Artrose i kne

Kneartrose (OA), også kjent som degenerativ leddsykdom, gonartrose, slitasjegikt i kneet, er en kronisk tilstand som er preget av gradvis slitasje og tap av leddbrusk i kneleddet. Denne tilstanden er vanligst hos eldre, og kan deles inn i to typer: primær og sekundær.

Sammendrag

Kneartrose (OA) er en degenerativ leddsykdom som fører til gradvis slitasje på brusk i kneleddet. Denne tilstanden, som er vanligst hos eldre, kan være primær eller sekundær, avhengig av årsaken. Primær kneartrose skjer som en naturlig del av aldringsprosessen, mens sekundær artrose er et resultat av andre faktorer som skade eller systemiske sykdommer. Symptomer på kneartrose inkluderer smerte, stivhet, hevelse og tap av bevegelighet. Behandlingen starter vanligvis konservativt, med fysioterapi, medisiner og aktivitetsmodifikasjoner, og går videre til kirurgiske alternativer som artroskopi eller kneprotese når konservative tiltak ikke er tilstrekkelige. Fysioterapi spiller en viktig rolle, og ulike teknikker som styrketrening, bevegelighetstrening og vektkontroll har vist seg effektive. Epidemiologiske studier viser at forekomsten av kneartrose er høyere blant eldre, spesielt hos kvinner, og at prevalensen øker med alderen.

Primær kneartrose

Primær kneartrose innebærer art

rose uten noen identifiserbar underliggende årsak. Det er ofte en naturlig del av aldringsprosessen, hvor det skjer gradvis slitasje av leddene over tid.

Sekundær kneartrose

Sekundær kneartrose oppstår som et resultat av en underliggende tilstand som påvirker leddets struktur eller funksjon. Dette kan inkludere unormale belastninger på leddet, som ved posttraumatisk artrose (etter skade), eller systemiske sykdommer som revmatoid artritt (RA), som påvirker brusk i leddene.

Kneartrose er en smertefull, kronisk tilstand som primært rammer ikke bare kneleddet, men også andre ledd som hendene, hoftene og ryggraden. Symptomenes intensitet varierer fra person til person, og sykdommen utvikler seg vanligvis langsomt over tid.

Vanlige kliniske symptomer på kneartrose:

• Intermitterende eller konstant knesmerte: Smerten starter gradvis og blir verre med fysisk aktivitet.

• Morgenen stivhet: Stivhet i kneleddet som varer i mindre enn 30 minutter.

• Hevelse: Betennelse rundt knærne.

• Smerte etter langvarig sittende eller hvile: Ubehag etter lange perioder med inaktivitet.

• Krepitasjon: En knasende eller poppende lyd under bevegelse, forårsaket av slitte brusksflater som gnisser mot hverandre.

• Knelåsning eller svikt: Følelse av ustabilitet i kneet som kan føre til at det "gir etter".

• Vanskeligheter med å gå eller utføre daglige aktiviteter: Problemer med å gå i trapper, gå eller gjøre husholdningsarbeid.

Behandling:

Behandlingen for kneartrose starter vanligvis med konservative metoder og går videre til kirurgiske alternativer om nødvendig.

• Konservative behandlinger: Livsstilsmodifikasjoner, fysioterapi, medisiner for smertelindring (som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler eller NSAIDs) og vektkontroll for å redusere belastningen på leddet.

• Kirurgisk behandling: Dette kan vurderes hvis konservative behandlinger ikke gir ønsket effekt. Kirurgiske alternativer kan inkludere artroskopi, osteotomi eller total kneprotese, avhengig av tilstandens alvorlighetsgrad.

Selv om medisiner kan hjelpe med å håndtere symptomer og redusere progresjonen av inflammatoriske sykdommer som revmatoid artritt, finnes det per i dag ingen dokumenterte sykdomsmodifiserende behandlinger for kneartrose.

Epidemiologi

Kneeartrose (OA) er den vanligste sykdommen i leddene globalt, og kneet er det mest påvirkede leddet i kroppen. [4] Det rammer hovedsakelig personer over 45 år.

OA kan føre til smerte og tap av funksjon, men ikke alle med radiografiske funn av kne-OA vil være symptomatiske: I en studie var det kun 15 % av pasientene med radiografiske funn av kne-OA som hadde symptomer. [2][4]

OA rammer nesten 6 % av alle voksne. Kvinner er mer utsatt enn menn. [4] Omtrent 13 % av kvinner og 10 % av menn over 60 år har symptomatisk kneartrose. [2] Blant personer eldre enn 70 år stiger prevalensen til så mye som 40 %. [2] Prevalensen vil fortsette å øke ettersom forventet levealder og fedme øker. [5]

Etiologi

Kneeartrose (OA) klassifiseres enten som primær eller sekundær, avhengig av årsaken. [4]

Primær kneeartrose er et resultat av degenerasjon av articular brusk uten noen kjent årsak. Dette anses vanligvis som en degenerasjon relatert til alder, samt slitasje og belastning.

Sekundær kneeartrose er et resultat av degenerasjon av articular brusk på grunn av en kjent årsak. Mulige årsaker til sekundær kneeartrose inkluderer:

• Fedme

• Leddhypermobilitet eller instabilitet

• Feilstilling av leddet, f.eks. valgus/varus-holdning

• Tidligere skade på leddet, f.eks. brudd langs articular flaten (tibial plateau-fraktur)

• Medfødte defekter

• Immobilisering og tap av mobilitet

• Familiehistorie

• Metabolske årsaker, f.eks. rakitt

• Infeksiøs artritt

• Psoriasisartritt

• Hemofili

• Pagets sykdom

• Sikkelcelleanemi

• Skoliose

• Hemokromatose

• Chondrocalcinosis

• Ochronose

• Wilsons sykdom

• Urinsyregikt

• Pseudogikt

• Akromegali

• Avasculær nekrose [6]

Risiko-faktorer

Risiko-faktorene for kneeartrose kan kategoriseres i modifiserbare og ikke-modifiserbare risiko-faktorer. Modifiserbare risiko-faktorer inkluderer BMI, traumer på kneleddet, muskel svakhet eller ubalanse, metabolske tilstander og yrker som krever langvarig sitting og knedbøyning. Ikke-modifiserbare risiko-faktorer inkluderer derimot kjønn, alder, familiehistorie og etnisitet. [6]

Relevant anatomi

Kneet (art. genus) er et synovialt ledd, som består av to artikulasjoner:

• Tibiofemoral ledd ligger mellom de konvekse femorale kondylene og de konkave tibiale kondylene (det primære leddet). [7]

• Patellofemoral ledd ligger mellom femur og patella.

