Osteokondrale Lesjoner i Ankelen

Symptomatiske osteokondrale ankellesjoner krever ofte kirurgisk behandling. En osteokondral ankellesjon er en skade på talusens brusk og underliggende subkondrale ben, vanligvis forårsaket av en eller flere traumatiske hendelser. Disse hendelsene kan føre til delvis eller fullstendig løsrivelse av fragmentet. Lesjonene forårsaker dyp smerte i ankelen, spesielt ved vektbæring, og kan også føre til nedsatt funksjon, redusert bevegelighet, stivhet, klikking eller låsing av leddet, og hevelse. Slike symptomer kan vesentlig påvirke evnen til å gå, arbeide og drive med idrett.

Osteokondrale lesjoner kan også involvere talusens dome, og påvirker oftest den mediale delen. Dette er relativt vanlig og er en viktig årsak til ankelrelaterte problemer¹. Osteokondrale lesjoner av talus (OLT) er et bredt begrep som brukes for å beskrive skader eller abnormaliteter i talusens leddbrusk og nærliggende ben. Historisk har en rekke termer blitt brukt om denne tilstanden, inkludert osteokondritis dissecans, osteokondralt brudd og osteokondral defekt. For øyeblikket brukes seks karakteristikker for å kategorisere lesjonen.

1. Typer lesjoner:

   • Kondrale: Kun involvering av brusken.

   • Kondral-subkondrale: Involvering av både brusken og subkondralt ben.

   • Subkondrale: Intakt overliggende brusk.

   • Cystiske: Lesjoner med cystedannelse.

   
   

2. Stabilitet og forflytning:

   • Stabile eller ustabile: Kan vurderes direkte ved artroskopi eller indirekte ved MR basert på DeSmet's kriterier¹.

   • Ikke-forflyttede eller forflyttede: Om fragmentet har flyttet seg fra dets opprinnelige plassering.

     
     

3. Lokalisering:

   • Lesjonene kan klassifiseres som mediale, laterale eller sentrale. Noen forfattere foreslår ytterligere inndelinger som fremre, sentrale eller bakre.

     
     

4. Inneholdt eller ikke-inneholdt:

   • Identifisering av om lesjonen er fullt omkranset av nærliggende vev (shoulder-lesjoner) eller ikke.

     
     

5. Størrelse:

   • Det finnes ingen universelt akseptert definisjon av størrelsen på en lesjon, men generelt klassifiseres de som små eller store. En lesjon anses ofte som stor hvis tverrsnittsarealet overstiger 1,5 cm² eller diameteren er større enn 15 mm² ² ³.

Osteokondrale lesjoner i ankelen representerer en betydelig utfordring for pasientens funksjon, og en presis vurdering av typen, stabiliteten og plasseringen av lesjonen er essensiell for å sikre korrekt behandling og optimal funksjonsgjenoppretting.

Epidemiologi og Etiologi

Ved inversjon av foten presses den laterale kanten av talus-domen mot fibulaens flate (fase I), mens de laterale ligamentene fortsatt forblir intakte. Ved ytterligere inversjon oppstår ruptur av det laterale ligamentet, noe som kan føre til avulsjon ved ligamentets feste (fase II). Denne avulsjonen kan enten forbli på plass (fase III) eller bli forflyttet ved ytterligere inversjon (fase IV). Med denne overdrevne inversjonskraften roteres talus lateralt i mortise-leddet i det frontale planet. Dette resulterer i at den laterale kanten av talus blir komprimert mot fibulas artikulære overflate. En del av talus-kanten kan bli avskåret fra hovedkroppen av talus, noe som fører til en lateral osteokondral lesjon (OLT) [4].

Overdrevent inversjonsstress kan også forårsake skade på den mediale siden av talus dersom kompresjonen er tilstrekkelig intens. Dette understreker hvordan biomekaniske faktorer kan spille en avgjørende rolle i utviklingen av slike skader, spesielt i idretter der hurtige retningsendringer og belastning er vanlige [1].

