Hepatitt A, B og C

Hepatitt er en tilstand der leveren blir betent, altså at det oppstår en betennelsesreaksjon i levervevet. Leveren er et livsviktig organ som blant annet har ansvar for å bryte ned avfallsstoffer, produsere viktige proteiner og regulere stoffskiftet. Betennelse i leveren kan enten gå over av seg selv, eller utvikle seg videre til mer alvorlige tilstander som arrdannelse i leveren (fibrose), skrumplever (cirrhose) eller i verste fall leverkreft¹. Hepatitt regnes som et stort helseproblem på verdensbasis fordi det rammer svært mange mennesker og kan føre til alvorlig sykdom og død.

Alternative navn og stavemåter

På norsk brukes navnet hepatitt for all betennelse i leveren, uansett årsak. Tilstanden kan også omtales som leverbetennelse eller inflammatorisk leversykdom. Internasjonalt brukes betegnelsen "hepatitis". Spesifikke former omtales som for eksempel hepatitt A, hepatitt B, hepatitt C, og så videre. Disse bokstavene viser til ulike virus som kan gi sykdommen. Andre former kalles blant annet for autoimmun hepatitt (når immunforsvaret angriper leveren), toksisk hepatitt (når giftstoffer gir betennelse) eller alkoholisk hepatitt.

Årsaker og patofysiologi

Hepatitt kan ha flere ulike årsaker, men den vanligste grunnen på verdensbasis er infeksjon med virus som angriper leveren¹. De viktigste hepatittvirusene deles inn i fem hovedtyper: hepatitt A-virus (HAV), hepatitt B-virus (HBV), hepatitt C-virus (HCV), hepatitt D-virus (HDV) og hepatitt E-virus (HEV). Hver av disse har litt ulike måter å smitte på, og gir varierende forløp og alvorlighetsgrad².

Hepatitt A og E smitter vanligvis via mat og drikke som er forurenset med avføring (fekal-oral smitte), og gir som regel en akutt og forbigående betennelse som ofte går over av seg selv.

Hepatitt B, C og D overføres gjennom blod eller andre kroppsvæsker, for eksempel ved sprøytebruk, blodoverføring, eller seksuell kontakt. Hepatitt B kan i tillegg overføres fra mor til barn under fødsel eller fra andre familiemedlemmer.

Når viruset kommer inn i kroppen, infiserer det levercellene (hepatocyttene). Kroppens immunsystem prøver å bekjempe viruset, og det er denne immunreaksjonen som gir opphav til betennelse i levervevet. I noen tilfeller klarer kroppen å fjerne viruset helt (akutt forløp), mens det i andre tilfeller oppstår en vedvarende infeksjon (kronisk hepatitt) hvor betennelsen varer i over seks måneder³. Kronisk betennelse kan føre til ødeleggelser i levervevet, utvikling av arr (fibrose), skrumplever (cirrhose) og i verste fall utvikling av leverkreft.

Hepatitt kan også skyldes andre årsaker enn virus. Noen utvikler hepatitt etter eksponering for giftstoffer (for eksempel alkohol, enkelte medisiner eller løsemidler), eller som følge av at immunsystemet angriper levercellene (autoimmun hepatitt).

Risikofaktorer

Risikofaktorene for å utvikle hepatitt avhenger av hvilken type det er snakk om. For hepatitt A og E er det mest risikabelt å oppholde seg i områder med dårlig vannkvalitet og hygiene, eller å spise mat og drikke som kan være forurenset. Hepatitt B, C og D forekommer hyppigst hos personer som utsettes for smitte gjennom blod eller kroppsvæsker – som ved bruk av urene sprøyter, blodoverføringer uten kontroll, utrygg sex eller fra mor til barn ved fødsel. Andre risikofaktorer er helserelaterte prosedyrer i land med dårlig smittevern, rusmisbruk, og tett kontakt med smittede personer.

Personer med svekket immunforsvar, gravide kvinner (spesielt ved hepatitt E), og personer med andre kroniske leversykdommer, har økt risiko for alvorlig forløp¹.

Symptomer

Symptombildet ved hepatitt varierer mye, avhengig av hva som har utløst sykdommen, hvilken type virus det er snakk om, og om sykdommen er akutt eller kronisk. Mange har få eller ingen symptomer, spesielt tidlig i forløpet.

Det klassiske forløpet ved viral hepatitt kan deles inn i fire faser:

• 1. Virale replikasjonsfase: Pasienten har ingen symptomer, men blodprøver kan vise tegn til virusinfeksjon.

