Plica syndrom

Synoviale plica er folder av synovialmembran som befinner seg inne i kneleddet, og som representerer rester av embryologisk vev. Under fosterutviklingen dannes det mesenkymalt vev som skiller kneleddet i ulike rom—det mediale og laterale tibiofemorale rom samt bursa suprapatellaris. Normalt skjer en resorpsjon av dette vevet i uke 8–12 av svangerskapet, som resulterer i en enkelt, kontinuerlig leddhule. Hos omtrent 50 % av befolkningen skjer denne resorpsjonen ikke fullstendig, og det dannes synoviale plicae—tynne, shelf-lignende bånd av synovialmembran inne i kneleddet¹.

Under normale forhold er disse strukturene elastiske og beveger seg med kneets bevegelse uten å gi symptomer. Men ved gjentatt mekanisk belastning, som ved idrettsaktiviteter som involverer hyppig fleksjon og ekstensjon, eller ved traume, kan plica bli irritert og fortykket. Dette fører til økt friksjon mellom plica og omkringliggende strukturer, og kan gi opphav til plica-syndrom. Tilstanden gir en mekanisk intern forstyrrelse i kneet og er en vanlig årsak til fremre knesmerter, særlig hos barn og unge voksne, inkludert idrettsutøvere².

Plica-syndrom er vanskelig å diagnostisere da det kliniske bildet ofte overlapper med andre tilstander som patellofemoralt smertesyndrom, chondromalacia patella eller meniskpatologi. Den vanligste plicaen som gir symptomer, er den mediale plica. Hvis man derimot med sikkerhet har identifisert en plica som årsaken til plagene, finnes det effektive behandlingsmetoder.

Anatomisk bakgrunn

De fire vanligste plicatypene i kneet er:

• Suprapatellær plica: Løper fra synovium på fremsiden av femur og ned til quadricepssenen, over patella. Kan danne en bueformet skillevegg i bursa suprapatellaris.

• Mediopatellær plica: Løper vertikalt på innsiden av kneet, parallelt med mediale femurkondyl. Denne typen er hyppigst assosiert med symptomgivende plica-syndrom.

• Infrapatellær plica (ligamentum mucosum): Går fra området rundt fetputen under patella til interkondylære området. Er som oftest asymptomatisk.

• Laterale plica: Svært sjelden og gjenstand for anatomisk debatt³.

De ulike plicatypene kan klassifiseres videre basert på tykkelse, utstrekning og fasthet. De kan være tynne og elastiske eller tykke og fibrotiske, og dermed mer utsatt for å bli irritert. Arthroskopiske studier viser at suprapatellære plicae kan deles inn i syv ulike typer, fra fraværende til komplett skillevegg i bursa suprapatellaris⁴.

Patofysiologi og årsaker

Plica-syndrom oppstår når en av plicaene, oftest den mediale, kommer i konflikt med femurkondylen eller patella. Dette skjer typisk ved overbelastning, spesielt ved idretter som involverer gjentatt knefleksjon (f.eks. løping, sykling, trappeløp), eller etter traume. Den irriterte plicaen kan bli inflammasjonsreaktiv, fortykket og fibrotisk, og vil da kunne forårsake friksjon, mekanisk impingement og smerter⁵.

Dette kan videre føre til synovitt og sekundære forandringer i omkringliggende strukturer. I noen tilfeller oppstår det klikking, låsning eller fornemmelse av "kneet som svikter", som følge av at plicaen kommer i klem mellom patella og femur.

Typer av plica

I kneleddet kan det identifiseres fire ulike hovedtyper av synoviale plicae, basert på deres anatomiske plassering: suprapatellær, mediopatellær, infrapatellær og lateral plica. Plicae er embryonale reststrukturer som oppstår som folder av synovialmembranen, og de varierer i utforming, størrelse og innhold. Strukturelt kan de være fibrøse, fettete, langsgående eller halvmåneformede². I de fleste individer er plicae asymptomatiske og gir ingen kliniske plager. Men ved mekanisk irritasjon, traume eller overbelastning kan de bli fortykkede og smertefulle, og utvikle et plica-syndrom.

Suprapatellær plica

Den suprapatellære plica (også kalt plica synovialis suprapatellaris) er en domformet synovialfold som vanligvis ligger mellom den suprapatellare bursa og tibiofemoralleddet. Den strekker seg nedover fra synoviet på fremsiden av femurens metafyse, bak quadricepssenen, og fester seg over patella. I hviletilstand fremstår den frie kanten ofte som tynn, skarp og lett bølgete, og kan ha en port-lignende åpning mot bursaen³.

