Osteoporotiske vertebrale frakturer

Osteoporotiske vertebrale frakturer, også kjent som skjørhetsfrakturer, oppstår som følge av mekaniske krefter som normalt ikke ville forårsaket brudd¹. Disse frakturene regnes som insuffisiensfrakturer, ettersom de skyldes normale belastninger på unormalt svakt benvev, og de representerer ofte et tegn på generell skrøpelighet.

Klassifisering av vertebrale frakturer

Vertebrale frakturer klassifiseres etter typen deformitet og graden av sammenfall.

De viktigste deformitetstypene er:

• Kilefraktur (wedge fracture):Dette er den vanligste formen og forekommer hyppigst i midtre thorakalregion. Bruddet innebærer kompresjon av den fremre delen av virvellegemet og det fremre longitudinelle ligamentet, uten involvering av den bakre halvdelen av virvellegemet eller det bakre ben-ligamentøse komplekset. Dette skiller en kompresjonsfraktur fra en burst-fraktur⁴. Wedgefrakturer utgjør over 50 % av alle vertebrale frakturer.

• Bikonkav kompresjonsfraktur: Dette er den nest vanligste typen (omtrent 17 % av vertebrale frakturer)³. Her ser man en kollaps kun av midtre del av virvellegemet, mens de fremre og bakre veggene forblir intakte.

• Knusningsfraktur (crush compression fracture): Den minst vanlige typen (ca. 13 %)³. Her ser man kollaps av hele fremre kolonne, inkludert både fremre og bakre marginer.

Rundt 20 % av vertebrale frakturer involverer mer komplekse skadeformer som kan inkludere kombinasjoner av ulike deformiteter³.

Graden av deformitet klassifiseres som:

• Grad I: Deformitet som avviker mellom 3 og 4 standardavvik (SD) fra normalen for aktuell virvel².

• Grad II: Deformitet som avviker mer enn 4 standardavvik fra normalområdet for aktuell virvel².

Etiologi

Den hyppigste årsaken til osteoporotiske vertebrale frakturer er osteoporose, noe som gjør disse frakturene til de vanligste skjørhetsfrakturene⁵,⁶.

Det er viktig å skille mellom osteoporotiske vertebrale frakturer og vertebrale kompresjonsfrakturer (VCF) hos yngre individer, hvor sistnevnte typisk oppstår etter høyenergitraumer som fall fra høyde eller trafikkulykker.

Ved osteoporotiske vertebrale frakturer skjer skaden som følge av en aksial kompresjonsbelastning, eventuelt i kombinasjon med fleksjon, som fører til biomekanisk svikt av benvevet og påfølgende fraktur.

Epidemiologi ved osteoporotiske vertebrale frakturer

Osteoporotiske vertebrale frakturer (VCFs) er de hyppigst rapporterte skjørhetsfrakturene i litteraturen⁹. Europeiske befolkningsstudier viser at den årlige insidensen av VCFs er 10,7 per 1000 kvinner og 5,7 per 1000 menn⁸.

VCFs er spesielt vanlige blant asiatiske og kaukasiske kvinner, mens forekomsten er lavere blant afroamerikanske kvinner³. I USA alene forekommer det omtrent 1,5 millioner vertebrale frakturer årlig i den generelle befolkningen¹⁰. Forekomsten øker betydelig med alderen, og det anslås at 40–50 % av alle personer over 80 år har hatt en vertebral fraktur, enten akutt eller som et tilfeldig funn ved undersøkelse for andre tilstander¹¹.

Den anatomiske regionen som hyppigst rammes er thorakolumbalovergangen (T12–L2), etterfulgt av området fra L2 til L5³.

Den økonomiske byrden av VCFs er betydelig. I USA er de årlige kostnadene relatert til vertebrale frakturer estimert til 746 millioner dollar¹².

Hos eldre pasienter:

• Rundt 30 % av VCFs ved alvorlig osteoporose skjer mens pasienten er sengeliggende³,¹³.

• Frakturene er ofte underrapportert; radiologiske studier har vist at opptil 14 % av kvinner over 60 år har en vertebral fraktur som aldri ble klinisk oppdaget¹⁴.

Per i dag er 10 millioner amerikanere diagnostisert med osteoporose, mens ytterligere 34 millioner har osteopeni, og er dermed i økt risiko for å utvikle skjørhetsfrakturer.

