kirurgi være nødvendig for optimal stabilitet. Meniskskader har variabel prognose; små, stabile skader responderer ofte godt på konservativ behandling, mens større, ustabile skader kan kreve kirurgi. Tilbakeføring til idrett eller arbeid bør skje gradvis, med klare funksjonelle milepæler og tett oppfølging.

Forebygging

Forebygging av kneskader innebærer å adressere risikofaktorer som svakhet i quadriceps og hofte, nedsatt bevegelighet og feilbelastning. Spesifikke øvelser for styrke, stabilitet og kontroll bør implementeres, særlig hos idrettsutøvere. God oppvarming, gradvis økning av treningsmengde og tilpasset belastning kan redusere risikoen for skader. Å være oppmerksom på tidlige symptomer og tilpasse aktivitet deretter kan også bidra til å forebygge langvarige plager.

Kilder

1. Bunt CW, Jonas CE, Chang JG. Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation. Am Fam Physician. 2018;98(9):576-85.

2. D'Ambrosi R, Meena A, Raj A, Ursino N, Hewett TE. Anterior knee pain: state of the art. Sports Med Open. 2022 Jul 30;8(1):98.

3. Long H, Liu Q, Yin H, Wang K, Diao N, Zhang Y, et al. Prevalence trends of site-specific osteoarthritis from 1990 to 2019: findings from the Global Burden of Disease Study 2019. Arthritis Rheumatol. 2022 Jul;74(7):1172-83.

4. Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2019;53:1268-78.

5. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine 4th edition McGraw Hill.

6. Abat F, Martín A, de Rus I, Campos J, Sosa G, Capurro B. Patellar tendinopathy: diagnosis by ultrasound and magnetic resonance imaging. Conservative and surgical management alternatives. Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular English ed. 2022;29(1).

7. Muaidi QI. Rehabilitation of patellar tendinopathy. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2020 Dec 1;20(4):535-40.

8. Begum R, Tassadaq N, Ahmad S, Qazi WA, Javed S, Murad S. Effects of McConnell taping combined with strengthening exercises of vastus medialis oblique in females with patellofemoral pain syndrome. J Pak Med Assoc. 2020 Apr;70(4):728-30.

9. Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):887-98.

10. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges J, Altman RD, Briggs M, Chu C, Delitto A, Ferland A, Fearon H. Knee pain and mobility impairments: meniscal and articular cartilage lesions: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Jun;40(6):A1-597.

11. Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(1):122-40.

12. An YW. Neurophysiological Mechanisms Underlying Functional Knee Instability Following an Anterior Cruciate Ligament Injury. Exerc Sci. 2018;27(2):109-17.

13. Shiraev T, Anderson SE, Hope N. Meniscal tear: presentation, diagnosis and management. Australian family physician. 2012 Apr;41(4):182.

14. Robertson C. Differentiating Patellofemoral and Tibiofemoral Pain. Plus. 2019

15. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Godges JJ. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.

16. Leblanc MC, Kowalczuk M, Andruszkiewicz N, Simunovic N, Farrokhyar F, Turnbull TL, Debski RE, Ayeni OR. Diagnostic accuracy of physical examination for anterior knee instability: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015 Oct 1;23(10):2805-13.

17. Smith BE, Thacker D, Crewesmith A, Hall M. Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evidence-Based Medicine. 2015 Jun 1;20(3):88-97.

18. Antunes LC, Souza JMG, Cerqueira NB, Dahmer C, Tavares BAP, Faria ÂJN. Evaluation of clinical tests and magnetic resonance imaging for knee meniscal injuries: correlation with video arthroscopy [published correction appears in Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2020;55(1):130]. Rev Bras Ortop. 2017;52(5):582-88.