Kjennetegn og Klinisk Presentasjon

Som en intraartikulær skade krever denne tilstanden ofte MR for å vurdere omfanget av skaden. På MR-bilder kan man tydelig se skadeomfanget på bruskoverflaten. For eksempel kan ødem i beinet indikere en aktiv prosess eller nylig skade. Hvis bare brusken er skadet, betegnes tilstanden som kondral, mens hvis både brusk og underliggende bein er involvert, betegnes det som en osteokondral lesjon [4][1].

Demografiske forskjeller

Yngre individer har en høyere forekomst av skader relatert til traume, og lesjonene har ofte større størrelse. Dette skyldes vanligvis eksponering for mer varierte og intense sportsaktiviteter som medfører gjentatte mekaniske belastninger på ankelleddet [5].

MR-relevans: Den detaljerte informasjonen fra MR kan gi et presist bilde av bruskskader, beinødem, og eventuelle fragmenter som kan ha løsnet. Denne informasjonen er avgjørende for å bestemme behandlingsstrategien og prognosen [4].

Differensialdiagnose

En osteokondral lesjon diagnostiseres sjelden kun ved hjelp av fysisk undersøkelse, da symptomer ofte overlapper med andre tilstander. Følgende diagnoser kan ha lignende symptomer og må vurderes for å utelukke andre årsaker til pasientens plager¹²:

• Frie legemer: Fragmenter av brusk eller bein kan løsne i leddet og føre til mekanisk låsning eller smerte.

• Synovitt: Betennelse i leddhinnen kan gi hevelse, smerte og redusert bevegelighet.

• Ligamentskade: Skade på ankelens ligamenter, som ved ankelovertråkk, kan gi lignende smerter og funksjonsnedsettelse.

• Fraktur eller sprekk i talus: Benbrudd eller mikroskopiske sprekker kan gi smerte og hevelse, og disse må utelukkes med bildeundersøkelser.

• Cystedannelse: Synoviale cyster eller ganglioncyster kan føre til trykk og smerte i området³.

Diagnostiske prosedyrer

For å bekrefte diagnosen og evaluere omfanget av en osteokondral lesjon, er både bildediagnostikk og artroskopi viktige verktøy:

1. Preoperativ MRI:

   • Lokalisering av lesjonen, størrelse, og eventuelle tilhørende intra-artikulære lesjoner kan identifiseres ved hjelp av MR. Dette er en standard metode for å vurdere strukturelle endringer i leddet.

   • MR kan også avsløre graden av bruskdegenerasjon, væskeansamling, og mulige cystedannelser i det berørte området⁴⁶.

2. Lesjonsstørrelse:

   • Størrelsen på lesjonen har betydning som prognostisk faktor. Lesjoner over 150 mm² har vist seg å være assosiert med høyere risiko for klinisk svikt etter behandling. Dette kan gi en indikasjon på behovet for kirurgisk inngrep og valg av kirurgisk metode⁴.

3. Artroskopisk kirurgi:

   • Artroskopi gir en endelig bekreftelse på diagnose og gir mulighet for samtidig behandling. Kirurgen kan visuelt inspisere bruskens tilstand, identifisere eventuelle frie legemer og vurdere graden av skade på leddoverflaten.

Med en grundig evaluering av lesjonens karakteristika ved hjelp av disse diagnostiske metodene kan behandlingsplanen tilpasses pasientens individuelle behov og sikre bedre utfall.

Utfallsmål for Ankelartrose

Ved behandling og evaluering av ankelartrose er det viktig å bruke standardiserte og validerte måleinstrumenter for å vurdere funksjon, smerte og livskvalitet. Disse målingene gir helsepersonell muligheten til å spore endringer over tid og evaluere effektiviteten av ulike intervensjoner. Nedenfor beskrives de mest brukte utfallsmålene for ankelartrose.

Lower Extremity Functional Scale (LEFS)

LEFS er et verktøy utviklet for å evaluere funksjon i underekstremitetene hos pasienter med muskel- og skjelettlidelser, inkludert ankelartrose. Den består av 20 spørsmål som vurderer aktiviteter som gange, klatring i trapper og stående balanse. Skåringssystemet går fra 0 til 80, hvor lavere skår indikerer høyere grad av funksjonsnedsettelse⁷.

