Medial kollaterale ligamentskader i kneet (MCL-Skader)

En skade på det mediale kollaterale ligamentet (MCL) er en strekk, delvis rift eller fullstendig rift av ligamentet på innsiden av kneet. Det er en av de vanligste kneskadene og oppstår ofte som følge av en valgus kraft på kneet[1][2].

Klinisk Relevant Anatomi: 

Commons File:Knee medial view.gif National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS)

Det mediale kollaterale ligamentet er et stort ligament på den mediale siden av kneet. For mer detaljert anatomi om kneleddet kan du klikke her. Det mediale kollaterale ligamentet (MCL) er et av de fire ligamentene som er avgjørende for å opprettholde den mekaniske stabiliteten til kneleddet. Ligamentet strekker seg over hele den mediale siden av kneet fra den mediale delen av ekstensormekanismen til den bakre delen av kneet[3].

MCL er et ligament som består av mange kollagenfibrer og få elastiske fibrer. Det fungerer ikke bare for å kontrollere overdreven bevegelse ved å begrense leddmobiliteten, men fungerer også som en kilde til propriosepsjon. Dets funksjon er å motstå krefter som påføres utsiden av kneet og hindre at den mediale delen av leddet åpner seg under stress[1]. Proprioseptorer finnes i ligamenter, men også i muskler og leddkapsler. Disse propriosektorene overvåker posisjonen til våre lemmer i rommet, våre bevegelser, og den innsatsen vi utøver ved løfting av gjenstander[4].

Epidemiologi / Etiologi

MCL-skader skjer vanligvis etter et støt på utsiden av kneet, nedre lår eller øvre ben, når foten er i kontakt med bakken og ikke kan bevege seg. MCL på innsiden av kneet vil bli utsatt for stress på grunn av støtet, og en kombinert bevegelse av fleksjon/valgus/ekstern rotasjon vil føre til rifter i fibrene. Idrettsutøveren kan føle umiddelbar smerte, og oppleve eller høre et popping- eller rivelyd. [5] Vanligvis er det den dype delen av ligamentet som blir skadet først, og dette kan føre til skade på medial menisk eller fremre korsbåndsskade[3][5].

Kjennetegn / Klinisk Presentasjon

Som med alle ligamentsskader, graderes MCL-skaden i gradene I, II eller III (denne graden gis avhengig av hvor stor skade på fibrene som er påført). En grad I-rift består av mindre enn 10% av kollagenfibrene som er revet, med noe ømhet, men ingen ustabilitet. De fleste pasienter føler smerte når det påføres kraft på utsiden av et lett bøyd kne, men det er ingen andre symptomer.[5]

Grad II-rifter varierer i symptomer og deles derfor videre opp i gradene II- (nærmere grad I) og II+ (nærmere grad III), men begge har ømhet uten ustabilitet. Smerten og hevelsen er mer signifikante enn ved grad I-skader. Når kneet er utsatt for stress (som ved grad I), klager pasientene på smerte og betydelig ømhet på innsiden av kneet, og moderat leddløshet observeres.

Som forventet betyr en grad III-rift en fullstendig ruptur av MCL, noe som fører til ustabilitet. Pasientene har betydelig smerte og hevelse over MCL. De fleste har vanskeligheter med å bøye kneet. Som nevnt før fører en grad III-rift til ustabilitet, og når kneet utsettes for stress (som beskrevet over), er det leddløshet. Grad III MCL-skader har et ekstra mål for å vurdere graden av ustabilitet, som beskrives ut fra mengden leddseparasjon i 30° valgustest. Ytterligere informasjon kan finnes her.[3][6]

Grad og Symptomer

Grad I

• Symptomer: Mild medial smerte, mulighet for hevelse og halting

• Tegn: Medial ødem, ømhet

• Tester: Positiv abduksjon stress-test

• Leddrom: 0 til 5 mm

Grad II

• Symptomer: Moderat medial smerte, hevelse og halting, ustabilitet

• Tegn: Medial ødem, ømhet

• Tester: Positiv McMurray's test (hvis menisk er involvert), abduksjon stress-test

