Perifer karsykdom

Fysiobasen
13. mars
6 min lesing

Perifer karsykdom (Peripheral Arterial Disease, PAD) er en vanlig form for hjerte- og karsykdom som rammer omtrent 236 millioner mennesker på verdensbasis. Tilstanden oppstår når blodårene i underekstremitetene blir delvis eller helt blokkert av aterosklerotiske plakk, noe som fører til redusert blodstrøm til beina. Aterosklerose, som er hovedårsaken til PAD, innebærer opphopning av fettstoffer og betennelsesceller i åreveggen og kan gradvis føre til innsnevring eller fullstendig blokkering av arteriene.

Selv om en betydelig andel av pasientene er asymptomatiske, rapporterer omtrent 30 % symptomer som smerte, nummenhet, kramper, prikking eller svakhet i leggene ved gange – en tilstand kjent som intermitterende klaudikasjon. Dette skyldes utilstrekkelig oksygentilførsel til musklene under fysisk aktivitet og gir karakteristiske smerter som opphører ved hvile. Intermitterende klaudikasjon er særlig vanlig hos personer over 50 år, røykere og menn¹.

Behandlingen av PAD avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens symptomnivå. Tiltak inkluderer livsstilsendringer, reduksjon av risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, medikamentell behandling, endovaskulær intervensjon og i enkelte tilfeller kirurgi².

Epidemiologi

PAD har en estimert prevalens på mellom 12 og 14 % i den generelle befolkningen, og opptil 20 % blant personer over 70 år i vestlige land⁴. Røyking øker risikoen for å utvikle PAD med en faktor på fire og er den enkeltfaktoren som har størst innvirkning både på utvikling og alvorlighetsgrad av sykdommen. Røykere med PAD har kortere forventet levetid og høyere sannsynlighet for å utvikle kritisk iskemisk sykdom med risiko for amputasjon.

Andre risikofaktorer inkluderer diabetes, hypertensjon, hyperlipidemi, høy alder, genetisk disposisjon, samt tidligere hjerte- og karsykdom eller slag.

Årsaker og risikofaktorer

Den vanligste årsaken til PAD er aterosklerose, men sykdommen kan også skyldes andre tilstander som vaskulitt, vaskulær skade eller strålingseksponering². Kjente risikofaktorer inkluderer:

Røyking
Hypertensjon
Diabetes mellitus
Høyt kolesterol
Økende alder (særlig over 50 år)
Familiær disposisjon for PAD
Hjertesykdom eller tidligere cerebrovaskulære hendelser
Forhøyede homocystein-nivåer

Sykehistorie og symptomer

Det mest karakteristiske symptomet ved PAD er intermitterende klaudikasjon – en smerte i leggene ved gange som lindres ved hvile. Smertene kan beskrives som kramper, tyngdefølelse, trykk, utmattelse eller verking. Lokaliseringen av symptomene avhenger av hvilket nivå av blodårenettverket som er påvirket:

Aortoiliakal sykdom gir ofte smerter i sete og lår.
Femoropopliteal sykdom gir typisk smerter i leggen.

Hos enkelte pasienter kan inaktivitet maskere symptomer, ettersom de ikke utsetter muskulaturen for tilstrekkelig belastning til å utløse iskemisk smerte. Andre tilskriver smertene aldring og unnlater å rapportere dem. Ved mer alvorlig PAD kan pasienten utvikle iskemiske hvilesmerter, ofte som brennende smerter i fotsålene, spesielt nattestid. Mange opplever at smertene lindres midlertidig ved å henge benet ut over sengekanten, da gravitasjon øker blodtilførselen noe⁵.

Kliniske manifestasjoner

PAD kan presentere seg med ulike symptomer, inkludert:

Ikke-tilhelende sår på føtter eller legger
Uforklarlig beinsmerte
Klaudikasjon – smerte ved gange som forsvinner ved hvile
Smerte i foten ved hvile som forverres ved elevasjon
Sår eller nekrose (gangren)
Tørr, tynn og skjør hud
Muskelkramper og verk i beina
Kalde ekstremiteter
Redusert hårvekst på føtter og legger⁶

Pasienter med alvorlig PAD har ofte nedsatt arteriell blodforsyning i hvile og er i økt risiko for vevsnekrose.

Undersøkelse og evaluering

Diagnosen PAD bygger på grundig anamnese, klinisk undersøkelse og objektive tester. Det er avgjørende å vurdere pasientens gangdistanse og evne til å utføre fysisk aktivitet. Funn ved klinisk undersøkelse kan inkludere svekkede eller fraværende perifere pulser, kalde føtter og redusert kapillærfylning.

En sentral og enkel undersøkelse er Ankel-brakial-indeks (ABI), som er forholdet mellom systolisk blodtrykk i ankel og arm. ABI-verdier tolkning:

1.0–0.90: Normal
0.89–0.70: Mild PAD
0.69–0.40: Moderat PAD
<0.40: Alvorlig PAD⁷

ABI bør måles i hvile med pasienten i liggende, avslappet posisjon⁶.