• Fordeler: LEFS er rask å administrere og enkel å bruke i klinisk praksis.

• Relevans: Egnet for vurdering av både ensidig og bilateral funksjonsnedsettelse.

• Begrensninger: Spesifisiteten for ankelartrose er noe begrenset, da den dekker hele underekstremiteten.

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)

FAAM er utviklet for å måle fysisk funksjon hos personer med en rekke fot- og ankellidelser. Den er delt inn i to skalaer: en for daglige aktiviteter (Activities of Daily Living - ADL) og en for sportsaktiviteter⁸.

• Fordeler: Dette verktøyet er sensitivt for endringer over tid, noe som gjør det ideelt for å evaluere effekten av behandling.

• Relevans: Veldig spesifikk for fot- og ankelplager, inkludert artrose.

• Begrensninger: Sportsskalaen kan være mindre relevant for eldre pasienter eller de som ikke er aktive i idrett.

Foot and Ankle Disability Index (FADI)

FADI brukes til å evaluere funksjon og begrensninger relatert til fot og ankel. Det inkluderer spørsmål om smerte, daglige aktiviteter og fysisk aktivitet, med en skåringsskala som gir innsikt i pasientens funksjonsnivå⁸.

• Fordeler: Dekker et bredt spekter av aktiviteter og funksjonsområder.

• Relevans: Effektiv for å spore funksjonsendringer etter behandling.

• Begrensninger: Kan være tidkrevende å administrere sammenlignet med andre måleinstrumenter.

Foot Function Index (FFI)

FFI er spesielt utviklet for å måle funksjon i foten og brukes ofte til eldre pasienter. Den består av tre delskalaer: smerte, funksjonsbegrensninger og aktivitetsbegrensninger. Lavere skår på FFI indikerer bedre funksjon⁷.

• Fordeler: Nyttig for å evaluere pasienter med kroniske plager, som artrose.

• Relevans: Velegnet for å måle funksjonsnivå og smerte i eldre befolkningsgrupper.

• Begrensninger: Mindre relevant for yngre og mer aktive pasienter.

Valg av utfallsmål bør tilpasses den enkelte pasient basert på deres funksjonelle behov, aktivitetsnivå og alvorlighetsgrad av artrose. Bruken av LEFS, FAAM, FADI og FFI gir verdifull innsikt for å målrette behandling og evaluere fremgang⁷ ² ⁸.

Undersøkelse

Resultatene fra en fysisk undersøkelse varierer, da det ikke finnes en spesifikk test for å diagnostisere osteokondrale lesjoner. Ankelen kan vise tegn på akutt skade som hevelse og blåmerker, eller den kan fremstå helt normal, noe som ofte er tilfellet ved forsinkede presentasjoner. Palpasjon bør benyttes for å identifisere ømhet ved de vanlige områdene for osteokondrale lesjoner.

Posteromediale lesjoner:

Ømhet kan oppstå når ankelen er i dorsalfleksjon, og området bak den mediale malleolen palperes[9].

Anterolaterale lesjoner:

Ømhet kan kjennes når ankelen palperes lateralt i en plantarfleksjonsstilling[9].

Disse funnene er imidlertid uspesifikke, da ømheten like gjerne kan skyldes leddsynovitt i stedet for en osteokondral lesjon. Andre tester bør gjennomføres for å vurdere bevegelsesutslag (ROM) for stivhet, samt for å kjenne etter krepitasjoner og tegn på klikkelyder eller låsing. Stabiliteten i laterale leddbånd bør også undersøkes[8]. Redusert ROM vedvarer vanligvis i 4–6 uker etter den akutte hendelsen, og gange på ujevnt underlag kan forverre symptomene.

Bildediagnostikk

MRI er gullstandarden for diagnostisering av osteokondrale lesjoner. Den gir detaljert informasjon om benmargsskader, tilstanden til brusk og bløtvev. Røntgen og CT er også nyttige, men primært for å utelukke brudd og for å oppdage subkondrale beinskader[4].