• Leddrom: 6 til 10 mm

Grad III

• Symptomer: Alvorlig medial smerte, hevelse, kneet gir etter i valgus

• Tegn: Markert medial ødem, ømhet

• Tester: Lachmann test for ACL-stabilitet skal utføres når grad III MCL-ustabilitet er til stede

• Leddrom: > 10 mm

Graderingen og tester

Grad I og II skader har godt definerte endepunkter, i motsetning til en grad III-rift, hvor en myk endpoint oppstår under valgus stress testing.[7]

En grad I-rift består av mindre enn 10% av kollagenfibrene som er revet. Grad II-rifter varierer i symptomer og deles videre opp i gradene II- (nærmere grad I) og II+ (nærmere grad III). Dette betyr at en grad III-rift er en fullstendig ruptur av MCL.

Når kneet utsettes for stress (som for grad I), klager pasientene på smerte, moderat leddløshet i leddet og betydelig ømhet på innsiden av kneet. Ved grad III MCL-rift, har pasientene betydelig smerte og hevelse over MCL. De fleste har vanskeligheter med å bøye kneet. En annen vanlig funn ved en grad III-rift er ustabilitet. Når kneet utsettes for stress (som beskrevet ovenfor), er det leddløshet.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose er nødvendig for å utelukke skader som kan forårsake de samme symptomene som en MCL-skade i kneet. Disse skadene inkluderer:

• Medial meniskruptur/-skade

• Fremre korsbånd (ACL) ruptur

• Tibial plateau-fraktur

• Femur-skade eller brudd

• Patellaluksasjon/-sub-luksasjon

• Medial kneskade (kontusjon)

• Pediatrisk distalt femurfraktur

• Skader på strukturer i den posteromediale hjørnet

  
  

En fysisk undersøkelse vil bidra til å sikre en korrekt diagnose. En medial meniskruptur kan forveksles med en MCL-forstuing fordi meniskrupturen forårsaker leddømhet som forstuingen. Ved valgus-laksitetsundersøkelse kan en medial meniskruptur skilles fra en grad II eller III MCL-forstuing. Når det er et åpent rom på leddlinjen, betyr det at den mediale menisken er revet. En grad I MCL-forstuing er vanskeligere å skille fra en medial meniskruptur. Differensieringen kan gjøres ved hjelp av en MR-undersøkelse eller ved å observere pasienten i flere uker. Ved MCL-forstuing vil ømheten vanligvis avta, mens ved en meniskruptur vil den vedvare.[1][11][12]

Når det er ømhet, men ingen unormal valgus-laksitet, kan det dreie seg om en medial kneskontusjon. Hvis ømheten er lokalisert nær adductor tubercle eller medial retinaculum ved patella, er årsaken mer sannsynlig å være patellaluksasjon eller subluksasjon. Patellainstabilitet kan skilles fra en MCL-forstuing ved patellar apprehension-testen. Et positivt resultat betyr at det er patellainstabilitet.[1][11][12]

Hos barn kan en skånsom stress-testing røntgen bestemme om pasienten har en distalt femurfraktur i stedet for en MCL-forstuing.[1][11][12]

Diagnostiske prosedyrer

Pasientens anamnese er viktig for å vite hvor smerten er lokalisert. Etter å ha fastslått hvor smerten er, må terapeuten vurdere om det er ømhet eller hevelse i bløtvevet. For dette må han palpe kneleddet. Ofte er smerten lokalisert på den mediale siden av kneet, og bløtvevssvelling vil også være til stede. Som nevnt tidligere finnes det tre grader av MCL-ruptur. Graden avhenger av smertens intensitet eller graden av åpningen i leddrommet under stress-testing av pasientens kneledd.[13][14]

• MCL valgus stress-test

• Swain-test

• Anteromedial drawer-test

Utfallsmål

• International Knee Documentation Committee (IKDC)

• Tegner funksjonsscore

• Lysholm kne score [15][7]

En komité av internasjonale kneeksperter utviklet International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (IKDC-SKF), som er et kne-spesifikt mål for symptomer, funksjon og sportsaktivitet, heller enn et sykdom-spesifikt mål. IKDC-SKF er et pålitelig og gyldig kne-spesifikt mål for symptomer, funksjon og sportsaktivitet som er passende for pasienter med et bredt spekter av kneproblemer. Utfallet er relatert til alvorlighetsgraden av skaden og den funksjonelle rehabiliteringen som er mulig.[16]