Artrose kan forekomme i enten eller begge disse artikulasjonene av kneet. Vanligvis er det patellofemoral leddet som påvirkes først. [8]

Patologisk prosess

Prosessen med artrose påvirker den leddbrusken (hovedsakelig type II) som dekker de artikulære overflatene av benet. [2]

Artikulær brusk opprettholdes normalt i et sunt kjemisk likevekt mellom reaksjonene, men når artrose begynner å utvikle seg, blir reaksjonene forstyrret, noe som fører til endringer i kollagenet i brusken. [9][10]:

• Forstyrrelse i likevekten som resulterer i et uorganisert mønster av kollagen og tap av leddbruskens elastisitet.

• Dette fører til sprekker og rift i brusken, som fører til erosjon av den artikulære overflaten. [2]

• Brusken som har blitt skadet, kan ikke komme tilbake.

• Brusken vil fortsette å slites bort.

• Når brusken er slitt bort, vil bony overflater begynne å bli påvirket.

• Benet vil ekspandere og sporer (osteofytter) vil utvikles.

Det er vanlig at ligamentløshet og muskelatrofi også oppstår etter hvert som sykdommen utvikler seg. [11]

Kliniske kjennetegn / Presentasjon

Tegn på kneartrose (OA) inkluderer:

• Smerte ved bevegelse

• Stivhet, spesielt morgenstivhet

• Tap av bevegelighet

• Smerte etter langvarig sitting eller liggende

• Smerte ved palpasjon av leddlinjen

• Leddforstørrelse. [12]

Diagnose

Diagnosen kan stilles gjennom klinisk undersøkelse, og bekreftes med røntgenbilder.

Knee OA kan deles inn i 5 grader:

• Grad 0: Dette er "normalt" knehelse.

• Grad 1: Veldig liten vekst av benesporer, uten smerte eller ubehag.

• Grad 2: Dette er stadiet hvor folk vil oppleve symptomer for første gang. De vil ha smerte etter en lang dag med gåing og vil merke økt stivhet i leddet. Dette er et mildt stadium av tilstanden, men røntgenbilder vil allerede vise større vekst av benesporer. Brusken vil sannsynligvis være av normal størrelse.

• Grad 3: Moderat OA. Hyppige smerter ved bevegelse, stivheten i leddet vil også være mer til stede, spesielt etter langvarig sitting og om morgenen. Brusken mellom benene viser åpenbart skade, og plassen mellom benene blir mindre.

• Grad 4: Dette er det mest alvorlige stadiet av OA. Leddrommet mellom benene vil være dramatisk redusert, brusken vil nesten være helt borte, og synovialvæsken vil være redusert. Dette stadiet er vanligvis assosiert med høye nivåer av smerte og ubehag under gange eller bevegelse av leddet. [13]

Diagnostiske tester

• Blodprøver: Brukes for å hjelpe med å bestemme typen leddgikt.

• Fysisk undersøkelse: Se under for detaljer.

• Røntgen: Et grunnleggende røntgenbilde brukes for å undersøke nedbrytning av brusk, innsnevring av leddrommet, dannelse av benesporer og for å utelukke andre årsaker til smerte i det berørte leddet.

• Arthrocentese: Dette er en prosedyre som kan utføres på legekontoret. En steril nål brukes for å ta prøver av leddvæsken, som deretter kan undersøkes for bruskskår, infeksjon eller urinsyregikt.

• Artroskopi: En kirurgisk teknikk der et kamera settes inn i det berørte leddet for å få visuell informasjon om skaden som er forårsaket av OA i leddet.

• MRI (Magnetisk resonans imaging): Gir et bilde som gir bedre bilder av brusk og andre strukturer for å oppdage tidlige abnormiteter som er typiske for artrose [14].

Radiografiske funn ved artrose (OA)

• Innsnevring av leddrommet: Dette er et tidlig tegn på artrose og kan ses på røntgenbilder som et smalere leddrom.

• Dannelse av osteofytter: Benesporer dannes rundt leddet, spesielt på kantene av beinene som møter hverandre i leddet.

• Subkondral sklerose: Økt benmasse under brusken som et resultat av belastning på det underliggende beinet, ofte synlig på røntgenbilder som en lysere område under brusken.

• Subkondrale cyster: Væskelekkasje i benvevet under brusken, som kan føre til dannelse av cyster som vises på røntgenbilder [2].

Tidlige stadier av OA viser minimal, ulik innsnevring av leddrommet. I alvorlig OA kan leddlinjen forsvinne helt (se bilde 2) [12].

Behandling

Behandlingen av kneartrose kan deles opp i konservativ og kirurgisk behandling.

Innledende behandling begynner alltid med konservative tiltak, og kirurgisk behandling vurderes når konservativ behandling ikke lenger er effektiv. Det finnes et bredt spekter av konservative metoder tilgjengelig for behandling av kneartrose.

Hovedfokuset i behandlingen av artrose er å fremme egenbehandling, redusere smerte, optimalisere funksjon, samt modifisere sykdomsprosessen og dens effekter [15].

Konservative behandlingsalternativer for kneartrose

Den primære behandlingen for kneartrose (OA) er konservativ, og inkluderer fysioterapi med fokus på:

• Pasientopplæring

• Treningsterapi

• Aktivitetsmodifikasjon

• Råd om vekttap

• Knebandasjer

Fysioterapi begynner alltid med pasientopplæring og treningsterapi som første linje behandling for alle pasienter med symptomatisk kneartrose. En kombinasjon av veiledede øvelser og et hjemmeøvelsesprogram har vist seg å gi de beste resultatene. Disse fordelene går tapt etter 6 måneder hvis øvelsene stoppes [16].

Vekttap er viktig i alle stadier av kneartrose og er spesielt indikert for pasienter med et kroppsmassindeks (BMI) høyere enn 25. Den beste anbefalingen for vekttap er kostholdskontroll og lav-impact aerob trening. Forskning har vist at selv et lite vekttap kan gi store fordeler. Hver 1% vekttap er assosiert med en 2% redusert risiko for kneproteseoperasjon og en 3% redusert risiko for hofteproteseoperasjon [17].

Knebandasjer kan brukes i kneartrose for å avlaste og omfordele belastningen på det berørte kneleddet. Dette er spesielt effektivt ved valgus- eller varus-deformitet.

