Korsryggsmerter

Lavryggsmerter (LBP) defineres ulikt avhengig av kilden, men flere retningslinjer og eksperter gir lignende beskrivelser av dette utbredte helseproblemet.

Ifølge de europeiske retningslinjene for forebygging av lavryggsmerter beskrives LBP som "smerte og ubehag lokalisert under costalmarginen og over de nedre glutealfoldene, med eller uten bensmerter"¹. Denne definisjonen samsvarer i stor grad med definisjonen fra S. Kinkade, som beskriver LBP som "smerte som oppstår posteriort i området mellom nedre ribbeinsmargin og de proksimale lårene"².

Den vanligste formen for LBP er kjent som "uspesifikke lavryggsmerter". Dette refererer til smerter i korsryggen som ikke kan tilskrives en gjenkjennelig eller kjent spesifikk patologi¹.

Disse definisjonene viser til både anatomisk lokalisering og fravær av spesifikke underliggende årsaker, noe som fremhever kompleksiteten ved å diagnostisere og behandle LBP.

Epidemiologi

Lavryggsmerter (LBP) er en utbredt tilstand som påvirker en betydelig del av befolkningen. Det finnes omfattende data som fremhever hvor vanlig denne tilstanden er:

• Utbredt forekomst: LBP er en av de vanligste muskel- og skjelettplagene og rammer en stor andel av befolkningen³.

• Livstidsprevalens: Estimater viser at mellom 60–80 % av voksne vil oppleve LBP i løpet av livet³.

• Kronisk LBP: Omtrent 23 % av voksne lider av kroniske ryggsmerter, noe som innebærer vedvarende eller gjentatte plager over lengre tid.

• Høy tilbakefallsrate: Pasienter med kronisk LBP har stor risiko for tilbakevendende episoder, noe som understreker behovet for langvarig behandling og oppfølging.

• Lavryggsmerter hos ungdom: Ryggsmerter er også utbredt blant ungdom, med opp til 84 % som rapporterer smerte i denne aldersgruppen³.

• Funksjonshemming: LBP er en ledende årsak til funksjonshemming, som påvirker 11–12 % av befolkningen i betydelig grad⁴.

Disse tallene viser at LBP ikke bare er vanlig, men også en viktig årsak til helseutfordringer på tvers av aldersgrupper, noe som gjør det til et kritisk område for forebygging og behandling.

Diagnostisering og Klassifisering

Klassifisering av lavryggsmerter (LBP) etter varighet

Ryggsmerter kan klassifiseres basert på tidsrammen siden smertens debut:

• Akutt: Mindre enn 6 uker.

• Subakutt: Mellom 6 og 12 uker.

• Kronisk lavryggsmerte: Varer i 12 uker eller mer¹.

Kronisk LBP utgjør en betydelig belastning på helsevesenet, og mer enn 80 % av kostnadene forbundet med LBP tilskrives denne kategorien. Nesten en tredjedel av pasientene som søker behandling for LBP, opplever vedvarende moderate smerter ett år etter en akutt episode⁵⁶⁷. Det anslås at syv millioner voksne i USA har aktivitetsbegrensninger som følge av kronisk LBP⁸.

Diagnostisk triage

Det har vært et skifte bort fra den tradisjonelle pathoanatomiske tilnærmingen til behandling av LBP. Tidligere fokuserte man på å identifisere en spesifikk struktur som var ansvarlig for smertene og baserte behandlingen på dette. Imidlertid tyder forskning og internasjonale retningslinjer på at det ofte verken er mulig eller nødvendig å identifisere en spesifikk vevskilde for effektiv behandling av mekaniske ryggsmerter⁹¹⁰¹¹.

I stedet har en stratifisert tilnærming blitt populær, der diagnostisk triage brukes som anbefalt av internasjonale retningslinjer⁹. Denne metoden innebærer å kategorisere pasienter basert på risikonivå og behov for ulike typer intervensjoner, noe som gjør det mulig å tilby mer individuelt tilpasset og effektiv behandling.

Innledende Screening og Klassifisering

Ueliminering av alvorlige årsaker

En liten andel av tilfellene med lavryggsmerter (LBP) skyldes alvorlige patologier:

• Alvorlige årsaker: 1–2 % av LBP-tilfellene kan være forårsaket av alvorlige tilstander som frakturer, kreft, infeksjoner eller ankyloserende spondylitt⁹.

• Spesifikke årsaker: 5–10 % av tilfellene skyldes ryggsmerter med nevrologiske underskudd, for eksempel radikulopati eller cauda equina-syndrom¹³¹⁰¹⁴.

Når alvorlige og spesifikke årsaker til LBP er utelukket, klassifiseres tilstanden som uspesifikke (eller mekaniske) ryggsmerter.

Uspesifikke (Mekaniske) Lavryggsmerter

Denne kategorien utgjør over 90 % av LBP-tilfellene i primærhelsetjenesten¹⁵. Fysioterapeutisk vurdering fokuserer på å identifisere faktorer som kan bidra til smerte eller øke risikoen for vedvarende plager:

• Biologiske faktorer: For eksempel svakhet og stivhet.

