Patellartendinopati

Patellar tendinopati er en kilde til anterior knesmerte, karakterisert ved smerte lokalisert til den inferiøre polen på patella. Smerte forverres ved belastning og økes med kravene til knestrekkermusklene, spesielt i aktiviteter som lagrer og frigjør energi i patellarsenen. Denne tilstanden er vanligvis assosiert med belastning på patellarsenen gjennom aktiviteter som hopp og sprint, hvor mye av energien går gjennom denne strukturen[1][2][3].

Patellar tendinopati er primært en tilstand som rammer relativt unge (15-30 år gamle) idrettsutøvere, særlig menn, som deltar i idretter som basketball, volleyball, friidrett (hoppemner), tennis og fotball, som krever repetitiv belastning på patellarsenen[4]. Prevalensen av denne tilstanden hos elite volleyball- og basketballspillere har blitt funnet å være over 40 prosent[5]. Selv om enkelte iboende risikofaktorer for patellar tendinopati er identifisert, som kjønn, vekt og kroppsmasseindeks, ser den mest signifikante risikofaktoren ut til å være treningsbelastningen (en ekstern risikofaktor)[6].

Behandlingsalternativer

Behandling av patellar tendinopati involverer ofte en kombinert tilnærming som fokuserer på å redusere smerte, fremme heling av senen og gjenopprette funksjonell mobilitet. Tiltak som fysioterapi med spesifikke øvelser for å styrke quadriceps, eksentrisk trening, og aktiviteter som ikke forverrer smerten, er vanlige. For mer alvorlige tilfeller kan injeksjoner eller kirurgisk inngrep være aktuelt.

Fysioterapi og øvelser

Eksentrisk trening er en viktig behandlingsmetode for patellar tendinopati, da det har vist seg å fremme senens helbredelse og redusere smerte. Å begynne med lavbelastende aktiviteter og gradvis øke belastningen etter hvert som pasienten kan håndtere det, er viktig for å unngå forverring av tilstanden.

Klinisk Relevant Anatomi

Patellarsenen er en del av den patellofemoral mekanismen, som kobler quadricepsmusklene til tibia via patella. Quadricepsmusklene er knyttet til den inferiøre polen av patella gjennom quadricepssenen, og patellar ligamentet binder bunnen av patella til tibial tuberosity. Denne mekanismen fungerer som en talje, hvor kraften som genereres fra quadricepsmusklene overføres via patella for å forårsake kneekstensjon[8].

Tendonens Struktur

En sunn sene består hovedsakelig av parallelle kollagenfibre som er tett pakket sammen, der hele 86 % av senen er kollagen[9]. Kollagenet er hovedsakelig type I. Andre komponenter i senens matriks er elastin (2 %), proteoglykaner (1-5 %) og uorganiske komponenter (0,2 %). Kollagenfibrene i senene holdes sammen av proteoglykan-komponentene decorin og aggrecan, som binder kollagenfibrillene på spesifikke steder[10].

Tenocytter og Funksjon

Tenocytter er spesifikke fibroblast-celler i senen som produserer kollagenmolekyler. Disse molekylene samles for å danne kollagenfibriller. Fibrillbunter organiseres videre for å danne fibre, med de langstrakte tenocyttene tett pakket mellom dem. Celler kommuniserer med hverandre gjennom gap junctions, og denne signaleringen gjør at de kan registrere og reagere på mekanisk belastning[11].

Blodtilførsel og Nervesystem

Blodårene i senen løper parallelt med kollagenfibrene og har noen tverrgående anastomoser. Det antas at senen ikke har intern nerveforsyning, men at det finnes nerveender på utsiden av senen, og Golgi tendon organs er tilstede ved overgangen mellom muskel og sene, som hjelper til med å registrere og regulere muskelkraft og -spenning.

Patologisk Prosess

Cook & Purdam beskrev en kontinuerlig modell for senepatologi med tre distinkte stadier[12]:

1. Reaktiv tendinopati

2. Senebrudd

3. Degenerativ tendinopati

Belastning anses som den primære stimuli som driver senehelsen fremover og tilbake langs denne kontinuiteten.