• 2. Prodromalfase: Symptomer som nedsatt matlyst (anoreksi), kvalme, oppkast, tretthet, kløe (pruritus), utslett (urtikaria), leddsmerter (artralgi) og generell sykdomsfølelse oppstår. Mange får først diagnosen gastroenteritt eller vanlig virusinfeksjon på dette stadiet.

• 3. Ikterisk fase: Mørk urin, lys avføring, gulsott (gul hud og øyne), smerter øverst til høyre i magen (over leveren) og forstørret lever kan forekomme.

• 4. Rekonvalesensfase: Symptomene avtar gradvis, og leververdier går tilbake mot det normale.

Typiske symptomer ved ulike former for hepatitt:

• Hepatitt A: Ofte symptomer som minner om mageinfeksjon eller influensa: tretthet, kvalme, feber, gulsott, nedsatt matlyst og mørk urin. Sykdommen går som regel over av seg selv.

• Hepatitt B: Starter ofte med nedsatt matlyst, tretthet, smerter øverst i magen, og senere gulsott og forstørret, øm lever. Forløpet varierer fra rask bedring til langvarig og svingende sykdom, og noen får alvorlig og raskt forløp med akutt leversvikt.

• Hepatitt C: Gir som oftest ingen symptomer i den akutte fasen, men kan gi de samme symptomene som hepatitt B. Omtrent 80 % av de smittede får ikke gulsott og kan derfor være uvitende om infeksjonen¹.

Diagnostikk

Diagnosen hepatitt stilles på bakgrunn av symptomer, sykehistorie og ulike tester. Følgende undersøkelser benyttes:

Blodprøver:

• Påviser viruset direkte, eller kroppens antistoffer mot det aktuelle viruset.

• Leverprøver (ALAT, ASAT, bilirubin m.fl.) for å vurdere leverfunksjon og skade.

• Kan også påvise tegn til annen skade eller pågående betennelse.

Billeddiagnostikk:

• Ultralyd, CT eller MR kan vise leverens størrelse, struktur, og eventuelle tegn til svulster eller arrdannelse. Disse undersøkelsene påviser ikke viruset direkte, men brukes for å vurdere følgetilstander og omfang av leverskade.

Leverbiopsi:

• En tynn nål brukes for å ta ut en liten vevsprøve av leveren. Vevsprøven undersøkes i mikroskop for å vurdere graden av betennelse, arrdannelse og eventuell utvikling av kreft. Biopsi er særlig aktuelt ved uklar diagnose eller ved mistanke om langtkommen skade¹.

Differensialdiagnoser omfatter andre årsaker til leversykdom, som gallestase, alkoholisk leversykdom, fettlever (steatose), autoimmune tilstander og sjeldne metabolske sykdommer.

Behandling og medisinsk håndtering

Behandlingen av hepatitt varierer ut fra årsak og alvorlighetsgrad:

• Hepatitt A og E: Det finnes ingen spesifikk behandling. Tilstanden går vanligvis over av seg selv, og det viktigste er støttebehandling med hvile, væske, næring og symptomlindring.

• Hepatitt B og C: Det finnes både forebyggende vaksine (mot hepatitt B) og medisinsk behandling. Kronisk hepatitt B kan behandles med virushemmende medisiner som reduserer virusmengden og bremser sykdomsutviklingen. Hepatitt C kan i dag kureres hos de aller fleste med moderne antivirale medisiner¹.

• Alvorlige tilfeller: Ved rask utvikling av leversvikt kan det være aktuelt med innleggelse på sykehus, intensivbehandling og i sjeldne tilfeller levertransplantasjon.

Andre former for hepatitt (toksisk, autoimmun) behandles ut fra årsak, for eksempel med seponering av skadelige medisiner eller immunhemmende behandling.

Prognose og forløp

Prognosen avhenger av hvilken type hepatitt det er, hvor alvorlig sykdommen er, og pasientens generelle helsetilstand.

• Akutt hepatitt A og E: Går som oftest over uten varige mén.

• Hepatitt B og C: Kan gi kronisk infeksjon hos noen, med risiko for utvikling av skrumplever, leversvikt og leverkreft over tid.

• Rask og alvorlig utvikling av leversvikt er sjelden, men kan være livstruende.

• Ved vellykket behandling og tett oppfølging har mange med kronisk hepatitt god prognose, men det krever langvarig medisinsk og tverrfaglig oppfølging.

Differensialdiagnoser

Ved symptomer som gulsott, mørk urin, magesmerter og trøtthet må man alltid vurdere andre tilstander som kan gi lignende symptomer:

• Gallestase (gallestein eller gallesykdom)

• Alkoholisk leversykdom

• Fettlever (ikke-alkoholisk steatohepatitt)

• Autoimmune leversykdommer

• Metabolske eller arvelige tilstander

• Maligne tilstander (svulster i lever eller galleveier)

Grundig sykehistorie, klinisk undersøkelse, blodprøver og billeddiagnostikk brukes for å skille disse fra hepatitt.