Som en konsekvens av en aldrende befolkning forventes forekomsten av lavenergiskjørhetsfrakturer å fortsette å øke i fremtiden.

Klinisk presentasjon av osteoporotiske vertebrale frakturer

Vertebrale frakturer presenterer seg ofte med ryggsmerter og tap av mobilitet¹⁴. Smertene er som regel lokalisert til området for frakturen og kan variere i intensitet.

Typiske symptomer inkluderer:

• Ryggsmerter, spesielt hos eldre, som ofte lindres i liggende stilling der belastningen på ryggsøylen reduseres¹⁵,¹⁶.

• En betydelig andel pasienter søker ikke medisinsk hjelp; studier antyder at opptil 70 % av vertebrale frakturer forløper uten alvorlige symptomer⁶.

• Tap av kroppshøyde: Reduksjon i høyde kan være mild (20–25 % sammenfall), moderat (25–40 %) eller alvorlig (>40 %). Thorakolumbalområdet er vanligst rammet, men alle virvler kan affiseres.

• Ved akutte frakturer varer den intense smerten typisk i 4–6 uker, med gradvis bedring over 6–12 uker.

• Kroniske smerter kan utvikles hos pasienter med flere kompresjonsfrakturer, betydelig høydereduksjon og lav benmasse, ofte forverret av strukturelle endringer som osteoartritt³.

Det er viktig å merke seg at radiografiske vertebrale frakturer ofte kan være asymptomatiske. Jo større deformitet, desto større er risikoen for smerter og funksjonsnedsettelse.

Etterhvert som kroppshøyden reduseres, kan pasientene oppleve:

• Ubehag fra ribbeina som presser mot bekkenet, hvilket gir smerter og ubehag ved bevegelse.

• Utvikling av ekssagerert thorakal kyfose og/eller økt lumbal lordose, spesielt ved flere sammenhengende vertebrale frakturer³,⁶.

• Redusert fysisk utholdenhet og nedsatt plass i bukhulen, noe som kan føre til tidlig metthetsfølelse og vekttap.

I tillegg er det rapportert:

• Søvnforstyrrelser og nedsatt selvfølelse med eller uten depresjon.

• Vansker med egenomsorg, som å kle på seg og utføre daglige aktiviteter¹⁷,¹⁸,¹⁹.

Osteoporotiske vertebrale frakturer er også assosiert med økt sykelighet og dødelighet⁶,²⁰.

Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)

Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) er utviklet for å predikere risikoen for osteoporotiske frakturer generelt. Verktøyet bygger på kohortdata fra europeiske, nordamerikanske, australske og asiatiske populasjoner av både menn og kvinner²¹.

Selv om FRAX-algoritmen ikke spesifikt vurderer vertebrale frakturer alene, estimerer den sannsynligheten for en stor osteoporotisk fraktur (inkludert hofte, klinisk vertebral, underarm eller skulderfraktur) i løpet av en 10-årsperiode. Klinisk kan FRAX derfor brukes som støtteverktøy i kombinasjon med spesifikke vurderingskriterier for osteoporotiske vertebrale frakturer.

Indikasjoner for vertebral frakturvurdering (VFA)

En Vertebral Fracture Assessment (VFA) anbefales i følgende situasjoner²²:

• Postmenopausale kvinner og menn ≥ 50 år med risikofaktorer.

• Historikk med ≥ 4 cm høydereduksjon eller tydelig utviklet kyfose.

• Langvarig bruk av orale glukokortikoider eller andre medikamenter som svekker benmassen.

• BMD T-skår ≤ -2,5 målt i ryggraden eller hofte.

• Akutt oppståtte korsryggsmerter hos eldre med osteoporoserisikofaktorer.

Det er viktig å merke seg at en nylig Cochrane-gjennomgang konkluderte med at det fortsatt mangler pålitelige sett av kliniske indikatorer for vertebrale frakturer ved ryggsmerter²³. Disse indikasjonene bør derfor tolkes med forsiktighet i praksis.

Diagnostiske prosedyrer for osteoporotiske vertebrale frakturer

Vertebrale frakturer diagnostiseres primært ved hjelp av konvensjonell røntgenundersøkelse. Et typisk funn ved en kompresjonsfraktur er en høydereduksjon på mer enn 20 % i den fremre, midtre eller bakre dimensjonen av virvellegemet.