• Psykologiske faktorer: Som depresjon, bevegelsesfrykt og katastrofetenkning.

• Sosiale faktorer: Arbeidsmiljø eller andre ytre påvirkninger¹⁶.

Vurderingen er ikke rettet mot å identifisere spesifikke anatomiske strukturer, som intervertebralskiven, som smertekilde, slik det ofte gjøres i perifere ledd som kneet¹⁶. Forskning og internasjonale retningslinjer understreker at det verken er mulig eller nødvendig å identifisere spesifikke vev for effektiv behandling av mekaniske ryggsmerter⁹¹⁰¹⁷.

Bruk av Diagnostisk Bildeundersøkelse

Diagnostisk bildeundersøkelse anbefales ikke i de første ukene av behandlingen, med mindre:

• Tilstanden ikke responderer på anbefalte protokoller.

• Behandlingsplanen må endres.

• Det er mistanke om alvorlig patologi¹⁸.

Vurdering av Risikofaktorer

I stedet for omfattende diagnostisk bildebruk foreslås det å vurdere risikofaktorer for kronisitet og funksjonshemning ved hjelp av:

• Gule flagg: Psykologiske faktorer som depresjon og bevegelsesfrykt.

• Blå flagg: Arbeidsrelaterte faktorer som kan bidra til smerte.

• Svarte flagg: Sosiale og økonomiske barrierer som kan påvirke rehabilitering¹⁹.

Denne tilnærmingen bidrar til å stratifisere risikoen for kronisk smerte og funksjonshemming, og hjelper med å tilpasse behandlingen til individuelle behov.

Klassifisering av Bensmerter

Bensmerter er ofte en følge av lavryggsmerter (LBP) og oppstår på grunn av lidelser i nevrale eller muskel- og skjelettstrukturer i lumbalregionen. Det er viktig å skille mellom ulike kilder til strålende bensmerter for å stille en korrekt diagnose og identifisere den underliggende patologien.

Schäfer et al.s Subgruppering av Ryggrelaterte Bensmerter

Schäfer et al.⁽²⁰⁾ foreslo å dele lavryggsrelaterte bensmerter inn i fire undergrupper basert på de dominerende patomekanismene. Hver gruppe har spesifikke symptomer og tegn, selv om det kan være betydelig overlapp mellom klassifiseringene:

1. Sentral Sensibilisering

   • Symptomer: Positive sensoriske symptomer som hyperalgesi (økt følsomhet for smerte).

   • Karakteristikk: Overaktivitet i sentralnervesystemet som bidrar til forsterket smerteopplevelse.

2. Denervasjon

   • Symptomer: Betydelig aksonal skade som fører til:

     • Negative sensoriske symptomer (f.eks. nummenhet).

     • Mulig motorisk svekkelse.

   • Karakteristikk: Tap av nervefunksjon forårsaket av alvorlig skade på nervefibre.

3. Perifer Nervesensibilisering

   • Symptomer: Økt mekanosensitivitet i nervestammen.

   • Karakteristikk: Smerte og ubehag utløst av trykk eller bevegelse av de påvirkede nervene.

4. Somatisk Referert Smerte

   • Symptomer: Smerte som stammer fra muskel- og skjelettstrukturer, som intervertebralskiver eller fasettledd.

   • Karakteristikk: Smerten er ikke nevrogen, men reflekterer dysfunksjon i strukturer som gir overført smerte.

Betydning av Klassifisering

Ved å identifisere den spesifikke mekanismen bak bensmerten, kan behandlingen tilpasses for å adressere de underliggende årsakene mer effektivt. Denne differensierte tilnærmingen bidrar til mer presise tiltak og bedre pasientutfall.

Objektiv Undersøkelse

En grundig objektiv undersøkelse av pasienter med lavryggsmerter (LBP) inkluderer vurdering av holdning, gange, bevegelsesutslag, muskelstyrke, nevrologiske funksjoner, palpasjon, spesialtester, funksjonell kapasitet og pasientrapporterte utfallsmål (PROMs). Her er en systematisk tilnærming:

1. Holdning og Gange

• Holdningsvurdering: Observer pasientens generelle holdning og eventuelle avvik fra nøytral justering, inkludert hyperlordose, kyfose eller skoliose²¹.

• Gangvurdering: Se etter avvik som halting, asymmetri eller kompenserende bevegelser²² ²³.

2. Bevegelsesutslag (ROM)

• Lumbalryggen: Vurder fleksjon, ekstensjon, lateral fleksjon og rotasjon.

• Hofteleddet: Vurder fleksjon, ekstensjon, abduksjon, adduksjon, samt intern og ekstern rotasjon²⁴.

3. Muskelstyrketesting

• Lumbale ekstensormuskler: Test styrken til erector spinae ved å be pasienten utføre ekstendering i mageleie.

• Hoftefleksorer: Test styrken til iliopsoas ved å la pasienten utføre hoftefleksjon i ryggleie²⁵.

