Krystalleddgikt

Krystalleddgikt er en samlebetegnelse på inflammatoriske leddsykdommer som skyldes avleiring av mikroskopiske krystaller i ledd og nærliggende bløtvev. Tilstanden er en av de vanligste årsakene til akutt artritt i primærhelsetjenesten¹, og kan arte seg som asymptomatisk, akutt eller kronisk leddbetennelse. Den inflammatoriske responsen utløses når immunsystemet reagerer på disse krystallene, og fører til smerte, hevelse og nedsatt funksjon i affiserte ledd.

De vanligste formene for krystalleddgikt omfatter:

• Urinsyregikt – forårsaket av avleiring av mononatriumurat (MSU)

• Pseudogikt – skyldes kalsiumpyrofosfat-dihydratkrystaller (CPPD), også kjent som kondrokalsinose³

• Hydroksyapatitt-assosiert artritt (HADD) – der det avleires hydroksyapatittkrystaller (CHA) i periartikulært vev⁴

Klinisk relevant anatomi

Krystaller kan avleires i flere ulike anatomiske strukturer:

Ledd:

• Stortåens grunnledd (MTP-1): Vanligstrammet ved urinsyregikt, spesielt ved første anfall⁶

• Kneledd: Hyppig affisert ved både CPPD og urinsyregikt⁷

• Ankelledd: Ofte involvert i akutte urinsyregiktanfall⁸

• Skulder: Ved hydroksyapatitt-relatert sykdom, særlig i Milwaukee shoulder syndrome hos eldre kvinner⁵

• Håndledd og småfingerledd: Vanlig ved CPPD, men også ved urinsyregikt⁹,¹¹

• Albue: Spesielt olecranonbursa kan være involvert ved gikt¹⁰

Bløtvev og brusk:

• Synovialhinne: Inflammasjon oppstår når krystaller deponeres i synovialmembranen¹²

• Sener og seneskjeder: Ved kronisk urinsyregikt kan det dannes tofi i sener, noe som kan føre til nedsatt funksjon¹³

• Bursaer: Både prepatellar og olecranonbursa kan affiseres, særlig ved urinsyregikt¹⁴

Spesifikke strukturer:

• Tophi: Tette avleiringer av urinsyrekrystaller som utvikles ved kronisk urinsyregikt. Disse kan ses i blant annet ørebrusken, fingre, albue og akillessene¹²

• Kondrokalsinose: Radiologisk påvisbar forkalkning av brusk, typisk for CPPD⁷

• Periartikulært vev: Inflammasjonen kan spre seg til nærliggende strukturer og bidra til betydelig smerte og funksjonstap¹⁴

Årsaker og patofysiologi

Krystalleddgikt er vanligvis multifaktoriell og påvirkes av genetiske predisposisjoner, samtidig sykdom, medikamentbruk, samt livsstils- og kostholdsfaktorer. I noen tilfeller er sykdommen knyttet til monogene mutasjoner eller metabolske forstyrrelser som fører til økt krystallisering i ledd og bløtvev.

Urinsyregikt skyldes en forhøyet konsentrasjon av urinsyre i blodet (hyperurikemi), som fører til utfelling av mononatriumuratkrystaller. Disse krystallene trigger en sterk betennelsesrespons, typisk i ledd med lav temperatur og redusert sirkulasjon, som stortåens grunnledd.

Pseudogikt (CPPD-sykdom) oppstår ved akkumulering av pyrofosfat i leddbrusk, som reagerer med kalsium og danner CPPD-krystaller. Når disse frigis til synovialvæsken, utløses en inflammasjonsprosess som kan etterligne urinsyregikt, men med ulik etiologi og klinisk mønster¹⁶.

Hydroksyapatitt-assosiert artritt (HADD) innebærer avleiring av hydroksyapatittkrystaller, som er hovedbestanddelen i beinvev. Når disse krystallene deponeres patologisk i sener, bursaer og ledd, oppstår akutt eller kronisk inflammasjon. Tilstanden inkluderer blant annet kalsifiserende tendinitt og kalsifiserende periartritt⁵,¹⁷,¹⁸.

CHA-krystaller finnes også i degenerative tilstander og har blitt påvist i avanserte artroser, systemisk sklerose og dermatomyositt⁵. Mekanismene bak krystalliseringen kan omfatte cellulær skade, biokjemisk ubalanse og nedsatt pyrofosfataseaktivitet.

Patologi

CPPD-krystaller sett under polariserende lysmikroskopi. Disse krystallene fremstår som svakt positivt birefringente, rombeformede krystaller²¹. Akutt leddinflammasjon er det mest fremtredende ved krystallindusert artritt, men leddskade eller langvarig funksjonstap er sjelden. Det ble fastslått at krystaller kan forårsake artritt da MSU-krystaller ble funnet hos pasienter med leddutgytelser ved urinsyregikt. Andre krystaller som er assosiert med artritt inkluderer CHA-krystaller (kalsifiserende periartritt, akutt artritt), CPPD-krystaller (kondrokalsinose, pseudogikt) og avleiring av kortikosteroidkrystaller (som i sjeldne tilfeller kan føre til artritt etter intraartikulær injeksjon)²².

Krystallindusert artritt kan diagnostiseres enten ved tilstedeværelse av ekstracellulære krystaller eller krystaller fagocytert av hvite blodceller. Risikoen for samtidig infeksjon eller annen inflammatorisk artritt forsvinner ikke i nærvær av krystaller. BCP-krystaller kan gi betydelig inflammasjon i periartikulære vev eller ledd⁵.

Klinisk presentasjon

Giktiske tofi på albuen til en mannlig sykepleier i middelalderen.

De kliniske manifestasjonene ved krystallartritt er ofte karakteristiske nok til å skille dem fra andre inflammatoriske artrittformer og fra hverandre. Likevel kan diagnostiske feil forekomme, noe som fører til feil eller forsinket behandling. MSU-krystallutfelling er hovedårsaken til urinsyregikt, som er den vanligste typen krystallindusert artritt. Krystallavleiring i og rundt ledd forårsaker inflammatoriske symptomer også ved to andre hovedtyper: (1) hydroksyapatitt (CHA/BCP), også kalt HADD, og (2) CPPD, som forårsaker pseudogikt²³.

Gikt (MSU):

• Intens smerte i det affiserte området

• Ømhet, selv ved lett berøring

• Hevelse

• Stivhet

• Misfarging eller rødhet

• Varme, ofte med følelse av at leddet “brenner”

CPPD:

• Plutselig, intens leddsmerte

• Rødlig misfarging av huden

• Hevelse

• Stivhet

• Følelse av varme i eller rundt leddet

HADD:

• Akutt og kraftig leddsmerte

• Hevelse

• Ømhet

• Inflammasjon

• Nedsatt bevegelighet i det affiserte leddet

Diagnostiske prosedyrer

Synovialvæskeanalyse

For diagnostikk av gikt regnes påvisning av MSU-krystaller fortsatt som gullstandard. Et akutt anfall av urinsyregikt bekreftes ved observasjon av MSU-krystaller i skadet synovium ved bruk av kompensert polarisasjonsmikroskopi²⁴.

Laboratorieundersøkelser

Resultatene viser ofte forhøyede leukocytter (WBC), erytrocyttsenkningsreaksjon (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) ved akutt gikt. Disse er ikke spesifikke og skiller ikke gikt fra septisk artritt²⁵.

Bildediagnostikk

Vanlige røntgenbilder og ultralyd kan vise forekomst av krystaller i affiserte ledd og bløtvev, samt eventuelt overflødig leddvæske eller eksisterende leddskade. I enkelte tilfeller kan CT og MR brukes for å avdekke krystallavleiring²⁶,²¹.

Måleinstrumenter

• Arthritis Impact Measure

• Arthritis Hand Function Test (AHFT)

• Pain Catastrophizing Scale

• Chronic Pain Grade Scale

• Numeric Pain Rating Scale

• Visual Analogue Scale

Behandling / tiltak

Behandling ved CPPD

Det er ikke mulig å fjerne eller stoppe utviklingen av CPPD-krystaller fullstendig. Likevel fører behandling vanligvis til bedring av smerter og hevelse. Krystalltypen avgjør valg av tiltak, som kan inkludere følgende²⁶:

Immobilisering: Ved akutte anfall kan pasienten rådes til å unngå vektbærende aktiviteter hvis underekstremiteter er affisert. Kraftig aktivitet og bevegelse bør begrenses for å redusere smerte og hevelse. Midlertidig skinne kan benyttes for å redusere bevegelse i leddet.

Aspirasjon og/eller injeksjon: Ved affeksjon av ett eller to ledd under et akutt anfall, er leddpunksjon og/eller injeksjon førstevalget. Væske og krystaller fjernes av lege for å redusere trykk og smerte. Intraartikulære injeksjoner med glukokortikoider kan også benyttes.

Medikamentell behandling:

• NSAIDs, orale glukokortikoider eller kolkisin brukes ved akutte og kroniske faser.

• Immunsuppressive legemidler som DMARDs (f.eks. canakinumab eller anakinra) kan vurderes ved alvorlige tilfeller eller når andre behandlinger ikke tolereres.

Pasientopplæring: Pasienter bør informeres om viktigheten av å holde seg hydrert for å redusere risikoen for krystallutfelling. Kostholdsendringer (redusert inntak av puriner ved urinsyregikt, balansert kalsiuminntak ved CPPD) er viktige tiltak²⁷,²⁸.

Fysikalske tiltak: Varme- og kuldebehandling kan lindre smerte. Fysioterapi kan styrke muskulaturen og øke bevegelighet rundt det affiserte leddet²¹.

I følge PU Farin m.fl. kan vedvarende CHA-avleiringer fjernes kirurgisk eller med bildeveiledet aspirasjon²⁹.

Kilder.

1. Baquir P, Yoon J, Cai K. Crystal arthritis: Managing gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Medicine Today. 2024 Apr. : https://medicinetoday.com.au/mt/2024/april/feature-article/crystal-arthritis-managing-gout-and-calcium-pyrophosphate-deposition-disease

2. Hall S. Crystal arthritis: a clinician's view. Aust Fam Physician. 1991 Dec;20(12):1717-24. PMID: 1805773. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1805773/

3. Morrison WB, Sanders TG, editors. Problem Solving in Musculoskeletal Imaging. Philadelphia: Saunders; 2024. 560 p. ISBN: 978-0-323-04034-1 : https://www.researchgate.net/publication/246335019_WB_Morrison_and_TG_Sanders_Problem_Solving_in_Musculoskeletal_Imaging_Mosby_2008_ISBN_978-0-323-04034-1_pages_775_prize_Euro_10444

4. Quinn S. Hydroxyapatite Deposition Disease. Radsource [Internet]. [cited 2024 Sep 20]. : https://radsource.us/hydroxyapatite-deposition-disease/

5. Keller SF. Overview of Crystal-Induced Arthritides. In: MSD Manual Professional Edition [Internet]. Jul 2022 [cited 2024 Sep 20]. : https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/crystal-induced-arthritides/overview-of-crystal-induced-arthritides

6. Terkeltaub R. Gout. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(1):27-38. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14573737/

7. Rosenthal AK, Ryan LM. Calcium pyrophosphate deposition disease. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2575-2584. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27355536/

8. Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Castaneda J, et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):31-38. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31167758/

9. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, et al. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: Management. Ann Rheum Dis. 2011 May. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21216817/

10. Perez-Ruiz F, Dalbeth N. Evidence reviews for urate-lowering therapies for the long-term management of gout Ther Adv Chronic Dis. 2015 May;6(3):92-101. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK589579/

11. Olmez N, Schumacher HR Jr. Crystal deposition and osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep. 1999 Dec;1(2):107-11. doi: 10.1007/s11926-999-0006-4. PMID: 11123023. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11123023/

12. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. 2016 Jan 23;387(10026):1843-1855. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112094/

13. Wallace KL, Riedel AA, Joseph-Ridge N, Wortmann R. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adults in a managed care population. J Rheumatol. 2004 Aug;31(8):1582-7. PMID: 15290739. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15290739/

14. Schlesinger N. Management of acute and chronic gouty arthritis: present state-of-the-art. Drugs. 2004;64(21):2399-2416. : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15481999/

15. Fenando A, Rednam M, Gujarathi R, et al. Gout. [Updated 2024 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546606/

16. Higgins PA. Gout and pseudogout. JAAPA. 2016 Mar;29(3):50-2. doi: 10.1097/01.JAA.0000475472.40251.58. PMID: 26914781. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26914781/

17. Bonavita JA, Dalinka MK, Schumacher HR, Jr. Hydroxyapatite deposition disease. Radiology 1980; 134:621-625. : https://radsource.us/hydroxyapatite-deposition-disease/

18. Resnick D. Calcium hydroxyapatite crystal deposition disease. In: Resnick D, Niawayama G, eds. Diagnosis of bone and joint disorders. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1988; 1733-1764. : https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiographics.10.6.2175444?journalCode=radiographics

19. Molloy ES, McCarthy GM. Calcium crystal deposition diseases: update on pathogenesis and manifestations. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32:383-400, vii. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0889857X06000184?via%3Dihub

20. Hayes CW, Conway WF. Calcium hydroxyapatite deposition disease. Radiographics 1990; 10:1031-1048. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2175444/

21. Rosenthal AK, Ryan LM. Nonpharmacologic and pharmacologic management of CPP crystal arthritis and BCP arthropathy and periarticular syndromes. Rheum Dis Clin North Am. 2014 May;40(2):343-56. doi: 10.1016/j.rdc.2014.01.010. Epub 2014 Feb 19. PMID: 24703351; PMCID: PMC6240445. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6240445/

22. Reginato A, Paul H, Schumacher HR. Crystal-induced arthritis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1982 Sep;63(9):401-408. PMID: 6287963. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6287963/

23. Tan SYW, Stanway J, Ellis S. Crystal arthropathies. Medicine. 2022;50(2):109-115. doi:10.1016/j.mpmed.2021.11.008. : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1357303921003200

24. Fenando A, Widrich J. Gout (podagra). : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546606/

25. Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Walker D, Phillips M, Bradish C, McLachlan A, Mohammed R, Weston V., British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 Aug;45(8):1039-41

26. Rosenthal AK. Patient education: Calcium pyrophosphate crystal deposition (CPPD) disease (Beyond the Basics). In: Dalbeth N, Case SM, editors. UpToDate [Internet]. https://www.uptodate.com/contents/calcium-pyrophosphate-crystal-deposition-cppd-disease-beyond-the-basics

27. Fenando A, Rednam M, Gujarathi R, et al. Gout. [Updated 2024 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546606/

28. Yokose C, McCormick N, Choi HK. The role of diet in hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol. 2021 Mar 1;33(2):135-144. doi: 10.1097/BOR.0000000000000779. PMID: 33399399; PMCID: PMC7886025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7886025/

29. Farin PU, Rasanen H, Jaroma H, Harju A. Rotator cuff calcifications: treatment with ultrasound-guided percutaneous needle aspiration and lavage. Skeletal Radiol 1996; 25:551-554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8865489/