Klinikere bruker ulike instrumenter for å identifisere smerte, funksjon, funksjonshemming og endringer i pasientens status gjennom behandlingen. De benytter en validert pasient-rapportert resultatmåling, et generelt helse-spørreskjema, og en validert aktivitets-skala.[14][15]

Undersøkelse

En klinisk evaluering er viktig for å vurdere om skaden er lokalisert i MCL (medialt kollateralligament) eller om andre strukturer er skadet. Først og fremst kan mye informasjon oppnås ved pasientens beskrivelse av skaden. Deretter bør det kontralaterale kneet undersøkes for sammenligning av begge bena. Når kneet inspiseres, er det viktig å vurdere tilstedeværelsen av hevelse og lokaliserer denne. Normalt vil en isolert hevelse sees på den mediale delen av kneet[17]. Det er viktig å palpere MCL langs den mediale siden av kneet for å vurdere ømhet og merke seg hvor maksimal ømhet oppstår (femoral vs tibial side) [18]. Når denne ømheten er lokalisert, kan vi nesten være sikre på at MCL er skadet. For det tredje er det viktig å være oppmerksom på mekanismen bak skaden for å identifisere hvilke strukturer som kan være skadet[19].

Det er også viktig å merke seg at det beste tidspunktet for undersøkelse av kneet er umiddelbart etter skaden, før eventuelle muskelspasmer kan oppstå. Dessverre er denne muligheten kun tilgjengelig når leger er til stede på skadetidspunktet. Hos pasienter med alvorlige muskelspasmer er det vanligvis tilstrekkelig å gi dem en 24-timers periode med immobilisering for avslapning, og undersøkelse under anestesi er sjelden nødvendig[3].

For å undersøke det mediale kollateralligamentet, kan valgus stress-testen brukes, som består av to deler. Først påføres et valgus stress på kneet med kneet i full ekstendering. Deretter utføres samme test, men kneet er bøyd i 30 grader[17]. Målet med å teste MCL med kneet i både 0° og 30° flexjon er å vurdere mediale leddrommet og føle etter et solid endepunkt. Under testen er det viktig at foten holdes i ekstern rotasjon slik at undersøkeren ikke overvurderer mengden av laxitet som følge av at kneet beveger seg fra intern til ekstern rotasjon[18]. Enhver asymmetri anses som et positivt resultat av testen[17]. Laxitet på valgus stress med kneet i 0° indikerer muligheten for en kombinert skade. Dette vil sannsynligvis være tilfelle ved skade på de korsbåndene eller posteromediale kapselstrukturer[18]. For mer informasjon om denne testen og dens tolkning, kan du se på Knespesifik undersøkelse.

En annen test som kan utføres for å undersøke det mediale kollateralligamentet er Swain-testen. Denne testen vurderer kroniske skader og rotasjonsinstabilitet i kneet[17]. Testen utføres ved å bøye kneet til 90 grader og rotere tibia eksternt. Denne posisjonen for kneet forårsaker avslapning av korsbåndene mens kollateralligamentene strammes[17]. Når smerte føles på den mediale siden av kneet, er en skade på MCL-komplekset sannsynlig[17].

En annen test som også kan utføres for å vurdere mengden av rotasjonsstabilitet og om skaden bare involverer det overfladiske MCL eller også det dype MCL, er anteromedial drawer-testen. For mer informasjon om denne testen, se siden: Anterior drawer-test for kneet.

Magnetisk resonansavbildning (MRI) er også et viktig verktøy for undersøkelse av en skade på det mediale kollateralligamentet. Det er for øyeblikket det eneste instrumentet som kan visualisere morfologisk og funksjonell leddskade[20]. Se disse sidene for mer informasjon om undersøkelse av ACL- og PCL-skader.

Medisinsk behandling

De første tre gradene av MCL-skader er de samme som for alle ligament skader. Grad I er en forstuing, grad II er en delvis tåre, og grad III er en komplett ruptur av ligamentet. Noen kirurger beskriver en grad IV skade, også kalt en medial kolonne-skade, for MCL. Dette skjer når skaden påvirker mer enn bare det mediale kollateralligamentet (MCL) og kan kreve kirurgi. Vanlige skader som ofte sees i kombinasjon med MCL-skader er anterior korsbåndsskader (ACL), beinblødninger, lateral kollateralligamentsskader (LCL), laterale og mediale meniskrupturer, samt posterior korsbåndsskader (PCL). ACL-rupturer er oftest forbundet med høye graders MCL-rupturer.

