Osteochondritis dissecans i kneet

Osteochondritis dissecans (OCD) er en idiopatisk lidelse som påvirker det subkondrale beinet og det overliggende leddbrusket i kneet som følge av redusert blodforsyning¹. Når blodtilførselen til det subkondrale beinet uteblir, kan det føre til nekrose, fragmentering og etter hvert løsning av en osteokondral del av leddflaten². Dette kan gi symptomer som belastningsrelaterte smerter, leddansamling og i noen tilfeller låsning av kneet som følge av løse fragmenter i leddet¹.

Klinisk relevant anatomi

Kneleddet (art. genus) er et synovialledd som dannes mellom femur, tibia og patella. Det består av to primære leddforbindelser: art. femorotibialis mellom femurkondylene og tibiaplatået, samt art. femoropatellaris mellom patella og den fremre delen av femur³. Brusken som dekker leddflatene er hvit, elastisk og glatt, og fungerer sammen med synovialvæsken for å sikre lav friksjon og god ernæring av leddstrukturene⁴. Ved OCD skjer det en vaskulær svikt i subkondralt bein som forstyrrer integriteten mellom bein og brusk, og på sikt kan løsne deler av brusken og underliggende bein⁵.

Epidemiologi og etiologi

OCD deles ofte inn i juvenil (JOCD) og voksen form (OCD), hvor den juvenile formen har bedre prognose og større potensial for spontan tilheling¹,⁶. Tilstanden affiserer oftest den laterale delen av den mediale femurkondylen (ca. 80 %), og i ca. 10 % av tilfellene affiseres patella¹,⁵. Det er vanligere hos gutter, og bilateral affeksjon forekommer i ca. 25 % av tilfellene⁷.

Årsaken til OCD er multifaktoriell og ikke fullt ut forstått¹. Mulige utløsende faktorer inkluderer direkte traume mot brusken, repetitive mikrotraumer hos idrettsutøvere, vaskulær svikt (iskemi), genetiske disposisjoner, metabolsk ubalanse og vekstforstyrrelser⁷,⁹,¹². Det kan oppstå ved idrettsaktivitet som innebærer høy belastning og rotasjon i kneleddet, som fotball, håndball eller turn.

Stadier av osteochondritis dissecans

Tilstanden klassifiseres ofte i fire stadier basert på sykdomsutviklingen⁷,¹²,¹³:

• Stadium 1: Iskemisk nekrose i en del av det subkondrale beinet, men fortsatt intakt bruskskall.

• Stadium 2: Subkondral nekrose og begynnende separasjon mellom bein og brusk.

• Stadium 3: Delvis løsrevet osteokondralt fragment, fortsatt in situ.

• Stadium 4: Fullstendig løsrevet fragment som kan bevege seg fritt i leddet (såkalt “leddmus”), noe som ofte forårsaker låsning og mekaniske symptomer.

Kliniske kjennetegn

Symptombildet ved OCD er ofte uspesifikt i starten, men blir mer tydelig etter hvert som tilstanden utvikler seg¹. Typiske symptomer inkluderer:

• Belastningsutløste smerter og stivhet i kneet¹³

• Episoder med hevelse (leddvæskeansamling) og varmeøkning i kneet⁹

• Følelse av instabilitet eller “givende kne”¹¹,¹³

• Mekaniske symptomer som klikkelyder, låsninger og blokkering ved bevegelse¹⁴

• Begrenset bevegelighet, særlig i ekstensjon

• Etter langvarig affeksjon: quadricepsatrofi og endret gangmønster¹⁴

Ved løsrevet fragment kan pasienten beskrive en plutselig låsning i kneet, der det ikke lar seg strekke helt ut. Dette skyldes at fragmentet havner mellom de bevegelige leddflatene og blokkerer bevegelsen¹³.

Undersøkelse

Undersøkelsen starter med inspeksjon og palpasjon av kneet, som ofte viser intermitterende hevelse og økt varme. Pasienten kan ha atrofi i quadricepsmuskulaturen og gangmønster med utadrotasjon i tibia¹⁴. Det er vanlig med begrensning i både aktiv og passiv ekstensjon, samt krepitasjon og låsningstendens.

Wilson’s test brukes spesifikt ved mistanke om OCD på den mediale femurkondylen¹,¹⁴:

• Utførelse:

  • Pasienten ligger ryggliggende.

  • Kneet flekteres til 90°, og benet bringes gradvis til ekstensjon samtidig som tibia holdes i innadrotasjon.

• Positiv test:

  • Smerter oppstår mellom 90° og 30° ekstensjon ved innadrotasjon.

  • Smertene lindres ved utadrotasjon.

Et positivt funn tyder på affeksjon av medial femurkondyl i området som er vektbærende i midtre ekstensjonsposisjon.