Farmakologisk behandling kan også være nyttig for pasienter med symptomatisk kneartrose. De vanligste legemidlene inkluderer:

• Acetaminofen

• Ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler (NSAIDs)

• COX-2-hemmere

• Glukosamin og kondroitinsulfat

• Kortikosteroidinjeksjoner

• Hyaluronsyre (HA)

Legemiddelbehandling sammen med fysioterapi bør være første linje behandling for pasienter med symptomatisk kneartrose. Det finnes mange NSAIDs på markedet, men det bør utvises forsiktighet ved forskrivning på grunn av bivirkninger [18]. Glukosamin og kondroitinsulfat finnes som kosttilskudd og er strukturelle komponenter i leddbrusk. Det antas at disse kan støtte helsen til leddbrusk, men det finnes ikke sterk dokumentasjon på at de har effekt på kneartrose.

Intra-artikulære injeksjoner som kortikosteroider kan være nyttige for symptomatisk kneartrose. Hyaluronsyre (HA) injeksjoner fungerer som smøremiddel og kan bidra til å øke den naturlige produksjonen av HA i leddet, noe som kan gi smertelindring og forbedre leddfunksjonen.

Differensialdiagnose for kneartrose

• Meniskpatologi

• Patellofemoralt smertesyndrom

• Urinsyregikt og pseudogikt

• Reumatoid artritt

• Septisk artritt [19]

• Hofteartrose (OA)

• Referert smerte fra korsryggen

• Ligamentskader som ACL eller PCL ruptur

Undersøkelse

Subjektiv vurdering

En grundig sykehistorie er viktig, inkludert informasjon om når smerten startet, om den kom gradvis eller plutselig, og om det har vært tidligere skader på samme kne.

De vanligste subjektive symptomene på kneartrose er:

• Tidlig morgenstivhet

• Dull, verkende smerte

• Smerte etter sittende stilling

• Smerte etter økt aktivitet

• Redusert mobilitet

• Vanskeligheter med å bære vekt på det berørte benet

• Reduksjon i evnen til daglig funksjon

• Søvnforstyrrelser (skjerm røde flagg på riktig måte)

Pasientene kan også oppleve vanskeligheter med å gå, klatre opp trapper, og/eller utføre husarbeid (spesielt oppgaver som involverer langvarig ståing, sitting eller gåing). Noen pasienter kan også rapportere om at kneet "gir etter" eller "låser seg" [1].

Objektiv vurdering

Etter en grundig subjektiv vurdering kan det være åpenbart hva diagnosen til pasienten er, men det er alltid nødvendig å utføre en objektiv vurdering for å utelukke differensialdiagnoser og gi objektive resultatmål, som for eksempel bevegelsesutslag (ROM).

Observasjon av kneet:

Kneet kan være forstørret, hovent eller rødt hvis artrosen er veldig reaktiv eller irritert.

Generell observasjon:

Bevegelsesmønstre både i ro og under simuleringer av daglige aktiviteter, som å reise seg opp og ned fra en stol, kan gi viktig informasjon.

Gangvurdering:

Bruk av ganghjelpemidler kan være nødvendig på grunn av smerte. Er det stivhet under gange? Er det betydelig redusert vektbæring på det berørte kneet?

Palpasjon:

Hevelse, temperaturforandringer og ømhet langs leddlinjen kan være til stede ved en akutt forverring av OA i kneet.

ROM (Bevegelsesutslag):

Fleksjon og ekstensjon kan være begrenset på grunn av stivhet eller dannelse av osteofytter i leddet.

Styrke:

Redusert styrke er normalt ved kneartrose på grunn av smerte og kondisjonsforverring.

Normale funksjonelle aktiviteter:

Aktiviteter som å klatre i trapper kan være påvirket.

Balansetest:

Balansen kan være påvirket på grunn av smerte, og dette bør vurderes for å utelukke risiko for fall.

Utfallsmål

Flere utfallsmål for pasienter med kneartrose finnes i litteraturen. Det mest brukte er Western Ontario and McMaster University (WOMAC) OA-indexen. WOMAC ble utviklet av Bellamy et al. i 1982. Ifølge en systematisk gjennomgang har WOMAC utmerket pålitelighet og god validitet. WOMAC er delt inn i tre underkategorier (smerte, stivhet og fysisk funksjon) og består av 24 totalt artikler, hvor hver av dem vurderes på en 5-punkts ordinal skala [20].

Fysioterapibehandling

Fysioterapi bør påbegynnes hos alle pasienter med en diagnose av artrose (OA) [21].

Smerte er et vanlig symptom som varierer i intensitet avhengig av individet, og er ikke nødvendigvis relatert til alvorlighetsgraden av OA-progresjon [22].

Trening har vist seg å være effektiv for smertelindring og forbedring av fysisk funksjon på kort sikt [12][23]. Øvelsene må gjennomføres under oppsyn av fysioterapeut i begynnelsen, og når pasienten er ordentlig instruert, kan øvelsene utføres hjemme. Forskning har imidlertid vist at gruppeøvelser kombinert med hjemmeøvelser er mer effektive [24].

Fysioterapiens Rolle

Utdanning

• Forståelse av hva artrose (OA) er

• Forklare smertene knyttet til OA

• Forklare langsiktig behandling og håndtering av OA

• Utdanne pasienten om aktivitetsmodifikasjon

• Fremme vektreduksjon

• Oppmuntre til en aktiv og sunn livsstil

Trening

• Reduserer smerte og betennelse i kneet

• Normaliserer bevegelsesutslag i kneleddet

• Styrker den nedre kinetiske kjeden

• Reduserer risikoen for hjerte- og karsykdommer

• Forbedrer propriosepsjon, smidighet og balanse

• Fremmer fysisk funksjon

Landbaserte øvelser er ideelle for de fleste og anbefales sterkt [25]. Aktiviteter som svømmeøvelser, stasjonær sykling og gåing er trygge og effektive aktiviteter som ikke belaster kneleddet unødvendig [15].

Trening har også vist seg å være fordelaktig for andre sammensatte sykdommer og generell helse. Gåing, styrketrening, sykling, yoga og Tai Chi er eksempler på slike øvelser. Et individuelt tilpasset treningsprogram bør settes opp av fysioterapeut i begynnelsen, med tanke på pasientens mål og hobbyer for å sikre langsiktig etterlevelse.