4. Nevrologisk Undersøkelse

• Sensibilitet: Test lett berøring, stikktest og temperatursensasjon i dermatomer relatert til lumbale ryggrad.

• Motorisk testing: Test styrken til musklene innervert av lumbale nerverøtter, som ankeldorsifleksjon, tåekstensjon og plantarfleksjon.

• Reflekser: Test patellarefleks (knee jerk) og akillessene refleks²⁶.

5. Palpasjon

• Lumbalryggen: Palper for ømhet, muskelspasmer og benabnormiteter.

• Sakroiliakalleddene: Undersøk for ømhet²⁷.

6. Spesialtester

• Straight Leg Raise (SLR): Test for nerverotskompresjon ved å heve pasientens ben med strakt kne.

• Kryss-SLR: Test for nerveirritasjon ved å heve motsatt ben med strakt kne.

• Prone Knee Extension: Test for fasettledd irritasjon ved å ekstendere pasientens kne i mageleie²⁸.

7. Funksjonell Vurdering

• Observer pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter som bøying, løfting og sitting.

• Vurder arbeidsevne og eventuelle begrensninger relatert til pasientens yrke²⁹.

8. Pasientrapporterte Utfallsmål (PROMs)

• Bruk validerte PROMs for å måle pasientens smerteintensitet, funksjonshemming og livskvalitet.

• Eksempler: Oswestry Disability Index, Roland Morris Disability Questionnaire og Numeric Pain Rating Scale³⁰.

Denne systematiske tilnærmingen sikrer at alle relevante aspekter av pasientens tilstand blir vurdert, og legger grunnlaget for en målrettet behandlingsplan.

Behandlingsstrategier for Lavryggsmerter (LBP)

Behandlingsstrategier for lavryggsmerter deles vanligvis inn i konservative og invasive metoder. Behandlingen starter ofte med de minst invasive tilnærmingene, i tråd med nyere retningslinjer⁽³¹⁻³⁴¹⁹⁾, som anbefaler ikke-farmakologiske tiltak som fysioterapi, trening, fysisk aktivitet, pasientopplæring og manuell terapi.

Konservative Behandlingsmetoder

1. Treningsterapi

   • Effektiviteten av treningsterapi for LBP er godt dokumentert. Den inkluderer styrketrening, tøyning og aerob kondisjonering, som reduserer smerte og forbedrer funksjon. Individuelt tilpassede treningsprogrammer anbefales for å dekke pasientens spesifikke behov, med fokus på kjernestabilitet, fleksibilitet og muskelstyrke⁽³⁵⁾.

   
   

2. Manuell Terapi

   • Spinal manipulasjon og mobilisering er konservative tilnærminger som har vist seg å gi smertelindring og forbedret funksjon, særlig når de kombineres med treningsterapi⁽³⁶⁾.

     
     

3. Diafragmatrening

   • Nyere forskning, som en studie av Finta et al.⁽³⁷⁾, har vist at diafragmatrening kan forbedre segmental stabilitet ved å styrke aktive stabilisatorer i lumbalryggen, som transversus abdominis og lumbar multifidus.

   
   

4. Kognitiv Atferdsterapi (CBT)

   • CBT adresserer psykologiske faktorer som bevegelsesfrykt og depresjon, som kan forlenge restitusjonen⁽¹⁹³⁸⁾.

     
     

5. Akupunktur

   • Akupunktur anbefales nå kun av American College of Physicians (ACP)⁽³³⁾.

     
     

6. Farmakologisk Behandling

   • Legemidler som NSAIDs og muskelavslappende midler brukes for kortvarig lindring ved akutt LBP, men bør foreskrives med forsiktighet grunnet risikoen for bivirkninger og avhengighet⁽³⁹⁾.

   • Antibiotikabehandling for spesifikke pasientgrupper med type 1 Modic-forandringer har vist lovende resultater i en studie⁽⁴⁰⁴¹⁾, men dette anbefales ikke av retningslinjene fra NICE, The Danish Health Authority, eller KCE⁽³¹⁻³⁴⁾.

     
     

7. Multidisiplinær Rehabilitering

   • For kronisk LBP anbefales en integrert tilnærming som kombinerer fysioterapi, psykologisk støtte og ergoterapi. Dette gir bedre funksjonell restitusjon enn enkeltstående tiltak⁽⁴²⁾.

     
     

Invasive Behandlingsmetoder

• Kirurgi

  • Kirurgiske inngrep, som discektomi eller spinal fusjon, forbeholdes tilfeller hvor konservative tiltak ikke gir resultater, og hvor en klar strukturell årsak, som skiveprolaps eller spinal stenose, er identifisert. Beslutningen om operasjon må vurderes nøye⁽⁴³⁾.

En trinnvis tilnærming som starter med konservative tiltak og fokuserer på ikke-farmakologiske intervensjoner er anbefalt. Ved kronisk LBP er en multidisiplinær strategi nøkkelen til å forbedre både symptomer og funksjonelle utfall. Invasive metoder forbeholdes spesifikke tilfeller der konservative tiltak er utilstrekkelige.

