Facetleddsyndrom

Facetleddsyndrom (også kjent som zygapofysialleddsykdom) er en tilstand der fasettleddene i ryggraden blir en kilde til smerte. Dette er en svært vanlig sykdomsprosess som øker med alderen og utgjør en betydelig årsak til uførhet med store samfunnsøkonomiske konsekvenser. Kroniske korsryggsmerter har en prevalens på 15–41 % ved facetleddsykdom¹. Facetleddsyndrom er en artikulær lidelse som involverer både leddene og deres innervasjon, og som kan gi både lokal og utstrålende smerte.

Cervical facetleddsyndrom er når nakkeleddene er affisert, mens lumbar facetleddsyndrom involverer korsryggsregionen. Cirka 55 % av tilfellene forekommer i cervical columna og 31 % i lumbal columna².

Anatomi

Facetleddene dannes fra de øvre og nedre leddflatene på to tilstøtende virvler. Hvert spinalsegment har to facetledd. De er synoviale ledd med en fibrøs kapsel som omslutter benet og bruskoverflatene, kontinuerlig med periost. Leddet inneholder synovialvæske holdt på plass av en indre membran. Funksjonelt tillater de fleksjon og ekstensjon i ryggraden, samtidig som de begrenser rotasjon og forhindrer at virvlene sklir over hverandre. Den sensoriske nerven til leddet er medialgrenen av dorsale ramus¹.

Epidemiologi

Livstidsprevalensen for korsryggsmerter i USA er 65–80 %. Facetleddsyndrom er vanligere hos eldre, grunnet degenerative forandringer. Personer som har hatt tungt arbeid før 20-årsalderen har økt risiko for å utvikle artrose i facetleddene. Overvekt bidrar også til utviklingen av osteoartritt og dermed til facetleddsykdom. Spondylolistese som følge av degenerasjon skyldes ofte artrose i facetleddene, spesielt ved L4–L5. Traume som whiplash kan føre til cervical facetleddsyndrom med prevalens på 29–60 % etter slike skader¹. En studie av Eubanks et al. fant følgende prevalens for facetleddsartrose (647 kadaveriske ryggrader): 57 % mellom 20–29 år, 93 % mellom 40–49 år, og 100 % ved 60 år⁴. Størst prevalens og alvorlighetsgrad så man ved L4–L5.

Etiologi

Den vanligste årsaken til facetleddsykdom er degenerative forandringer i ryggraden (spondylose). Tilstanden kan oppstå som følge av:

• Naturlig slitasje og endrede biomekaniske belastninger (osteoartritt).

• Traume (idrett, ulykker).

• Inflammatoriske tilstander som revmatoid artritt eller Bekhterevs sykdom.

• Subluksasjon ved spondylolistese.

Ved facetleddsykdom sees ofte bruskdegenerasjon og inflammasjon. Dette kan føre til:

• Fortykkelse og hypertrofi av ligamentum flavum.

• Osteofyttdannelse rundt leddet.

• Økt subkondral benvolum med hypomineralisering¹.

Klinisk presentasjon

Lumbal facetleddsyndrom gir oftest ensidig korsryggsmerte, men kan ved kraftig irritasjon stråle ut i setet eller benet⁵. Kapselen er en hyppig kilde til smerte, mens brusken og synoviet er sjeldnere smertegeneratorer. Øvre facetledd kan referere smerte til lysken, mens nedre kan stråle dypt i låret eller lateralt/posteriort. L4–L5 og L5–S1 kan gi smerter ned i leggen og sjelden til foten⁵.

Cervical facetleddsyndrom viser seg som:

• Ensidig nakkesmerte, sjelden utstråling utover skulder.

• Smerte ved ekstensjon og rotasjon.

• Palpasjonsømhet.

• Stråling til øvre rygg eller sjelden til arm/fingre (diskogen smerte gir ofte mer radierende smerte).

Facetleddsyndrom er hyppigere hos eldre grunnet degenerative forandringer⁸. Tilstanden opptrer ofte episodisk og uforutsigbart. Ofte forverres smertene ved ekstensjon og langvarig ståing, mens sitting ofte er mest provoserende. Symptomene kan oppleves som hyppige, men uforutsigbare. Feildiagnostikk kan føre til at pasienten feilaktig tror smertene er psykogene⁹.

Andre årsaker til facetleddsbetennelse inkluderer: revmatoid artritt, Bekhterevs sykdom, reaktiv artritt, synovial impingement, meniskoide innklemminger, chondromalacia facetae, pseudogikt, synovitt, villonodulær synovitt og infeksjon⁵. Synoviale cyster kan også forårsake smerte ved trykk på nabostrukturer eller ved forkalkning⁶.

Differensialdiagnoser

• Isjias

• Hofteartrose

• Sakroiliakaleddsmerte

• Lumbal radikulopati

• Myofascielle smerter

• Kompresjonsfrakturer

• Prolaps

• Osteofytter

• Revmatoid artritt¹

Lumbar facetleddsyndrom kan ligne på isjias eller prolaps grunnet «pseudoradikulære» smerter, og korrekt diagnose krever grundig undersøkelse¹⁰.

Diagnostiske prosedyrer

Medialgrensblokade regnes som gullstandarden for diagnostikk av facetleddssmerter. En positiv respons på to separate blokader (på to ulike nivåer) bekrefter smertenes opprinnelse. Falske positive responser kan oppstå hvis kun ett nivå blokkeres.

Det kan være utfordrende å isolere facetleddssyndrom som eneste årsak til pasientens nakke- eller ryggsmerter. Bildediagnostikk har begrenset diagnostisk verdi. Røntgen, CT og MR kan vise degenerasjon, redusert leddspalte, hypertrofi, forkalkning og osteofytter, men disse funnene sees både hos symptomatiske og asymptomatiske pasienter. En studie viser at 89 % av pasienter i aldersgruppen 60–69 år hadde artrose i facetleddene¹.

Utfallsmål

• Finger-floor test

• Rotasjon i lumbalcolumna

• Schober’s test

• Visuell analog skala¹¹

Undersøkelse

Inspeksjon: Vurder paraspinal muskulatur for asymmetri, endret lumbal lordose, muskelatrofi eller endret holdning. Kronisk facetleddssmerte kan gi avflatet lordose og rotasjon/bøyning i thorakolumbalregionen.

Palpasjon: Palper langs paravertebrale områder og over tverrtaggene for å identifisere smerte eller ømhet. Direkte palpasjon av facetledd er ikke mulig, men ømhet kan ofte reproduseres ved trykk i området. Smerter kan noen ganger stråle til sete eller bakside av lår.

Bevegelsesutslag: Undersøk fleksjon, ekstensjon, sidebøy og rotasjon. Smerter fra facetleddene forverres ofte ved ekstensjon eller rotasjon, og smerten kan være lokal eller utstrålende.

Fleksibilitet: Stramhet i bekkenmuskulaturen kan påvirke ryggens mekanikk. Klinisk kan dette sees som unormal bekkenstilling eller rotasjon, men funnet er uspesifikt og kan også forekomme ved andre årsaker til ryggsmerter.

Sensibilitet: Vanligvis normale funn ved facetleddssmerter.

Reflekser: Normale ved facetleddssmerter. Radikulære symptomer er sjeldne med mindre det er nervepåvirkning fra osteofytter eller synoviale cyster. Asymmetri kan tyde på mulig nervepåvirkning.

Muskelstyrke: Manuell muskeltesting bør gjennomføres for å vurdere svakhet. Vanligvis normal styrke, men svakhet i bekkenmuskulaturen kan bidra til bekkenrotasjon. Svakheten kan oppdages ved ekstensjonstester av bekken og underekstremitet.

Spesialtester: Kemp’s test og Springing test kan brukes for å identifisere smerter relatert til facetleddene¹².