Reaktiv tendinopati

Reaktiv tendinopati innebærer en ikke-inflammatorisk proliferativ respons i cellene og matriksen, som oppstår ved akutt strekk eller kompresjonsoverbelastning. I dette stadiet prolifererer tenocytter, og proteinproduksjonen øker[13]. Dette fører til en kortsiktig tilpasning av senen, hvor en del av senen tykner for å enten tilpasse seg kompresjon eller redusere belastningen ved å øke tverrsnittsarealet[12]. Denne prosessen er forskjellig fra den normale senereaksjonen på belastning, som vanligvis skjer gjennom en stivning av senen[12]. Klinisk oppstår reaktive tendinopatier ved uvant fysisk aktivitet eller akutt overbelastning, samt etter direkte slag (for eksempel et direkte fall på patellarsenen)[12].

Tendon disrepair

Denne fasen representerer den fortsatte forsøket på seneheling etter den reaktive fasen, men med en økning i matrikssnedbrudd. Det skjer en økning i antall celler i matriksen, noe som resulterer i en økning i proteinproduksjon (proteoglykaner og kollagen). Økningen i proteoglykaner forårsaker kollagenseparasjon og matrikksdisorganisering[12]. En økning i vaskularitet og nevral innvekst kan også forekomme[12]. Klinisk sett er denne fasen av patologien vanlig å observere hos kronisk overbelastede sener og kan sees på tvers av ulike aldersgrupper og belastningsmiljøer[12].

Degenerativ tendinopati

Degenerativ tendinopati er preget av områder med celledød på grunn av apoptose, utmattelse av tenocytter eller uttømming av cellene[12]. Det er store områder av matriksen som er disorganisert og fylt med matrikksnedbrytningsprodukter, lite kollagen og blodårer[12]. På dette stadiet er det lite rom for å reversere de patologiske endringene[12]. Denne fasen sees primært hos eldre individer.

Klinisk Presentasjon

Patellar tendinopati er en av flere potensielle diagnoser for pasienter som presenterer med anteriør knesmerte. Det er to kjennetegn som anses som definerende for denne tilstanden[2]:

1. Smerte lokalisert til den nedre polen av patella.

2. Belastningsrelatert smerte som øker med belastningen på knestrekkermuskulaturen, spesielt ved aktiviteter som lagrer og frigjør energi i patellarsenen.

Pasienten kan klage på smerte ved langvarig sitting, knebøy og trapper, men disse klagene kan også være kjennetegn på andre patologier som patellofemoral smerte. Smerten oppstår sjelden i hviletilstand. Smerten oppstår umiddelbart med belastning og slutter vanligvis nesten umiddelbart når belastningen fjernes. Smerten kan forbedres med gjentatt belastning. Et viktig trekk ved tendinopatier er at de er doserelaterte, og smerten øker etterhvert som størrelsen eller hastigheten på påføringen av belastningen på senen øker[14]. Den praktiske anvendelsen av dette er at ved undersøkelse av smerten, skal smerten øke når pasienten går fra en grunn til en dypere knebøy eller fra en lavere til en høyere hopp-høyde.

Aggravierende aktiviteter er hovedsakelig belastningsaktiviteter, som å gå ned trapper eller utføre en nedover knebøy.

Diagnostiske prosedyrer

For å diagnostisere Jumper's Knee (patellar tendinopati), er det viktig å gjennomføre en grundig klinisk vurdering, ettersom smerten er dose-avhengig, som nevnt i forrige seksjon. Defekter i energilagringsaktiviteter kan vurderes klinisk ved å observere hopping og spretthopp. Personer med tidligere patellar tendinopati kan bruke en stiv knebøy vertikal hopp-landingsstrategi[15].