Stratifiserte Tilnærminger for Behandling av Lavryggsmerter (LBP)

Stratifiserte tilnærminger har fått økt oppmerksomhet som en måte å forbedre behandlingseffektiviteten ved lavryggsmerter. En nylig studie av Ford et al.⁽⁴⁴⁾ antyder at individualisert fysioterapi, som benytter tilnærmingen Specific Treatment of Problems of the Spine (STOPS), kan være mer effektiv enn generelle behandlingsmetoder. Foster et al.⁽⁴⁵⁾ fremhever tre evidensbaserte tilnærminger til stratifisering:

1. Prognosebasert Stratifisering

• Definisjon: Behandling tilpasses basert på pasientens prognose, inkludert sannsynligheten for vedvarende smerte og funksjonshemming.

• Eksempel: STarT Back Screening Tool, som vurderer risikoen for kronisk smerte ved å kartlegge psykologiske og fysiske faktorer⁽⁴⁶⁴⁷⁾.

2. Responsbasert Stratifisering

• Definisjon: Behandlingen tilpasses pasienter som sannsynligvis vil respondere positivt på spesifikke intervensjoner.

• Eksempler:

  • Treatment-Based Classification Approach for lavryggsmerter.

  • STOPS-studier som viser fordelene ved målrettede tiltak for spesifikke undergrupper.

3. Mekanismebasert Stratifisering

• Definisjon: Behandling fokuserer på underliggende mekanismer som driver smerte og funksjonshemming, inkludert patologi, smerteprosessering og negative tanker og atferd.

• Eksempler:

  • Kognitiv funksjonell tilnærming (Cognitive Functional Approach)⁽⁴⁸⁴⁹⁵⁰⁾.

Tilnærminger fra Almeida et al.⁽⁵¹⁾

Almeida foreslår to alternative stratifiseringstilnærminger basert på nyere kliniske retningslinjer:

1. Tradisjonell Tilnærming

   • Pasientene stratifiseres etter symptombasert varighet:

     • Akutt (mindre enn 6 uker).

     • Subakutt (6–12 uker).

     • Kronisk (mer enn 12 uker).

   • Behandlingen følger en trinnvis tilnærming, som starter med enkle tiltak og avanserer til mer komplekse behandlinger hvis pasienten ikke viser forbedring. Denne metoden anbefales av retningslinjer fra USA⁽³³⁾ og Danmark⁽³²⁾.

2. Risikovurderingsverktøy

   • Verktøy som STarT Back, Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire og PICKUP brukes til å vurdere pasientens risiko for dårlig klinisk utfall. Denne metoden støttes av retningslinjer fra Storbritannia⁽³¹⁾ og Belgia⁽³⁴⁾.'

     
     

Implementering i Klinisk Praksis

Disse modellene har betydelig overlapp, og en optimal tilnærming ville inkludere elementer fra alle tre tilnærmingene (prognose, respons og mekanismer). Selv om modellene ikke erstatter klinisk resonnering eller erfaring, gir de en struktur for mer målrettet behandling. De stratifiserte tilnærmingene bør utforskes nøye i klinisk praksis og tilpasses den individuelle pasientens behov.

Kontraindikasjoner for Fysioterapitiltak ved Mekaniske Ryggsmerter

Fysioterapi er generelt trygt for behandling av mekaniske ryggsmerter, forutsatt at en diagnostisk triage er gjennomført for å identifisere pasienter med alvorlige underliggende årsaker⁽⁵²⁾. Kontraindikasjoner kan deles inn i absolutte og relative kategorier.

Absolutte Kontraindikasjoner

Fysioterapi bør unngås ved følgende tilstander, da de krever umiddelbar medisinsk oppfølging:

• Cauda Equina-syndrom: En alvorlig tilstand som krever akutt kirurgisk behandling⁽⁵³⁾.

• Fraktur: Stabilisering og heling må prioriteres før fysioterapi kan vurderes.

• Infeksjon: For eksempel spondylodiskitt, som krever medisinsk behandling.

• Malignitet: Kreft i ryggraden utelukker fysioterapi som primær intervensjon.

• Revmatiske sykdommer: For eksempel ankyloserende spondylitt, som kan kreve spesialisert medisinsk behandling⁽⁵³⁾.

Relative Kontraindikasjoner

Ved visse tilstander kan fysioterapi fortsatt være aktuelt, men med tilpasninger for å sikre pasientens sikkerhet:

• Osteoporose: Krever forsiktighet ved bruk av teknikker som kan øke risikoen for frakturer. Belastningsgrad og bevegelsesomfang bør justeres for å minimere risikoen⁽¹⁶⁾.

• Ustabilt Ryggledd: Ved bevis på instabilitet i ryggraden bør enkelte øvelser eller manuelle teknikker unngås.

• Alvorlige Nevrologiske Underskudd: Ved betydelige nevrologiske funksjonstap, som fullstendig lammelse, kan fysioterapitiltak være begrensede og fokusere på støttebehandling⁽⁵⁴⁾.

