Malaria

Malaria forårsakes av Plasmodium-parasitter. Parasittene spres til mennesker gjennom bitt fra infiserte hunnmygg av typen Anopheles, kjent som "malaria-vektorer". Det finnes fem parasittarter som kan infisere mennesker, hvorav to – P. falciparum og P. vivax – utgjør den største trusselen.

Malaria er en livstruende sykdom. Den kan både forebygges og kureres.I 2018 var det anslått 228 millioner tilfeller av malaria på verdensbasis.[1]

Etiologi

Fem Plasmodium-arter har evnen til å infisere mennesker: P. falciparum, P. ovale, P. vivax, P. malariae og P. knowlesi.[2][3]

Smitte kan også oppstå gjennom blodoverføring, organtransplantasjon, deling av sprøyter med infisert blod, eller ved medfødt overføring fra mor til barn. Videre kan “Flyplass-malaria” oppstå når infiserte mygg transporteres fra et malariaområde til et område uten malaria. I slike tilfeller kan personer bli infisert selv om de ikke har reist til utlandet.[4]

Når parasittene kommer inn i kroppen, reiser de til leveren, hvor de modnes. Etter noen dager kommer de ut i blodet og begynner å infisere røde blodceller.Innen 48 til 72 timer formerer parasittene seg i de røde blodcellene, som deretter sprekker. Parasittene fortsetter å infisere nye røde blodceller, noe som fører til sykliske symptomer som varer i 2-3 dager om gangen.[5]

Epidemiologi

Ifølge den nyeste verdensrapporten om malaria fra november 2023 var det 249 millioner tilfeller av malaria i 2022, sammenlignet med 244 millioner i 2021. Det estimerte antallet dødsfall var 608 000 i 2022, sammenlignet med 631 000 i 2020.

WHO’s Afrikaregion bærer fortsatt en uforholdsmessig høy andel av den globale malariabyrden. I 2022 var regionen hjemsted for omtrent 93,6 % av tilfellene og 95,4 % av dødsfallene globalt; 78,1 % av alle dødsfallene var blant barn under 5 år.[7]

Klinisk Presentasjon

Malaria er en akutt febersykdom. Hos ikke-immune personer oppstår symptomene vanligvis 10–15 dager etter det smittsomme myggstikket.

De første symptomene (feber, hodepine og frysninger) kan være milde og vanskelige å kjenne igjen som malaria.Uten behandling innen 24 timer kan P. falciparum-malaria utvikle seg til alvorlig sykdom som ofte fører til død.Barn med alvorlig malaria utvikler ofte ett eller flere av følgende symptomer: alvorlig anemi, respirasjonsbesvær på grunn av metabolsk acidose eller cerebral malaria. Hos voksne er multiorgansvikt også hyppig. I malariaområder kan folk utvikle delvis immunitet, som gjør at infeksjonene blir asymptomatiske.[1]

Assosierte Komorbiditeter

Alvorlig malaria (P. falciparum) kan gi følgende komplikasjoner:

• Cerebral malaria

• Hypoglykemi

• Alvorlig anemi

• Lungeødem

• Respirasjonssvikt

• Nyresvikt

• Metabolsk acidose[8]

Cerebral Malaria

Forårsakes kun av P. falciparum. Kjennetegnes av intens opphopning av parasitter i hjernens små blodkar, som blokkerer normal blodstrøm og hindrer tilførsel av oksygen og glukose til hjernen. Cerebral malaria forårsaker over 80 % av dødsfallene forbundet med malaria. Symptomer inkluderer kramper, sløvhet og fokale nevrologiske utfall.[8]

Hypoglykemi

Hos barn skyldes dette nedsatt evne til å produsere glukose i leveren på grunn av infiserte leverceller. Hos voksne skyldes det økt insulinproduksjon i bukspyttkjertelen.[8]

Anemi

Skyldes tap av røde blodceller både fra ødeleggelse av infiserte celler og uinfiserte celler. Benmargen er svekket, noe som gir redusert produksjon av erytropoietin og økt fagocytoseaktivitet i røde blodceller.[8]

Lungeødem og Respirasjonssvikt

Inflammatoriske cytokiner fører til økt kapillær permeabilitet, som kan gi lungeødem, dyspné, hypoksi og akutt lungesviktsyndrom.[8]

Metabolsk Acidose

Lav oksygentilførsel til vevet fører til acidose (økt H+ og lav pH). Kombinasjonen av anemi, mikrovaskulær obstruksjon og hypovolemi bidrar til oksygenmangel.[8]