Behandling og medisinsk håndtering

Behandlingen av viral hepatitt bygger alltid på en bred, individuelt tilpasset strategi, hvor målet er å begrense eller stoppe videre skade på leveren, samt raskt å fange opp og behandle komplikasjoner som kan oppstå¹. Siden hepatitt kan ha ulike årsaker og forløp, vil behandlingsopplegget tilpasses den enkelte ut fra type hepatittvirus, sykdomsstadium, alder, annen sykdomshistorikk og risikofaktorer.

Det aller første trinnet i behandlingen er forebygging, altså tiltak for å unngå å få sykdommen eller hindre å smitte andre. Forebygging er særlig viktig for å redusere antall nye tilfeller av sykdommen og motvirke større utbrudd. Tiltak for å unngå smitte inkluderer:

• Vaksinasjon mot hepatitt A og hepatitt B

• Unngå unødvendige og usikre injeksjoner eller blodoverføringer

• Unngå kontakt med urene sprøyter, nåler og annet utstyr som kan være forurenset

• Bruk av kondom for å beskytte mot seksuell smitte

• Ikke dele personlige gjenstander som barberhøvler eller tannbørster

• Unngå tatovering, piercing eller akupunktur med utstyr som ikke er sterilisert

• Sørge for god personlig hygiene, inkludert håndvask, og vask av mat før bruk

• Drikke trygt og rent vann, og sikre god sanitærstandard

• Avstå fra bruk av rusmidler som injiseres

• Sørge for sikker avfallshåndtering av medisinsk utstyr²

Antibiotika har ingen effekt mot hepatitt fordi det er en virusinfeksjon – behandling baserer seg på antivirale medisiner ved de typene der dette er aktuelt. Generelt for alle former for viral hepatitt anbefales rikelig hvile, tilstrekkelig ernæring og væske, samt symptomlindrende behandling. Alkohol, reseptfrie medikamenter, kosttilskudd og naturpreparater kan i mange tilfeller forverre leverskaden og må alltid avklares med lege før bruk³.

Hepatitt A trenger vanligvis kun støttebehandling, fordi sykdommen som regel går over av seg selv etter noen uker eller måneder. Symptomene lindres med hvile, nok væske og tilpasset kosthold.

Hepatitt B kan behandles med virushemmende medisiner (antivirale midler) som hemmer virusformeringen og begrenser skade på leveren. Nyere behandlingsprinsipper inkluderer immunmodulerende legemidler og genetisk rettede behandlinger. Hos noen vil målet være å kontrollere sykdommen, hos andre å utrydde viruset fra kroppen helt⁴.

Hepatitt C kan i dag kureres hos de aller fleste med moderne direktevirkende antivirale medisiner. Ulike undertyper av hepatitt C krever litt ulik tilnærming, men felles er at behandlingen er målrettet og gir svært gode resultater. Oppfølging innebærer også råd om hvordan man kan hindre smitte videre, og jevnlig kontroll av leverfunksjonen.

Ved alvorlige komplikasjoner som leversvikt, sviktende allmenntilstand eller mistanke om kreft, er sykehusinnleggelse nødvendig. Der kan pasienten få intensiv behandling, og i ytterste konsekvens kan levertransplantasjon være aktuelt dersom leveren er ødelagt. Dette innebærer at den syke leveren byttes ut med en frisk lever fra donor, og er et stort og krevende inngrep med egne risikofaktorer⁵.

Komplikasjoner behandles fortløpende etter alvorlighetsgrad og symptomer. Ved kronisk hepatitt skal pasienter følges opp med jevnlige kontroller for å fange opp utvikling av skrumplever, leversvikt eller leverkreft så tidlig som mulig.

Fysioterapi og oppfølging

Fysioterapi ved hepatitt handler om å støtte pasienten i å opprettholde best mulig fysisk funksjon og forebygge komplikasjoner knyttet til nedsatt aktivitet og muskelmasse. Hepatitt kan føre til både tretthet, muskelsvakhet og redusert utholdenhet, særlig hos de som får langvarig eller alvorlig sykdom. Ingen spesifikk fysioterapibehandling kan kurere selve infeksjonen, men det er flere viktige aspekter ved fysioterapeutisk oppfølging:

• Kartlegging av funksjon: Fysioterapeuten vurderer muskelstyrke, utholdenhet, balanse, bevegelighet og allmenntilstand.

• Informasjon og pasientopplæring: Pasienten får kunnskap om sykdommen, risikofaktorer, betydning av fysisk aktivitet, og hvordan fysisk form påvirker sykdomsforløpet.