Basert på grad av høydereduksjon klassifiseres frakturene som:

• Milde frakturer: Høydereduksjon på opptil 20–25 %

• Moderat frakturer: Høydereduksjon mellom 25–40 %

• Alvorlige frakturer: Høydereduksjon over 40 %

Vurdering av frakturens kronisitet er viktig for å skille mellom akutte og eldre skader, noe som igjen påvirker valg mellom konservativ eller kirurgisk behandling²⁴.

Ved konvensjonell røntgen indikerer følgende tegn en akutt fraktur:

• Synlig kortikal bruddlinje

• Impresjon av trabekulært benvev

Fravær av disse tegnene tyder på en eldre, kronisk fraktur.

I tvilstilfeller kan følgende tilleggsundersøkelser benyttes:

• MR-undersøkelse: Påvisning av benmargsødem indikerer en akutt fraktur.

• Beinskintigrafi: Økt opptak av radiotracer støtter også mistanke om en fersk fraktur.

Måleinstrumenter ved osteoporotiske vertebrale frakturer

For å evaluere smerte, funksjon og livskvalitet hos pasienter med osteoporotiske vertebrale frakturer benyttes flere validerte måleinstrumenter:

• Visuell analog skala (VAS): Brukes til å måle samlet smerteintensitet, inkludert smerte om natten og i hvile²⁵.

• Kvalitet på livskvalitet (QoL):

  • Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO), spesielt utviklet for osteoporotiske pasienter.

  • Assessment of Quality of Life (AQoL)-spørreskjemaet og European Quality of Life–5 Dimensions (EQ–5D)-skalaen er også alternativer.

• Fysisk funksjon: Måles ved en modifisert 23-items versjon av Roland–Morris Disability Questionnaire.

• Balansevurdering:Mini-BESTest har vist seg å være effektiv for å vurdere flere aspekter av dynamisk balanse hos eldre med femorale eller vertebrale frakturer, og kan hjelpe klinikere å identifisere funksjonssvikt²⁶.

Undersøkelse ved osteoporotiske vertebrale frakturer

Klinisk vurdering av vertebrale frakturer er ofte utfordrende, og bildediagnostikk er derfor avgjørende for sikker diagnose¹⁸.

To kliniske tester kan bidra til å forutsi akutte vertebrale frakturer mer presist²⁷:

• Closed-fist percussion sign:

  • Utførelse: Terapeuten står bak pasienten, som ser seg selv i et speil. Ryggsøylen perkuteres med knyttet neve langs hele dens lengde.

  • Tolkning: Testen er positiv dersom pasienten rapporterer en skarp, plutselig smerte.

  • Sensitivitet: 87,5 %, spesifisitet: 90 %.

• Supine sign:

  • Utførelse: Pasienten bes om å legge seg på ryggen med kun én pute under hodet.

  • Tolkning: Testen er positiv dersom pasienten ikke klarer å ligge på ryggen på grunn av sterke smerter.

  • Sensitivitet: 81,25 %, spesifisitet: 93,33 %.

Medisinsk behandling av osteoporotiske vertebrale frakturer

De fleste osteoporotiske vertebrale frakturer regnes som stabile og krever ikke kirurgisk instrumentering²⁸.

Målene ved konservativ behandling inkluderer:

• Smertereduksjon

• Forbedring av funksjonsnivå

Tiltakene inkluderer:

• Medikamentell behandling: Paracetamol, ibuprofen og opioider ved behov²⁹.

• Ernæringsstøtte: Fokus på tilstrekkelig kalsium- og vitamin D-inntak.

• Sengeliggende hvile: Begrenset til korte perioder for å unngå svekkelse.

• Endringer i daglige aktiviteter: Skånsom mobilisering og aktivitetsregulering.

• Gradert aktivitetsøkning: Tilpasses smertenivå og funksjon.

• Fysioterapi: Introduksjon av øvelser etter cirka 12 uker etter frakturen.

• Rehabiliteringsprogrammer: Tverrfaglig tilnærming for gjenoppretting av funksjon.

• Teiping og bruk av korsett: Semirigide thorakolumbale ortoser kan forbedre gangfunksjon hos enkelte, men påvirker trolig ikke spinal stabilitet vesentlig³⁰.

