Distale femurfrakturer

Distale femurfrakturer involverer femurkondylene og metafysedelen like over kneleddet. Disse frakturene oppstår som regel ved høyenergitraumer, som ved bilulykker eller fall fra stor høyde, men kan også forekomme hos eldre som følge av lavenergiskader, ofte ved fall innendørs¹. Andre betegnelser som brukes på denne typen fraktur er suprakondylær femurfraktur, interkondylær femurfraktur og Hoffas fraktur.

De fleste distale femurfrakturer krever kirurgisk behandling², og valg av metode avhenger av frakturens kompleksitet, pasientens funksjonsnivå og eventuelle komorbiditeter.

Patofysiologi og skadeårsak

Distale femurfrakturer har en bimodal fordeling:

• Høyenergiskader forekommer oftest hos yngre voksne, særlig menn rundt 30-årsalder. Skademekanismene inkluderer bilulykker, høyhastighetsprosjektiler og direkte støtskader. Disse frakturene er ofte intraartikulære og komplekse.

• Lavenergiskader er hyppigst hos eldre, særlig kvinner over 65 år med osteoporose³,⁴,⁵. Fall i hjemmet og vridningsskader er de vanligste årsakene⁶. Lavenergibrudd utgjør mer enn 85 % av alle distale femurfrakturer i denne gruppen. Totalt utgjør disse frakturene 4–6 % av alle femurfrakturer.

Klinisk presentasjon

Pasienter presenterer seg oftest etter et fall eller traume. De vanligste symptomene ved distale femurfrakturer inkluderer⁷:

• Smerter ved vektbæring

• Hevelse og hematomdannelse

• Palpasjonsømhet over distale femur

• Feilstilling eller synlig deformitet i lår/kne

Ved polytraume må tilstanden vurderes sammen med andre livstruende skader¹.

Diagnostiske undersøkelser

Klinisk undersøkelse: Pasienten er ofte ute av stand til å belaste benet. Palpasjon av distale femur gir smerteforverring, og bevegelighet i kneet er betydelig redusert.

Radiologisk utredning inkluderer:

• Røntgen (AP og lateral femur): Førstevalget for å bekrefte brudd og vurdere dislokasjon.

• CT: Sterkt anbefalt ved høyenergiskader og mistanke om intraartikulært brudd. Omtrent 55 % av distale femurfrakturer er intraartikulære⁴.

Klassifikasjon

Den mest brukte klassifikasjonen er AO-systemet:

• Type A: Ekstraartikulære frakturer

• Type B: Delvise intraartikulære frakturer, én del av leddflaten er involvert

• Type C: Komplette intraartikulære frakturer, hvor hele leddflaten er separert fra diafysen⁸

Klassifiseringen danner grunnlaget for kirurgisk planlegging og prognostisk vurdering.

Måleinstrumenter

Ved opptrening og oppfølging etter distale femurfrakturer benyttes ofte følgende verktøy:

• Dynamic Gait Index (DGI): Evaluerer evne til å tilpasse gange under ulike forhold (f.eks. hodebevegelser, hindringer). Anvendes særlig ved balanseproblematikk hos eldre og nevrologiske pasienter.

• Lower Extremity Functional Scale (LEFS): Selvrapporteringsskjema som vurderer funksjon i underekstremitetene. Dekker daglige aktiviteter som gange, trappegang og huking.

• Timed Up and Go (TUG): Tester funksjonell mobilitet og fallrisiko. Måler tiden det tar å reise seg fra stol, gå tre meter, snu og sette seg igjen.

Disse måleinstrumentene gir verdifull informasjon om funksjon, gangmønster og mobilitet, og brukes aktivt i rehabiliteringsforløpet.

Behandling og intervensjon

Kirurgisk behandling er standard ved de fleste distale femurfrakturer⁵. Valg av metode avhenger av bruddtype og pasientens funksjonsnivå:

• Åpen reposisjon og intern fiksasjon (ORIF): Vanligst ved disloserte eller intraartikulære frakturer.

• Intramedullær nagling og skruefiksasjon: Egnet for enkle ekstraartikulære eller intraartikulære frakturer.

• Skruefiksasjon alene: Brukes ved enkle epikondylære frakturer.

• Artroplastikk: Aktuelt ved svært komminutte frakturer eller hos pasienter med alvorlig artrose.

Konservativ behandling vurderes sjelden, og kun hos pasienter med stabile, ikke-disloserte frakturer som ikke er ambulerende¹.