Flertallet av isolerte MCL-skader kan behandles svært godt med konservativ behandling, uavhengig av alvorlighetsgrad. En forskjell må gjøres mellom behandlingen av grad I og II

MCL-skader og grad III MCL-skader. [3][21] Vi kan også skille gradene etter laxitet og smerte:

• Grad I skader gir smerte uten laxitet (<3 mm gapping på tilsvarende leddlinje);

• Grad II skader er ofte mer smertefulle, med 5-10 mm laxitet;

• Grad III skader kan være mindre smertefulle da ligamentet er fullstendig rupturert, og dette tillater betydelig laxitet (>10 mm) ved testing[18].

De fleste behandlingene for isolerte grad I og II MCL-skader er ikke-operative og krever en tilnærming med fysioterapi[3].Ved en grad III skade er resultatene av ikke-operativ behandling mindre entydige. Behandlingen avhenger av om skadene er isolerte til MCL eller om de er kombinert med andre ligament skader, deres plassering (nærmere tibia eller femur siden av ligamentet) og involvering av posterior strukturer. Med MRI-bilder er det mulig å lokalisere den eksakte plasseringen av skaden, som kan hjelpe til med å ta beslutningen om behandling[3][21]. Skader med flere ligamentinnvolveringer (grad 4) kan kreve rekonstruksjon eller augmentasjon på akutt basis. Augmentasjon kan gjøres med forskjellige teknikker[3]. Når en augmentasjon utføres, brukes sener fra muskler, for eksempel hamstrings, for å «erstatte» ACL[22].

Feil ved å ikke gjenkjenne kombinerte skader eller ufullstendig helbredelse av medialt i kneet kan føre til vedvarende kronisk valgus og rotasjonsinstabilitet samt funksjonelle begrensninger. Spesielt når posterior oblique ligamentkompleks (POL) er involvert. Det må utvises spesiell oppmerksomhet ved å identifisere involvering av posterior oblique ligament og kapsel[21]. Noen forskere har rapportert gode resultater etter ikke-operativ behandling av grad III MCL-skader, men resultatene er ikke like konsistente som for grad I og II tåre.

De fleste av de isolerte grad III skadene er lokalisert på femursiden og krever ikke kirurgi. En viktig test for å avgjøre om kirurgi er nødvendig, er å se om posterior oblique ligament (POL) og posterior kapsel er skadet. Kirurgi bør også vurderes når pes anserinus-senene er skadet. Situasjoner med skade langs hele lengden av den overfladiske lageren er en fullstendig skade av både den overfladiske og dype MCL fra tibia, og er typiske skader som behandles bedre med operasjon. Grad III skader som er ustabile i 0 graders eksternasjon, faller også inn i kategorien der kirurgi anbefales[3][21]. I tillegg bør det bemerkes at kirurgisk rekonstruksjon er anbefalt for isolerte symptomatiske kroniske mediale kne-skader[3].

Fysioterapibehandling for MCL-skade

Behandling av en medial kollateralligament (MCL) skade krever sjelden kirurgisk inngrep. Den ekstrakapsulære delen av MCL viser seg å ha en ganske robust evne til å helbrede [8]. I tilfeller hvor instabilitet eksisterer etter ikke-operativ behandling, eller ved vedvarende instabilitet etter ACL og/eller PCL-rekonstruksjon, kan MCL-rupturen adresseres gjennom kirurgisk reparasjon eller rekonstruksjon [23]. De fleste isolerte MCL-skader behandles med suksess ikke-operativt ved hjelp av ortoser eller immobilisering. Enkle behandlingstrinn, sammen med rehabilitering, tillater pasientene å komme tilbake til sitt tidligere aktivitetsnivå.

De fleste behandlingsprotokoller fokuserer på tidlig bevegelsesområde, reduksjon av hevelse, beskyttet vektbæring, samt progresjon mot styrke- og stabilitetsøvelser. Målet er å få pasienten eller utøveren tilbake til full aktivitet [21].