Behandling av underliggende osteoporose er essensielt for å forebygge nye frakturer.

I 2023 ble det publisert en internasjonal konsensus som anbefaler en biopsykososial tilnærming for ikke-farmakologisk behandling av osteoporotiske vertebrale frakturer. Anbefalingene omfatter tiltak innen smertebehandling, ernæring, trygg bevegelse og tilpasset trening²⁹.

Kirurgisk behandling ved vedvarende smerte

Ved persisterende smerter og manglende effekt av konservativ behandling kan kirurgiske inngrep vurderes³¹:

• Vertebroplastikk:

  • Prosedyre: Under billedveiledning føres en nål inn i virvellegemet og medisinsk sement injiseres. Sementen herder raskt og stabiliserer frakturen³².

  • Varighet: Vanligvis 1–2 timer, ofte som dagkirurgisk inngrep.

• Kyfoplastikk:

  • Prosedyre: Ligner på vertebroplastikk, men innebærer først oppblåsing av en ballong for å gjenskape virvelens høyde før sementinjeksjon³³.

Fysioterapeutisk behandling ved osteoporotiske vertebrale frakturer

Etter en kort periode med sengeliggende hvile skal pasientene påbegynne et strukturert rehabiliteringsprogram. Det anbefales å bruke instruksjonsspråk som fokuserer på hvordan pasienten skal bevege seg, i stedet for å legge ensidig vekt på aktivitetsrestriksjoner²⁹.

Hovedmålene med rehabiliteringen inkluderer:

• Forebygging av fall

• Optimalisering av ryggsøylens stilling for å redusere thorakal hyperkyfose

• Bedring av respirasjonsfunksjon ved alvorlige tilfeller

• Styrking av aksiale muskelgrupper for å forbedre holdning og stabilitet¹

Behandlingsmetoder

Tiltakene som anbefales i fysioterapien inkluderer:

• Diafragmatisk respirasjonstrening og bekkenbunnsøvelser²⁹: Bidrar til å bedre respiratorisk funksjon og kjernestabilitet.

• Styrketrening, stabiliseringsøvelser og balanseøvelser³⁵,³⁶: Fokuserer på å styrke kjernemuskulatur, øke postural kontroll og redusere fallrisiko.

• Tøyningsøvelser og avspenningsteknikker: Øker fleksibilitet, reduserer muskelspenninger og forbedrer generell bevegelighet.

• Teiping: Bruk av postural taping kan hjelpe til med å korrigere stilling, fremme thorakal ekstensjon, redusere smerte og fremme aktivering av posturale muskler gjennom økt proprioseptiv tilbakemelding⁴⁴.

• Gange: Regelmessig gange bidrar til å opprettholde eller forbedre benmasse, som er avgjørende for å redusere osteoporotisk utvikling.

• Styrketrening med vekter eller strikk³⁷: Øvelsene målrettes mot muskeltilheftningsområder for å fremme beinstyrke og stimulere benvekst.

• Kombinerte balanse- og styrketreningsprogrammer³⁹,⁴⁰,⁴¹: Viser best effekt sammenlignet med balanse- eller styrketrening alene, når målet er å bevare beinmineraltetthet, benstyrke og fysisk funksjon.

• Spinale ekstensjonstreningsprogrammer og dynamisk propriosepsjonstrening⁴²: Disse øvelsene bidrar til økt benmineraltetthet og reduserer risikoen for nye vertebrale frakturer.

• Ryggstrekkøvelser: Forbedrer styrken i ryggens strekkemuskulatur, korrigerer dynamisk og statisk holdning, reduserer kyfotisk deformitet, lindrer smerter, forbedrer mobilitet og øker livskvaliteten⁴³.

Oppsummering: Fysioterapeutisk oppfølging spiller en kritisk rolle i rehabiliteringen av pasienter med osteoporotiske vertebrale frakturer, ved å kombinere styrketrening, balanseøvelser, pusteteknikker og posturale tiltak for å redusere smerte, forbedre funksjon og forhindre nye frakturer.

Klinisk oppsummering av osteoporotiske vertebrale frakturer

Osteoporotiske vertebrale frakturer er brudd i en eller flere virvler som følge av osteoporose. Osteoporose medfører redusert benmasse og økt skjørhet, noe som gjør skjelettet betydelig mer utsatt for frakturer, selv under vanlige dagligdagse aktiviteter som bøying, vridning, gange eller løft av relativt lette gjenstander.