Andre diagnostiske metoder inkluderer:

Doppler ultralyd: Førstevalg for å vurdere blodstrøm og tilstedeværelse av plakk
CT- eller MR-angiografi: For nøyaktig visualisering av arterier og okklusjoner
Digital subtraksjonsangiografi (DSA): Gullstandard ved behov for presis kartlegging før invasiv behandling⁴

Behandling ved perifer karsykdom

Behandlingen av perifer karsykdom (PAD) har to hovedmål: å redusere kardiovaskulær risiko og å forbedre gangfunksjon. Alle pasienter med PAD, uavhengig av symptomer, har økt risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag og trombose. Dette bidrar til den reduserte forventede levetiden hos pasienter med PAD, sammenlignet med personer uten arteriell sykdom. Derfor er livsstilsendringer helt sentrale i behandlingen, særlig røykeslutt, kolesterolsenking og kontroll av hypertensjon og diabetes.

Medikamentell behandling er også viktig og kan inkludere:

Cilostazol, som gir vasodilatasjon og hemmer proliferasjon av glatte muskelceller i karveggen
Statiner, for å stabilisere aterosklerotiske plakk og redusere inflammatorisk aktivitet
Antihypertensiva, for blodtrykkskontroll²,⁴

Revaskularisering

Ved manglende effekt av trening og medikamentell behandling, kan minimalt invasive prosedyrer som ballongdilatasjon og innsetting av stent benyttes. Disse prosedyrene forbedrer sirkulasjonen ved å åpne opp trange blodårer. Kirurgiske alternativer inkluderer bypasskirurgi, hvor blodet ledes forbi det blokkerte området, og endarterektomi, hvor plakket fjernes kirurgisk².

Fysioterapi og trening

Fysioterapeuter spiller en nøkkelrolle i behandlingen av PAD, særlig ved å forskrive strukturerte treningsprogrammer. Den mest brukte formen er gangtrening, hvor pasienten går til smerten blir uutholdelig, hviler kort, og deretter fortsetter. Øktene bør vare i 30–45 minutter, 3–4 ganger i uken, i minst 12 uker.

En stor gjennomgang fra 2018 konkluderte med følgende⁸:

Supervisert tredemølletrening gir betydelig forbedring i gangdistanse.
Supervisert trening er mer effektiv enn hjemmetrening for tredemøllebasert ytelse.
Hjemmetrening med atferdsintervensjoner gir større forbedring i 6-minutters gangtest enn tredemølletrening.
Armer og ben-ergometersykling forbedrer gangkapasitet og oksygenopptak.
Styrketrening for underekstremitetene har positiv effekt, men er mindre effektiv enn tredemølletrening.

Optimal treningsresept for PAD (fra American Heart Association)⁹:

Modus: Supervisert tredemølletrening
Intensitet: 40–60 % av maksimal arbeidsbelastning eller til klaudikasjon inntrer innen 3–5 min
Varighet per økt: 30–50 min (intermitterende gange)
Smerteintensitet: Moderat til moderat-alvorlig klaudikasjon tillates
Arbeid–hvile-forhold: Gange i 5–10 min før smerte, deretter hvile i 2–5 min
Frekvens: 3 ganger per uke
Programlengde: Minst 12 uker
Progresjon: Øk varigheten gradvis hver 1–2 uke. Juster hastighet eller helling ved forbedret toleranse
Vedlikehold: Langsiktig vedlikehold anbefales minst 2 ganger per uke

En nyere studie viste at nordisk gange (stavgang) forbedret gangmønster og gangdistanse hos pasienter med PAD mer effektivt enn tredemølletrening. Kombinasjon av nordisk gange og isokinetisk styrketrening for underekstremitetene førte til betydelig forbedret balanse og gangfunksjon¹⁰.

Måleinstrumenter ved PAD

6-minutters gangtest (6MWT) – måler funksjonell gangdistanse
Timed Up and Go (TUG) – vurderer mobilitet og fallrisiko
EQ-5D – måler helserelatert livskvalitet
Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) – vurderer kondisjonsevne¹¹

Forebygging

Ifølge Warren¹² er det flere tiltak som kan forebygge PAD. Dette inkluderer livsstilsintervensjoner og pasientopplæring. Røykeslutt er essensielt – både for å forebygge utvikling og for å hindre progresjon. Et kosthold med lavt fettinnhold og rikelig frukt, grønnsaker og fullkorn bør anbefales. Fysisk aktivitet etter helsedirektoratets anbefalinger (150 min per uke moderat intensitet) bidrar til redusert risiko for PAD, vektreduksjon og bedret metabolsk helse.

Prognose

Til tross for behandling, er prognosen ved PAD ofte reservert. Uten livsstilsendringer er sykdommen progressiv. Mange pasienter har samtidig koronar eller cerebrovaskulær sykdom, som ytterligere øker dødeligheten. Kvinner har dårligere prognose enn menn, noe som blant annet tilskrives mindre diameter på arteriene og høyere forekomst av emboliske komplikasjoner².

Konklusjon

Ifølge retningslinjer fra American Heart Association (2016) bør alle pasienter med PAD få:

Veiledet medikamentell behandling – inkludert antitrombotiske midler og statiner
Strukturerte treningsprogrammer, helst med oppfølging av fysioterapeut
Røykestopp og røykfrie omgivelser

Tidlig identifikasjon, optimal risikoreduksjon og målrettet trening er avgjørende for å redusere symptomer, forbedre funksjon og hindre alvorlige komplikasjoner som sår, amputasjon og kardiovaskulære hendelser¹³.