Denne plicaen endrer form og orientering under knebevegelse på grunn av sin anatomiske forbindelse til quadricepssenen. Den kan også smelte sammen med medial plica, noe som gir varierende fenotyper. Arthroskopiske studier har ført til en klassifisering av suprapatellær plica i følgende syv typer⁴:

• Absent: Ingen synlig synovialfold.

• Vestigial: <1 mm fremtredende fold, forsvinner ved ytre trykk.

• Medial: Ligger på medialsiden av den suprapatellare bursa.

• Lateral: Ligger på lateralsiden av bursaen.

• Arch: Fold som går medialt, lateralt og anteriort, men ikke dekker fremre femur.

• Hole: Fold som strekker seg tvers over bursaen, men med sentral åpning.

• Complete: Fullstendig skillevegg som deler suprapatellarbursaen i to separate rom.

Medial patella-plica

Den mediale patella-plica er den mest klinisk betydningsfulle og den typen som oftest er assosiert med plica-syndrom. Den omtales også som plica synovialis mediopatellaris eller medial synovial shelf. Den ligger langs medialsiden av kneleddets synoviale vegg og krysser ofte den suprapatellære plica før den fester i synoviet rundt den infrapatellare fettputen².

Ettersom denne plicaen er i kontakt med ligamentum patellae og fettputen, vil dens struktur påvirkes av bevegelse og trykk i kneleddet. Mekanisk irritasjon av den mediale plica kan gi opphav til smerte, klikkelyder og fornemmelse av låsning. Dette gjør den til den hyppigste årsaken til symptomatisk plica-syndrom.

Kim og Choe klassifiserte medial plica i seks hovedtyper, basert på morfologi²:

• Absent: Ingen synovial fold.

• Vestigial: <1 mm forhøyning, forsvinner ved ytre trykk.

• Shelf: Kompakt fold med tydelig fri kant.

• Reduplicated: Flere parallelle folder med ulik tykkelse.

• Fenestra: Fold med sentral defekt.

• High-riding: Fold som går foran patella uten kontakt med femur.

Hver av disse kan videre inndeles basert på størrelse og kontakt med femurkondylen under bevegelse:

• A – Smal: Ingen kontakt med kondylen.

• B – Medium: Berører kondylen ved bevegelse.

• C – Bred: Dekker kondylen helt eller delvis.

Infrapatellær plica

Den infrapatellare plica, også kalt ligamentum mucosum, er den vanligste av alle plicae i kneet⁵. Den utgår fra den interkondylære fossa og går anteriort for ACL før den fester i den nedre delen av den infrapatellare fettputen. Den kan være vanskelig å skille fra ACL og fremstår som en tynn, snorformet struktur. Det er uklart om den har en biomekanisk funksjon eller om den er en rest uten betydning.

Klassifiseringen av infrapatellær plica inkluderer følgende typer⁵:

• Absent: Ingen synovialfold mellom kondylene.

• Separated: Fold som er tydelig adskilt fra ACL.

• Split: Folden er delt i to eller flere tråder, adskilt fra ACL.

• Vertical septum: Fold som er adherent til ACL og deler kneleddet i to kamre.

• Fenestra: Vertical septum med et hull eller defekt.

Lateral plica

Den laterale plicaen, eller plica synovialis lateralis, er den minst vanlige og mest kontroversielle. Den er lokalisert 1–2 cm lateralt for patella og strekker seg langs laterale vegg over popliteus-hiatus før den fester i synoviet som dekker fettputen. Den er tynn, langsgående og ofte vanskelig å skille fra synoviale frynser som oppstår sekundært til fettvev. Flere forfattere stiller spørsmål ved om den laterale plicaen er en reell embryologisk rest eller en variant av synovialfold fra fettvev⁵.

Forekomsten av lateral plica er svært lav—trolig under 1 %—og dens kliniske relevans er fortsatt omdiskutert.

Epidemiologi og etiologi

Synoviale plicae er vanlige anatomiske strukturer i kneleddet og finnes hos omtrent 50 % av befolkningen, men i majoriteten av tilfellene er de asymptomatiske og uten klinisk betydning⁶. De fleste individer er derfor ikke klar over at de har en plica før den eventuelt blir symptomatisk. Patologiske tilstander oppstår først når plicaen blir irritert, betent eller fortykket som følge av mekanisk påvirkning eller skade.