Bevegelse eller fysisk aktivitet er den beste medisinen for personer som lider av kneartrose. Å utføre fysisk aktivitet kan ikke bare forbedre leddmobiliteten, men også forbedre livskvaliteten og bidra til å redusere depresjon [15]. Personer med kne-OA trener ofte for å styrke kneleddsmusklene, men forsømmer styrking av hofteleddsmusklene. Når man vurderer pasienter med kne-OA, vil de ofte vise svakhet i hofteleddet og være mer utsatt for økt belastning på den mediale delen av kneleddet. Forskning har vist at pasienter med kneplager vil ha nytte av hofteforsterkende øvelser. Potensielle fordeler inkluderer rask smertelindring og bedre hoftestyrke. Det er viktig å styrke hoften i kne-OA fordi hofteforsterkende øvelser forbedrer mekanikken i nedre lem og reduserer stress på kneet [26].

Styrkeøvelser for quadriceps har vist seg å forbedre smerte og funksjon hos pasienter med kne-OA [27]. Hofteforsterkende øvelser bør ikke overses når man behandler pasienter med kne-OA. Faktisk har en systematisk gjennomgang av høy kvalitet funnet at styrking av hofteabduktorer har en positiv effekt på smerte og funksjon hos pasienter med kne-OA [28]. En studie som sammenlignet hofte- og kneforsterkende øvelser med kombinasjonsterapi av PRP og hyaluronsyre, fant at øvelsene var overlegne kombinasjonsterapien når det gjelder å forbedre gange, smerte og funksjon hos pasienter med kne-OA [29].

I tillegg til styrkeøvelser, anbefales fleksibilitetsøvelser også for pasienter med kne-OA. Hos pasienter med kne-OA er fleksibiliteten i hamstringsmuskulaturen ofte påvirket. Derfor har tillegget av hamstringstrekk til muskelstyrking hatt ekstra verdi når det gjelder å redusere smerte og forbedre funksjon hos pasienter med kne-OA [30]. En studie som sammenlignet to hjemmeøvelsesprogrammer, ett med strekk og styrking og det andre med bare styrking, viste signifikant forbedring i smerte og funksjon i favør av det første programmet [30]. I tillegg har propriosepsiv nevromuskulær fasilitering (PNF) strekk av hamstringsmuskulaturen vist seg å være effektivt for å redusere smerte, forbedre fleksibiliteten i hamstringen og generell helse hos pasienter med kne-OA [31].

En nylig systematisk gjennomgang publisert i tidsskriftet Rheumatology Advances in Practice for å evaluere faktorer relatert til tretthet hos personer med hofte- og/eller kne-OA, fant at det er sterk eller moderat evidens for at høy forekomst av sammensatte sykdommer eller sykdomsbyrde og modifiserbare faktorer, som høy grad av depresjon, lave nivåer av selvrapportert fysisk funksjon, høy smerte og lav fysisk aktivitet, er assosiert med høyere tretthet. Dette gjør disse faktorene til mulige mål for å redusere tretthet i populasjoner med hofte- og/eller kne-OA. Gjennomgangen viste moderat bevis for at det ikke er noen sammenheng mellom sosiodemografiske faktorer (alder, utdanning, rase, bostedssituasjon), BMI, radiografisk alvorlighetsgrad av OA og tretthet; og motstridende bevis for sammenhengen mellom dårlig prestasjonsbasert fysisk funksjon, høy angst, høy leddstivhet, dårlig søvn og lav sosial støtte med høyere tretthet [32].

Andre Intervensjoner

Det finnes flere former for terapeutiske intervensjoner som kan være nyttige for pasienter med ulike grader av evidens som støtter dem:

• Hydroterapi - Dette kan være spesielt nyttig hvis smertene er høye og analgetika ikke er tolerert. Det kan være effektivt for å bygge styrke og redusere stivhet rundt kneleddet i en vektbærende stilling [34][35].

• Taping - Kan hjelpe til med å avlaste leddet på en måte som ligner på ortoser, og er nyttig på kort sikt. En systematisk gjennomgang viser at elastisk taping ikke gir signifikante endringer i WOMAC-scoren for smertereduksjon hos pasienter med primær kneartrose, og alternative konservative behandlinger bør vurderes hvis kneartrose-smerter vedvarer mer enn 21 dager [36].

• Manuell terapi - Effektiv for å forbedre bevegelsesutslag (ROM) [37]. Ifølge en systematisk gjennomgang reduserer manuell terapi (mobilisering med bevegelse, passiv leddmobilisering, patellarmobiliseringsterapi) kne-smerte og øker funksjonaliteten. Ytterligere forskning er nødvendig for å fastslå de langsiktige effektene av manuell terapi på kne-OA [38]. Patellarmobilisering har vist seg å forbedre WOMAC-scorer, smerte, stivhet og funksjon hos personer med kne-OA [39]. Manuell terapi som fokuserer på hofte og kne, i kombinasjon med øvelser, har forbedret både WOMAC-scorer og fysiske prestasjonsscore [40].

• Massasje - Kan være nyttig for å kontrollere smerte hos noen pasienter, men har lav evidens for sin effektivitet [41].

• Bracing - Bracing kan være nyttig for å støtte kneet, spesielt ved valgus- eller varus-deformitet.

• Elektroterapi - Som muskelstimulering for å forbedre quadriceps-styrke og TENS for smertelindring, har noe evidens som viser at det kan hjelpe med smertereduksjon [42]. En randomisert kontrollert studie publisert i 2019 viste at bruk av TENS-maskin på det berørte kneleddet, som gir en symmetrisk biphasisk strøm med sveipemodus fra 1 til 250 Hz og en puls-bredde på 60 μs, kunne forbedre smerte og distansen i 6-minutters gangtest (6MWT) [43]. En annen studie fra samme år viste at TENS med lav intensitet kombinert med pulserende ultralyd var mer effektivt enn TENS alene for å forbedre smerte og funksjonsnedsettelse forårsaket av kne-OA [44]. En tredje studie fra 2020 viste at TENS med de samme parametrene som den første studien nevnt forbedret evnen til å klatre trapper blant personer med mild kne-OA [45]. Når det gjelder interferensstrøm, rapporterte en nylig systematisk gjennomgang og meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier at interferensstrømsterapi forbedret korttids- og langtids smerte, samt korttids funksjon [46].

• Dry needling - En systematisk gjennomgang og meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier viste at det er meget lav kvalitet på bevisene for at dry needling har positive effekter på smerte og funksjon på kort sikt [47].

• Toe-out gait modification - Gait-modifikasjon i form av å øke tå-utretning under gang kan ha positive effekter på kne-OA. En studie publisert i 2023 rapporterte at tå-ut-gang reduserte medial menisk-ekstrudering knyttet til den andre topp-piken av kneadduksjonsvinkelen [48]. Økt medial menisk-ekstrudering ser ut til å øke belastningen på mediale kompartement i kneleddet, noe som bidrar til økt smerte og progresjon av kne-OA [49]. En pilotstudie publisert i 2014 viste at 10 ukers retrening av tå-ut-gang hos personer med kne-OA reduserte smerte og forbedret WOMAC-indeks score [50].