Det er få kontraindikasjoner for fysioterapitiltak ved mekaniske ryggsmerter når alvorlige tilstander er utelukket. Absolutte kontraindikasjoner krever medisinsk behandling før fysioterapi kan vurderes, mens relative kontraindikasjoner krever nøye tilpasning av behandlingen. Dette sikrer at fysioterapi kan være både effektivt og trygt.

Forebygging av Lavryggsmerter (LBP)

Effektive strategier for forebygging av lavryggsmerter fokuserer på en kombinasjon av fysisk aktivitet, livsstilsendringer, ergonomiske tiltak og psykologisk støtte. Her er en oversikt over forebyggende tiltak:

1. Fysisk Trening

Fysisk trening er avgjørende for å redusere risikoen for fravær fra arbeid og gjentakende episoder med LBP⁽¹² ⁵⁵⁾.

• Fokus på å styrke ryggstrekkere og kjernemuskulatur kombinert med regelmessig aerob trening.

• Ingen spesifikke retningslinjer for treningsfrekvens eller intensitet; individuell tilpasning er nøkkelen.

2. Utdanning

Utdanning spiller en viktig rolle i forebygging og håndtering av LBP⁽¹⁵⁵⁾.

• Høytintensive ryggskoleprogrammer: Effektive for tilbakevendende og vedvarende LBP, men har begrenset effekt i forebygging.

• Biopsykososial modell: Effektiv for å redusere tap av arbeidsdager og for å endre holdninger om LBP.

• Kombinasjon av utdanning med trening og ferdighetsprogrammer gir bedre resultater enn utdanning alene.

3. Støtter og Utstyr

Støtter som korsryggstøtter, ryggbelter og såler anbefales ikke for forebygging⁽²¹⁵⁵⁾.

• Disse kan ha en negativ innvirkning på pasientens oppfatninger om ryggsmerter.

• Det finnes ikke sterk evidens for spesifikke madrasser eller stoler, men middels faste madrasser kan redusere eksisterende smerter.

4. Ergonomi

Arbeidsplassjusteringer kan fremme en tidligere tilbakevending til arbeid etter episoder med LBP⁽⁵⁶⁾.

• Tiltak bør tilpasses individuelle behov for å være effektive.

5. Kjerne- og Stabilitetstrening

Styrking av kjernemuskulaturen, inkludert magemuskler, bekken og korsrygg, er viktig for å opprettholde stabilitet i ryggraden⁽⁵⁷⁵⁸⁾.

• Disse øvelsene forbedrer utholdenheten i trunkmuskulaturen og reduserer risikoen for tilbakefall.

6. Livsstilsendringer

Livsstilsfaktorer som vektkontroll og røykeslutt kan redusere risikoen for LBP⁽⁵⁹⁶⁰⁾.

• Overvekt: Øker belastningen på ryggraden.

• Røyking: Påvirker blodtilførselen til ryggskivene, noe som kan føre til degenerasjon.

7. Psykososiale Intervensjoner

Stress, depresjon og jobbtilfredshet er viktige faktorer som kan påvirke LBP⁽⁶¹⁶²⁾.

• Kognitiv atferdsterapi (CBT): Effektiv i å håndtere psykologiske aspekter som bidrar til LBP.

8. Manuell Terapi

Manuelle teknikker som spinal manipulasjon og mobilisering kan kombineres med trening for å forebygge fremtidige episoder⁽⁶³⁶⁴⁾.

9. Søvn og Restitusjon

God søvnkvalitet er avgjørende for å redusere risikoen for LBP⁽⁶⁵⁶⁶⁾.

• Søvnhygiene og passende madrassvalg kan bidra til å forebygge ryggsmerter.

Oppsummering

Forebygging av LBP krever en helhetlig tilnærming som inkluderer fysisk aktivitet, utdanning, livsstilsendringer, ergonomiske tilpasninger og psykologisk støtte. Individuelt tilpassede tiltak gir best resultater og bør være en del av forebyggende strategier for både akutte og kroniske tilfeller.

Treningsprotokoll for Lavryggsmerter

En strukturert treningsprotokoll kan forbedre funksjon, styrke og fleksibilitet, samt redusere smerte hos pasienter med lavryggsmerter (LBP). Pasientene bør loggføre nivået for hver øvelse ved hver økt gjennom åtte uker⁽⁶⁷⁾.

1. Oppvarming

Fokuser på å forberede kroppen på trening, forbedre blodsirkulasjonen og øke kroppens bevissthet:

• Holdningsbevissthet: Konsentrer deg om kroppsholdning og justering.

• Bekkentilt: Øv på fremre og bakre bekkenhelling for å aktivere kjernemuskulaturen.

• Lumbalrotasjon: Utfør milde rotasjoner av overkroppen for å øke bevegeligheten⁽⁶⁸⁾.

• Armbevegelser: Gjør armhev og laterale armhev for å varme opp skuldre og overkropp.

• Helkroppsbevegelse: Lett kondisjonstrening, som gåing eller jogging på stedet, for å øke hjertefrekvensen.