Den vanligste årsaken til symptomgivende plica er repeterende mekanisk belastning over tid. Dette omfatter bevegelser som gjentatt fleksjon og ekstensjon i kneleddet, typisk ved aktiviteter som sykling, løping, ballspill, svømming, turn og roing. Direkte traume mot kneet, som ved et slag eller fall, samt vridningsskader kan føre til lokal synovial irritasjon. Blunt traume eller repetitiv belastning, særlig hos individer med svakhet i musculus vastus medialis, kan øke risikoen ytterligere. Andre utløsende faktorer inkluderer intraartikulær blødning, osteochondritis dissecans, meniskskader og både akutt og kronisk synovitt⁶.

Det er viktig å merke seg at symptomene ikke nødvendigvis oppstår umiddelbart etter skade. Flere pasienter rapporterer en asymptomatisk periode før utvikling av gradvis forverret fremre knesmerte, som ofte tiltar over uker eller måneder.

Når en synovial plica utvikler symptomatologi, brukes begrepet plica-syndrom for å beskrive en intern forstyrrelse i kneleddet forårsaket av inflammasjon eller skade på én eller flere av følgende plicaer: suprapatellær, medial eller lateral. Det er imidlertid viktig å understreke at det nesten utelukkende er den mediale plicaen som blir klinisk betydningsfull. Dette skyldes dens beliggenhet, hvor den kan komme i kontakt med mediale femurkondyl og føre til mekanisk irritasjon ved normal bevegelse i kneleddet⁷.

Den infrapatellare plica, på tross av å være den vanligste anatomisk sett, er sjelden implisert i utviklingen av plica-syndrom og anses som en mer stabil og mindre utsatt struktur.

Forekomsten av symptomatisk plica-syndrom varierer betydelig i litteraturen, og spriket i rapportert prevalens reflekterer i stor grad forskjeller i klassifisering, diagnostiske kriterier og terminologisk uenighet mellom studier. Manglende enighet om definisjoner og diagnostiske standarder bidrar til denne variasjonen. Likevel er det bred enighet om at plica-syndrom forekommer hyppigst hos barn, ungdom og unge voksne som er fysisk aktive—særlig i idretter der kneet belastes i repeterte bevegelser. Dette gjør det til en viktig differensialdiagnose ved langvarig anterior knesmerte hos idrettsutøvende ungdom.

Kjennetegn og klinisk presentasjon

Under normale forhold er synoviale plicae tynne, myke og fleksible bånd av synovialt vev, med en lyserosa farge. Histologisk består de av ett eller flere lag synovialceller liggende på en bindevevsstroma rik på små blodkar og kollagenfibre, men uten elastiske fibre⁸. Denne strukturelle sammensetningen gjør at plicaen lett kan forandre form og størrelse i takt med kneets bevegelser, uten å forstyrre normal mekanikk i tibiofemoralleddet.

Når en plica blir patologisk, skjer det en rekke histologiske og strukturelle endringer som følge av inflammasjon. Vevet mister sin elastisitet og fleksibilitet, blir hypertrofisk, og får økt vaskularisering og hyalinisering. Dette fører til ødem, fibrose og fortykkelse av plicaen, som da lettere vil interferere med normal bevegelse i patellofemoralleddet. I langvarige tilfeller ser man ofte fibrocartilaginøs metaplasi og økt kollageninnhold, og i noen tilfeller også kalkavleiringer.

Spesielt den mediale plicaen, som er den hyppigst symptomgivende, kan ved fleksjon av kneet klemmes inn (impingement) mellom mediale patellafacet og mediale femurkondyl, typisk i området 30°–50° fleksjon. Denne «buestrengen» over trochlea kan etter hvert føre til chondromalacia eller til og med erosjon av leddbrusken. Ved patologisk lateral plica skjer en tilsvarende mekanisme mot laterale femurkondyl, og for suprapatellare plicae kan det oppstå impingement mellom quadricepssenen og femoraltrochlea.

Symptomene på plica-syndrom varierer, men er ofte sammensatte og utvikler seg gradvis.

De vanligste kliniske funnene inkluderer:

• Intermitterende og lokalisert knesmerte, særlig anteromedialt eller suprapatellart, ofte beskrevet som en dyp, verkende smerte som øker ved belastning.