• Terapeutisk ultralyd - En systematisk gjennomgang antyder at bruk av terapeutisk ultralyd sammen med andre fysioterapibehandlinger kan gi smertelindring og forbedring i funksjonen hos pasienter med kne-OA, men bevisene er begrenset på grunn av få studier inkludert i gjennomgangen samt lav metodologisk kvalitet i studiene. For detaljer om parametrene som ble brukt, se studiene som er inkludert i denne gjennomgangen [51].

• Lav intensitets laserterapi (LLLT) - LLLT har i følge en systematisk gjennomgang vist seg å redusere smerte og forbedre funksjon hos pasienter med kne-OA. For mer informasjon om de spesifikke parameterne som ble brukt, henvises det til protokollene i studiene som er inkludert i gjennomgangen [52].

Bruk av elektrofysiske agens i rehabilitering av kneartrose

1. Transkutan elektrisk nerve stimulering (TENS): Den optimale varigheten for TENS-behandling for post-stimuleringens analgesi og grad av smertelindring (VAS-skalaer) er 40 minutter. TENS ved 100 Hz dual kanal kontinuerlig modus med en pulsbredden på 200 s [53].

2. Terapeutisk ultralyd (US): Pasienter som mottar US-behandling med parametrene 1 MHz, 1 W/cm2, kontinuerlig i 8 minutter, viste betydelig forbedring i morgenstivhet, 6-minutters gangavstand og alle smerteskalaer (VAS, WOMAC, Lequesne, SF-36). Yeğin et al. (2017) påpekte at mer grundig forskning med større pasientgrupper kan tydeliggjøre funksjonen til US i behandlingen av kne-OA [54].

3. Pulsed Electromagnetic Fields (PEMF): Ifølge en Cochrane-gjennomgang viser det seg at elektromagnetiske feltterapier gir mild symptomlindring ved smerte hos individer med artrose. Mer forskning er nødvendig for å avgjøre om det forbedrer funksjon eller livskvalitet klinisk for den berørte personen [55].

4. Neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES): Innenfor en systematisk gjennomgang av Giggins et al. (2012) med 409 deltakere ble det funnet uklar evidens (nivå D) for at NMES signifikant påvirker quadriceps femoris styrke, funksjon og smertemål ved kne-OA. Imidlertid er det usikkerhet rundt bruken av NMES for å behandle osteoartritt i kneet. En randomisert kontrollert studie utført av Sabharwal et al. (2024) fant at tillegg av øvelser til NMES-enheten kan være svært nyttig, da det forbedrer funksjon, fallrisiko, bevegelsesutslag, balanse og smertehåndtering [56][57].

5. Kortbølgeterapi (SWT): En systematisk gjennomgang og meta-analyse utført av Lee et al. (2014) viste at pulserende SWT var svært effektiv for både smertelindring og funksjonsforbedring, mens kontinuerlig SWT var ineffektiv for begge. Kapasitiv SWT påvirket betydelig muskelstyrke, funksjonsforbedring og smertelindring. Resultatene av kapasitiv og kontinuerlig SWT resulterte i sterkere muskler [58].

6. Ekstrakorporeal sjokkbølgeterapi (ESWT): Li et al. (2018) fant at ESWT med følgende parametere (3000 pulser ved en frekvens på 15 Hz med 0–11 mJ/mm2, påført over leddlinjen med 5 punkter på synovialområdet på medial side) kan være trygt og effektivt for behandling av pasienter med kne-OA [59].

7. Høy-effekt laserterapi (HPLT): Justina et al. (2018) fant i en systematisk gjennomgang at laserfluensen for en enkelt behandling varierer fra 0,51 til 120 J/cm2. Den totale energimengden som overføres i en enkelt behandling varierer mellom 1250 og 3000 J. HILT ble funnet nyttig for behandling av kne-OA [60].

8. Lavintensitets laserterapi (LLLT): En systematisk gjennomgang og meta-analyse fra 2024 fastslo at de beste parametrene for behandling av kne-OA med LLLT for symptomer på kneartrose var 904–905 nm bølgelengde, som viste potensielle fordeler for å redusere kne-OA smerte, men den generelle kvaliteten på evidensen var lav [61].

9. Interferensstrømterapi (IFC): En randomisert kontrollert studie publisert i 2021 viste at følgende parametere forbedret smerteintensiteten ved kne-OA: Interferensstrøm kombinert med fotobiomodulasjon eller isolert fotobiomodulasjon med følgende parametere: Amplitude: sterk men ikke smertefull; pulsfrekkvens: bærer på 4000 Hz og Amplitude Modulated Frequency (AMF) på 50-100 Hz; Elektroder: 4 plassert med kvadripolar konfigurasjon for å dekke smerteområdet, 30 min/dag, 3 dager/uke [62].

10. Elektroakupunktur: En RCT fra 2024 identifiserte lovende punkter for elektroakupunkturbehandling, inkludert ST35, EX-LE5, LR8, GB33, og en Ashi-punkt (området der pasienten føler mest smerte) [63].

11. Phonoforese: Pasienter med kne-OA som ble behandlet med retningslinjene viste en større forbedring i smerte og funksjon etter administrering av Dexametason-gel med terapeutisk ultralyd: Kontinuerlig modus; 1 MHz; 1 W/cm2; 10 min [64].

12. Iontoforese: Ajediran (2014) satte parametrene som følger: 50 ml av en 5% ibuprofen-løsning ble brukt for å mette den negative elektroden, og vann ble brukt for å fukte den positive elektroden. I behandlingen av kne-OA-impairments viste kontinuerlig galvanisk strøm med strømstyrke = 0,48 mA/cm2, frekvens = 8000 Hz, faseintervall = 5 µs, fasens varighet = 125 µs, arbeidsperiode = 95%, og behandlingsvarighet = 30 minutter å være svært gunstig [65].

13. Diadynamisk strøm: Patrícia et al. (2024) demonstrerte at treningsprogrammer som inkluderte diadynamisk strøm med de følgende parametrene resulterte i merkbart høyere forbedringer i smerte og funksjonsnedsettelse enn de som kun mottok øvelser. Fire-by-ni cm stasjonære plateelektroder plasseres på medial og lateral side av kneet. Behandlingen varer 8 minutter på hver side og består av en serie med forskjellige diadynamiske strømmer, inkludert fire minutter med diphase-strømmer og 4 minutter med lange perioder med strømmer. Intensiteten, som vanligvis er 15 mA, er avhengig av hver pasients individuelle reaksjoner. Ti minutter er maksimum [66].