Ved en akutt fraktur varer smertene vanligvis i 4–6 uker, med intens smerte lokalisert til frakturområdet. I tillegg kan kroniske smerter utvikle seg hos pasienter med flere kompresjonsfrakturer, betydelig høydereduksjon og lav benmineraltetthet, ofte som følge av strukturelle forandringer eller utvikling av osteoartritt.

Det er viktig å merke seg at vertebrale frakturer ikke alltid skyldes osteoporose alene. Traumer og metastaser kan også være underliggende årsaker til vertebrale frakturer. Diagnosen osteoporose bekreftes vanligvis ved hjelp av Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA)-skanning.

Vanlig brukte måleinstrumenter for å vurdere pasientens progresjon inkluderer:

• Visuell analog skala (VAS) for total smerte og smerte om natten og i hvile.

• Kvalitet på livskvalitet (QoL)-spørreskjemaer, som QUALEFFO, AQoL eller EQ–5D.

• Fysisk funksjon: målt ved en modifisert 23-items versjon av Roland–Morris Disability Questionnaire.

Konservativ behandling er fremdeles førstelinjevalg ved håndtering av osteoporotiske vertebrale frakturer. Behandlingen inkluderer:

• Kortvarig sengeleie

• Analgetisk medikamentell behandling (paracetamol, NSAIDs eller opioider)

• Fysioterapi for gradvis mobilisering og funksjonsforbedring

• Bruk av korsett eller ortose for pasientkomfort

Ved vedvarende symptomer eller manglende respons på konservativ behandling kan kirurgiske alternativer vurderes:

• Vertebroplastikk: Injeksjon av sement for å stabilisere frakturen.

• Kyfoplastikk: Gjenoppretting av høyde med ballong før sementinjeksjon.

Fysioterapeutisk behandling omfatter et bredt spekter av tiltak:

• Styrketrening for å øke muskelstyrke og støtte ryggsøylen.

• Stabiliseringsøvelser for å fremme kjernestabilitet og bedre postural kontroll.

• Balanseøvelser for å redusere fallrisiko.

• Tøyningsøvelser for å øke fleksibilitet.

• Avspenningsteknikker for å redusere muskelspenninger.

• Manuelle behandlingsteknikker ved behov for å forbedre bevegelighet.

• Teiping for å støtte korrekt holdning og fremme proprioseptiv feedback.

En helhetlig, tverrfaglig tilnærming er avgjørende for å oppnå best mulig resultat hos pasienter med osteoporotiske vertebrale frakturer.

Kilder:

1. Yoo JH, Moon SH, Ha YC, Lee DY, Gong HS, Park SY, Yang KH. Osteoporotic Fracture: 2015 Position Statement of the Korean Society for Bone and Mineral Research.J Bone Metab. 2015 Nov;22(4):175-81. 30.

2. Eastell R, Cedel SL, Wahner HW, Riggs BL, Melton LJ III. Classification of vertebral fractures. JBMR 1991; 6(3):207-15.

3. Alexandru D, So W. Evaluation and Management of Vertebral Compression Fractures. Perm J. 2012 Fall; 16(4): 46–51.

4. Black DM, Arden NK, Palermo L, Pearson J, Cummings SR. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res. 1999 May;14(5):821–8.

5. Ettinger B, Black DM, Nevitt MC, Rundle AC, Cauley JA, Cummings SR, Genant HK. Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res. 1992 Apr;7(4):449-56.

6. Griffith JF. Identifying osteoporotic vertebral fracture. Quant Imaging Med Surg. 2015 Aug;5(4):592-602.

7. Gjennomgått - Trukket

8. European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group; Felsenberg D, Silman AJ, Lunt M, Armbrecht G, Ismail AA, Finn JD, Cockerill WC, Banzer D, Benevolenskaya LI, Bhalla A, Bruges Armas J, Cannata JB, Cooper C, Dequeker J, Eastell R, Felsch B, Gowin W, Havelka S, Hoszowski K, Jajic I, Janott J, Johnell O, Kanis JA, Kragl G, Lopes Vaz A, Lorenc R, Lyritis G, Masaryk P, Matthis C, Miazgowski T, Parisi G, Pols HA, Poor G, Raspe HH, Reid DM, Reisinger W, Schedit-Nave C, Stepan JJ, Todd CJ, Weber K, Woolf AD, Yershova OB, Reeve J, O'Neill TW. Incidence of vertebral fracture in europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res. 2002 Apr;17(4):716-24.