• Krepitasjon, knepping eller "klikkelyder" ved fleksjon og ekstensjon av kneet, spesielt ved 30–50°.

• Redusert bevegelighet, spesielt ved repetert fleksjon eller ved langvarig stillesittende aktivitet.

• Mild til moderat effusjon eller hevelse rundt patella.

• Følelse av instabilitet, særlig ved gang i trapper eller på skrå underlag.

• Låsningsfenomener eller “catching” ved bevegelse i kneet, som kan oppfattes som mekanisk motstand.

• Smerten utløses eller forverres ved aktiviteter som knebøy, trappegang, huksitting, langvarig bøyd kne og idretter som involverer gjentatt fleksjon-ekstensjon av kneleddet⁹.

Pasienter rapporterer ofte at symptomene er fraværende ved oppstart av aktivitet, men utvikler seg plutselig og forverres progressivt etter kort tids bruk. Dette mønsteret er typisk for plica-syndrom og kan være nyttig i diagnostisk resonnering. Tilstanden rammer oftest ungdom og unge voksne, særlig kvinner, og er spesielt utbredt blant aktive individer.

Det er viktig å understreke at plica-syndrom ofte har overlappende symptomer med andre intraartikulære patologier, som patellofemoralt smertesyndrom, meniskpatologi eller synovitt. Differensialdiagnostisk utfordring er betydelig. Derfor bør plica først vurderes som primær årsak til symptomene når pasienten ikke responderer på korrekt behandling for patellofemoralt smertesyndrom. Diagnosen stilles på klinisk mistanke støttet av bildediagnostikk og respons på målrettet behandling.

Differensialdiagnoser

På grunn av de uspesifikke symptomene ved plica-syndrom, er det avgjørende å vurdere flere tilstander med overlappende symptombilde. Anteromedial knesmerte, krepitasjon og klikking er hyppig forekommende i flere intraartikulære og periartikulære patologier, og derfor bør følgende tilstander vurderes og utelukkes før plica-syndrom kan bekreftes som primær diagnose:

• Patellofemoralt smertesyndrom – karakterisert av diffus fremre knesmerte som forverres ved aktiviteter som trappegang, huksitting og langvarig sitting med knærne bøyd.

• Patella bipartita – en normalvariant med ufullstendig ossifikasjon av patella, som i enkelte tilfeller kan gi smerte og forveksles med plica-syndrom.

• Patellar maltracking – lateral subluksasjon eller dårlig sporing av patella som fører til smerte og mekaniske symptomer.

• Artrose (degenerativ leddsykdom) – gir smerter og stivhet, ofte hos eldre pasienter, og kan føre til dannelse av osteofytter som skaper liknende mekaniske symptomer.

• Hoffas syndrom – inflammasjon i det infrapatellare fettvevet, gir fremre knesmerte og kan forveksles med infrapatellar plica.

• Sinding-Larsen-Johansson sykdom – overbelastningsrelatert tilstand hos ungdommer, lokalisert til nedre pol av patella, som kan gi lokal ømhet og smerte ved fleksjon.

• MCL-skade (medial kollateralligament) – kan gi smerte og ømhet medialt i kneet, og bør differensieres gjennom kliniske stresstester.

• Osteokondritt dissecans (OCD) – fokale lesjoner i leddbrusken og subkondralt ben, ofte lokalisert i mediale femurkondyl, som kan gi mekaniske symptomer.

• Pes anserinus bursitt – inflammasjon i bursa ved innsiden av kneet, like distalt for leddlinjen, gir lokal smerte ved trykk og aktivitet.

• Meniskskader – spesielt mediale meniskskader, kan gi klikking, låsning og smerte ved fleksjon, og forveksles med medial plica-syndrom.

En strukturert og grundig differensialdiagnostisk vurdering er nødvendig for å kunne stille riktig diagnose og utforme en målrettet behandlingsplan.

Diagnostiske prosedyrer

Ettersom symptomene ved plica-syndrom ofte er uspesifikke og kan overlappe med en rekke andre intraartikulære tilstander, krever den diagnostiske prosessen en kombinasjon av klinisk vurdering, bildediagnostikk og i enkelte tilfeller invasiv undersøkelse. Prosessen bør følge en eksklusjonsbasert tilnærming:

1. Klinisk undersøkelse:

Fysisk undersøkelse vil ofte avdekke ømhet over det anteromediale aspektet av kneet, særlig over den mediale kapselen eller suprapatellarregionen. Palpasjon kan gi lokal smerte, men dette funnet er ikke spesifikt. Et eventuelt klikk eller krepitasjon ved fleksjon og ekstensjon kan gi mistanke, men også disse funnene forekommer ved andre tilstander.