Diagnostikk og bildediagnostikk

Osteochondritis dissecans (OCD) kan være utfordrende å oppdage i tidlige stadier, spesielt med kun klinisk undersøkelse. Derfor er bildediagnostikk et avgjørende supplement i vurdering, klassifisering og oppfølging av pasienter med mistenkt OCD. Valg av metode avhenger av alder, stadium og klinisk mistanke.

Røntgenundersøkelse er førstevalg i primær vurdering. Målet er å lokalisere lesjonen, vurdere størrelse og se etter tegn til ossifikasjonssenter eller løse fragmenter. Det anbefales å ta flere projeksjoner: vektbærende anteroposterior (AP), tunnelprojeksjon med 45° fleksjon, lateral og merchant-bilde for å undersøke patellofemoralleddet¹⁴. Ved mindre lesjoner kan OCD være radiologisk usynlig, spesielt i tidlige stadier.

MR-undersøkelse er gullstandarden for å vurdere lesjonens utstrekning, stabilitet, og status på både det subkondrale beinet og det overliggende bruskvevet¹⁴. MR gir detaljert informasjon om eventuelle løse fragmenter, cyster, ødem, og kan skille mellom stabile og ustabile lesjoner, noe som har direkte innvirkning på valg av behandling.

Andre metoder som scintigrafi med teknetium-99m og CT kan brukes i spesifikke tilfeller, spesielt ved usikkerhet om fragmentbevegelse eller for preoperativ planlegging.

Differensialdiagnoser

Symptombildet ved OCD er uspesifikt og kan overlappe med flere andre tilstander i kneet. Det er derfor viktig å utelukke følgende differensialdiagnoser:

• Meniskskader og kollateralligamentskader, som kan skilles ut gjennom klinisk testing.

• Osteoartritt hos voksne pasienter med degenerative forandringer.

• Inflammatoriske artrittsykdommer, som reumatoid artritt.

• Bencyster, som kan gi lignende røntgenfunn.

• Idiopatisk osteonekrose (spesielt hos voksne).

• Chondrale løsninger og osteokondrale frakturer, som kan ha liknende mekaniske symptomer.

• Septisk artritt, som krever akutt behandling og har systemiske symptomer.

Bildediagnostikk (MR eller CT) er avgjørende for å stille korrekt diagnose og skille OCD fra disse tilstandene¹⁰.

Behandling

Medisinsk behandling

Behandling av OCD avhenger av alder, størrelse og stabilitet på lesjonen, samt hvilket stadium tilstanden befinner seg i. Hos barn og unge med stabile lesjoner (stadium I–II) er prognosen ofte god med konservativ behandling¹⁰.

Konservativ behandling inkluderer aktivitetsrestriksjon i 3–6 måneder. Idrett og belastning stoppes midlertidig, og ved behov kan immobilisering benyttes i opptil 2 uker, spesielt ved akutt smerte eller hevelse. Langvarig immobilisering bør likevel unngås for å opprettholde ernæring av brusken gjennom bevegelse¹³,¹⁷.

Ved manglende respons på konservativ behandling eller ved ustabile lesjoner (stadium III–IV), anbefales kirurgi¹¹,¹⁷,¹⁸. Operative inngrep inkluderer:

• Retrograd boring for å stimulere vaskularisering uten å perforere bruskflaten¹⁰.

• Fiksering av delvis løsnede fragmenter med pinner eller skruer¹⁰,¹⁴.

• Fjerning av løse fragmenter, ved komplett separasjon.

• Mikrofrakturering eller boring gjennom brusk og inn i subkondralt bein for å fremme blodtilførsel og tilheling¹⁴,¹⁷.

• Osteokondral autograft- eller allograft-transplantasjon (OATS).

• Autolog bruskcelletransplantasjon (ACI).

Valg av kirurgisk metode avhenger av alder, lesjonens størrelse og lokalisering.

Fysioterapeutisk behandling

Målet med fysioterapi er å fremme tilheling, forhindre leddstivhet, gjenopprette funksjon og forhindre utvikling av sekundær artrose. Behandlingen må tilpasses etter sykdomsstadium og kirurgiske inngrep der det er aktuelt.

Konservativ behandling i stadium I–II:

• Avlastning og immobilisering i 1–2 uker, ved akutte smerter. Delvis belastning anbefales etter kort tid.

• Styrketrening med fokus på quadriceps og hamstrings. Øvelser som rett benløft og båndøvelser kan benyttes tidlig.

• Co-kontraksjon mellom hamstrings og quadriceps, eventuelt med nevromuskulær stimulering i tidlig fase.

• Etter immobilisering: leddbevegelighetstrening og progresjon i vektbærende aktiviteter.

• Tidlig fase: lukkede kjedede øvelser og lav belastning (sykling, svømming).

• Gangtrening og korrigering av avvik med manuell fasilitering eller visuell feedback.

• Proprioseptiv trening, som balansebrett (BAPS), ettbeinsstående og overgangsbevegelser.