Medisinsk behandling

Når konservativ behandling ikke er tilstrekkelig for å kontrollere smerten ved kneartrose, kan kirurgiske inngrep vurderes. De vanligste kirurgiske alternativene for denne tilstanden, rangert fra minst til mest invasiv, er:

1. Terapeutiske injeksjoner: Dette kan omfatte injeksjoner av kortikosteroider, hyaluronsyre eller PRP (platelet-rich plasma) for å redusere betennelse og smerte i leddet.

2. Artroskopi: Målet med artroskopi er å fjerne osteofytter (benutvekster) og eventuelle degenerative meniskrupturer. Artroskopi bør ikke vurderes dersom det ikke er osteofytter synlige på røntgenbilder [67].

3. Høy tibial osteotomi: Dette kan være et alternativ hvis pasienten møter de preoperative funksjonsnivåkravene, og det er ønskelig å korrigere aksefeil i benet, som kan bidra til å redusere belastningen på slitte områder.

4. Patellofemoralt leddarthroplastikk: Hvis kun patellofemoralleddet er påvirket, og tibiofemoralleddene er intakte, kan patellofemoralt leddarthroplastikk være et alternativ.

5. Unicompartmental knearthroplastikk: Dersom kun ett av leddkompartmentene (enten medialt eller lateralt) er påvirket, kan unicompartmental knearthroplastikk være et alternativ for å bevare de andre delene av kneleddet.

6. Total knearthroplastikk (TKA): Dette er den mest invasive behandlingen og innebærer total utskifting av kneleddet når hele leddet er alvorlig slitt, og andre kirurgiske alternativer ikke er tilstrekkelige.

Konklusjon

Knee OA bør i utgangspunktet håndteres med konservativ behandling. Hvis dette ikke er tilstrekkelig og det foreligger positiv radiografisk evidens for OA, kan kirurgiske alternativer vurderes for å redusere smerte på lang sikt og forbedre livskvaliteten.

OA har ingen kur, og derfor bør det legges vekt på å forhindre progresjon av sykdommen. Behandlingen for kne-OA starter med konservative metoder og går over til kirurgiske behandlinger når konservativ behandling ikke lenger er effektiv.

En tverrfaglig tilnærming bør benyttes for å fremme en sunn livsstil og kontrollere smerte, hvor fysioterapeut, ernæringsfysiolog og farmasøyt spiller en viktig rolle. Henvisning til ortopediske spesialister bør vurderes dersom smerten blir uoverkommelig.

Kilder

1. Lespasio M. Knee Osteoarthritis: A Primer. The Permanente Journal [Internet]. 2017;21(4). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5638628/

2.  Hsu H, Siwiec RM. Knee Osteoarthritis.2019 Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507884/ (last accessed 28.2.2020)

3.  rBioventus Stages of knee OA Available from: https://www.youtube.com/watch?v=BBqjltHNOrc&feature=youtu.be (last accessed 17.11.2019)

4. Michael JW, Schlüter-Brust KU, Eysel P. The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee. Deutsches Arzteblatt International. 2010 Mar;107(9):152.

5. Cui A, Li H, Wang D, Zhong J, Chen Y, Lu H. Global, regional prevalence, incidence and risk factors of knee osteoarthritis in population-based studies. EClinicalMedicine. 2020 Dec 1;29:100587.

6. Hsu H, Siwiec RM. Knee Osteoarthritis [Internet]. Nih.gov. StatPearls Publishing; 2023. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507884/

7. Jennifer Reft. Knee Osteokinematics and Arthokinematics. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=EyhiCvWER0Y [last accessed 07/12/2014]

8. Brukner P, Clarsen B, et al. Brukner & Khan's Clinical sports medicine 5th edition. McGraw Hill Education; 2017; p777

9. Buckwalter JA, Mankin HJ, Grodzinsky AJ. Articular cartilage and osteoarthritis. Instructional Course Lectures-American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005;54:465.

10. Pearle AD, Warren RF, Rodeo SA. Basic science of articular cartilage and osteoarthritis. Clinics in sports medicine. 2005 Jan 1;24(1):1-2.

11. E. Schulte, et al., General anatomy and musculoskeletal system, Atlas of Anatomy, 2006: 372-373

12. RK Arya, Vijay Jain, Osteoarthritis of the knee joint: An overview, Journal Indian Academy of Clinical Medicine, 2013, 14(2): 154-62

13. Lespasio MJ, Piuzzi NS, Husni ME, Muschler GF, Guarino AJ, Mont MA. Knee osteoarthritis: a primer. The Permanente Journal. 2017;21.

14. Osteoarthritis Diagnosis Arthritis Foundation Available from: https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/diagnosing.php (last accessed 17.11.2019)

15. Schlenk EA, Xiaojun Shi BS. Evidence based practices for osteoarthritis management. American Nurse Today 2019;14.

16.  Collins NJ, Hart HF, Mills KA. Osteoarthritis year in review 2018: rehabilitation and outcomes. Osteoarthritis and cartilage. 2019 Mar 1;27(3):378-91.

17. Salis Z, Sainsbury A, Keen HI, Gallego B, Jin X. Weight loss is associated with reduced risk of knee and hip replacement: a survival analysis using Osteoarthritis Initiative data. International Journal of Obesity [Internet]. 2022 Jan 11;46(4):874–84.

18. Aweid O, Haider Z, Saed A, Kalairajah Y. Treatment modalities for hip and knee osteoarthritis: A systematic review of safety. Journal of Orthopaedic Surgery. 2018 Nov 8;26(3):2309499018808669.

19. E. RINGDAHL, et al., Treatment of Osteoarthritis, American Family Physician, 2011, 83(11):1287-1292.

20. Samuel AJ, Kanimozhi D. Outcome measures used in patient with knee osteoarthritis: With special importance on functional outcome measures. International Journal of Health Sciences [Internet]. 2019;13(1):52–60. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6392485/

21. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Management of osteoarthritis [internet]. [London]: NICE 2019 [updated 2020, cited May 2020] (NICE pathways). Available from: https://pathways.nice.org.uk/pathways/osteoarthritis#path=view%3A/pathways/osteoarthritis/management-of-osteoarthritis.xml&content=view-node%3Anodes-core-treatments-information-exercise-and-weight-loss

22. M. Elboim-Gabyzon, N. Rozen, and Y. Laufer. Gender Differences in Pain Perception and Functional Ability in Subjects with Knee Osteoarthritis. ISRN Orthopedics. Volume 2012, Article ID 413105, 4 pages

23. McAlindon TE, Bannuru R, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, Hawker GA, Henrotin Y, Hunter DJ, Kawaguchi H, Kwoh K. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage. 2014 Mar 1;22(3):363-88.