En komplett undersøkelse av den nedre ekstremiteten er nødvendig for å identifisere relevante defekter i hofte-, kne- og ankel/fotregionene. Atrofi, redusert styrke, feiljustert fotstilling, infleksibilitet i quadriceps og hamstring, samt redusert ankel-dorsalfleksjon, har blitt assosiert med patellar tendinopati og bør også vurderes[2].

Bildebehandling av patellarsenen bekrefter ikke nødvendigvis smerten forbundet med patellar tendinopati, ettersom patologiske funn via ultralyd kan være til stede hos asymptomatiske individer[16].

Utfallsmål

• VISA-skala (Victorian Institute of Sport Assessment-patella)[17]

  
  

Medisinsk behandling

• Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs):

  Bruken av NSAIDs i behandling av tendinopati forblir kontroversiell både i den akutte og den kroniske fasen. NSAIDs er rapportert å hemme mykt vev heling. Selv om smerten kan reduseres, har de en negativ effekt på senerens reparasjon[18]. I reaktiv tendinopati kan dette være en ønsket effekt, da det kan hemme proteiner som er ansvarlige for senesvelling[19].

  
  

• Kortikosteroidinjeksjoner:

  Kortikosteroider brukes for å redusere smerte, men også for å redusere celleproliferasjon og proteinproduksjon, og kan derfor være nyttige i reaktive tendinopatier. Gjentatte peritendinøse kortikosteroidinjeksjoner har vist seg å redusere senens diameter etter henholdsvis 7 og 21 dager[20].

  
  

• Kirurgisk behandling:

  Kirurgi for kroniske smertefulle sener har gitt varierte resultater, med 50–80% av idrettsutøvere som klarer å komme tilbake til sport på sitt tidligere nivå[21]. Kirurgi på ikke-idrettslige personer har hatt dårligere resultater enn hos aktive personer[22]. Kirurgi vurderes som et rimelig alternativ for de som har mislyktes med alle konservative behandlingsmetoder.

  
  

Fysioterapibehandling

• Råd om selektiv hvile:

  Det bør gis råd om selektiv hvile for å tillate riktig heling av senen etter en periode med akutt overbelastning eller uvant trening (bevisnivå: 2a) [23]. Fokus bør være på tidlig retur til aktivitet.

• Bruk av patellastøtte og sportstape:

  Bruken av patellastøtte og sportstape har vist kortsiktig effekt på smerte[24].

  
  

Smertebehandling

Isometriske øvelser har blitt foreslått som en mulig smertelindrende øvelse der isotone øvelser ikke er mulig på grunn av tretthet og høy smertetoleranse (SIN). I en systematisk gjennomgang av Naugle et al. (bevisnivå: 2a) [25] har isometriske øvelser vist seg å være overlegne aerobe og motstandsøvelser i å redusere smerte.

Rehabilitering

Øvelse er en viktig komponent i behandlingen av patellar tendinopati[26]. Ulike belastningsprogrammer har blitt foreslått for behandling av patellatendinopati, med de viktigste typene som er (bevisnivå: 1a) [27]:

• Eksentrisk belastning

• Eksentrisk-koncentrisk belastning

  
  

  Adaptet fra Malliaras et al. 2013 (bevisnivå: 2a) [27]

Program	Øvelsestype	Sett & reps	Frekvens	Progressjon	Smerte
Alfredson	Eksentrisk	3x15	To ganger daglig	Belastning	Nok belastning for å oppnå moderat smerte
Stanish og Curwin/Silbernagel	Eksentrisk-koncentrisk	3x10-20	Daglig	Hastighet, deretter belastning, type øvelse	Nok belastning for å være smertefull i tredje sett
Tung langsom motstandstrening	Eksentrisk-koncentrisk	4x6-15	3x/uke	6-15RM	Akseptabelt dersom det ikke ble verre etter

Eksentrisk belastning har vært den dominerende tilnærmingen for rehabilitering. Bevis tyder på at alle belastningsprogrammer er nyttige for å redusere smerte og gjenvinne funksjon, men at den eksentrisk-koncentriske typen har høyere subjektiv tilfredshet hos pasienter (bevisnivå: 1a) [27]. Dette kan være på grunn av tidsforpliktelsen og smerten som kreves fra eksentriske programmer. Eksentrisk-koncentriske øvelser kan begynne med kroppsøvelsessquats, men en betydelig belastning er viktig. Treningsmaskiner som benpress eller kneekstensjon gir kontroll over mengden belastning. Hvis pasienten er egnet, kan en barbell squat eller utfall være en utmerket progresjon.