2. Provokasjonstester:

Funksjonelle tester som simulerer de bevegelsene som utløser pasientens vanlige symptomer, kan være nyttige. En test anses som positiv dersom pasienten gjenkjenner smerten som typisk. Disse testene kan inkludere repetert fleksjon-ekstensjon, knebøy eller kompresjon av patella mot femur. Testene har begrenset spesifisitet og bør tolkes med forsiktighet.

3. Røntgen:

Vanlig røntgen er ikke diagnostisk for plica-syndrom, da plicae ikke vises. Derimot er røntgen nyttig for å utelukke frakturer, artrose, løs beinfragmenter og andre skjelettrelaterte årsaker til knesmerte.

4. MR (Magnetisk resonans):

MR er den mest hensiktsmessige bildediagnostiske metoden ved mistanke om plica-syndrom, særlig dersom klinisk usikkerhet foreligger. MR kan visualisere fortykkede, inflammerte plicae, særlig dersom det foreligger intraartikulær effusjon. Den er også nyttig for å ekskludere meniskskade, ligamentruptur, osteokondrale lesjoner og andre årsaker til fremre knesmerte. MR gir også informasjon om tykkelse, forløp og mulig impingement av plicaen.

5. Artroskopi:

Ved vedvarende symptomer og diagnostisk usikkerhet kan artroskopi være både diagnostisk og terapeutisk. Den gir direkte visualisering av plicaens tilstand og eventuell impingement, og gir mulighet for fjerning av patologiske plicae. Artroskopi er særlig nyttig dersom konservativ behandling har feilet.

6. Tidligere teknikker (utdatert):

Metoder som pneumoartrografi og dobbel kontrast-artrografi har historisk vært brukt i kombinasjon med CT, men disse gir lav reproduksjon og innebærer strålebelastning. De er i dag erstattet av MR som førstevalg.

Mål for resultatmåling (Outcome measures)

For evaluering av funksjonell status og behandlingseffekt hos pasienter med plica-syndrom, kan man benytte validerte kliniske måleverktøy. Det mest relevante er:

• Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS):KOOS er et omfattende spørreskjema utviklet for å vurdere symptomer, smerte, daglig funksjon, sport/rekreasjon og livskvalitet ved kneskade og degenerative tilstander. Det kan brukes for å måle effekt av både konservativ og kirurgisk behandling ved plica-syndrom, og gir et bredt bilde av pasientens funksjonelle status over tid.

Undersøkelse

Ved mistanke om medial synovial plica-syndrom er det avgjørende å gjennomføre en grundig anamnese kombinert med målrettet klinisk undersøkelse. Mange tilfeller kan forbli udiagnostiserte dersom anamnesen ikke fokuserer på karakteristiske belastningsmønstre og symptomutvikling.

Pasientens egenbeskrivelse av smertens karakter er ofte sentral: Smerten lokaliseres typisk proksimomedialt i kneet, langs den mediale kanten av patella, og beskrives gjerne som en dump, vedvarende smerte. I mange tilfeller rapporteres det også om en følelse av "stramming" eller en båndformet struktur ved palpasjon, noe som i praksis kan tilsvare en palperbar, fortykket plica. Pasienter opplever ofte symptomøkning ved aktiviteter som involverer gjentatt fleksjon og ekstensjon av kneleddet – særlig trappegang, dype knebøy, og overganger som å reise seg fra stol. Disse bevegelsene gir økt stress på det patellofemorale leddet, og forverrer gjerne symptomene. Mange rapporterer også smerter etter lengre perioder i sittende stilling – det såkalte "movie-goer’s sign". I omtrent halvparten av tilfellene foreligger det en historikk med treningsformer som inkluderer gjentatt belastning av kneet, eksempelvis løping, sykling eller styrketrening.

Hydrops er et vanlig funn, og enkelte pasienter beskriver knesmerter som forstyrrer nattesøvn. Selv om medial plica er hyppigst involvert i symptomgivende tilfeller, kan også irritasjon i suprapatellar eller lateral plica føre til liknende symptombilde, men disse forekommer sjeldnere.