24. McCarthy CJ, Mills PM, Pullen R, Richardson G, Hawkins N, Roberts CR, Silman AJ, Oldham JA. Supplementation of a home-based exercise programme with a class-based programme for people with osteoarthritis of the knees: a randomised controlled trial and health economic analysis. Health Technology Assessment (Winchester, England). 2004;8:2015.

25. RACGP Guidelines for hip and knee arthritis Available from: https://www.racgp.org.au/download/Documents/Guidelines/Musculoskeletal/guideline-for-the-management-of-knee-and-hip-oa-2nd-edition.pdf (last accessed 18.11.2019)

26. Neelapala YR, Bhagat M, Shah P. Hip Muscle Strengthening for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Literature. Journal of geriatric physical therapy. 2020 Apr 1;43(2):89-98.[1]

27. DeVita P, Aaboe J, Bartholdy C, Leonardis JM, Bliddal H, Henriksen M. Quadriceps-strengthening exercise and quadriceps and knee biomechanics during walking in knee osteoarthritis: A two-centre randomized controlled trial. Clinical Biomechanics. 2018 Nov;59:199–206.

28. Thomas DT, R S, Prabhakar AJ, Dineshbhai PV, Eapen C. Hip abductor strengthening in patients diagnosed with knee osteoarthritis - a systematic review and meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders [Internet]. 2022 Jun 29 [cited 2022 Aug 5];23(1):622. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35768802/

29. Ma C, Li X, Pan Y, Tian H, Wang Z, Zhang X, et al. The efficacy of the leg swing and quadriceps strengthening exercises versus platelet-rich plasma and hyaluronic acid combination therapy for knee osteoarthritis: A retrospective comparative study. Medicine [Internet]. 2023 Sep 15 [cited 2023 Nov 14];102(37):e35238.

30. Suzuki Y, Iijima H, Tashiro Y, Kajiwara Y, Zeidan H, Shimoura K, et al. Home exercise therapy to improve muscle strength and joint flexibility effectively treats pre-radiographic knee OA in community-dwelling elderly: a randomized controlled trial. Clinical Rheumatology. 2018 Aug 30;38(1):133–41.

31. Anjum N, Sheikh RK, Omer A, Anwar K, Khan MMH, Aftab A, et al. Comparison of instrument-assisted soft tissue mobilization and proprioceptive neuromuscular stretching on hamstring flexibility in patients with knee osteoarthritis. PeerJ [Internet]. 2023;11:e16506. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38054019/?fbclid=IwAR2NFlgQYPFvarwrfmDjP7fsiVt76Q_gZs3FNkx0LtBohTOges_d_EMSsz4

32. Fawole HO, Idowu OA, Abaraogu UO, Dell’Isola A, Riskowski JL, Oke KI, Adeniyi AF, Mbada CE, Steultjens MP, Chastin SF. Factors associated with fatigue in hip and/or knee osteoarthritis: a systematic review and best evidence synthesis. Rheumatology advances in practice. 2021;5(1):rkab013.

33. Good exercise guide. 10 Best Exercises for Knee Arthritis, Full Physio Sequence. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=syBi8gw4dsA [last accessed 14/09/2014]

34. Silva LE, Valim V, Pessanha AP, Oliveira LM, Myamoto S, Jones A, Natour J. Hydrotherapy versus conventional land-based exercise for the management of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Physical therapy. 2008 Jan 1;88(1):12-21.

35. Hinman RS, Heywood SE, Day AR. Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: results of a single-blind randomized controlled trial. Physical therapy. 2007 Jan 1;87(1):32-43.

36. Heddon S, Saulnier N, Mercado J, Shalmiyev M, Berteau JP. Systematic review shows no strong evidence regarding the use of elastic taping for pain improvement in patients with primary knee osteoarthritis. Medicine. 2021 Apr 2;100(13).

37. Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, Ryder MG, Stang JM, Gohdes DD, Hutton JP, Henderson NE, Garber MB. Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exercise and manual therapy procedures versus a home exercise program. Physical therapy. 2005 Dec 1;85(12):1301-17.

38. Tsokanos A, Livieratou E, Billis E, Tsekoura M, Tatsios P, Tsepis E, Fousekis K. The Efficacy of Manual Therapy in Patients with Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. Medicina. 2021 Jul;57(7):696.

39.  Sit RWS, Chan KKW, Zou D, Chan DCC, Yip BHK, Zhang DD, et al. Clinic-Based Patellar Mobilization Therapy for Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. The Annals of Family Medicine [Internet]. 2018 Nov [cited 2019 Aug 13];16(6):521–9. Available from: http://www.annfammed.org/content/16/6/521.full

40. Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, Pinto D, Wright AA, Leon de la Barra S, et al. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis and Cartilage. 2013 Apr;21(4):525–34.

41. Perlman AI, Sabina A, Williams AL, Njike VY, Katz DL. Massage therapy for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine. 2006 Dec 11;166(22):2533-8.

42. Mascarin NC, Vancini RL, dos Santos Andrade M, de Paiva Magalhães E, de Lira CA, Coimbra IB. Effects of kinesiotherapy, ultrasound and electrotherapy in management of bilateral knee osteoarthritis: prospective clinical trial. BMC musculoskeletal disorders. 2012 Dec 1;13(1):182.

43. Shimoura K, Iijima H, Suzuki Y, Aoyama T. Immediate Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Pain and Physical Performance in Individuals With Preradiographic Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation [Internet]. 2019 Feb [cited 2019 Sep 5];100(2):300-306.e1. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003999318313728

44. Iijima H, Eguchi R, Shimoura K, Yamada K, Aoyama T, Takahashi M. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Improves Stair Climbing Capacity in People with Knee Osteoarthritis. Scientific Reports. 2020 Apr 29;10(1).

45. Iijima H, Eguchi R, Shimoura K, Yamada K, Aoyama T, Takahashi M. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Improves Stair Climbing Capacity in People with Knee Osteoarthritis. Scientific Reports. 2020 Apr 29;10(1).

46. Chen HL, Yang FA, Lee TH, Liou TH, Escorpizo R, Chen HC. Effectiveness of interferential current therapy in patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific Reports. 2022 Jun 11;12(1).