Generelle rehabiliteringsprinsipper [24]:

1. Kontrollere ødem

2. Aktivere quadriceps-muskulaturen så tidlig som mulig etter skade

3. Gjenopprette bevegelsesområdet for kneet så tidlig som mulig

Vi kan dele MCL-skader inn i tre grader:

Grad 1

Behandlingen for isolerte grad 1-skader er hovedsakelig ikke-operativ. I løpet av de første 48 timene bør is, kompresjon og heving brukes så mye som mulig. Generelt behandles ufullstendige rupturer av MCL med midlertidig immobilisering og bruk av krykker for smertelindring. Isometriske, isotone og eventuelt isokinetiske progresjonelle motstandsøvelser startes noen dager etter at smerte og hevelse har gått tilbake. Vektbæring oppmuntres, og hastigheten bestemmes av smerte nivået [8].

Grad II / III

For behandling av grad II/III-skader er det viktig å beskytte ligamentets ender og la dem helbrede uten å bli kontinuerlig forstyrret. Man bør unngå å påføre betydelige påkjenninger på de helende strukturene i de første tre til fire ukene etter skaden for å sikre at skaden kan helbrede riktig. Behandlingen for grad III-skader avhenger av om skaden er isolert eller kombinert med andre ligament-skader [21]. For en grad III medial kneskade kombinert med en annen skade, for eksempel en ACL-ruptur, er den generelle protokollen å rehabilitere den mediale kneskaden først, slik at den kan helbredes i henhold til retningslinjene for en isolert medial kneskade. Når det er gode kliniske og/eller objektive bevis på helbredelse av den mediale kneskaden, som vanligvis er etter 5-7 uker, kan rekonstruksjonen av ACL begynne [21]

.

Rehabilitering for MCL-skade

Rehabiliteringen for ikke-operativ behandling kan deles inn i fire faser:

Fase én (1–2 uker):

Fase én fokuserer på å kontrollere hevelsen i kneet ved å bruke is i 15 minutter hver andre time (de første to dagene). Deretter kan hyppigheten reduseres til tre ganger om dagen. Is skal brukes etter behov basert på symptomer. I begynnelsen må pasienten bruke krykker, og tidlig vektbæring oppmuntres, da pasienter som øker vektbæringen gradvis kan redusere avhengigheten av krykker. Etter hvert går man videre til en krykke, og pasienten kan slutte med krykkene når normal gange er mulig. Målet i denne fasen er også å opprettholde evnen til å strekke ut og bøye kneet fra 0° til 90° fleksjon. Det er viktig å fokusere på full forlengelse og fremgang i fleksjonen etter hvert som det er mulig. Smertefrie strekkøvelser for hamstring, quadriceps, lyske og legg anbefales. Videre kan terapeutiske øvelser begynne, som for eksempel isometriske quadriceps-øvelser, rettbeinsløft, bevegelighetsøvelser, sittende hoftefleksjon, sideliggende hofteabduksjon, stående hofteekstensjon og stående hamstring curls. Så snart pasienten kan tåle det, oppfordres de til å bruke en stasjonær sykkel for å forbedre bevegelsesområdet i kneet, og tiden på sykkelen økes gradvis. Det er viktig at pasienten hviler fra alle smertefulle aktiviteter (bruk krykker hvis nødvendig) og at MCL er godt beskyttet ved bruk av en stabilisert knebeskytter.

Fase to (fra uke tre):

I fase to er målene for bevegelsesområdet de samme som i fase én. Øk sykkeltiden til 20 minutter og motstanden etter hva pasienten tåler. Biking vil bidra til helbredelse, styrke og opprettholde aerob kondisjon. Fysioterapeuten kan gi andre øvelser som hamstring curls, benpress (dobbel ben) og step-ups. Som en forsiktighetsregel bør pasienten undersøkes av lege hver tredje uke for å verifisere ligamentets helbredelse.