Antimalariamidler

Antimalariamedisiner kan også brukes til å forebygge malaria. For reisende kan malaria forebygges gjennom kjemoprofylakse, som undertrykker blodstadiet av malaria og dermed hindrer sykdom. For gravide kvinner i områder med moderat til høy overføringsfare anbefaler WHO intermittent forebyggende behandling med sulfadoksin-pyrimetamin ved hver planlagte svangerskapskontroll etter første trimester. På samme måte anbefales det i høytransmisjonsområder i Afrika tre doser med intermittent forebyggende behandling med sulfadoksin-pyrimetamin for spedbarn, levert sammen med rutinemessige vaksinasjoner.

Siden 2012 har WHO anbefalt sesongbasert malariaprofylakse som et tilleggstiltak i Sahel-området i Afrika. Dette innebærer månedlige doser med amodiakin pluss sulfadoksin-pyrimetamin til alle barn under 5 år i høysesongen for malariaoverføring.[1]

Forebygging

Vektorkontroll er det viktigste tiltaket for å forhindre og redusere malariasmittespredning. Dersom dekningen av vektorkontroll i et gitt område er høy nok, kan dette gi en viss beskyttelse for hele lokalsamfunnet.

WHO anbefaler beskyttelse for alle personer i risikosoner med effektive vektorkontrolltiltak. To former for vektorkontroll – myggnett behandlet med insektmiddel og innendørs sprøyting – er effektive i mange ulike situasjoner.[1]

Vaksiner

RTS,S/AS01 (RTS,S) er den første og til dags dato eneste vaksinen som har vist at den kan redusere malaria, inkludert livstruende alvorlig malaria, hos små barn i Afrika. Vaksinen virker mot P. falciparum, som er den dødeligste malariaparasitten globalt og den vanligste i Afrika. Blant barn som fikk 4 doser i store kliniske studier, forebygget vaksinen omtrent 4 av 10 tilfeller av malaria over en 4-årsperiode.[1]

Evaluering

Innledende vurdering av feber uten kjent årsak hos stabile pasienter med mulig malariasmittespredning inkluderer fullstendig blodtelling, biokjemisk profil, koagulasjonstester, blodkultur, urinanalyse, røntgen av brystet og mikroskopi med tykke og tynne blodutstryk. Ved endret mental status og mistanke om cerebral malaria kan det også være aktuelt med laktatnivå, arteriegass og spinalpunksjon.

Ved mistanke om alvorlig malaria benyttes WHO-kriteriene. Ett eller flere av disse, sammen med positiv blodutstryk for P. falciparum, bekrefter diagnosen alvorlig malaria:

• Cerebral malaria – nedsatt bevissthet og kramper

• Respirasjonsbesvær – dyspné og neseflaring

• Prostrasjon – liggende stilling pga. væske- og elektrolyttap

• Hyperparasittemi – parasittetthet ≥ 500 000/mm³

• Alvorlig anemi – Hb ≤ 5 g/dL

• Hypoglykemi – blodglukose ≤ 5 g/dL

• Gulsott – gule slimhinner pga. nedbrytning av røde blodceller

• Nyresvikt – anuri ≥ 24 timer

• Hemoglobinuri – mørk urin

• Sirkulasjonssvikt – redusert vevsperfusjon

• Avsluttet matinntak

• Vedvarende oppkast

• Høy feber – ≥ 40 grader celsius

Fysioterapibehandling

Fysioterapeutens viktigste rolle ved malaria er å kunne gjenkjenne symptomer og raskt henvise pasienten til lege for behandling. En rask diagnose og behandling reduserer sykelighet og dødelighet.[9] Fysioterapeuten bør alltid være oppmerksom på pasienter som har reist til malariaområder, og malaria bør mistenkes ved feber innen det første året etter hjemkomst.[9] Feber er imidlertid ikke alltid til stede ved malaria. Andre symptomer inkluderer frysninger, hodepine, utilpasshet, kvalme, oppkast, diaré, magesmerter, muskelsmerter, ryggsmerter, svakhet, svimmelhet, forvirring, hoste og/eller koma.[9] En grundig anamnese kan bidra til å forhindre spredning og dødsfall.

Fysioterapeuter bør også informere pasienter som planlegger reiser til malariaområder om forebyggende tiltak. CDC er en god ressurs for reiseråd.