47. Jiménez-del-Barrio S, Medrano-de-la-Fuente R, Hernando-Garijo I, Mingo-Gómez MT, Estébanez-de-Miguel E, Ceballos-Laita L. The Effectiveness of Dry Needling in Patients with Hip or Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Life. 2022 Oct 11;12(10):1575.

48. Hashizume T, Ishii Y, Ishikawa M, Nakashima Y, Kamei G, Iwamoto Y, et al. Toe-out gait inhibits medial meniscus extrusion associated with the second peak of knee adduction moment during gait in patients with knee osteoarthritis. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology. 2023 Jul 1;33:13–9.

49. Hashizume T, Ishii Y, Ishikawa M, Nakashima Y, Kamei G, Iwamoto Y, et al. Toe-out gait inhibits medial meniscus extrusion associated with the second peak of knee adduction moment during gait in patients with knee osteoarthritis. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology. 2023 Jul 1;33:13–9.

50. Hunt MA, Takacs J. Effects of a 10-week toe-out gait modification intervention in people with medial knee osteoarthritis: a pilot, feasibility study. Osteoarthritis and Cartilage. 2014 Jul;22(7):904–11.

51. Dantas LO, Osani MC, Bannuru RR. Therapeutic ultrasound for knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis with grade quality assessment. Brazilian Journal of Physical Therapy [Internet]. 2021 Sep 9;25(6).

52. Stausholm MB, Naterstad IF, Joensen J, Lopes-Martins RÁB, Sæbø H, Lund H, et al. Efficacy of low-level laser therapy on pain and disability in knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMJ Open [Internet]. 2019 Oct [cited 2019 Nov 11];9(10):e031142. Available from: https://bmjopen.bmj.com/content/9/10/e031142

53. Cheing, G. L. Y., Tsui, A. Y. Y., Lo, S. K., & Hui-Chan, C. W. Y. (2003). OPTIMAL STIMULATION DURATION OF TENS IN THE MANAGEMENT OF OSTEOARTHRITIC KNEE PAIN. Journal of Rehabilitation Medicine, 35(2), 62–68. https://doi.org/10.1080/16501970306116

54. Yeğin, T., Altan, L., & Aksoy, M. K. (2016). The Effect of Therapeutic Ultrasound on Pain and Physical Function in Patients with Knee Osteoarthritis. Ultrasound in Medicine & Biology, 43(1), 187–194. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2016.08.035

55. Li, S., Yu, B., Zhou, D., He, C., Zhuo, Q., & Hulme, J. M. (2013). Electromagnetic fields for treating osteoarthritis. Cochrane Library. https://doi.org/10.1002/14651858.cd003523.pub2

56. Giggins, O., Fullen, B., & Coughlan, G. (2012). Neuromuscular electrical stimulation in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation, 26(10), 867–881. https://doi.org/10.1177/0269215511431902

57. Sabharwal, J., & Joshi, S. (2024). Effectiveness of neuromuscular exercises and neuromuscular electrical stimulation on pain, function and balance in patients with knee osteoarthritis – a randomised controlled trial. Comparative Exercise Physiology, 20(3), 263–271. https://doi.org/10.1163/17552559-20230047

58. Lee, J. H. I. (2014). Effectiveness of shortwave therapy in management of knee osteoarthritis : A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. https://koreascience.kr/article/JAKO201435051110558.page

59. Li, W., Pan, Y., Yang, Q., Guo, Z., Yue, Q., & Meng, Q. (2018). Extracorporeal shockwave therapy for the treatment of knee osteoarthritis. Medicine, 97(27), e11418. https://doi.org/10.1097/md.0000000000011418

60. Wyszyńska, J., & Bal-Bocheńska, M. (2018). Efficacy of High-Intensity Laser Therapy in Treating Knee Osteoarthritis: A First Systematic Review. Photomedicine and Laser Surgery, 36(7), 343–353. https://doi.org/10.1089/pho.2017.4425

61. Fan, T., Li, Y., Wong, A. Y. L., Liang, X., Yuan, Y., Xia, P., Yao, Z., Wang, D., Pang, M. Y. C., Ding, C., Zhu, Z., Li, Y., & Fu, S. N. (2024). A systematic review and network meta-analysis on the optimal wavelength of low-level light therapy (LLLT) in treating knee osteoarthritis symptoms. Aging Clinical and Experimental Research, 36(1). https://doi.org/10.1007/s40520-024-02853-0

62. Alqualo-Costa, R., Rampazo, É. P., Thome, G. R., Perracini, M. R., & Liebano, R. E. (2021). Interferential current and photobiomodulation in knee osteoarthritis: A randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Clinical Rehabilitation, 35(10), 1413–1427. https://doi.org/10.1177/02692155211012004

63. Wang, X., Wang, R., Liu, Q., Shi, G., Mi, B., Liu, C., Tu, J., & Lin, J. (2024). Electroacupuncture versus exercise in patients with knee osteoarthritis: Study protocol for a randomized controlled trial. PLoS ONE, 19(6), e0305105. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0305105

64. Ahmed, M. a. S., Saweeres, E. S. B., Abdelkader, N. A., Abdelmajeed, S. F., & Fares, A. R. (2019). Improved Pain and Function in Knee Osteoarthritis with Dexamethasone Phonophoresis: A Randomized Controlled Trial. Indian Journal of Orthopaedics, 53(6), 700–707. https://doi.org/10.4103/ortho.ijortho_639_18

65. Bello, A. I., & Kuwornu, S. (2014). 5% Ibuprofen Iontophoresis Compared with Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in the Management of Knee Osteoarthritis: A Feasibility Study. Open Journal of Therapy and Rehabilitation, 02(04), 166–172. https://doi.org/10.4236/ojtr.2014.24022

66. Alfredo, P. P., Johnson, M. I., Bjordal, J. M., Santos, A. T. S., Peres, G. B., Steagall, W., Junior, & Casarotto, R. A. (2024). Efficacy of diadynamic currents as an adjunct to exercise to manage symptoms of knee osteoarthritis in adults: A randomized controlled clinical trial. Clinical Rehabilitation, 38(7), 920–931. https://doi.org/10.1177/02692155241236611

67.  National institute for health and care excellence (NICE). Osteoarthritis: care and management [internet]. [London]. NICE; 2008. [updated 2014 Feb, cited May 2020], Clinical guideline [CG177] Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177/chapter/1-Recommendations#referral-for-consideration-of-joint-surgery-2

68. Mayo Clinic Mayo Clinic's Approach to Knee Arthritis - Both Surgical and Non-Surgical Available from: https://www.youtube.com/watch?v=4Mk9GZ7-Dz8 (last accessed 17.11.2019)