Protokoll for behandling av patellartendinopati

Protokollen som er beskrevet av Malliaris et al. (2015) (bevisnivå: 2a) [2] for behandling av patellartendinopati:

Fase	Indikasjon	Dosering
1. Isometrisk belastning	Mer enn minimal smerte under isometrisk øvelse	5 repetisjoner à 45 sekunder, 2 til 3 ganger per dag; progresjon til 70% maksimal frivillig kontraksjon etterhvert som smerten tillater
2. Isotonisk belastning	Minimal smerte under isotonisk øvelse	3 til 4 sett med en belastning på 15RM, progressivt til 6RM, annenhver dag; belastning som fører til utmattelse
3. Energi-lagrende belastning	Tilstrekkelig styrke og jevnhet med den andre siden, samt belastningstoleranse med innledende energilagringstrening (minimalt smerte under øvelsen og smerte på belastningstester som returnerer til baseline innen 24 timer)	Progressivt utvikle volum og deretter intensitet på relevant energi-lagringstrening for å replikere kravene fra sporten
4. Retur til sport	Belastningstoleranse til energi-lagringstrening som replikerer kravene til trening	Legg til treningsøvelser, deretter konkurranse, når full trening er tolerert

Malliaris og kolleger rapporterer vanlige behandlingsfeil som bør vurderes ved utarbeidelse av behandlingsplan:

• Urealistiske rehabiliteringstidsrammer

• Feilaktige tro og forventninger om smerte

• Manglende evne til å identifisere sentral sensitisering

• Overavhengighet av passive behandlinger

• Å ikke adressere isolerte muskeldefekter

• Feil ved å ikke adressere kinetiske kjedefeil

• Utilstrekkelig behandling av biomekanikk

Tendon neuroplastisk trening

Rio et al. fant at nåværende rehabilitering bruker selvstyrt styrketrening (for eksempel at en pasient gjør 3x10 kontraksjoner med vekt uten eksterne signaler/veiledning om timing). Denne typen trening kan føre til tilbakefall av tendinopati, da den ikke adresserer motorisk kontroll tilstrekkelig og dermed ikke endrer corticospinal styring av musklene.

Eksternt styrt trening er når pasienten kontraherer muskelen både konsentrisk og eksentrisk ved hjelp av auditive (som bruk av metronom) eller visuelle signaler. Eksternt styrt styrketrening har vist seg å endre tendonsmerte og corticospinal kontroll av muskelen.

Tendon neuroplastisk trening benytter styrkebasert trening med eksterne signaler som en strategi for å optimalisere nevroplastisitet. Dette har vist seg å være effektivt ved patellartendinopati, og videre forskning er nødvendig på andre tendinopatier.

Andre terapiformer

Alternative terapier som shockwave-terapi er også blitt undersøkt. Det har blitt vist at shockwave-terapi er en sikker metode for pasienter som ikke responderer på konvensjonell behandling, og det bør alltid brukes i kombinasjon med andre metoder (bevisnivå: 1a) [29]. Ifølge F. Abat et al. gir USGET (Guided-Galvanic Electrolysis Technique) bedre resultater enn shockwave-terapi, men også kombinert med eksentrisk trening (bevisnivå: 1b) [30].

