Fibromyalgi

Fibromyalgi syndrom (FMS) er en sykdom preget av kroniske smerter, stivhet og ømhet i muskler, sener og ledd uten påvisbar betennelse. Fibromyalgi forårsaker ikke kroppsskader eller deformiteter. Tretthet påvirker 90 prosent av pasientene, og søvnforstyrrelser er vanlig. Fibromyalgi kan være assosiert med andre revmatiske tilstander og irritabel tarmsyndrom (IBS). Det finnes ingen definitive medisinske tester for å diagnostisere fibromyalgi. Symptomene kan komme og gå over tid. Diagnosen stilles ved å eliminere andre mulige årsaker til symptomene, og det kan ta tid å identifisere hvilke symptomer som stammer fra hvilke problemer[1]. FMS er ikke bare én tilstand; det er et komplekst syndrom som involverer mange ulike faktorer som kan ha alvorlig innvirkning på og forstyrre en persons daglige liv.

FMS anses som et systemisk problem som involverer biokjemiske, nevroendokrine og fysiologiske abnormiteter, som fører til en forstyrrelse i smertebehandling og persepsjon (f.eks. allodyni, hyperalgesi). Symptomene knyttet til FMS kan stamme fra primære eller sekundære/reaktive årsaker[2]. Siden fibromyalgi omfatter vedvarende smerte i forskjellige områder, uten bevis på vevsskade, klassifiseres det som nociplastisk smerte[3].

Den mest effektive behandlingen er en kombinasjon av utdanning, stressreduksjon, trening og medisiner.

Prevalens

FMS forekommer hos mer enn 6 millioner amerikanere, eller 4 % av befolkningen, og er dermed den vanligste muskel-skjelettlidelser i USA. Det rammer hovedsakelig kvinner (90 %) mer enn menn. Symptomer begynner vanligvis mellom 20-55 års alder, men individer har fått diagnosen så unge som 6 år og så gamle som 85 år[2].

Patofysiologi

Patogenesen til FMS antas å være en dysfunksjon i sentralnervesystemet (CNS), preget av sentral sensitisering, som er en økt smerteopplevelse kombinert med ineffektiv smertemodulering og/eller hemming. Denne økte responsen på perifere stimuli fører til hyperalgesi, allodyni og referert smerte på tvers av flere spinalsegmenter, noe som resulterer i kroniske, utbredte smerter og redusert toleranse for sensorisk input i muskel-skjelettsystemet.

FMS forårsaker systemisk en dysregulering i flere organ- og organsystemer: nevrologiske, immunologiske, endokrine og enteriske[2].

1. Autonomt nervesystem (ANS)

Det autonome nervesystemet er ansvarlig for å regulere den sympatiske ("fight or flight") og den parasympatiske ("rest and digest") responsen. Ved FMS opplever pasientene en systematisk økt sympatisk (SNS) respons med en redusert parasympatisk (PNS) modulering. Kontinuerlig overaktivering av SNS fører til økt hjertefrekvens, overdrevne gastriske sekresjoner og kontraksjoner, unormale sammentrekninger i glatt muskulatur i hele fordøyelsessystemet, rask og grunn respirasjon, og vasokonstriksjon. Dette kan føre til malnutrisjon på grunn av absorpsjons- og fordøyelsesforstyrrelser. Langvarig hemning av PNS endrer de neuroimmunoendokrine systemene, som direkte påvirker veksthormonsekresjon fra hypofysen. Dette kan føre til ikke-gjenopprettende søvn, smerte, tretthet og kognitive/stemningsmessige symptomer[2].

2. Immunsystemet

Immunresponsen på infeksjon, betennelse og/eller traumer er frigjøring av cytokiner for lokal helbredelse, som utløser CNS til å frigjøre gliale celler i hjernen og ryggmargen for helbredelsesstøtte og smertereaksjon. Ved FMS er denne auto-immune responsen økt, og forårsaker et overskudd av glia i kroppen, som skaper en overdrevet tilstand av smerte (kronisk)[2].