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi spiller en avgjørende rolle i behandlingen av pasienter med osteokondrale lesjoner i talus. Målet er å optimalisere helingsprosessen, sikre best mulig utfall og redusere risikoen for tilbakefall. Behandlingen bør være omfattende og tilpasset den enkelte pasient, med fokus på både symptomlindring og funksjonell gjenoppbygging. Følgende tiltak er ofte en del av behandlingen:

• Bløtvevsmassasje: For å redusere spenninger og bedre sirkulasjonen i det berørte området.

• Elektroterapi: For eksempel ultralydbehandling, som kan bidra til å stimulere vevsheling.

• Råd om betennelsesdempende tiltak: Veiledning om hvordan betennelse kan håndteres gjennom livsstilsendringer, kosthold eller medikamenter.

• Leddmobilisering: For å forbedre bevegelsesutslag og redusere stivhet.

• Taping og stabilisering: Taping av ankelen eller bruk av ankelstøtter for å beskytte leddet og gi støtte under rehabilitering.

• Behandling med is eller varme: For å redusere smerte og fremme restitusjon.

• Øvelser: Spesifikke øvelser for å forbedre fleksibilitet, styrke og balanse, som er essensielle for full funksjonell gjenoppbygging.

• Pasientundervisning: Informasjon om tilstanden og hvordan pasienten kan bidra til egen rehabilitering.

• Råd om aktivitetsendringer: Justering av aktiviteter for å unngå overbelastning og legge til rette for heling.

• Forskrivning av krykker eller beskyttende støvel: For å avlaste det berørte området i akutte faser.

• Biomekanisk korreksjon: Identifikasjon og behandling av biomekaniske feil som kan bidra til belastning på ankelen.

• Gradvis retur til aktivitet: En strukturert plan som sikrer en trygg og kontrollert tilbakevending til daglige eller atletiske aktiviteter.

Faktorer som kan hindre bedring

Noen faktorer kan forsinke helingsprosessen og øke risikoen for et dårlig resultat. Disse bør identifiseres og adresseres av fysioterapeuten for å optimalisere behandlingen:

• Dårlig fotmekanikk som kan forårsake feilbelastning.

• Leddstivhet som begrenser bevegelse og øker risikoen for tilbakefall.

• Utilstrekkelig fleksibilitet som hindrer normal funksjon.

• Manglende muskelstyrke som svekker leddstabilitet.

• Dårlig balanse som øker risikoen for ytterligere skade.

Videre vurdering

Hvis pasienten ikke viser tegn til bedring etter adekvat behandling, bør ytterligere undersøkelser vurderes. Dette kan inkludere røntgen, CT, MR eller henvisning til en spesialist for vurdering av kirurgiske eller andre invasive prosedyrer. En gjennomgang hos en fotterapeut kan også være aktuelt for å foreskrive ortopediske hjelpemidler eller gi råd om passende fottøy.

Medisinsk behandling

Ikke-kirurgisk behandling

Osteokondrale lesjoner i ankelen kan håndteres effektivt gjennom konservative tilnærminger, inkludert bruk av injeksjoner med platelet-rich plasma (PRP) og hyaluronsyre. Disse metodene viser en betydelig reduksjon i smerte og forbedring i funksjon i minst et halvt år. Blant disse alternativene har PRP vist seg å være klart mer effektivt enn hyaluronsyre når det gjelder å lindre symptomer og fremme bedring[10]. For lesjoner klassifisert som stadium 1, 2 eller 3, som generelt har lav risiko for å utvikle artrose, er konservative metoder som dette ofte tilstrekkelige. En vanlig fremgangsmåte innebærer immobilisering med en ikke-vektbærende gips over en periode på 6 uker. Etter denne fasen starter en gradvis opptrening med vektbærende aktiviteter, som deretter kan lede til en trygg retur til både hverdagslige og atletiske aktiviteter[11].