9. Kutsal FY, Ergin Ergani GO. Vertebral compression fractures: Still an unpredictable aspect of osteoporosis. Turk J Med Sci. 2021; 51(2): 393–399.

10. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ, McCann RM. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Apr 15;25(8):923-8.

11. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, Bauer DC, Genant HK, Haskell WL, Marcus R, Ott SM, Torner JC, Quandt SA, Reiss TF, Ensrud KE. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet. 1996 Dec 7;348(9041):1535-41.

12. Lad SP, Patil CG, Lad EM, Boakye M. Trends in pathological vertebral fractures in the United States: 1993 to 2004. J Neurosurg Spine. 2007 Sep;7(3):305-10.

13. Kim HJ, Park S, Park SH, Park J, Chang BS, Lee CK, Yeom JS. Prevalence of Frailty in Patients with Osteoporotic Vertebral Compression Fracture and Its Association with Numbers of Fractures. Yonsei Med J. 2018;59(2):317.

14. Radiopedia. Spinal compression fracture. :https://radiopaedia.org/articles/osteoporotic-spinal-compression-fracture

15. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, Homik J, Jones CA, Golmohammadi K, Kallmes DF. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 4;4(4):CD006349.

16. NOF. Osteoporosis and your spine. National Osteoporosis Foundation. http://nof.org/articles/18

17. El-Fiki M. Vertebroplasty, Kyphoplasty, Lordoplasty, Expandable devices and Current treatment of painful osteoporoticvertebral fractures.World Neurosurg. 2016 Jul;91:628-32.

18. Longo UG, Loppini M, Denaro L, Maffulli N, Denaro V. Conservative management of patients with an osteoporotic vertebral fracture: a review of the literature. J Bone Joint Surg Br. 2012 Feb;94(2):152-7.

19. Silverman SL. The Clinical Consequences of Vertebral Compression Fracture. Bone 13, S27-S31. 1992.

20. Puisto V, Rissanen H, Heliövaara M, Impivaara O, Jalanko T, Kröger H, Knekt P, Aromaa A, Helenius I. Vertebral fracture and cause-specific mortality: a prospective population study of 3,210 men and 3,730 women with 30 years of follow-up. Eur Spine J 2011 20:2181–86.

21. Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield. UK. Welcome to FRAX. : https://frax.shef.ac.uk/FRAX/

22. Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J, Cooper C, Edwards J, Gittoes NJL, Harvey N, Kanis J, Leyland S, Low R, McCloskey E, Moss K, Parker J, Paskins Z, Poole K, Reid DM, Stone M, Thomson J, Vine N, Compston J. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022 Apr 5;17(1):58.

23. Han CS, Hancock MJ, Downie A, Jarvik JG, Koes BW, Machado GC, Verhagen AP, Williams CM, Chen Q, Maher CG. Red flags to screen for vertebral fracture in people presenting with low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Aug 24;8(8):CD014461.

24. Garnon J, Doré B, Auloge P, Caudrelier J, Dalili D, Ramamurthy N, Koch G, Cazzato RL, Gangi A. Efficacy of the vertebral body stenting system for the restoration of vertebral height in acute traumatic compression fractures in a non-osteoporotic population. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019;42(11):1579–87.

25. Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med. 2003 Mar;114(4):257-65.

26. Miyata K, Hasegawa S, Iwamoto H, Otani T, Kaizu Y, Shinohara T, Usuda S. Comparison of the structural validity of three Balance Evaluation Systems Test in older adults with femoral or vertebral fracture. J Rehabil Med. 2020 Jul 30;52(7):jrm00079.

27. Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebral compression fractures--new clinical signs to aid diagnosis. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Mar;92(2):163-6.

28. Donnally C, Varacallo M. Fracture, Compression. 2018. :https://www.researchgate.net/publication/329717392_Fracture_Compression

29. Ponzano M, Tibert N, Brien S, Funnell L, Gibbs JC, Keller H, Laprade J, Morin SN, Papaioannou A, Weston Z, Wideman TH, Giangregorio LM. International consensus on the non-pharmacological and non-surgical management of osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2023 Jun;34(6):1065-74.