Behandling og oppfølging

Konservativ behandling er førstevalget for facetleddssmerter. Tiltak inkluderer:

• NSAIDs

• Vektreduksjon

• Muskelavslappende medisiner

• Fysioterapi

• Massasje

Dette inngår i en multimodal tilnærming for å redusere smerte og bedre funksjon. Dersom konservativ behandling ikke er tilstrekkelig, vurderes intervensjonelle prosedyrer som medialgrensblokade. Radiofrekvensablasjon benyttes for å midlertidig ødelegge den mediale grenen av den dorsale ramus og gi smertereduksjon. Medialgrensblokade brukes diagnostisk, og dersom to blokader gir positiv respons, kan radiofrekvensablasjon gjennomføres.

Effekten av radiofrekvensablasjon varer vanligvis i 6–12 måneder. Prosedyren utføres under lokalbedøvelse med røntgengjennomlysning. Fordi nervene regenererer over tid, kan prosedyren gjentas ved behov. Kirurgi anbefales ikke som førstevalg og er kun aktuelt ved grad I eller II spondylolistese, men gir ikke nødvendigvis bedre smertelindring¹.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi og øvelser som fokuserer på kjernestabilitet kan styrke ryggraden og redusere belastningen på facetleddene. Den første behandlingen ved akutt facetleddssmerte er rettet mot flere viktige områder:

Pasientopplæring

Det er viktig å gi pasienten en god forståelse av tilstanden og hvordan den påvirker funksjon og smerte, uten å skape unødvendig angst. Særlig viktig er det å forklare at smertene som regel er ufarlige, og å unngå at pasienten utvikler katastrofetanker. Terapeuten bør også gi praktiske råd om holdning og ergonomi, slik at pasienten lærer å unngå stillinger som provoserer eller forverrer smertene i dagliglivet⁹.

Relativ hvile

Sengeleie ut over to dager anbefales ikke, da dette kan ha negative effekter på skjelett, bindevev, muskulatur og hjerte- og karsystemet. Pasienten oppfordres til å redusere belastende aktiviteter på dager med mye smerte, men bør ikke være fullstendig inaktiv. Terapeuten må oppmuntre pasienten til å være så aktiv som mulig⁹.

Reduksjon av lumbal lordose

Overdreven lumbal lordose øker belastningen på de bakre strukturene i ryggen, inkludert facetleddene. Derfor anbefales øvelser som lærer pasienten å redusere lordosen ved hjelp av bekkenbevegelser. Bekkentilt-øvelser kan utføres i ulike stillinger (sittende, stående med bøyde eller strake ben)¹².

Smertereduksjon

Bronfort et al. sammenlignet tre ulike behandlingsopplegg for kroniske korsryggsmerter: spinalmanipulasjon (SMT) kombinert med kjernestyrkeøvelser (TSE) vs. SMT kombinert med tøyning vs. SMT kombinert med TSE og NSAID. Alle regimene ga klinisk viktige forbedringer i smerte og funksjon. For facetleddsyndrom kan kombinasjonen av kjernestyrkeøvelser og SMT eller NSAID være nyttig¹³. Spinalmanipulasjon brukes både kort- og langsiktig som smertelindring¹².

Varme, kulde og mobilisering

Varme, kuldebehandling og mobiliseringsteknikker har vist seg å ha en muskelavslappende effekt, noe som reduserer nociseptiv informasjon og gir midlertidig smertelindring. Disse tiltakene gir som regel kun kortvarig lindring og må kombineres med andre tiltak for å oppnå varig effekt¹⁴¹⁵.

Tøyning og styrketrening

Når smertene er under kontroll, kan tøyning og styrketrening gradvis introduseres. Gerard et al. påpeker at tøyning bør rettes mot musklene som bidrar til økt lumbal lordose, men også andre muskelgrupper i hofte og rygg bør inkluderes for å gjenopprette god bevegelsesmekanikk i korsryggen og bekkenet⁹. Tøyningsprogrammer bør omfatte hamstrings, quadriceps, hofteabduktorer, setemuskulatur og magemuskler. Dynamiske tøyninger, for eksempel gjennom yoga-lignende bevegelser, kan være spesielt nyttige for å balansere muskulaturen¹².

Stabiliserende trening

Målet med stabiliseringstrening er å lære pasienten å finne og opprettholde en nøytral ryggstilling i daglige aktiviteter⁹. I sluttfasen av rehabiliteringen bør eksentrisk styrketrening og dynamiske øvelser legges til. Øvelsene bør utføres i funksjonelle stillinger og plan, under oppsyn av en fysioterapeut med teknisk kompetanse.

Fokus på dyp kjernemuskulatur

Stabiliseringstrening bør ha særlig fokus på å styrke de dype stabiliserende musklene: transversus abdominis, multifidi og interne skrå bukmuskler. Moon et al. beskriver et program med 16 øvelser som bør gjennomføres i samme rekkefølge. Før hver øvelse gir terapeuten en grundig forklaring og viser start- og sluttposisjon. Under øvelsen instrueres pasienten til å trekke inn nedre del av magen («hollowing») uten å bevege mage, rygg eller bekken, samtidig som multifidus aktiveres gjennom lett trykk på muskulaturen ved L4–L5. Disse teknikkene sikrer effektiv muskelaktivering og gir både pasient og terapeut god tilbakemelding⁵.

Kilder:

1. Curtis L, Shah N, Padalia D. Facet Joint Disease. StatPearls [Internet]. 2020 Apr 20.Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541049/(accessed 15.6.2021)

2. Varlotta GP, Lefkowitz TR, Schweitzer M, Errico TJ, Spivak J, Bendo JA, Rybak L. The lumbar facet joint: a review of current knowledge: part 1: anatomy, biomechanics, and grading. Skeletal Radiol. 2011 Jan;40(1):13-23..

3. Eubanks JD, Lee MJ, Cassinelli E, Ahn NU. Prevalence of lumbar facet arthrosis and its relationship to age, sex, and race: an anatomic study of cadaveric specimens. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Sep 1;32(19):2058-62.

4. Binder DS, Nampiaparampil DE. The provocative lumbar facet joint. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;2(1):15-24.

5. Moon HJ, Choi KH, Kim DH, et al. Effect of lumbar stabilization and dynamic lumbar strengthening exercises in patients with chronic low back pain. Ann Rehabil Med. 2013;37(1):110-117.

6. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 2007 Mar;106(3):591-614. 

7. Bob & Brad- Top 3 Signs Your Back Pain is Facet Joint Syndrome. https://www.youtube.com/watch?v=zqbXyreyss0

8. Holder LE, Machin JL, Asdourian PL, Links JM, Sexton CC. Planar and high-resolution SPECT bone imaging in the diagnosis of facet syndrome. J Nucl Med. 1995 Jan;36(1):37-44.

9. Marc Safran, James E. Zachazewski,David A. Stone “Instructions for Sports Medicine Patients”, p362

10. Schütz U, Cakir B, Dreinhöfer K, Richter M, Koepp H. Diagnostic value of lumbar facet joint injection: a prospective triple cross-over study. PLoS One. 2011;6(11):e27991.

11. Christopher M. Norris. Back stability. Integrating science and therapy. Second edition. Oxford, United kingdom, 2008 (p. 15)

12. MALANGA G. et al, Lumbosacral Facet Syndrome Treatment & Management., 2013

13. Bronfort G, Goldsmith CH, Nelson CF, Boline PD, Anderson AV. Trunk exercise combined with spinal manipulative or NSAID therapy for chronic low back pain: a randomized, observer-blinded clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 1996 Nov-Dec;19(9):570-82.

14. Bob & Brad: Top 3 Exercises for Facet Joint Syndrome. https://www.youtube.com/watch?v=oIZlz7oH-ag

15. Back Intelligence: Lumbar Facet Joint Pain Relief- 3 Exercises. https://www.youtube.com/watch?v=oIZlz7oH-ag

16. Gerard Malanga, Erin Wolff. Evidence-informed management of chronic low back pain with trigger point injections The Spine Journal, Intervention Review Article 2008. Volume 8 Issue 1 Page 243-252.