Kirurgisk behandling

I tilfeller der konservative tiltak ikke er tilstrekkelige, er kirurgi et alternativ. For osteokondrale lesjoner i talus er den mest foretrukne metoden å utføre en autograft med lokalt osteokondralt vev fra talus. Selve prosedyren innebærer en artrotomi, som utføres gjennom et snitt på ca. 7 cm, enten anteromedialt eller anterolateralt, avhengig av lesjonens plassering og tilgangsbehov[12]. Denne kirurgiske teknikken gir direkte tilgang til det berørte området, noe som muliggjør presis behandling og reparasjon av skaden.

Klinisk oppsummering

Osteokondrale lesjoner i ankelen oppstår ofte som følge av traumatiske hendelser og manifesterer seg som dyp smerte i ankelen. Dette kan påvirke gangmønster og bevegelsesutslag, spesielt under vektbærende aktiviteter. Tilstanden krever nøyaktig diagnostisering for å bekrefte omfanget av skaden, noe som vanligvis gjøres ved hjelp av MR. MR er også avgjørende for å utelukke differensialdiagnoser og for å sikre at behandlingen blir målrettet og korrekt.

Personer i yngre aldersgrupper har ofte høyere risiko for slike skader, da intensiteten i sportslige aktiviteter utsetter leddene for større belastning. I disse tilfellene er det viktig å vurdere skadeomfanget nøye for å tilpasse behandlingen, som kan være enten konservativ eller kirurgisk. Uavhengig av tilnærmingen er oppfølgende fysioterapibehandling en nøkkelfaktor for å gjenopprette normal funksjon og legge til rette for en trygg retur til hverdagslige aktiviteter eller idrett.

Fysioterapibehandlingen er spesielt viktig for å optimalisere rehabiliteringen, redusere risikoen for tilbakefall og bidra til en langvarig bedring. En helhetlig tilnærming som inkluderer behandling av symptomer, forbedring av funksjon og tilpasning av aktiviteter gir det beste grunnlaget for et godt klinisk resultat.

Ved riktig behandling og oppfølging kan pasienter med osteokondrale lesjoner i ankelen oppnå en vellykket rehabilitering og redusere risikoen for langtidskomplikasjoner som artrose eller kronisk smerte.

Kilder:

1.  Durur-Subasi I, Durur-Karakaya A, Yildirim OS. Osteochondral Lesions of Major Joints. Eurasian J Med. 2015 Jun;47(2):138-44.

2. McGahan PJ, Pinney SJ. Current concept review: osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int. 2010 Jan;31(1):90-101.

3.  Assenmacher JA, Kelikian AS, Gottlob C, Kodros S. Arthroscopically assisted autologous osteochondral transplantation for osteochondral lesions of the talar dome: an MRI and clinical follow-up study. Foot Ankle Int. 2001 Jul;22(7):544-51.

4. Choi GW, Choi WJ, Youn HK, Park YJ, Lee JW. Osteochondral lesions of the talus: are there any differences between osteochondral and chondral types? Am J Sports Med. 2013 Mar;41(3):504-10.

5. Park HW, Lee KB. Comparison of chondral versus osteochondral lesions of the talus after arthroscopic microfracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Mar;23(3):860-7.

6. Choi WJ, Park KK, Kim BS, Lee JW. Osteochondral lesion of the talus: is there a critical defect size for poor outcome? Am J Sports Med. 2009 Oct;37(10):1974-80.

7. Shultz S, Olszewski A, Ramsey O, Schmitz M, Wyatt V, Cook C. A systematic review of outcome tools used to measure lower leg conditions. Int J Sports Phys Ther. 2013 Dec;8(6):838-48.

8. Hale SA, Hertel J. Reliability and Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2005 Mar;40(1):35-40.

9. AANA Advanced Arthroscopy: the Foot and Ankle; 1st ed, Amendola N, Stone J; Saunders, July 2010, p.99

10. Mei-Dan O, Carmont MR, Laver L, Mann G, Maffulli N, Nyska M. Platelet-rich plasma or hyaluronate in the management of osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med. 2012 Mar;40(3):534-41.

11. Clinical Sports Medicine: Medical management and Rehabilitation; Walter R. Frontera; p467 level of evidence : 2A

12. Jung, HG, Foot and Ankle Disorders: An Illustrated Reference; 2016, Springer Berlin Heidelberg; p.129