Differensialdiagnose for Patellartendinopati:

1. Infrapatellar bursitt

2. Fat pad impingement

3. Patellofemoralt smertesyndrom

4. Plica-skader

5. Osgood-Schlatter sykdom

6. Sinding-Larsen-Johansson syndrom

Nøkkelbevis:

1. Isometrisk trening induserer analgesi og reduserer inhibering ved patellartendinopati. (Rio 2015) (Bevisnivå 1b)

2. Patellartendinopati: Klinisk diagnose, belastningsstyring og råd for utfordrende tilfeller. (Malliaris 2015) (Bevisnivå 1a)

3. Fysioterapibehandling av patellartendinopati (Jumper's knee). (Rudavsky 2014) (Bevisnivå 1a)

4. Achilles og patellartendinopati belastningsprogrammer. (Malliaris 2013) (Bevisnivå 1a)

5. Abat, F. et al. “Randomisert kontrollert studie som sammenligner effekten av Ultrasound-Guided Galvanic Electrolysis Technique (USGET) versus konvensjonell elektro-fysioterapeutisk behandling ved patellartendinopati.” Journal of Experimental Orthopaedics 3 (2016): 34. PMC. Web. 19 des. 2017. (Bevisnivå 1b)

Kilder:

1. Aicale R, Oliviero A, Maffulli N. Management of Achilles and patellar tendinopathy: what we know, what we can do. Journal of Foot and Ankle Research. 2020 Dec;13(1):1-0.

2. Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2015 Sep:1-33. (level of evidence: 2a)

3.  Breda SJ, Oei EH, Zwerver J, Visser E, Waarsing E, Krestin GP, de Vos RJ. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. British journal of sports medicine. 2021 May 1;55(9):501-9.

4.  Lian ØB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports a cross-sectional study. The American journal of sports medicine. 2005 Apr 1;33(4):561-7. level of evidence 4

5. Maffulli N, Oliva F, Loppini M, Aicale R, Spiezia F, King JB. The Royal London Hospital Test for the clinical diagnosis of patellar tendinopathy. Muscles Ligaments Tendons J. 2017;7(2):315-22.

6. Maciel Rabello L, Zwerver J, Stewart RE, van den Akker-Scheek I, Brink MS. Patellar tendon structure responds to load over a 7-week preseason in elite male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(7):992-9.

7. Kumc.edu. (2017). JayDoc HistoWeb. [online] Available at: http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/ [Accessed 16 Sep. 2017].

8.  Palastanga N, Field D, Soames R. Anatomy and human movement: structure and function. Elsevier Health Sciences; 2012.

9. Lin TW, Cardenas L, Soslowsky LJ. Biomechanics of tendon injury and repair. Journal of biomechanics. 2004 Jun 1;37(6):865-77.

10. Zhang G, Ezura Y, Chervoneva I, Robinson PS, Beason DP, Carine ET, Soslowsky LJ, Iozzo RV, Birk DE. Decorin regulates assembly of collagen fibrils and acquisition of biomechanical properties during tendon development. Journal of cellular biochemistry. 2006 Aug 15;98(6):1436-49.

11. McNeilly CM, Banes AJ, Benjamin M, Ralphs JR. Tendon cells in vivo form a three dimensional network of cell processes linked by gap junctions. Journal of anatomy. 1996 Dec;189(Pt 3):593

12. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British journal of sports medicine. 2009 Jun 1;43(6):409-16.

13.  Knapik JJ, Pope R. Achilles Tendinopathy: Pathophysiology, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, Prevention, and Screening. J Spec Oper Med. 2020 Spring;20(1):125-40.

14. Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best practice & research clinical rheumatology. 2007 Apr 1;21(2):295-316.

15. Bisseling RW, Hof AL, Bredeweg SW, Zwerver J, Mulder T. Relationship between landing strategy and patellar tendinopathy in volleyball. British journal of sports medicine. 2007 Jul 1;41(7):e8-.

16. Malliaras P, Cook J, Ptasznik R, Thomas S. Prospective study of change in patellar tendon abnormality on imaging and pain over a volleyball season. British journal of sports medicine. 2006 Mar 1;40(3):272-4.

17. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD, Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper's knee (patellar tendinosis). Journal of Science and Medicine in Sport. 1998 Jan 31;1(1):22-8.