Fase tre (fra uke fem):

Hovedmålet for fase tre er full vektbæring på det skadde kneet. Bruken av støttebånd bør avsluttes når pasienten kan gå med full vektbæring uten avvik i gangarten. Bevegelsesområdet skal være fullt oppnådd og symmetrisk med det ikke-skadde kneet. De terapeutiske øvelsene forblir de samme som i fase to, og pasienten kan også starte med balanse- og propriosepsjonsøvelser. For å opprettholde aerob kondisjon kan pasienten bruke stepper eller begynne å svømme, hvis mulig. Pasienten bør undersøkes av lege hver femte til sjette uke. Om nødvendig kan stresstesting med røntgenbilder utføres som en forsiktighetsregel.

Fase fire (fra uke seks):

I fase fire avsluttes bruken av støttebånd under gang, men atleter kan bruke støttebånd under konkurranser i sesongen i minst tre måneder. Isbehandling bør fortsatt brukes. Målet med de terapeutiske øvelsene er å fokusere på spesifikke sport- eller daglige bevegelser. Intensiteten på styrkeøvelsene bør økes, og i stedet for doble benøvelser kan enkle benøvelser begynne. Pasienten kan begynne å løpe i et komfortabelt tempo, men unngå plutselige endringer i retning. Som en forsiktighetsregel er det best å vente med å returnere til konkurranser til full bevegelse og styrke er gjenopprettet, og pasienten har bestått en funksjonell sportstest.

Det er viktig å merke seg at hver pasient er forskjellig, så disse prinsippene for rehabilitering bør tilpasses individuelle behov [21].

Kald behandling (iskompress) reduserer umiddelbart hevelsen etter en skade, men hjelper ikke med helbredelsen av ligamentet [25].

Forebygging av MCL-skader

Som med mange andre skader, er tilstrekkelig oppvarming avgjørende for å forebygge skader på den mediale kollaterale ligamentet (MCL). Spesielt har nevromuskulære oppvarmingsprogrammer vist seg å være effektive i å redusere flere typer kneskader. Slike programmer bør inkludere øvelser som retter seg mot ben- og kjernemuskulaturen, balanse, landeteknikker og riktig leddjustering. Disse elementene er viktige for å hindre lateral trunkforskyvning og overdreven knærvalgus, som begge er risikofaktorer for MCL-skader.

Øvelser som sidekutt og landinger på ett ben kan inkluderes i oppvarmingen, ettersom disse bevegelsene innebærer høy risiko for kneskader. Ved å utføre disse bevegelsene kontrollert under oppvarmingen, kan det bidra til å sikre at kneet reagerer riktig under mer intense bevegelser i konkurranse eller trening [26][27].

Klinisk Bunnlinje

En skade på det mediale kollaterale ligamentet (MCL) er enten en strekk, delvis eller fullstendig rift i ligamentet på innsiden av kneet. En valgus-traume eller ekstern tibial rotasjon er de vanligste årsakene til denne skaden. Skaden kategoriseres i tre grader: I, II og III. Graden bestemmes av smerteintensiteten eller graden av skade på kneleddet. Terapeuten kan bruke valgus stress-testen for å bekrefte diagnosen. Det finnes flere rehabiliteringsmetoder for MCL-skader, hvor hvile er den viktigste. Under hvile får MCL tid til å komme seg. Andre rehabiliteringsteknikker inkluderer patellar- og bløtvevsmobilisering, friksjonsmassasje, gangtrening, kuldeterapi osv. I sjeldne tilfeller kan kirurgisk inngrep være nødvendig.

Kilder:

1. Bahr R, Mæhlum S. Clinical guide to sports injuries. Human Kinetics; 2004.p. 321-324 + p.328-329

2. Lan Chen et al. Medial collateral ligament injuries of the knee: current treatment concepts, Current reviews in musculoskeletal Medicine, Springer (2007)

3.  Phinit Phisitkul, Stan L James,Brian R Wolf, and Annunziato Amendola. “MCL Injuries of the Knee: Current Concepts Review”, 2006, The Iowa Orthopaedic Journal

4. Pearson New International Edition: Human Physiology, an integrated approach. (2014) Harlow: Pearson, 1026

5. Reider, Bruce. "Medial collateral ligament injuries in athletes." Sports Medicine 21.2 (1996): 147-156. (http://link.springer.com/article/10.2165/00007256-199621020-00005#page-1)

6. Frommer, Chana, and Michael Masaracchio. "The use of patellar taping in the treatment of a patient with a medial collateral ligament sprain." North American journal of sports physical therapy: NAJSPT 4.2 (2009): 60.