2. Kjernestyrke

Forsterk kjernemuskulaturen for bedre ryggstøtte:

• Ryggstrekkere: Utfør rygghev, bird-dog og superman for å styrke musklene rundt ryggraden.

• Mageøvelser: Utfør crunches, planker og beinhev for å aktivere magemusklene.

• Laterale setemuskler: Sideplanke og hofteabduksjon for å styrke gluteus medius.

• Rotasjon i overkroppen: Utfør russiske twists og skrå crunches for å forbedre rotasjonsstyrken.

• Bakre setemuskler: Utfør hofteløft og bro for å styrke gluteus maximus.

• Beinmuskler: Utfør knebøy, utfall og tåhev for å forbedre underkroppens styrke og stabilitet⁽⁶⁹⁾.

3. Fleksibilitet

Øk bevegeligheten i sentrale muskelgrupper:

• Hamstrings: Utfør liggende, sittende og stående hamstringstrekk.

• Quadriceps: Utfør quadricepsstrekk i stående eller liggende stilling.

• Hoftebøyere: Utfør utfallstrekk og hoftebøyertrekk på en benk.

• Legger: Utfør stående leggstrekk mot en vegg⁽⁷⁰⁾.

4. Tilleggsanbefalinger

For å sikre trygg og effektiv progresjon:

• Progressiv belastning: Øk gradvis intensiteten, varigheten eller hyppigheten av øvelser.

• Lytt til kroppen: Unngå øvelser som forårsaker smerte eller ubehag.

• Korrekt teknikk: Sørg for riktig form for å unngå skader.

• Regelmessig praksis: Konsistens er avgjørende for å oppnå optimale resultater.

• Før fremgang: Registrer vanskelighetsnivå og progresjon for hver øvelse underveis.

Denne protokollen sikrer en helhetlig tilnærming til styrke, fleksibilitet og funksjonell restitusjon, samtidig som den reduserer risikoen for skade og tilbakevendende LBP.

Kilder

1.  Burton AK. European guidelines for prevention in low back pain. COST B13 Working Group. 2004: 1-53.

2.  Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Ac of Family Phys. 2007: 1182-1188.

3. Casiano VE, De NK. Back Pain. InStatPearls [Internet] 2019 Feb 24. StatPearls Publishing. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538173/ (last accessed 21.1.2020)

4.  Balagué F1, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):482-91.

5. Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. Manual Therapy and Exercise Therapy in Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized, Controlled Trial With 1-Year Follow-Up. Spine. 2003;28(6):525-532.

6. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshuage KM. Comparison of General Exercise, Motor Control Exercise and Spinal Manipulative Therapy for Chronic Low Back Pain: A Randomized Trial. Pain. 2007;131:31-37.

7. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross TJ, Shekelle P, Owens DK. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491.

8. Chou R. Pharmacological Management of Low Back Pain. Drugs [online]. 2010;70 (4):387-402. Available from MEDLINE with FULL TEXT. Accessed April 30, 2011.

9.  Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010;19:2075–94

10.  van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl 2):S169–91

11. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007;16:1539–50.

12. Physio REHAB. Acute lower back pain release routine / Daily Rehab #16 / Feat. Tim Keeley. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=hjpdXzVlAiU[accessed 10/9/2024]

13. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum 2009;60:3072–80.

14. O'Sullivan, P. and Lin, I. Acute low back pain Beyond drug therapies. Pain Management Today, 2014, 1(1):8-14

15. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430–34.

16.  M.Hancock. Approach to low back pain. RACGP, 2014, 43(3):117-118

17. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007;16:1539–50.

18. Hoffmann TC, Del Mar CB, Strong J, et al. Patients’ expectations of acute low back pain management: implications for evidence uptake. BMC Fam Pract 2013; 14: 7

19. Nicol V, Verdaguer C, Daste C, Bisseriex H, Lapeyre É, Lefèvre-Colau MM, Rannou F, Rören A, Facione J, Nguyen C. Chronic Low Back Pain: A Narrative Review of Recent International Guidelines for Diagnosis and Conservative Treatment. J Clin Med. 2023 Feb 20;12(4):1685.

20. Axel Schäfer, Toby Hall and Kathy Briffa. Classification of low back-related leg pain—A proposed patho-mechanism-based approach. Manual Therapy, 2009;14(2):222-230

21. Sweeting K, Mock M. Gait and posture - assessment in general practice. Aust Fam Physician. 2007 Jun;36(6):398-401, 404-5. PMID: 17565395.

22. Opara JA, Fiałkowski T. The Effect of Kinesiology Taping on Posture, Balance, and Gait in Patients Suffering from Low Back Pain.

23. KARIMI MT, ZAHRAEE MH, BAHRAMIZADEH M, KHALILIYAN H, ANSARI M, GHAFFARI F, SHARAFATVAZIRI A. A comparative study of kinematic and kinetic analysis of gait in patients with non-specific low back pain versus healthy controls. Health. 2025;2(2):107-16.