• Ved idrett: Tilbakeføring kan vurderes etter at pasienten er smertefri, har normal bevegelighet, ingen hevelse eller palpasjonsømhet, og radiologisk bekreftelse på tilheling foreligger.

  
  

Postoperativ fysioterapi:

• Kontinuerlig passiv bevegelighet (CPM) i 48 timer rett etter operasjon anbefales for å stimulere tilheling.

• Deretter påbegynnes et strukturert opptreningsprogram over 8 uker.

• Mellom uke 6 og 8 introduseres gradvis vektbæring til full belastning.

• Fokus: Bevare og øke bevegelighet, styrke og propriosepsjon.

• Videre progresjon mot funksjonelle aktiviteter og idrettsspesifikk trening i samråd med kirurg og behandlingsansvarlig fysioterapeut.

Forløpet etter kirurgi er ofte lengre enn ved konservativ behandling, og krever tett tverrfaglig oppfølging. Det er viktig at belastningsstyring og progresjon tilpasses etter både klinisk status og radiologiske funn.

Kilder:

1. Erickson BJ, Chalmers PN, Yanke AB, Cole BJ. Surgical management of osteochondritis dissecans of the knee. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Jun 1;6(2):102-14. http://www.briancolemd.com/wp-content/themes/ypo-theme/pdf/surgical-management-of-osteochondritis-dissecans-of-the-knee.pdf

2. Pappas AM. Osteochondrosis dissecans. Clinical orthopaedics and related research. 1981 Jul 1;158:59-69.

3. Prometheus. Bohn Stafleu van Loghum. 2010: p434-444. Level of evidence: 5

4. Van Nugteren, K. (2008). Examination and Treatment of the Knee. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. p.82-87.

5. Jeong JH, Mascarenhas R, Yoon HS. Bilateral osteochondritis dissecans of the femoral condyles in both knees: a report of two sibling cases. 2013 Jun 1;25(2):88-92. https://www.researchgate.net/profile/Randy_Mascarenhas/publication/237061466_Bilateral_Osteochondritis_Dissecans_of_the_Femoral_Condyles_in_Both_Knees_A_Report_of_Two_Sibling_Cases/links/00b7d529818a509cbe000000.pdf

6. Krause M, Hapfelmeier A, Möller M, Amling M, Bohndorf K, Meenen NM. Healing predictors of stable juvenile osteochondritis dissecans knee lesions after 6 and 12 months of nonoperative treatment. The American journal of sports medicine. 2013 Oct 1;41(10):2384-91.

7. Chambers HG, Shea KG, Anderson AF, Brunelle TJ, Carey JL, Ganley TJ, Paterno MV, Weiss JM, Sanders JO, Watters WC, Goldberg MJ. Diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011 May 1;19(5):297-306.

8. Johnson MP. Physical therapist management of an adult with osteochondritis dissecans of the knee. Physical therapy. 2005 Jul 1;85(7):665-75.fckLRhttp://ptjournal.apta.org/content/85/7/665.short

9. (1983). Sportinjuries,Brussels, Elsevier. p.478.

10. Sailors ME. Recognition and Treatment of Osteochondritis Dissecans of the Femoral Condyles. Journal of athletic training. 1994 Dec;29(4):302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1317804/pdf/jathtrain00028-0016.pdf

11. Schenk RC, Goodnight JM. Current concept review-Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am. 1996 Mar 1;78(3):439-56.

12. Bohndorf K. Osteochondritis (osteochondrosis) dissecans: a review and new MRI classification. European radiology. 1998 Jan 1;8(1):103-12.

13. (2008). Examination and Treatment of the Knee. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. p.82-87.

14. Detterline AJ, Goldstein JL, Rue JP, Bach BR. Evaluation and treatment of osteochondritis dissecans lesions of the knee. Journal of Knee Surgery. 2008;21(02):106-15. http://www.acldoc.org/Files/Eval%20n%20Treat506.pdf

15. Greene W., Netter's Orthopaedics: The knee and leg. 407

16. Patient: patient.info/doctor/osteochondritis-dissecans

17. Pascual-Garrido C, McNickle AG, Cole BJ. Surgical treatment options for osteochondritis dissecans of the knee. Sports Health: A Multidisciplinary Approach. 2009 Jul 1;1(4):326-34. https://www.researchgate.net/profile/Cecilia_Pascual-Garrido/publication/231215571_Surgical_Treatment_Options_for_Osteochondritis_Dissecans_of_the_Knee/links/00b7d530a055e93be4000000.pdf

18. O’Connor MA, Palaniappan M, Khan N, Bruce CE. Osteochondritis dissecans of the knee in children. Bone Joint Journal. http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/84-B/2/258.short. 2002 Mar 1;84(2):258-62.

19. Osteochondritis dissecans, Mayo Clinic, treatment, 2012,http://www.mayoclinic.com/health/osteochondritisdissecans/DS00741/DSECTION=treatments-and-drugsfckLRLevel