7.  Wagemakers HP, Luijsterburg PA, Heintjes EM, Berger MY, Verhaar J, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Outcome of knee injuries in general practice: 1-year follow-up. Br J Gen Pract. 2010 Feb 1;60(571):e56-63. (used on 30 October 2014 and 3 November 2014)

8. Indelicato PA. Isolated medial collateral ligament injuries in the knee. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1995 Jan 1;3(1):9-14.

9. Sims, W. F., et al., “The Posteromedial Corner of the Knee Medial-Sided Injury Patterns Revisited”, 2004. (used on 18 December 2014)

10.  Schein A, Matcuk G, Patel D, Gottsegen CJ, Hartshorn T, Forrester D, White E. Structure and function, injury, pathology, and treatment of the medial collateral ligament of the knee. Emergency radiology. 2012 Dec 1;19(6):489-98.. (used on 19 December 2014)

11.  Brotsman, B., “Diagnosis and Examination of MCL Injuries”, North Austin Sports Medicine, (internet, www.northaustinsportsmedicine.com/austin-sports-medicine-blog/466/diagnosis-and-examination-of-mcl-injuries/) (used on 30 October 2014 and 3 November 2014)

12. physician, Boca Raton, 2004, p. 632-633. (used on 16 and 30 October 2014, 10 November 2014)

13. Roach, C., et al., “The Epidemiology of Medial Collateral Ligament Sprains in Young Athletes”,The American journal of sports medicine, 2014. (used on 18 December 2014)

14.  Willacy, H., et al., “Knee ligament injuries”, Patient.co.uk, 2014 (used on 30 October 2014 and 3 November 2014)

15. Logerstedt, D., et al., “Knee Stability and Movement Coordination Impairments: Knee Ligament Sprain”, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2010. (used on 30 October 2014 and 3 November 2014)

16. Grevnerts HT et al., Grevnerts HT, Terwee CB, Kvist J. The measurement properties of the IKDC-subjective knee form. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015 Dec 1;23(12):3698-706.

17.  Ueli Studler et al. “Feasibility study of simultaneous physical examination and dynamic MR imaging of medial collateral ligament knee injuries in a 1.5-T large-bore magnet.” Skeletal Radiology (2011): 335 – 343

18.  Bianca Scotney, “Sports knee injuries - assessment and management”, Aust Fam Physician. 2010 Jan-Feb;39(1-2):30-4

19.  Jump up to:19.0 19.1 Marchant Jr MH, Tibor LM, Sekiya JK, Hardaker Jr WT, Garrett Jr WE, Taylor DC. Management of medial-sided knee injuries, part 1: medial collateral ligament. The American journal of sports medicine. 2011 May;39(5):1102-13.

20. Ueli Studler et al. “Feasibility study of simultaneous physical examination and dynamic MR imaging of medial collateral ligament knee injuries in a 1.5-T large-bore magnet.” Skeletal Radiology (2011): 335 – 343

21. Elliott M. en Johnson D. L., Management of Medial-Sided Knee Injuries, Orthopedics, 2015, march, volume 38, p.180-184

22. Adachi N. et al, Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy. A minimum 2-year follow-up in 40 patients. Springer (2000)

23. Duffy P. S., Miyamoto R. G., Management of Medial Collateral Ligament Injuries of the knee: An update and review, The Physican and sportmedicine,2010, vol. 38 Nr.2, blz. 48-54

24.  Laprade R.F. and Wijdicks C.A., The Management of Injuries to the Medial Side of the Knee, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2012, march, volume 42 nr.3, 221-233

25. Hubbard TJ, Denegar CR. Does cryotherapy improve outcomes with soft tissue injury?. Journal of athletic training. 2004 Jul;39(3):278.

26.  Waldén, Markus, et al. "Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial." Bmj 344 (2012): e3042

27. Celebrini RG, Eng JJ, Miller WC, Ekegren CL, Johnston JD, MacIntyre DL. The effect of a novel movement strategy in decreasing ACL risk factors in female adolescent soccer players. Journal of strength and conditioning research. 2012 Dec;26(12):3406.