24. Roussel NA, Truijen S, De Kerf I, Lambeets D, Nijs J, Stassijns G. Reliability of the assessment of lumbar range of motion and maximal isometric strength in patients with chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Apr;89(4):788-91. doi: 10.1016/j.apmr.2007.09.039. PMID: 18374015.

25.  de Sousa CS, de Jesus FLA, Machado MB, Ferreira G, Ayres IGT, de Aquino LM, Fukuda TY, Gomes-Neto M. Lower limb muscle strength in patients with low back pain: a systematic review and meta-analysis. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019 Mar 1;19(1):69-78. PMID: 30839305; PMCID: PMC6454257.

26.  Urits I, Burshtein A, Sharma M, Testa L, Gold PA, Orhurhu V, Viswanath O, Jones MR, Sidransky MA, Spektor B, Kaye AD. Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Curr Pain Headache Rep. 2019 Mar 11;23(3):23. doi: 10.1007/s11916-019-0757-1. PMID: 30854609.

27.  Nolet PS, Yu H, Côté P, Meyer AL, Kristman VL, Sutton D, Murnaghan K, Lemeunier N. Reliability and validity of manual palpation for the assessment of patients with low back pain: a systematic and critical review. Chiropr Man Therap. 2021 Aug 26;29(1):33. doi: 10.1186/s12998-021-00384-3. PMID: 34446040; PMCID: PMC8390263.

28.  Urits I, Burshtein A, Sharma M, Testa L, Gold PA, Orhurhu V, Viswanath O, Jones MR, Sidransky MA, Spektor B, Kaye AD. Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Curr Pain Headache Rep. 2019 Mar 11;23(3):23. doi: 10.1007/s11916-019-0757-1. PMID: 30854609.

29. Demoulin C, Fauconnier C, Vanderthommen M, Henrotin Y. Recommandations pour l'elaboration d'un bilan fonctionnel de base du patient lombalgique [Recommendations for a basic functional assessment of low back pain]. Rev Med Liege. 2005 Jul-Aug;60(7-8):661-8. French. PMID: 16184742.

30.  Östhols S, Boström C, Rasmussen-Barr E. Clinical assessment and patient-reported outcome measures in low-back pain - a survey among primary health care physiotherapists. Disabil Rehabil. 2019 Oct;41(20):2459-2467. doi: 10.1080/09638288.2018.1467503. Epub 2018 May 9. Erratum in: Disabil Rehabil. 2019 Oct;41(21):2606. doi: 10.1080/09638288.2018.1477280. PMID: 29741958.

31. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline [NG59]. London: NICE, 2016.

32.  Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018; 27: 60-75.

33. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166: 514-530.

34. Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, et al. Summary: Low back pain and radicular pain: assessment and management. KCE report 287Cs. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE), 2017.

35. Bardin LD, King P, Maher CG. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Medical journal of Australia. 2017 Apr;206(6):268-73.

36. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine. 2011 Jun 1;36(13):E825-46.

37.  Finta R, Nagy E, Bender T. The effect of diaphragm training on lumbar stabilizer muscles: a new concept for improving segmental stability in the case of low back pain. Journal of pain research. 2018 Nov 28:3031-45.

38.  Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, Main CJ. Behavioural treatment for chronic low‐back pain. Cochrane database of systematic reviews. 2010(7).

39.  Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of internal medicine. 2017 Apr 4;166(7):514-30.

40. Patients with Chronic Low back Pain and Vertebral Bone Edema (Modic Type 1 Changes): A Double-blind Randomized Clinical Controlled Trial of Efficacy. Euro Spine Journal 2013; 22: 607-707

41. British Association of Spinal Surgeons. Antibiotic Treatment for Chronic Low Back Pain. http://www.spinesurgeons.ac.uk/patients/antibiotics-back-pain (accessed 11 October 2015)

42. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder M. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. Bmj. 2015 Feb 18;350.

43. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A, Swedish Lumbar Spine Study Group. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group.

44. Ford J, Hahne A, Surkitt L, Chan A, Richards M. The Evolving Case Supporting Individualised Physiotherapy for Low Back Pain. Journal of clinical medicine. 2019 Sep;8(9):1334.

45. Foster N.E, Hill J.C, O'Sullivan P, Childs J.D, Hancock M.J. Stratified models of care for low back pain. WCPT Congress, Singapore, 2015

46. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, Hay EM. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Care and Research 2008;59:632-41.

47. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, Konstantinou K, Main CJ, Mason E, Somerville S, Sowden G, Vohora K, Hay EM. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560-71.

48. K Vibe Fersum, P O’Sullivan,2 JS Skouen, A Smith, and A Kvåle1. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: A randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013 Jul; 17(6): 916–928.

49.  Helen Clare, Roger Adams, Chris G Maher. A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain. THE AUSTRALIAN JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY 50(4):209-16 · FEBRUARY 2004

50. Tom Petersen. Non-specific Low Back Pain: Classification and treatment. Lund University, 2003

51. Almeida M, Saragiotto, Richards B, Maher C. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust 2018; 208 (6): 272-275

52. Shipton EA. Physical Therapy Approaches in the Treatment of Low Back Pain. Pain Ther. 2018 Dec;7(2):127-137. doi: 10.1007/s40122-018-0105-x. Epub 2018 Sep 18. PMID: 30229473; PMCID: PMC6251828.