Postoperativ behandling etter ortopedisk kirurgi

Postoperativ behandling etter kirurgi for femurfrakturer er avgjørende for å sikre god tilheling, funksjonell mobilitet og redusere risikoen for komplikasjoner. Behandlingen skal være strukturert og tilpasses frakturens type og alvorlighetsgrad, pasientens helse og rehabiliteringsmål.

1. Sårbehandling

Moderne praksis fremhever bruken av avanserte sårforbindinger som hydrokolloider eller alginater, som fremmer et fuktig sårmiljø og reduserer risikoen for infeksjon, samtidig som de støtter raskere heling. Initialforbindinger bør vurderes innen 48–72 timer etter operasjonen, og deretter kan forbandet skiftes hver 3.–5. dag med mindre det er tegn på infeksjon eller sekresjon. Negative-pressure wound therapy (NPWT) anbefales ved komplekse eller større sår for å fremme heling og redusere komplikasjoner¹.Sting fjernes vanligvis 10–14 dager etter operasjonen, med forlengelse ved forsinket sårheling.

2. Vektbæring og mobilitet

Tidlig mobilisering er avgjørende for å forhindre komplikasjoner som dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli. Pasienter tillates ofte å begynne med delvis vektbæring (PWB) fra 10–20 % av kroppsvekten. Tidligere studier understøtter tidlig ambulasjon, selv fra første postoperative dag, med riktig bruk av hjelpemidler².

Vektbæringen kan gradvis økes over 6–12 uker basert på type brudd og heling, som vurderes gjennom oppfølgende røntgenbilder eller bein-scanninger. Hvis helingen er tilfredsstillende, kan full vektbæring introduseres etter 4 uker i noen tilfeller. Denne progresjonen skal styres av kirurgens vurdering basert på radiologiske funn.

3. Gangeopplæring

Initial gangeopplæring med to albucrutcher anbefales, og pasienten kan gradvis gå over til én krykke eller stokk etter hvert som de tolererer mer belastning. Fokus på normalisering av gangmønsteret tidlig i rehabiliteringen er viktig for å unngå langvarige kompenserende mønstre.

Balansetraining og propriosepsjonstrening bør også innarbeides tidlig, da disse har vist seg å forbedre funksjonell restitusjon etter frakturkirurgi³.

4. Trappegang og funksjonell mobilitet

Avhengig av smerte og balanse kan pasienter begynne trappegang under veiledning etter 7–10 dager postoperativt. Tidlig funksjonell rehabilitering støttes gjennom moderne protokoller for å forbedre pasientens selvtillit og mobilitet i daglige aktiviteter.

5. Oppfølging og røntgenovervåkning

Kontrollrøntgen eller CT-scanning bør gjennomføres 6 uker etter operasjonen for å vurdere kallusdannelse. Studier anbefaler tidlig bildediagnostikk (innen 4 uker) for å sjekke for komplikasjoner som sviktende implantater⁴.

Baser på radiologiske funn vil vektbæringsstatus justeres progresivt. Når det er sterk kallusdannelse, kan pasienten gradvis overgå til full vektbæring fra 6–8 uker postoperativt.

6. Smertelindring og komplikasjoner

Bruken av multimodal analgesi anbefales for å redusere opioidbruk, inkludert NSAIDs, paracetamol og i noen tilfeller regionale nerveblokker for smertekontroll. Pasienter bør screenes for tidlige tegn på komplikasjoner som infeksjon, DVT eller malunion, med oppfølgning vanligvis 2 uker, 6 uker, 3 måneder og 6 måneder etter operasjonen.

7. Fysioterapi og rehabilitering

Strukturert rehabilitering som fokuserer på bevegelighet (ROM), styrketrening og funksjonelle øvelser bør begynne så tidlig som 2 uker etter operasjonen for de fleste pasienter. Langvarig immobilisering bør unngås for å forhindre stivhet og atrofi. Ved 12 uker postoperativt bør pasienten ha oppnådd betydelig funksjonsforbedring, med mål om tilbakevending til daglige aktiviteter.

Aquaterapi og akselererte rehabiliteringsprogrammer støttes av nyere evidens som en del av moderne protokoller⁵.