Forebyggingsråd

Alternativ behandling handler hovedsakelig om å forebygge smitte. Kjemoprofylakse er ikke 100 % effektiv. For å unngå myggstikk bør man bruke langermede klær og bukser ved skumring i malariaområder, samt sove under impregnert myggnett.

Myggnettene forhindrer ikke bare stikk om natten, men dreper også myggen og bidrar til å redusere smitterisikoen i hele området.[10] Nettene lages av bomull, polyetylen eller polypropylen og er behandlet med pyretroid.[10] De holder seg effektive i 6-12 måneder, mens langtidsholdbare impregnert myggnett kan vare opptil 3 år.[10][11]

CDC opplyser at bruk av impregnert myggnett reduserer barnedødelighet under 5 år. Kliniske studier har vist at nettene reduserer sykelighet og dødelighet blant personer i malariaområder.[12][13] De er også effektive for å forebygge malaria hos gravide, men bruken er fortsatt lav i mange områder som Kenya.[14]

Differensialdiagnoser

Malaria kan ligne på mange andre sykdommer pga. uspesifikke symptomer som feber, frysninger, hodepine og utilpasshet. Likevel er malaria den mest sannsynlige årsaken ved feber hos reisende som har vært i malariaområder. Andre aktuelle diagnoser inkluderer:[8]

• Influensa – har lignende symptomer, men ofte med øvre luftveissymptomer

• Tyfoidfeber – feber, hodepine, kvalme; ofte mageplager etter usikker mat eller drikke

• Sepsis

• Denguefeber – kortere inkubasjonstid, ofte utslett, bradykardi

• Akutt schistosomiasis – ofte etter ferskvannskontakt i tropene

• Leptospirose

• Afrikansk flåttbittfeber – lymfadenitt og eschar

• Sovesyke – ofte rødt utslett, cervical lymfadenopati

• Gulfeber – feber, bradykardi, kort inkubasjonstid

WHO Global teknisk strategi for malaria 2016–2030

Den globale tekniske strategien for malaria ble vedtatt av Verdens helseforsamling i 2015 og gir et rammeverk for alle malariaendemiske land.

Strategien har som mål å:

• redusere malariaforekomst med minst 90 % innen 2030

• redusere malariadødelighet med minst 90 % innen 2030

• eliminere malaria i minst 35 land innen 2030

• forhindre oppblussing av malaria i land som allerede er malariafrie

Strategien ble utviklet gjennom en toårig prosess med deltakelse fra over 400 eksperter fra 70 medlemsland.[1]

Kilder:

1. WHO Malaria :https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria

2. Buck E, Finnigan NA. Malaria. . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551711/

3. Picture courtesy of http://qspace.library.queensu.ca/dspace/html/1974/421/pfalcip01.htm

4. Malaria. Centers for Disease Control and Prevention Web Site. http://www.CDC.gov/malaria. Updated June, 2009. Accessed March 1st, 2010.

5. Healthline Malaria :https://www.healthline.com/health/malaria

6. Gjennomgått - trukket

7. World Health Organization. World malaria report 2023. https://www.who.int/publications/i/item/9789240086173

8. Fairhurst R, Wellems T: Plasmodium Species (Malaria). In: Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Edition. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Inc; 2005: 3121-3144.

9. Griffith K, Lewis L, Mali S, Parise M. Treatment of Malaria in the United States. JAMA: Journal of the American Medical Association [serial online]. May 23, 2007;297(20):2264-2277. : Academic Search Premier, Ipswich, MA.

10. Center for Disease Control: Insecticide-Treated Bed Nets. http://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/reduction/itn.html.

11. Picture courtesy of the President's Malarial Initiative http://www.pmi.gov/technical/itn/index.html  

12. D'Alessandro U. Insecticide treated bed nets to prevent malaria. BMJ (Clinical Research Ed.) [serial online]. February 3, 2001;322(7281):249-250: MEDLINE, Ipswich, MA.

13. Enserink M. Bed Nets Prove Their Mettle Against Malaria. Science [serial online]. December 14, 2001;294(5550):2271. Available from: Academic Search Premier, Ipswich, MA.

14. van Eijk A, Blokland I, Slutsker L, et al. Use of intermittent preventive treatment for malaria in pregnancy in a rural area of western Kenya with high coverage of insecticide-treated bed nets. Tropical Medicine & International Health [serial online]. November 2005;10(11):1134-1140. Available from: Academic Search Premier, Ipswich, MA.