53. Verhagen, A.P.; Downie, A.; Popal, N.; Maher, C.; Koes, B.W. Red flags presented in current low back pain guidelines: A review. Eur. Spine J. 2016, 25, 2788–2802.

54.  Farley T, Stokke J, Goyal K, DeMicco R. Chronic Low Back Pain: History, Symptoms, Pain Mechanisms, and Treatment. Life. 2024 Jun 27;14(7):812.

55. van Poppel MNM , WE. An update of a systematic review of controlled clinical trials on the primary prevention of back pain at the workplace. Occupational Medicine. 2004: p 345-352.

56. Van Nieuwenhuyse, P. G. The role of physical workload and pain-related fear in the development of low back pain in young workers: evidence from the BelCoBack Study; results after one year of follow up. Occup Environ Med. 2006: p 45-52.

57.  Ylinen J, Pasanen T, Heinonen A, Kivistö H, Kautiainen H, Multanen J. Trunk muscle activation of core stabilization exercises in subjects with and without chronic low back pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2024 Jan 3(Preprint):1-2.

58.  Desai R, Rathi M, Agrawal P, Palekar TJ. Core stabilization exercises versus yoga on feedforward activation of core muscles in chronic mechanical low back pain: An experimental study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2024 Oct 1;40:203-10.

59.  Guan J, Liu T, Gao G, Yang K, Liang H. Associations between lifestyle-related risk factors and back pain: a systematic review and meta-analysis of Mendelian randomization studies. BMC Musculoskeletal Disorders. 2024 Aug 1;25(1):612.

60. Geng J, Li L, Liu T, Yan B, Peng L. Management and Nursing Approaches to Low Back Pain: Investigating the Causal Association with Lifestyle-Related Risk Factors. Pain Management Nursing. 2024 Jun 1;25(3):300-7.

61. Zhou LP, Zhang RJ, Shang J, Kang L, Zhang ZG, Zhang B, Wang JQ, Jia CY, Zhao CH, Zhang HQ, Zhang XL. Comparative effectiveness of nonpharmacological interventions in reducing psychological symptoms among patients with chronic low back pain. International Journal of Surgery. 2024 Jan 1;110(1):478-89.

62. De Lucia A, Perlini C, Chiarotto A, Pachera S, Pasini I, Del Piccolo L, Donisi V. eHealth-integrated psychosocial and physical interventions for chronic pain in older adults: scoping review. Journal of Medical Internet Research. 2024 Jul 29;26:e55366.

63. Farrokhi S, Bechard L, Gorczynski S, Patterson C, Kakyomya J, Hendershot BD, Condon R, Perkins LM, Rhon DI, Delitto A, Schneider M. The Influence of Active, Passive, and Manual Therapy Interventions for Low Back Pain on Opioid Prescription and Health Care Utilization. Physical therapy. 2024 Mar 1;104(3):pzad173.

64. Grenier JP, Rothmund M. A critical review of the role of manual therapy in the treatment of individuals with low back pain. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2024 Feb 21:1-4.

65. Silva S, Hayden JA, Mendes G, Verhagen AP, Pinto RZ, Silva A. Sleep as a prognostic factor in low back pain: a systematic review of prospective cohort studies and secondary analyses of randomized controlled trials. Sleep. 2024 Feb 1:zsae023.

66.  Ye T, Zhang XQ, Hao-Yuan Z. Chronic Low back pain and sleep disturbance in adults in the us: the NHANES 2009-2010 Study. Pain Physician. 2024;27(2):E255.

67. Kjaer P, Kongsted A, Ris I, Abbott A, Rasmussen CD, Roos EM, Skou ST, Andersen TE, Hartvigsen J. GLA: D® Back group-based patient education integrated with exercises to support self-management of back pain-development, theories and scientific evidence. BMC musculoskeletal disorders. 2018 Dec 1;19(1):418.

68.  Davidson JM, Zehr JD, Noguchi M, Fok DJ, Tennant LM, Callaghan JP. Lateral Pelvis and Lumbar Motion in Seated and Standing Office Work and Their Association With Transient Low Back Pain. Human Factors. 2024 May 7:00187208241249423.

69.  Mendes PR, Gomes SR, Costa LD, Liguori AD, Bulhões LC, Brasileiro JS. Core stabilisation exercises reduce chronic low back pain in Air Force fighter pilots: a randomised controlled trial. BMJ Mil Health. 2024 Feb 1;170(1):31-6.

70. Patti A, Thornton JS, Giustino V, Drid P, Paoli A, Schulz JM, Palma A, Bianco A. Effectiveness of Pilates exercise on low back pain: a systematic review with meta-analysis. Disability and rehabilitation. 2024 Jul 30;46(16):3535-48.