Fysioterapi ved distale femurfrakturer

Fysioterapi har som hovedmål å få pasienten tilbake til sitt utgangsnivå av funksjon og forhindre komplikasjoner. Rehabiliteringsprogrammet bør inkludere:

• Utdanning: Informasjon om tilstanden, kirurgi, komplikasjoner, rehabilitering og viktigheten av tidlig mobilisering

• Håndtering av hevelse: Is og elevasjon

• Mobilisering: Pasienten bør læres opp i korrekt bruk av ganghjelpemidler

• Gangeopplæring: Starter vanligvis med delvis vektbæring (PWB på 15 % av kroppsvekt)

• Styrketrening: Fokus på gluteus, quadriceps og hamstrings

• Knee ROM-øvelser: Gradvis økning i bevegelsesomfang

• Patellar mobilitet og ankelfunksjon: For å støtte sirkulasjon og fjerne stivhet

Spesifikt for ekstraartikulære frakturer: Etter kirurgisk stabilisering med låst plate eller retrograd intramedullær nagling bør fysioterapi påbegynnes fra dag 1 postoperativt. Tidlig mobilisering uten vektbæringsbegrensninger har vist seg å ha gode resultater både med hensyn til morbiditet, mortalitet og akselerert funksjonsgjenoppretting hos eldre pasienter.

Komplikasjoner

Komplikasjoner som kan oppstå etter kirurgi for distale femurfrakturer inkluderer:

• Smerter relatert til implantater, som irritasjon av iliotibialbåndet eller medial skrueirritasjon

• Malunion: Feilstilling på mer enn 5–10 grader kan påvirke kneets biomekanikk og føre til artrose

• Forsinket heling eller ikke-heling (nonunion): Kan forekomme i 20 % av tilfellene

• Implantatsvikt

• Infeksjon (overfladisk eller dyp)

• Begrenset ROM

• Benlengdeforskjell

• Ligamentøs instabilitet⁴

Full gjenoppretting og tilbakeføring til sport eller daglige aktiviteter krever vanligvis 4–6 måneder etter operasjonen, avhengig av frakturens alvorlighetsgrad og pasientens helingsevne.

Kilder:

1. Radiopedia Distal femoral fracture :https://radiopaedia.org/articles/distal-femoral-fracture

2. Coon MS, Best BJ. Distal Femur Fractures. InStatPearls [Internet] 2021 Aug 9. StatPearls Publishing.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551675/

3. Streubel P., Ricci W., Wong A., Gardner M. Mortality After Distal Femur Fractures in Elderly Patients. Clinical Orthopaedics and Related Research [Internet]. 2011 Apr 1; 469(4):1188-1196.

4. Hoskins W., Bingham R., Griffin XL. Distal femur fractures in adults. Orthopaedics and Trauma [Internet]. 2017;31(2):93–101.

5. Piétu G., Ehlinger M. Minimally invasive internal fixation of distal femur fractures. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 2017; 103(1): S161-S169.

6. Mashru R., Perez E. Fractures of the distal femur current trends in evaluation and management. Current Opinion in Orthopaedics 2007;18(1):41–48.

7. Crist B., Della Rocca G., Murtha Y. Treatment of Acute Distal Femur Fractures. ORTHOPEDICS. 2008 Jul;31(7):681-690.

8. Murphy A., Ng J. AO classification of distal femur fractures. Reference article, Radiopaedia.org. : https://doi.org/10.53347/rID-94057

9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470199/

10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11080868/

11. Schandelmaier P., Blauth M., Krettek C. Internal Fixation of Distal Femur Fractures with the Less Invasive Stabilizing System (LISS). Orthopaedics and Traumatology 2001; 9(3):166–184.

12. Smith W., Stoneback J., Morgan S., Stahel P. Is immediate weight bearing safe for periprosthetic distal femur fractures treated by locked plating?. Patient Saf Surg 2016; 10:26.

13. Mohammed S., Hussain M., Steven K., Daily M., Frank R., Avilucea M. Stable fixation and Immediate weight bearing after combined retrograde inter medullary nailing and open reduction internal fixation of noncomminuted distal interprosthetic femur fractures. Journal of Orthopaedic trauma. June 2018; 32(6):e237-e240.

14. El-Tantawy A., Atef A. Comminuted distal femur closed fractures: a new application of the Ilizarov concept of compression–distraction. Eur J Orthop Surg Traumatolo 2015 Apr 1;25(3):555–562.

15. Pennock A., Ellis H., Willimon S., Wyatt C., Broida S., Dennis M., Bastrom, T. Intra-articular Physeal Fractures of the Distal Femur: A Frequently Missed Diagnosis in Adolescent Athletes. Orthop J Sports Medi 2017 Oct 10;5(10):2325967117731567.