• Forebygging av inaktivitet: Ved å tilpasse treningsprogram og aktivitetsnivå til pasientens tilstand, motvirkes tap av muskelmasse og redusert kondisjon.

• Gradvis opptrapping: For pasienter med utmattelse eller lavt funksjonsnivå, tilpasses aktivitetsnivået og treningen gradvis, slik at kroppen får tilstrekkelig hvile mellom øktene.

• Styrketrening og kondisjonstrening: Generell styrketrening og moderat kondisjonstrening anbefales for å bygge opp igjen tapt kapasitet og øke velværet.

• Bevissthet på symptomer: Fysioterapeuten må følge med på tegn til utmattelse eller forverring av sykdom, og stoppe eller tilpasse treningen der det er nødvendig.

• Energiøkonomisering: Lære pasienten å bruke kreftene sine fornuftig gjennom dagen, og ta pauser etter behov.

Ved akutt hepatitt A er ro og hvile viktigst i sykdomsfasen, og fysisk aktivitet bør kun gjenopptas gradvis etter bedring. Ved kronisk hepatitt er regelmessig, skånsom fysisk aktivitet gunstig for både fysisk og psykisk helse, og kan forebygge ytterligere komplikasjoner⁶.

Smittevern og tiltak i helsetjenesten

For å hindre videre smitte når en pasient med hepatitt er innlagt i helsetjenesten, skal følgende tiltak følges nøye:

• Pasienten isoleres, og får tilgang til eget toalett

• Området desinfiseres regelmessig

• Alt helsepersonell bruker hansker og beskyttelsesutstyr ved kontakt med pasientens kroppsvæsker

• Nøye håndvask før og etter pasientkontakt

• Alt utstyr, sengetøy og tekstiler vaskes eller desinfiseres etter bruk

• Alt avfall og skarpe gjenstander kastes i godkjente avfallsbeholdere

• Unngå kontakt med pasientens kroppsvæsker og blodDisse tiltakene bidrar til å hindre spredning både til andre pasienter og til helsepersonell.

Komplikasjoner

De viktigste komplikasjonene ved viral hepatitt er:

• Kronisk infeksjon: Særlig ved hepatitt B og C, der viruset kan bli værende i kroppen i årevis og gradvis skade leveren

• Kronisk aktiv hepatitt: Vedvarende betennelse i leveren som kan føre til arrdannelse og tap av leverfunksjon

• Skrumplever (cirrhose): Utvikling av store mengder arrvev i leveren, med svikt i leverens funksjon og økt risiko for leverkreft

• Leversvikt: Akutt eller gradvis svikt i leverens evne til å rense kroppen og produsere nødvendige stoffer

• Leverkreft (hepatocellulært karsinom): Spesielt høy risiko hos pasienter med langvarig hepatitt B eller C

• Ekstralevermanifestasjoner: For eksempel betennelser i blodårer (vaskulitt), nyrer, hud eller ledd (spesielt ved hepatitt C)

• Fulminant leversvikt: Akutt, alvorlig svikt i leverfunksjonen, ofte med høy dødelighet

Omtrent 1 % av pasienter med akutt hepatitt B kan utvikle livstruende leversvikt, med høy dødelighet uten transplantasjon. Ved kronisk hepatitt C utvikler 75–85 % kronisk infeksjon, og rundt 20 % av disse får etter hvert skrumplever og økt risiko for leverkreft⁷.

Kilder

1. WHO. Hepatitt. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/hepatitis

2. Centers for Disease Control and Prevention. Informasjon til publikum: Vanlige spørsmål om hepatitt B. Tilgjengelig fra: http://www.cdc.gov/hepatitis/b/bFAQ.htm#statistics

3. Mehta P, Reddivari AK. Hepatitt. 2020. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554549/

4. Zignego AL, Gragnani L, Giannini C, Laffi G. Hepatitt C-virusinfeksjon som en systemisk sykdom. Internal and Emergency Medicine. 2012;7(Suppl 3):S201–S208.

5. Verywell Health. Hepatitt. Tilgjengelig fra: https://www.verywellhealth.com/hepatitis-diagnosis-1759919

6. WHO. Hepatitt C. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/

7. CDC. Medisinsk håndtering av kronisk hepatitt B og C. Tilgjengelig fra: http://www.cdc.gov/idu/hepatitis/manage_chronich_hep_b-c.pdf

8. Almeida PH, Matielo CE, Curvelo LA, Rocco RA, Felga G, Della Guardia B, Boteon YL. Oppdatering om håndtering og behandling av viral hepatitt. World Journal of Gastroenterology. 2021;27(23):3249.

9. WHO. Hepatitt A. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/en/