Årsaker

Det finnes mange hypoteser om hvordan flere faktorer spiller en rolle i utviklingen av FMS. Den eksakte etiologien til FMS er fortsatt under forskning, men flere potensielle årsaker og risikofaktorer er listet nedenfor og er for tiden assosiert med eller øker risikoen for å utvikle denne tilstanden[2].

• Kosthold

• Virus

• Yrke, sesongmessige og miljømessige påvirkninger

• Negative barndomsopplevelser (f.eks. PTSD)

• Psykologiske og kognitive/atferdsmessige faktorer

• Andre tilstander: reumatoid artritt, systemisk lupus erythematosus eller ankyloserende spondylitt (AS)

Aktuell forskning gir ikke entydige resultater vedrørende den genetiske eller arvelige årsaken til FMS. En familiehistorie med FMS er også en risikofaktor.

Kjennetegn/Klinisk presentasjon

Muskel- og leddsmerter er det viktigste symptomet på fibromyalgi syndrom (FMS), ofte beskrevet av pasientene som "verkende eller brennende" smerte uavhengig av fysisk aktivitet. Andre symptomer eller tilknyttede problemer forekommer også, med forskjellige rapporterte hyppigheter, og kan påvirke funksjonen. FMS kan forårsake restsmerter av lavere intensitet som følge av repetitiv eksponering for perifere stimuli eller aktivitet, også kjent som "Wind-up Response" [5][2]. Andre vanlige symptomer inkluderer søvnforstyrrelser, tretthet og kognitive samt somatiske symptomer [6].

Symptomene forverres ofte av:

• Stress

• Overbelastning ved fysisk aktivitet

• Overstrekk

• Fuktig eller kaldt vær

• Varmeeksponering eller fuktighet

• Plutselige endringer i barometrisk trykk

• Traume

• En annen sykdom

En nylig studie utført av Sempere-Rubio et al. fant at funksjonell kapasitet, muskelstyrke i øvre lemmer, postural vedlikehold, smerteterskel og angst er viktige prediktive faktorer for livskvalitet (QoL) hos kvinner med FMS [7].

Tilknyttede komorbiditeter

Personer med FMS har ofte flere komorbiditeter. Det er viktig å ikke overse diagnosen FMS, spesielt når andre komorbiditeter er til stede som kan bli mer vanlig diagnostisert. Her er en liste over vanlige komorbiditeter knyttet til FMS [2]:

• Søvnforstyrrelser / søvnapné

• Depresjon

• Angst

• PTSD

• Reumatoid artritt

• Systemisk lupus erythematosus

• Ankyloserende spondylitt (aksial spondyloartritt)

Fibromyalgi diagnostiske kriterier

Det finnes ingen definitive diagnostiske tester tilgjengelig for å fastslå tilstedeværelsen av FMS. En diagnose av FMS stilles vanligvis basert på resultatene av en fysisk undersøkelse og ved å utelukke andre lignende tilstander. Det er ikke nødvendig med spesielle laboratorie- eller radiologiske tester for å stille diagnosen, men noen anbefalte laboratorietester kan utføres for å utelukke andre forhold. Disse testene inkluderer: CBC, ESR, grunnleggende kjemi (blodurea nitrogen, kreatinin, leverenszymer, serumkalsium), skjoldbruskhormoner (TSH, T3, og T4), og reumatoid faktor.

Fibromyalgi kan nå diagnostiseres hos voksne når alle følgende kriterier er oppfylt [8]:

• Widespread Pain Index (WPI) ≥7 og Symptom Severity Scale (SSS) score ≥5, ELLER WPI 4–6 og SSS score ≥9.

• Generalisert smerte, definert som smerte i minst 4 av 5 områder, er til stede.

• Symptomer har vært til stede på et lignende nivå i minst 3 måneder.

• En diagnose av fibromyalgi er gyldig uavhengig av andre diagnoser. En diagnose av fibromyalgi ekskluderer ikke tilstedeværelsen av andre klinisk viktige sykdommer.

Behandling

Medikamenter

Aktive rehabiliterende tilnærminger er primære i behandlingen, men medisiner kan hjelpe til med å kontrollere symptomer. Det er bevis som støtter bruken av amitriptylin, duloksetin, milnacipran eller pregabalin, men rene opioider bør unngås [9].

Fysioterapibehandling & Trening

Utdanning om patofysiologi og nevrovitenskapen bak tilstanden er den mest effektive metoden for å redusere katastrofale smerte-symptomer hos pasienter som opplever FMS, ifølge dagens forskning. Enkel anerkjennelse og forklaring av symptomer samt avslapningsteknikker kan forbedre pasientens evne til å håndtere tilstanden.

• Forklaring av lidelsen

• Beroligelse av tilstanden og symptomene

• Aktivitetshåndtering - Pacing, selvmonitorering, hvilepauser, UNNGÅ forverringer, sette realistiske aktivitetsmål, osv.

• Avslapningsteknikker - Minimere miljøstress, dyp pusting, sunne & aktive livsstilsvaner, tilstrekkelig søvn, terapeutisk massasje, osv.

Aerob og styrketrening

I henhold til Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2008), anbefales lett aerob trening og styrketrening sterkt for håndtering av pasienter med kronisk smerte, som de med FMS. Det har vist seg å øke deres kapasitet for aktivitet samtidig som symptomene på FMS minimeres. Spesielt har aerob aktivitet vist seg å forbedre psykiske symptomer knyttet til depresjon, kognitiv tilbakegang og søvnforstyrrelser. Trening forbedrer også pasientens cellulære metabolisme og respiratoriske kapasitet, øker muskelmassen og tonen, og øker oksygenopptaket i kroppens systemer, som til slutt reduserer kronisk smerte og tretthet[2][12].

Manuell / Passiv Terapi

Noen studier støtter at TENS (transkutane elektriske nervestimulering) og leddmobiliseringer kan bidra til å redusere smerte som en kortsiktig lindring for pasienter med FMS. Spesielt kan pasienter med kroniske ryggsmerter på grunn av FMS ha nytte av spinalmanipulasjon, selv om det finnes begrenset bevis som støtter denne behandlingsmetoden. Moderat evidens viser at bruk av passiv mykt vevmanipulasjon (STM) er nyttig for smertekontroll. I tillegg er diffuse kroniske smertepresentasjoner mindre sannsynlige å være pålitelige for medisinsk behandling med TENS sammenlignet med lokaliserte smerter. Passiv terapi bør ikke være grunnlaget for medisinsk behandling av FMS, da den kan forsterke maladaptive sykdomsoppfatninger og mestringsstrategier knyttet til pasientenes smerte [16][2][5].

Manuell lymfedrenasje og bindevevsmassasje har også blitt studert hos kvinner med fibromyalgi. Forskere brukte Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) og Nottingham Health Profile for å måle effekten av behandlingen. Deres forskning antyder at både manuell lymfedrenasje og bindevevsmassasje gir forbedringer i både FIQ og Nottingham Health Profile. Imidlertid var det betydelig større forbedringer i gruppen som fikk manuell lymfedrenasje, noe som antyder at manuell lymfedrenasje kan være å foretrekke fremfor bindevevsmassasje.

Vannterapi & Balneoterapi

Nyere forskning har vist at vannterapi er en mer tolerabel treningsmetode for personer med FMS-smerter. Vannets oppdrift gjør det mulig for pasienten å opprettholde aktiv bevegelse uten å bruke for mye energi eller øke trykket på leddene. Videre har bevis vist at vannterapi og hydroterapi kan bidra til å forbedre livskvaliteten for personer med kronisk FMS [17][18]. De underliggende symptomene på fibromyalgi, som sentral hypersensitivitet og smerte, kan lindres ved hydrostatisk trykk og den beroligende temperaturen på nerveendingene, sammen med generell muskelavslapning.

Ideell vanntemperatur for vannterapisessioner:

• 28°C til 30°C for generell befolkning

• 32°C til 34°C for personer med leddsykdommer

Et trenings- og utdanningsprogram har vist en liten, men signifikant forbedring i helse-status hos pasienter med fibromyalgi og kroniske utbredte smerter, sammenlignet med bare utdanning. Pasienter med mildere symptomer hadde størst forbedringer med denne behandlingen. Det har også blitt vist at termiske mudderbad (og andre balneoterapimetoder) øker plasmanivåene av beta-endorfiner, noe som forklarer deres smertestillende og anti-spastiske effekter, som er spesielt viktige for pasienter med FMS [18][17][5][2][12].

Andre typer behandling

Ergoterapi

Behandlingen fokuserer på aktivitetsmodifikasjon, som å jobbe i et moderat tempo, gjøre hyppige posisjons- og holdningsendringer, og hvile før tretthet setter inn. Pasienter oppfordres til å integrere regulerende prinsipper i alle livets områder, inkludert egenomsorg, arbeid og fritid. Korrekt kroppsmekanikk og holdning relatert til hjemmearbeid og arbeidsaktiviteter blir vurdert og justert etter den enkelte pasients behov [19].

Kognitiv atferdsterapi (CBT)

Forskning utført av Moseley støtter forholdet mellom smerteassosiasjoner og tro med fysisk ytelse. Det finnes bevis som støtter at kognitiv atferdsterapi (CBT) bør vurderes som en del av vurderingen og behandlingsplanen for pasienter med kronisk smerte. Økende bevis viser at CBT gir forbedring i smerteopplevelser, reduserer hyperalgesi og den kroniske smerte-relaterte hjernesvaret ved FMS. En annen studie fant at atferdsterapi for søvnproblemer hos pasienter med FMS kan ha en lovende effekt. Studien inkluderte pasientopplæring om søvnvaner og riktig søvntid for å redusere søvnløshetsperiodene hos personer med fibromyalgi. Forskerne konkluderte med at pasienter som fikk den atferdsterapeutiske behandlingen opplevde forbedring i hvor lenge de sov og i deres generelle tilstand sammenlignet med andre grupper [20][21][22].

Emosjonell bevissthet og uttrykksterapi (EAET)

EAET er en gruppeintervensjon som fokuserer på emosjonell bevissthet og uttrykk av følelser, og ble funnet å være mer effektiv enn kognitiv atferdsterapi i å redusere smerte i opptil 6 måneder [23].

Kiropraktisk behandling & Massasje

Det finnes ingen bevis som støtter at kiropraktisk behandling eller terapeutisk massasje er effektive i smertehåndtering [12].

Akupunktur

Mens mange pasienter utforsker dette alternativet for lindring av smerte og tretthet, har akupunkturteknikker svak evidens for å støtte deres effektivitet i dagens litteratur [16].

Alternativ/Holistisk behandling

Det finnes ingen bevis som støtter alternativ eller holistisk behandling [12].

Differensialdiagnoser

Følgende er differensialdiagnoser for FMS. Flere av disse kan være til stede samtidig. Det er viktig å fastslå tilstedeværelsen av alle potensielle faktorer og diagnoser for å behandle en pasient med mistenkt fibromyalgi på en vellykket måte [2].

Kilder:

1. Goodman, Catherine and Fuller Kendra. Pathology: Implications for the Physical Therapist. Philadelphia, WB Saunders. 4th edition (Goodman & Fuller), 2014. (pp. 310-317)

2. Solano C, Martinez A, Martinez-Lavin M, et al. Autonomic dysfunction in fibromyalgia assessed by the Composite Autonomic Symptoms Scale (COMPASS). Journal Of Clinical Rheumatology: Practical Reports On Rheumatic & Musculoskeletal Diseases [serial online]. June 2009;15(4):172-176. : MEDLINE, Ipswich, MA.

3. Wolfe F, Clauw D, Yunus M, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care & Research [serial online]. May 2010;62(5):600-610. : MEDLINE, Ipswich, MA.

4. Wolfe F, Rasker J. The Symptom Intensity Scale, Fibromyalgia, and the Meaning of Fibromyalgia-like Symptoms. Journal Of Rheumatology [serial online]. November 2006;33(11):2291-2299. : CINAHL, Ipswich, MA.

5. Bennett R, Friend R, Jones K, Ward R, Han B, Ross R. The Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR): validation and psychometric properties. Arthritis Research & Therapy [serial online]. 2009;11(4):R120. Available from: MEDLINE, Ipswich, MA.

6. Korszun A. Sleep and circadian rhythm disorders in fibromyalgia. Current Rheumatology Reports [serial online]. April 2000;2(2):124-130. : MEDLINE, Ipswich, MA.

7. Moseley GL. Widespread brain activity during an abdominal task markedly reduced after pain physiology education: fMRI evaluation of a single patient with chronic low back pain. Aust J Physiother. 2005;51:49–52.

8. Meeus M,Nijs J,VanOosterwijck J,etal.Painphysiologyeducation improvespainbeliefsinpatientswithchronicfatiguesyndromecompared topacingandself-managementeducation:adouble-blindrandomised controlledtrial.ArchPhys MedRehabil.2010;91:1153–1159.

9. Brosseau L, Wells G, Veilleux L, et al. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for aerobic fitness exercises in the management of fibromyalgia: part 1. Physical Therapy [serial online]. July 2008;88(7):857-871. : CINAHL, Ipswich, MA..

10. Skyba DA, Radhakrishnan R, Rohlwing JJ, et al. Joint manipulation reduces hyperalgesia by activation of monoamine receptors but not opioid or GABA receptors in the spinal cord. Pain. 2003;106:159–168.

11. Lofgren M, Norrbrink C. Pain relief in women with fibromyalgia: a cross-over study of superficial warmth stimulation and transcutaneous electrical nerve stimulation. J Rehabil Med.2009;41:557–562.

12. Ekici G, Bakar Y, Akbayrak T, Yuksel I. Comparison of manual lymph drainage therapy and connective tissue massage in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Journal Of Manipulative & Physiological Therapeutics [serial online]. February 2009;32(2S):127-133. : CINAHL, Ipswich, MA.

13. Mannerkorpi K, Nordeman L, Ericsson A, et al. Pool exercise for patients with fibromyalgia or chronic widespread pain: a randomized controlled trial and subgroup analyses. J Rehabil Med. 2009;41:751–760.

14. Bazzichi L, Da Valle Y, Lucacchini A, et al. A multidisciplinary approach to study the effects of balneotherapy and mud-bath therapy treatments on fibromyalgia. Clinical And Experimental Rheumatology [serial online]. November 2013;31(6 Suppl 79):S111-S120. Available from: MEDLINE, Ipswich, MA.

15. Poole J, Siegel P. Effectiveness of Occupational Therapy Interventions for Adults With Fibromyalgia: A Systematic Review. American Journal Of Occupational Therapy [serial online]. January 2017;71(1):1-10. Available from: CINAHL, Ipswich, MA.

16. Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain. 2004;8:39–45.

17. Lazaridou A, Jieun K, Kim J, et al. Effects of Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) on Brain Connectivity Supporting Catastrophizing in Fibromyalgia. Clinical Journal Of Pain [serial online]. March 2017;33(3):215-221. Available from: CINAHL, Ipswich, MA.

18. Martínez M, Miró E, Buela-Casal G, et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromyalgia: a randomized controlled trial. Journal Of Behavioral Medicine [serial online]. August 2014;37(4):683-697. Available from: CINAHL, Ipswich, MA.

19. Wise P, Walsh M. Chiropractic treatment of fibromyalgia: two case studies. Chiropractic Journal Of Australia [serial online]. June 2001;31(2):42-46. Available from: CINAHL, Ipswich, MA.

20. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis. 2008;67:536–541.

21. Carey, W. D., & Cleveland Clinic Foundation. (2010). Current clinical medicine (2nd ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier.