Lumbal spondylose

Lumbal spondylose er en progressiv degenerativ tilstand som rammer mellomvirvelskivene, virvellegemene og tilhørende ledd i korsryggen¹². Tilstanden beskrives som aldersrelatert degenerasjon i korsryggsvirvlene. Selv om degenerative forandringer også kan sees hos yngre personer, forekommer de hyppigere og er mer uttalte med økende alder¹³.

Begrepet lumbal spondylose favner et bredt spekter av tilstander, inkludert spinal stenose, degenerativ spondylolistese, artrose, aldersforandringer, traumer og vanlig bruk av mellomvirvelskivene og tilknyttede strukturer¹⁴. Når degenerasjonen rammer fasettleddene, kan dette betegnes som fasettleddsartrose. Korsryggen er spesielt utsatt på grunn av mekanisk belastning.

Radiologiske funn på degenerative endringer er hyppige, men samsvarer ikke alltid med kliniske symptomer, spesielt hos yngre der funnene ofte er tilfeldige og uten smerter¹. For eksempel:

• 85,5 % av personer i alderen 45–64 år har osteofytter i korsryggen¹.

• 10 % av kvinner mellom 20–29 år har skivedegenerasjon på bildediagnostikk¹.

• Til tross for at lumbal spondylose er vanlig hos personer over 40, ses tilstanden hos 3 % av personer i alderen 20–29 år¹.

Dette understreker behovet for grundig klinisk vurdering for å skille mellom symptomatiske og asymptomatiske tilfeller¹.

Klinisk relevant anatomi

Degenerative forandringer starter ofte i mellomvirvelskivene, der redusert vanninnhold og tap av proteoglykaner fører til dehydrering av skivene og nedsatt elastisitet¹³. Etter hvert som skiven mister høyde og elastisitet, øker belastningen på tilstøtende virvellegemer og fasettledd, noe som bidrar til osteofyttdannelse, spesielt på fremre og laterale kanter av virvellegemene¹⁴. Posterior osteofytter er mindre vanlige og sjelden årsak til nevrologiske symptomer¹.

Disse prosessene kan også føre til sekundære forandringer, som fasettleddsartropati, hypertrofi av ligamentum flavum og tranghet i spinalkanalen eller nevroforamina, som igjen kan føre til nerverotsaffeksjon og kliniske symptomer¹.

Epidemiologi og etiologi

Lumbal spondylose er en av de vanligste strukturelle årsakene til korsryggsmerter, og utgjør en betydelig klinisk, folkehelsemessig og samfunnsøkonomisk belastning globalt¹⁵. Tilstanden utvikles gjennom en kombinasjon av anatomiske og biomekaniske endringer som fører til progressiv degenerasjon av skiver, fasettledd og omliggende strukturer¹.

Prevalensen øker med alderen. Bildediagnostikk viser at:

• Forekomst av lumbal spondylose hos asymptomatiske personer er 27–37 %. I USA sees tilstanden hos 3 % i alderen 20–29 år og hos over 80 % hos personer over 40 år⁵.

• Ca. 84 % av menn og 74 % av kvinner har vertebrale osteofytter, oftest ved T9–10 og L3⁴.

Kjønnsforskjeller i forekomst er små. Tilstanden regnes som hovedsakelig aldersrelatert, med liten eller inkonsekvent sammenheng med livsstilsfaktorer som røyking, fysisk aktivitet, alkoholbruk eller BMI⁶.

Patogenese

Lumbal spondylose beskrives ofte som en prosess i tre faser, basert på Kirkaldy-Willis og Bernards modell¹⁷:

Dysfunksjonsfase:

Gjentatt mekanisk belastning fører til rifter i annulus fibrosus og endring i endplate, som reduserer næringstilførselen og fører til dehydrering og høydereduksjon i skiven.

Instabilitetsfase:

Videre degenerasjon svekker stabiliteten i ryggsegmentet. Dette kan føre til unormal bevegelse og mulig subluksasjon.

Stabiliseringsfase:

Fibrose og tap av skivehøyde, osteofyttdannelse og redusert mobilitet som et forsøk fra kroppen på å stabilisere segmentet.

Klinisk presentasjon

Lumbal spondylose gir ofte kroniske korsryggsmerter, noen ganger med utstrålende bensymptomer avhengig av grad og lokalisering¹. Smerten er vanligvis sentrert i korsryggen og kommer fra nociseptive strukturer som mellomvirvelskiver, fasettledd, iliosakralledd og muskulatur¹.

Med videre degenerasjon kan pasienter utvikle:

• Spinal stenose

• Skiveprolaps

• Hypertrofi av ligamentum flavum

• Spondylolistese

• Lumbal radikulopati

Nevrologiske symptomer varierer avhengig av nivå og retning på kompresjonen. Typisk vil pasienter med nevrogen claudicatio rapportere bensmerter, nummenhet og svakhet som forverres ved stående og gående, men lindres i sittende og ved fremoverbøyning¹³.

Forløpet er ofte gradvis, men kan ha akutte forverringer. Symptomene kan variere med stilling og aktivitet, og gi funksjonelle begrensninger over tid.

Differensialdiagnoser

På grunn av overlappende symptomer må differensialdiagnoser vurderes nøye:

Inflammatoriske og autoimmune tilstander:

• Bekhterevs sykdom

• Revmatoid artritt

• Reaktiv artritt

• Sakroiliitt

Infeksiøse og systemiske årsaker:

• Vertebral osteomyelitt

• Diskitt

• Spinal tuberkulose

• Systemiske infeksjoner med spinal involvering

Mekaniske og degenerative lidelser:

• Mekaniske korsryggsmerter

• Skiveprolaps

• Fasettleddsartrose

• Spinal stenose uten spondylose

• Spondylolyse/-listhese (istmisk eller traumatisk)

Neoplastiske tilstander:

• Spinale metastaser

• Primære spinale svulster

• Ryggmargskomprimering

Traumer:

• Kompresjonsfraktur i korsrygg

• Fraktur i halebeinet

Andre tilstander:

• Overtrening

• Halebeinsmerter

• Infeksjon

• Cauda equina-syndrom

• Kroniske smertesyndromer (f.eks. fibromyalgi)

• Overbelastningsskader⁸

Ved røde flagg (f.eks. vekttap, feber, nevrologiske utfall, tarm-/blæreforstyrrelser) bør rask videre utredning igangsettes.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnostisering av lumbal spondylose bør baseres på en grundig klinisk vurdering, støttet av bildediagnostikk og andre undersøkelser ved behov. I fravær av røde flagg er det ikke nødvendig med tidlig bildediagnostikk ved uspesifikke korsryggsmerter. I akutt fase anbefales en konservativ tilnærming med informasjon, øvelser og smertebehandling¹.

Dersom symptomene vedvarer utover 6–12 uker, eller ved tilstedeværelse av røde flagg (for eksempel nevrologiske utfall, vekttap, nattesmerter, traume, infeksjonsmistanke), bør videre diagnostiske undersøkelser vurderes for å avdekke underliggende strukturell patologi.

Bildediagnostiske metoder

• Røntgen: Kan vise skivehøydereduksjon, osteofytter eller fasettleddsartrose, men slike funn er ofte tilstede også hos asymptomatiske personer.

• MR: Foretrukket metode for vurdering av skivedegenerasjon, nerverotsaffeksjon og spinal stenose. Gir detaljert informasjon om bløtvev.

• CT: Nyttig ved vurdering av benstrukturer når MR er kontraindisert eller utilgjengelig.

• SPECT eller skjelettscintigrafi: Brukes sjelden, men kan være nyttig for å vurdere metabolsk aktivitet i ryggen, spesielt ved mistanke om fraktur eller infeksjon.

Nevrologisk og nevrodynamisk testing

En nevrologisk screening bør utføres for å undersøke reflekser, sensibilitet og motorisk funksjon, særlig ved mistanke om radikulopati eller spinal stenose. Nevrodynamiske tester som Straight Leg Raise eller Femoral Nerve Stretch Test kan hjelpe med å identifisere nerverotspåvirkning.

Andre tester, som FABER, Ely’s, Mennell’s og Stork Test, kan brukes for å differensiere korsryggsmerter fra hofte- eller iliosakralleddspatologi. Disse testene har begrenset diagnostisk spesifisitet og bør alltid tolkes sammen med øvrige funn.

Standariserte Måleinstrumenter

Standardiserte utfallsmål gir et objektivt grunnlag for å vurdere symptomer, funksjon og effekten av behandlingen over tid hos personer med lumbal spondylose. Disse målene støtter kliniske beslutninger og gir mulighet til å sammenligne ulike behandlingstiltak.

Vanlige utfallsmål:

• Numeric Pain Rating Scale (NPRS): Enkel 0–10-skala for å vurdere smerteintensitet.

• Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ): Brukes for å vurdere funksjonell begrensning ved korsryggsmerter.

• Oswestry Disability Index (ODI): Måler fysisk funksjonshemming knyttet til korsryggsmerter.

• Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ): Måler pasientens tillit til å kunne utføre aktiviteter til tross for smerter.

• Patient-Specific Functional Scale (PSFS): Lar pasienten selv definere aktiviteter som er vanskelige å utføre, og følge utviklingen over tid.

Valget av utfallsmål bør tilpasses pasientens hovedplager og behandlingsmål. For eksempel er ODI nyttig ved betydelige funksjonsbegrensninger.

Klinisk undersøkelse

En systematisk klinisk undersøkelse er avgjørende for å vurdere lumbal spondylose og for å utelukke andre årsaker til korsryggsmerter. Målet er å kartlegge ryggens stilling, bevegelighet, nevrologisk funksjon og eventuelle røde flagg som kan tyde på alvorlig patologi.

Generell undersøkelse av ryggen

• Observer holdning og ryggstilling i alle plan.

• Se etter skoliose, tap av lumbal lordose, kyfose, hyperlordose, skulderasymmetri eller bekkenhelning.

• Vurder eventuell hevelse, muskelatrofi, arr eller tegn på inflammasjon.

Palpasjon

• Palper spinøse prosesser og paraspinale muskler for ømhet eller spasmer.

• Kjenn etter step-off eller uregelmessigheter (f.eks. ved spondylolistese).

• Abdominal palpasjon kan være nødvendig for å utelukke ikke-muskuloskeletale årsaker.

• Rektalundersøkelse bør vurderes ved mistanke om cauda equina-syndrom eller malignitet.

Bevegelsesutslag (ROM)

• Undersøk fleksjon, ekstensjon, sidebøy og rotasjon i korsryggen.

• Vurder hvordan bevegelse påvirker symptomene – smerte ved ekstensjon kan indikere fasettleddsartrose, mens smerte ved fleksjon kan tyde på skivepatologi.

• Undersøk hofte- og skulderbevegelighet for å utelukke referert smerte.

Nevrovaskulær undersøkelse

• Undersøk reflekser, muskelstyrke (myotomer) og dermatomal sensibilitet.

• Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot funksjon i L4, L5 og S1.

• Undersøk gange, balanse og koordinasjon ved nevrologiske symptomer.

• Vaskulær undersøkelse (palpasjon av perifere pulsasjoner) kan være nyttig for å utelukke vaskulær klaudikasjon.

Funksjonstester

• Observer overganger mellom sittende og stående, balanse på ett bein og gangtoleranse.

• Funksjonell begrensning kan bidra til å sette behandlingsmål og velge riktige utfallsmål.

Medisinsk behandling

Det finnes ingen universell behandling for lumbal spondylose. Behandlingen tilpasses individuelt basert på symptomgrad, tilstedeværelse av nevrologiske utfall og funksjonsbegrensning¹. De fleste pasienter har god effekt av konservativ behandling, mens kirurgi forbeholdes tilfeller med vedvarende, invalidiserende symptomer eller progredierende nevrologiske utfall.

En viktig del av behandlingen er å korrigere vanlige misforståelser blant pasienter – særlig overdreven tro på bildediagnostikk eller at kirurgi er mer effektivt enn konservativ behandling. Slike forestillinger kan påvirke forventninger, beslutningstaking og tilfredshet med behandlingsresultatene. God pasientopplæring er derfor sentralt for å skape realistiske forventninger og en god behandlingsallianse¹²⁹.

Konservativ behandling

Konservativ behandling er hjørnesteinen i håndteringen av lumbal spondylose, spesielt når røde flagg og alvorlige nevrologiske utfall ikke foreligger. Målet er å redusere smerte, bedre bevegelighet og fremme tilbakeføring til normal aktivitet gjennom informasjon, aktivitetsråd og fysisk opptrening. Pasienten oppfordres til å holde seg i aktivitet og unngå sengeleie, samt delta i strukturert trening under veiledning av fysioterapeut eller annet helsepersonell. Viktige elementer inkluderer:

• Pasientopplæring og beroligelse

• Råd om å være aktiv og unngå unødvendig hvile

• Strategier for egenmestring og ergonomi

• Henvisning til fysioterapi for målrettede øvelser og funksjonell opptrening (se egen seksjon om fysisk behandling).

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling kan gi symptomlindring og bedret funksjon, særlig på kort sikt. Denne bør skreddersys etter individets smerteprofil, og brukes med forsiktighet for å unngå unødvendig langvarig bruk. Medikamenter fungerer ofte som et supplement til annen behandling, og bør sjelden være eneste tiltak:

• Smertestillende: Paracetamol eller NSAIDs ved mekanisk smerte

• Muskelavslappende: Kan brukes ved muskelspasmer

• Nevropatiske smertestillende: Gabapentinoider eller trisykliske antidepressiva ved mistanke om radikulære symptomer

• Kortikosteroidinjeksjoner: Kan vurderes ved mistanke om fasettleddsbetennelse eller nerverotsirritasjon for kortvarig lindring.

Intervensjonsbehandling

Intervensjonelle prosedyrer kan vurderes hos pasienter med vedvarende smerte til tross for konservativ behandling. Slike tiltak kan gi midlertidig lindring, gjøre rehabilitering lettere og bidra til å avklare smertens opprinnelse. De bør brukes med forsiktighet og alltid som del av en helhetlig behandlingsplan:

• Fasettleddsinjeksjoner eller medial branch blocks ved mistanke om fasettleddsartropati

• Epiduralsteroidinjeksjon ved nerverotsirritasjon eller spinal stenose.

Effekten av disse tiltakene er ofte forbigående og bør understøtte – ikke erstatte – aktiv behandling.

Kirurgisk behandling

Kirurgi er vanligvis reservert for pasienter med betydelige nevrologiske utfall, strukturell ustabilitet eller manglende effekt av konservativ behandling. Grundig billeddiagnostikk og tverrfaglig vurdering er nødvendig før operasjon. Pasientopplæring om risikoer, forventninger og rehabilitering er avgjørende før kirurgisk inngrep.

Indikasjoner for kirurgi:

• Progredierende nevrologiske symptomer (for eksempel muskelsvakhet eller cauda equina-syndrom)

• Uttalt spinal stenose med nevrogen claudicatio som ikke responderer på konservativ behandling

• Dokumentert strukturell ustabilitet (for eksempel spondylolistese).

Vanlige kirurgiske prosedyrer:

• Laminektomi: Fjerning av deler av virvelbuen for å avlaste nerverøtter.

• Spinal fusjon: Sammensmelting av ryggvirvler for å redusere bevegelse og stabilisere segmentet.

• Foraminotomi eller diskektomi: Fjerning av komprimerende diskmateriale eller benstrukturer.

• Proteser eller interlaminære implantater: Aktuelt i utvalgte tilfeller for å bevare bevegelighet.

Kirurgiske beslutninger bør baseres på detaljert billeddiagnostikk, symptombilde og tverrfaglig vurdering. God preoperativ informasjon og strukturert postoperativ opptrening er avgjørende for best mulig resultat¹⁹.

Kilder:

1. Middleton K, Fish DE. Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2009;2(2):94-104.

2. Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(20):2312-20.

3. Zukowski LA, Falsetti AB, Tillman MD. The influence of sex, age and BMI on the degeneration of the lumbar spine. J Anat. 2012;220(1):57-66.

4. Cherubino P, Pazzaglia UE, Grassi FA, Borromeo U. Spondylosis and lumbar instability: pathologic changes. Chir Organi Mov. 1994;79(1):11-8.

5. Manchikanti L. Epidemiology of low back pain. Pain Physician. 2000;3(2):167-92.

6. Yoshimura N, Dennison E, Wilman C, Hashimoto T, Cooper C. Epidemiology of chronic disc degeneration and osteoarthritis of the lumbar spine in Britain and Japan: a comparative study. J Rheumatol. 2000; 27(2):429-33.

7. Kirkaldy-Willis WH, Bernard TN. Managing Low Back Pain, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1999

8. Froese BB. Lumbar Spondylolysis and Spondylolisthesis Differential Diagnoses. Medscape, 2014. Available from:https://emedicine.medscape.com/article/310235-differential

9. Franz EW, Bentley JN, Yee PP, Chang KW, Kendall-Thomas J, Park P, Yang LJ. Patient misconceptions concerning lumbar spondylosis diagnosis and treatment. Journal of Neurosurgery: Spine. 2015 May 1;22(5):496-502.

10. Sahin N, Albayrak I, Durmus B, Ugurlu H. Effectiveness of back school for treatment of pain and functional disability in patients with chronic low back pain: A randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine. 2011;43(3):224–9.

11. Dagenais S, Haldeman S. Evidence-Based Management of Low Back Pain. Elsevier eBooks. 2012 Jan 1;1–12.

12. Makhsous M, Lin F, Bankard J, Hendrix RW, Hepler W, Press J. Biomechanical effects of sitting with adjustable ischial and lumbar support on occupational low back pain: evaluation of sitting load and back muscle activity. BMC Musculoskeletal Disorders, 2009.

13. Nelson NL. Kinesio taping for chronic low back pain: A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2016; 20(3):672-81.

14. Luz Júnior MA, Sousa MV, Neves LA, Cezar AA, Costa LO. Kinesio Taping is not better than placebo in reducing pain and disability in patients with chronic non-specific low back pain: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2015 Nov-Dec;19(6):482-90.