Spesifikke tester for medial plica

En rekke kliniske tester er utviklet for å identifisere medial synovial plica som smertelokalitet. Disse testene har varierende sensitivitet og spesifisitet, og bør alltid tolkes i sammenheng med øvrig klinisk bilde.

1. Medial patellaplica-test (MPP-test):

• Utførelse:

  • Pasienten ligger i ryggleie med kneet i full ekstensjon.

  • Undersøker palperer den inferomediale kanten av patellofemoralleddet med tommelen.

  • Trykk påføres med moderat kraft.

  • Testen gjentas deretter med kneet i 90° fleksjon, med identisk trykk.

• Tolkning:

  • Testen er positiv dersom ømheten som fremkalles i ekstensjon forsvinner eller reduseres betydelig i fleksjon.

  • Sensitivitet: 89,5 %, spesifisitet: 88,7 %, diagnostisk nøyaktighet: 89,0 % sammenlignet med artroskopi.

2. Plica stutter-test:

• Testen kan gi positive funn i form av en "stuttering"-bevegelse av patella mellom 30° og 60° fleksjon under aktiv ekstensjon.

• Merk: Testens pålitelighet reduseres betraktelig dersom leddet er hovent.

3. Medial subluksasjonstest, McMurray’s test, Appley’s test og Cabot’s test:

• Disse testene brukes primært for å utelukke menisk- eller ligamentpatologi, men kan gi indikasjoner på medial plica dersom spesifikk smerte fremprovoseres medialt.

4. Aktiv ekstensjonstest (kicking test):

• Utførelse:

  • Pasienten utfører en rask, eksplosiv ekstensjonsbevegelse i kneet – som ved et spark.

  • Testen er positiv dersom smerten øker akutt under bevegelsen.

• Rasjonale:

  • Den raske spenningen i quadriceps fører til drag på plica, som gir smerte dersom den er irritert eller fortykket.

5. Fleksjonstest:

• Utførelse:

  • Undersøkeren svinger pasientens legg hurtig fra ekstensjon til fleksjon, og stopper bevegelsen mellom 30–60°.

  • Smerte i dette området tyder på mekanisk kompresjon av plica mot femurkondylen.

6. Plica snap-test (palpasjonstest):

• Utførelse:

  • Pasienten ligger avslappet i ryggleie.

  • Undersøkeren palperer området mellom mediale patellakant og adduktortuberkel.

  • Ved rulling av fingrene over denne regionen kan plica kjennes som en båndformet struktur.

• Tolkning:

  • Testen er positiv dersom pasienten kjenner en tydelig, kjent smerte ved palpasjon.

  • Sammenligning med det kontralaterale kneet anbefales for vurdering av sideforskjeller.

  • Fordi synoviet og den mediale kapselen er godt innervert, kan selv lett trykk utløse betydelig ubehag.

Samlet sett bør en positiv MPP-test i kombinasjon med typisk anamnese og eksklusjon av andre intraartikulære tilstander danne grunnlaget for mistanke om plica-syndrom. Dersom konservativ behandling feiler eller klinisk usikkerhet foreligger, kan videre utredning med MR eller artroskopi være indisert.

Medisinsk behandling

Behandling av plica-syndrom bør i første omgang være konservativ, med mål om å redusere symptomer og dempe den inflammatoriske prosessen. Behandlingen baseres primært på hvile, bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og fysioterapi. Pasientene rådes til å redusere eller midlertidig unngå aktiviteter som belaster kneet gjennom gjentatt fleksjon og ekstensjon, slik som løping, trappegang eller dype knebøy. Formålet med NSAIDs er å redusere synovial inflammasjon og lette smerte, noe som muliggjør bedre deltagelse i rehabiliteringsøvelser.

Dersom den konservative behandlingen ikke gir tilstrekkelig symptomlindring innen et rimelig tidsrom – vanligvis etter 6 til 12 uker – kan legen vurdere intra-artikulære eller intra-plicale kortikosteroidinjeksjoner. Disse virker antiinflammatorisk lokalt og kan gi midlertidig symptomlindring. Effekten er ofte bedre hos yngre pasienter og ved kort symptomvarighet, før det har oppstått irreversible forandringer i plicaens struktur. Bruken av injeksjoner skal likevel vurderes nøye, da gjentatte injeksjoner kan gi degenerative forandringer i leddet.

Dersom ikke-operativ behandling mislykkes, særlig ved kroniske plager eller ved mistanke om morfologisk endret og fortykket plica, bør kirurgisk behandling vurderes. Artroskopisk reseksjon av synovial plica er da en effektiv metode. Det er avgjørende at hele plicaen fjernes under inngrepet, da resterende vev kan føre til fibrøs arrdannelse eller regenerasjon av en plica-lignende struktur, noe som gir høy risiko for symptomresidiv. Samtidig må kapsulære og retinaklulære strukturer bevares, ettersom skade på disse kan føre til patellar instabilitet og subluksasjon. Ved inngrepet skal blødning kontrolleres nøye med elektrokoagulasjon, da postoperativt hemartros er en kjent komplikasjon. Ved mistanke om samtidig intraartikulær patologi, som chondromalacia eller menisklesjoner, bør disse vurderes og eventuelt behandles i samme seanse.

I noen tilfeller, der plicaen er stramt adherent til omkringliggende strukturer, kan det være nødvendig å fjerne hele det retinaklulære båndet for å sikre suksess og forhindre tilbakefall. Kirurgen bør alltid vurdere leddets totale tilstand, og ikke begrense inngrepet til isolert fjerning av plica dersom komorbid intraartikulær patologi foreligger.

Postoperativ rehabilitering bør igangsettes tidlig, som regel innen 48 til 72 timer, for å forhindre intraartikulær adheransedannelse og redusere risikoen for stivhet. Fysioterapien fokuserer i første fase på hevelsesreduksjon og opprettholdelse av bevegelighet, etterfulgt av gradvis styrke- og funksjonstrening. Bruk av NSAIDs postoperativt kan bidra til å dempe inflammasjon og redusere risikoen for tilbakefall via hemming av synovial fibrose.

Majoriteten av pasientene kan gjenoppta sportslige og funksjonelle aktiviteter innen 3 til 6 uker etter kirurgi, forutsatt at smerte og hevelse er under kontroll. Variasjoner i restitusjonstid forekommer, og individuell vurdering er nødvendig. Tidlig retur til aktivitet før full restitusjon kan gi risiko for residiverende symptomer, og pasienten må derfor instrueres tydelig om gradvis progresjon og kroppens signaler.

Prognosen etter artroskopisk reseksjon av patologisk plica er generelt god, spesielt dersom plica er den eneste patogenesen. Dersom plica-syndrom opptrer samtidig med andre tilstander – for eksempel patellofemoral chondromalacia, osteokondrale defekter eller generell patellainstabilitet – reduseres sannsynligheten for fullstendig symptomlindring betydelig. Derfor er grundig preoperativ vurdering avgjørende for å identifisere slike kombinasjonstilstander før kirurgi planlegges.

Fysioterapeutisk behandling

Konservativ behandling av plica-syndrom har som hovedmål å lindre smerte, redusere inflammasjon og gjenopprette normal funksjon i kneleddet gjennom målrettede fysioterapeutiske tiltak. Behandlingen deles typisk inn i en akutt fase og en rehabiliteringsfase, hvor tiltakene tilpasses ut fra symptomintensitet, pasientens funksjonsnivå og den involverte plicaens lokalisasjon.

Innledende tiltak i akutt fase

Den første fasen i behandlingen har fokus på å dempe den inflammatoriske prosessen og lindre smerte. Dette gjøres gjennom:

• NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler), for å redusere smerte og dempe synovitt.

• Kryoterapi, i form av ispakninger eller ismassasje 2–5 ganger daglig, for å redusere hevelse og bremse inflammasjonen.

• Modifisering av belastning, ved å unngå gjentatt fleksjon og ekstensjon av kneet og justere daglige aktiviteter som fremprovoserer symptomer, eksempelvis trappegang eller dype knebøy.

• Kortvarig immobilisering, der det er indisert, kan bidra til å avlaste strukturer og redusere irritasjon. Dette gjelder spesielt hvis pasienten har smerter i hvile eller ved langvarig bøyd kne.

• Biometrisk korreksjon, med særlig fokus på stramme hamstrings, svak quadriceps og ustabilitet i patellofemoralleddet.

• Elektrofysiske modaliteter, som terapeutisk ultralyd, mikrobølge-diatermi, fonoforese og tverrfriksjonsmassasje, kan vurderes. Tverrfriksjonsmassasje benyttes særlig for å bryte ned fibrotisk arrvev og løsne adheranser i det synoviale vevet.

Rehabiliteringsfase og spesifikke tiltak

Når den akutte fasen er under kontroll og inflammasjonen redusert, initieres aktiv rehabilitering med hovedvekt på muskulær balanse, leddmobilitet og funksjonell styrke. Dette skjer vanligvis i løpet av de første 6–8 ukene.

Behandlingen inkluderer:

• Styrking av omkringliggende muskulatur, med særlig fokus på m. quadriceps (spesielt m. vastus medialis obliquus), hamstrings, adduktorer, abduktorer, gastrocnemius og soleus.

• Fleksibilitetstrening, med uttøyning av quadriceps, hamstrings og leggmuskulatur for å redusere drag og spenning over kneleddet.

• Spesifikke øvelser:

  • Quadriceps sets: statisk aktivering av quadriceps for å gjenopprette nevromuskulær kontroll.

  • Straight leg raises: for å styrke quadriceps uten belastning på patellofemoralleddet.

  • Mini-knebøy og step-ups: funksjonelle øvelser for gradvis belastningstilpasning.

  • Supine passive knee extension: pasienten ligger på rygg med skumrulle under ankelen, og vekter kan eventuelt plasseres over kneet for å øke strekket.

  • Prone passive knee extension: pasienten ligger med knærne ut over benkens kant i mageleie, slik at tyngdekraften gir passiv ekstensjon.

  • Leggpress i begrenset ROM og ellipsemaskin eller sykkel: anbefalt ved progresjon.

Viktig hensyn ved valg av øvelser:

• Øvelser som gir direkte kompresjon mot medial patella (f.eks. dype knebøy med stor vinkel) bør unngås i tidlig fase.

• Quadriceps-trening bør gjøres i begrenset bevegelsesutslag (5°–10°), da kompresjonen i patellofemoralleddet er minst i dette området.

• Hofteadduktorstyrke bør inkluderes, da disse også påvirker kneets biomekanikk og patellaføring.

Postural og funksjonell tilnærming

Fysioterapeuten bør også adressere eventuelle biomekaniske avvik som patellar maltracking, svakhet i hoftemuskulatur og fotstilling. Dette kombineres med veiledning i ergonomi og bevegelser i dagliglivet som reduserer stress på knestrukturen. Balansetrening, bevisstgjøring av patellofemoral kontroll og funksjonell trening tilpasses gradvis for å støtte pasienten i gjenopptakelse av daglige aktiviteter og idrett.

Postoperativ fysioterapi

Ved kirurgisk reseksjon av plica er rehabiliteringen i stor grad lik den konservative, men med fokus på kontrollert belastning og forebygging av adheransedannelse. Behandlingen starter typisk 2–3 døgn etter operasjon og inkluderer:

• Tidlig mobilisering for å opprettholde leddutslag.

• Smertelindrende tiltak og ødemreduksjon.

• Gradvis styrketrening og bevegelighetstrening.

• Fokus på å gjenoppta normal gangfunksjon og aktivitet innen 3–6 uker.

Prognostiske faktorer for fysioterapeutisk suksess

Flere faktorer påvirker hvor effektiv konservativ behandling er:

• Plicatype: Medial plica responderer ofte bedre på konservativ behandling, mens lateral og infrapatellar plica har dårligere respons og krever hyppigere kirurgisk intervensjon.

• Alder: Yngre pasienter har bedre respons på fysioterapi, særlig hvis symptomene har kort varighet.

• Symptomvarighet: Ved langvarige symptomer kan plicaen ha gjennomgått fibrotiske forandringer som reduserer effekten av fysioterapi.

• Grad av morfologisk endring: Fortykket og fibrotisk plica har dårligere prognose for konservativ behandling.

Selv om fysioterapi kan redusere symptomer hos mange, viser studier at fullstendig symptomfrihet ved ikke-kirurgisk behandling er relativt sjelden. Kirurgi vurderes derfor oftere ved vedvarende symptomer til tross for tilstrekkelig og korrekt gjennomført konservativ behandling.

Kilder.

1. Lipton R, Roofeh J. The medial plica syndrome can mimic recurring acute haemarthroses. Haemophilia. 2008;14(4):862. doi: 10.1111/j.1351-8216.2008.01685.x.

2. Tindel NL, Nisonson B. The Plica Syndrome. Orthopedic Clinics of North America. 1992; 23(4): 613-618. doi:10.1016/S0030-5898(20)31775-2.

3. Zmerly H, