Discoid Menisk

Discoid meniskus, også kjent som den "popende kne-syndromet", er en variant av den normale meniskusformen. Den patologien omhandler vanligvis den laterale meniskus og er mest utbredt i den unge befolkningen og hos ungdommer. Noen personer med discoid menisk opplever aldri noen problemer, men i de fleste tilfeller vil de utvikle knesmerter relatert til denne unormale meniskusformen. Dette kan inkludere vag smerte i kneet, og i noen tilfeller kan det oppstå et plagsomt “klikk” på den laterale siden av kneet.

En discoid menisk er mer utsatt for skader enn en normalt formet menisk. Den unormale formen gjør at meniskusen lettere kan sette seg fast i kneet eller rives. Risikoen for skade er enda større når ligamentfestet til tibia mangler

Klinisk relevant anatomi

Meniskene er halvsirkelformede skiver av brusk som ligger mellom tibia og femur. Det finnes en indre (medial) og en ytre (lateral) menisk. Meniskene har en sjokkabsorberende funksjon og bidrar også til stabiliteten i kneet (de fungerer som sekundære stabilisatorer, der ligamentene er de primære stabilisatorene).

Som nevnt tidligere, er det ofte den laterale meniskusen som er berørt ved discoid menisk. Denne uvanlige strukturen kan føre til at meniskene er mer utsatt for mekaniske problemer, for eksempel lettere klem eller slitasje, og øker risikoen for slitasjeskader og rifter.

Epidemiologi / Etiologi

En discoid lateral menisk er et resultat av en utviklingsanomali som skjer før fødselen. Det skjer ingen plutselige endringer i meniskens utvikling etter fødselen[4][5].

På grunn av den høye andelen asymptomatiske pasienter er det vanskelig å anslå den faktiske forekomsten av discoid menisk. Forekomsten av lateral discoid menisk varierer fra 0,4 til 17 %, og for den mediale menisken er den mellom 0,06 % og 0,3 %. Den asiatiske befolkningen har en litt høyere forekomst[6][7].

Det finnes tre typer discoid menisker:

• A) Inkomplett: Den laterale menisken er litt tykkere og bredere enn en normal menisk.

• B) Komplett: Tibia er fullstendig dekket av menisken.

• C) Hypermobil Wrisberg: Menisken er ikke unormal i form, men det er ingen bakre feste til tibia, noe som resulterer i en hypermobil menisk. Hypermobil Wrisberg er en svært sjelden skade, og prevalensen er så lav som 0,2 %[8].

Kjennetegn / Klinisk Presentasjon

De viktigste symptomene ved discoid menisk, i fravær av traumatisk årsak, er et synlig eller hørbart palpabelt smellet ved terminal ekstensjon (10–20°), sammen med smerte, hevelse og låsning. I tillegg kan det være et plagsomt klikk under bevegelse[6].

Assosierte Skader / Differensialdiagnose: Meniskruptur er assosiert med discoid menisk.

Diagnostiske Prosedyrer

Discoid menisk på MRI

MRI gir et klart bilde av bløtvev og kan brukes til å visualisere menisken. De mest nøyaktige kriteriene for å diagnostisere discoid menisk på MRI er et forhold mellom minimal menisk bredde og maksimal tibial bredde på mer enn 20 % og et forhold mellom summen av bredden på begge laterale horn og meniskens diameter på mer enn 75 %. MRI kan vise den unormale formen på discoid menisk, samt eventuelle tåre i menisken. Den sjeldne Wrisberg-typen kan ikke testes med MRI, da problemet kun oppstår når pasienten er i bevegelse[6][9].

Utfallsmål

Ingen spesifikke, standardiserte utfallsmål for discoid menisk er definert, men noen relevante mål og vurderinger som kan brukes inkluderer:

• Lysholm Knee Score: Vurderer generell knesymptomer og funksjon, inkludert smerte, hevelse, stabilitet og aktivitetsevne.

• Tegner Activity Scale: Brukes til å vurdere pasientens nivå av fysisk aktivitet og funksjon etter skade.

• International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Form: Gir en subjektiv vurdering av knefunksjon og symptomer.

• Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): Vurderer smerte, funksjon og livskvalitet relatert til kneproblemer, nyttig spesielt i langtidsvurdering.

Undersøkelse

Under den fysiske undersøkelsen kan en trykkøm hevelse bli funnet på nivået av den laterale leddrommet. For å teste for discoid menisk, er det nødvendig å vri pasientens kne i fleksjon og ekstensjon. En popping- eller klikkende følelse, eller en merkelige "skjev" følelse kan oppstå under fleksjon og ekstensjon av kneet, og dette er vanligvis relatert til den sjeldnere Wrisberg-ligamenttypen. Det kan også være en begrensning i bevegelse under knefleksjon og ekstensjon. Videre kan det være en anterolateral hevelse ved full fleksjon. En positiv McMurray-test kan påvises, men dette er ikke typisk, spesielt for unge barn[10].

Nøyaktigheten ved klinisk undersøkelse varierer mellom 29-93 % sammenlignet med funn ved artroskopi. Denne variasjonen kan forklares av de forskjellige symptomene, deres intermitterende og vage beskrivelse og en gradvis utvikling av tilstanden[6].

Medisinsk behandling

Tidligere ble behandlingen av stabil eller ustabil discoid menisk en åpen total meniskektomi. Nyere forskning har imidlertid vist at en partiell meniskektomi på normalt formede menisker øker kontaktstressene i forhold til mengden menisk som fjernes. Total meniskektomi på en ikke-discoid menisk fører ofte til artrose. Med tanke på de negative effektene en meniskektomi har på kneets normale funksjonalitet, bør målet for behandlingen være å bevare meniskvev[11].

En discoid menisk uten symptomer eller fysiske tegn bør ikke behandles kirurgisk. Likevel er det viktig med periodisk oppfølging for tidlig oppdagelse av eventuell forverring og passende behandlingsplanlegging.

I dag er artroskopisk partiell meniskektomi den foretrukne behandlingen for symptomatisk stabil, komplett eller ufullstendig discoid menisk. Som nevnt tidligere, fjerner hele menisken degenerative forandringer i leddet raskt, så den nåværende standardbehandlingen er å fjerne den unormale sentrale delen og bevare en del av meniskens kant for å opprettholde de biomekaniske fordelene[10][12].

Fysioterapi for rehabilitering

Effektiviteten av overvåket fysioterapi etter artroskopisk partiell meniskektomi er fortsatt tidlig i vurderingen. Flere studier er nødvendige for å bevise effektiviteten[14][15].

Rehabiliteringsoversikt

1. Kontrollere smerte, hevelse og betennelse: Bruk av kryoterapi, analgetika og NSAIDs er viktig for å håndtere postoperativ smerte og hevelse. Det kan også være behov for fortsatt bruk av terapeutiske modaliteter for å kontrollere residual smerte og hevelse etterhvert som rehabiliteringen skrider frem[16][17].

   
   

2. Gjenopprette bevegelsesutslag: Øvelser bør utføres innenfor de grensene som kirurgen har angitt for å gjenopprette bevegelsesutslaget i kneet[16]. Hvis en meniskreparasjon har blitt utført, bør ekstreme fleksjoner og rotasjoner begrenses til såret i menisken har fått tid til å hele (8 til 12 uker).

   
   

3. Gjenopprette muskelstyrke: Spesifikke styrkeøvelser for quadriceps, hamstrings og hofte bør inkluderes. Eksempler på øvelser inkluderer[16][18]:

   • Quadriceps: Knebøy

   • Hamstrings: Bein curl med motstand (f.eks. motstandsband)

   • Hofte: Broøvelser

   
   

4. Styrking rundt kneet: Det er avgjørende å styrke muskulaturen rundt kneet, men det kan også være nødvendig å styrke tilstøtende ledd hvis vektbæringen var begrenset pre- eller post-operativt.

   
   

5. Fleksibilitetsøvelser: Selv om sterke muskler rundt leddet er avgjørende, bør fleksibilitetsøvelser for de samme muskelgruppene vurderes og inkluderes gjennom hele styrkingstreningen.

   
   

6. Optimalisering av nevromuskulær koordinasjon og proprioseptiv re-edukasjon: Dette er viktig for å gjenopprette normal bevegelse og balanse i kneet etter operasjonen. Øvelsene bør tilpasses etter behov sammen med pasienten, fysioterapeuten og kirurgen[16].

   
   

7. Progresjon av vektbæring: Vektbæring og leddstress er nødvendig for å forbedre funksjonaliteten til meniskreparasjonen og bør økes etter kirurgens indikasjoner[16].

Kilder:

1. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00570 (accessed 21/12/2011)(level: D)

2. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=8865 (accessed 21/11/2011)(level: D)

3. Nabil Ebraheim. Discoid Meniscus - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=dRx_UOmI6mU [last accessed 12/09/14]

4.  Klingele KE, Kocher MS, Hresko MT. Discoid lateral meniscus: prevalence of peripheral rim instability. J Pediatr Orthop. Jan-Feb 2004;24(1):79-82 (level: A2)

5. Clark CR, Ogden JA. Development of the menisci of the human knee joint. Morphological changes and their potential role in childhood meniscal injury. J Bone Joint Surg Am. Apr 1983;65(4):538-47. (level: A2)

6. Yaniv M, Blumberg N. The Discoid Meniscus. J. Child Orthop. Jul 2007; 1(2): 89-96. (level: B)

7.  Ikeuchi H. Arthroscopic treatment of the discoid lateral meniscus. Technique and long-term results. Clin Orthop. Jul 1982;(167):19-28 (level: C)

8.  Singh K, Helms CA, Jacobs MT, Higgins LD. MRI Appearance of Wrisberg Variant of Discoid Lateral Meniscus. AJR. Aug 2006 vol. 187 no. 2 384-387. (level: C)

9. Singh K, Helms CA, Jacobs MT, Higgins LD. MRI Appearance of Wrisberg Variant of Discoid Lateral Meniscus. AJR. Aug 2006 vol. 187 no. 2 384-387 (level: C)

10.  Davidson D, Letts M, Glasgow R. Discoid meniscus in children: treatment and outcome. Can J Surg. Oct 2003; 46(5): 350-358 (level: B)

11. Ying LU, Qiang LI, Jie HAO. Torn discoid lateral meniscus treated with arthroscopic meniscectomy: observations in 62 knees. Chinese Medical Journal. Jan 2007; 120(3):211-215 (level: C)

12.  Krause FG, Haupt U, Ziebarth K, Slongo T. Mini-arthrotomy for lateral discoid menisci in children. J Pediatr Orthop. Mar 2009;29(2):130-6. (level: A2)

13. Dr David Geier. Partial Meniscectomy. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=5ZjttlGC5VQ [last accessed 25/05/13]

14. Goodwin PC, Morrissey MC. Supervised physiotherapy after arthroscopic partial meniscectomy: is it effective?. Br. J. Sports Med. 2005;39;692. (level: A1)

15.  Goodwin PC, Ratcliffe J, Morrissey MC. Physiotherapy after arthroscopic partial meniscectomy surgery: An assessment of costs to the National Health Service, patients, and society. International Journal of Technology in health Care. Oct. 2005;21:452-458. (level: C)

16. Teller P, Konig H, Weber U, Hertel P. MRI atlas of orthopedics and traumatology of the knee. London:Springer, 2003.

17. Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001354.

18.  Atkinson HDE, Laver JM, Sharp E. Physiotherapy and rehabilitation following soft tissue surgery of the knee. Orthop Trauma. 2010;24(2):129-138.