18. Ferry ST, Dahners LE, Afshari HM, Weinhold PS. The effects of common anti-inflammatory drugs on the healing rat patellar tendon. The American journal of sports medicine. 2007 Aug 1;35(8):1326-33.

19. Riley GP, Cox M, Harrall RL, Clements S, Hazleman BL. Inhibition of tendon cell proliferation and matrix glycosaminoglycan synthesis by non-steroidal anti-inflammatory drugs in vitro. Journal of Hand Surgery (British and European Volume). 2001 Jun 1;26(3):224-8.

20. Fredberg U, Bolvig L, Pfeiffer‐Jensen M, Clemmensen D, Jakobsen BW, Stengaard‐Pedersen K. Ultrasonography as a tool for diagnosis, guidance of local steroid injection and, together with pressure algometry, monitoring of the treatment of athletes with chronic jumper's knee and Achilles tendinitis: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled study. Scandinavian journal of rheumatology. 2004 Mar 1;33(2):94-101.

21. Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulli N. Outcome of surgery for chronic Achilles tendinopathy a critical review. The American Journal of Sports Medicine. 2001 May 1;29(3):315-20.

22. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Oliva F, Sullo A, Benazzo F, Regine R, King JB. Surgery for chronic Achilles tendinopathy yields worse results in nonathletic patients. Clinical Journal of Sport Medicine. 2006 Mar 1;16(2):123-8.

23. Simpson M, Smith T. Quadriceps tendinopathy-a forgotten pathology for physiotherapists? A systematic review of the current evidence-base. Phys Ther Rev. 2011;16(6):455-61. (level of evidence: 2a)

24. Reinking MF. Current concepts in the treatment of patellar tendinopathy. International journal of sports physical therapy. 2016 Dec;11(6):854.

25. Naugle KM, Fillingim RB, Riley JL 3rd. A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. J Pain. 2012 Dec;13(12):1139-50. doi: 10.1016/j.jpain.2012.09.006. Epub 2012 Nov 8. PMID: 23141188; PMCID: PMC3578581.

26. van Rijn D, van den Akker-Scheek I, Steunebrink M, Diercks RL, Zwerver J, van der Worp H. Comparison of the Effect of 5 Different Treatment Options for Managing Patellar Tendinopathy: A Secondary Analysis. Clin J Sport Med. 2019;29(3):181-7.

27. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes. Sports medicine. 2013 Apr;43(4):267-86.

28. Rio E, Kidgell D, Moseley GL, Gaida J, Docking S, Purdam C, Cook J. Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. Br J Sports Med. 2015 Sep 25:bjsports-2015.

29. Kertzman, P., Lenza, M., Pedrinelli, A., & Ejnisman, B.(2015). Shockwave treatment for musculoskeletal diseases and bone consolidation: qualitative analysis of the literature. Revista Brasileira de Ortopedia, 50(1), 3–8.

30. Abat, F., Sánchez-Sánchez, J. L., Martín-Nogueras, A. M., Calvo-Arenillas, J. I., Yajeya, J., Méndez-Sánchez, R., … Gelber, P. E. (2016). Randomized controlled trial comparing the effectiveness of the ultrasound- guided galvanic electrolysis technique (USGET) versus conventional electro- physiotherapeutic treatment on patellar tendinopathy. Journal of Experimental Orthopaedics, 3, 34.

31. The Knee Resource. Spanish Squats - Isometric Exercise for Patellar Tendinopathy. Available from: https://youtu.be/mik90mAS6fU [last accessed 01/03/2018]

32. The Knee Resource. Patellar Tendinopathy Rehab - Isotonic Exercises. Available from: https://youtu.be/g0XPFL1IwEc [last accessed 01/03/2018]

33. The Knee Resource. Patellar Tendinopathy Rehab - Energy Storage Exercises. Available from: https://youtu.be/ppBl9L-OlH4 [last accessed 01/03/2018]

34. Patellar Tendinopathy Rehab - Kinetic Chain Strengthening Exercise. Available from: https://youtu.be/t1blThXvLIk [last accessed 01/03/2018]