30. Jacobs E, Senden R, McCrum C, van Rhijn LW, Meijer K, Willems PC. Effect of a semirigid thoracolumbar orthosis on gait and sagittal alignment in patients with an osteoporotic vertebral compression fracture. Clin Interv Aging. 2019 Apr 11;14:671-680.

31. Gutierrez-Gonzalez R, Royuela A, Zamarron A. Vertebral compression fractures: pain relief, progression and new fracture rate comparing vertebral augmentation with brace. BMC Musculoskel Dis. 2023; 24: 898.

32. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, Homik J, Jones C, Golmohammadi K, Kallmes DF. Vertebroplasty for treating spinal fractures due to osteoporosis. Cochrane Library of Systematic Reviews 2018; 11:1465-1858.

33. Whitney E, Alastra AJ. Vertebral Fracture. :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547673/

34. Gjennomgått - Trukket

35. Pratelli E, Cinotti I, Pasquetti P. Rehabilitation in osteoporotic vertebral fractures. Clin Cases Miner Bone Metab. 2010 7(1): 45–47.

36. Barker KL, Newman M, Stallard N, Leal J, Lowe CM, Javaid MK, Noufaily A, Hughes T, Smith D, Gandhi V, Cooper C, Lamb SE; PROVE trial group. Physiotherapy rehabilitation for osteoporotic vertebral fracture-a randomised controlled trial and economic evaluation (PROVE trial). Osteoporos Int. 2020 Feb;31(2):277-89.

37. Hong AR, Kim SW. Effects of resistance exercise on bone health. Endocrinol Metab. 2018 Dec 1;33(4):435-44.

38. Burke TN, Franca FJR, Ferreira de Meneses SR, Pereira RMR, Marques AP. Postural control in elderly women with osteoporosis: comparison of balance, strengthening and stretching exercises. A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2012; 26 (11): 1021-1031.

39. De Kam D, Smulders E, Weerdesteyn V, Smits-Engelsman BCM. Exercise interventions to reduce fall-related fractures and their risk factors in individuals with low bone density: a systematic review of randomized controlled trials. Osteoporos Int. 2009;20:2111–25.

40. Karinkanta S, Heinonen A, Sievänen H, Uusi-Rasi K, Pasanen M, Ojala K. A multi-component exercise regimen to prevent functional decline and bone fragility in home-dwelling elderly women: a randomized, controlled trial. Osteoporos Int. 2007;18:453–462.

41. Hourigan SR, Nitz JC, Brauer SG, O'Neill S, Wong J, Richardson CA. Positive effects of exercise on falls and fracture risk in osteopenic women. Osteoporos Int. 2008;19:1077–86.

42. Sinaki M, Lynn SG. Reducing the risk of falls through proprioceptive dynamic posture training in osteoporotic women with kyphotic posturing: a randomized pilot study.Am J Phys Med Rehabil. 2002 Apr;81(4):241-6.

43. Itoi E, Sinaki M.Effect of back-strengthening exercise on posture in healthy women 49 to 65 years of age.Mayo Clin Proc. 1994 Nov;69(11):1054-9.

44. Bautmans I, Van Arken J, Van Mackelenberg M, Mets T. Rehabilitation using manual mobilization for thoraic kyphosis in elderly postmenopauzal patients with osteoporosis. J Rehabil Med 2010, 42: 129-135

45. Gjennomgått - Trukket

46. Liu JT et al. Balloon kyphoplasty versus vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture: a prospective, comparative, and randomized clinical study. Osteoporos Int. 2010 Feb;21(2):359-64.

47. Gauthier A, Kanis JA, Jiang Y, Martin M, Compston JE, Borgström F, Cooper C, McCloskey EV. Epidemiological burden of postmenopausal osteoporosis in the UK from 2010 to 2021: estimations from a disease model. Arch Osteoporos 2011 6:179–188.

48. Kim DH, Vaccaro AR. Contemporary Concepts in Spine Care: Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment. The Spine Journal. 2006 6 479–487.

49. NICE. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended): NICE technology appraisal guidance 160. Manchester: National Institute for Health and Care Excellence, 2011.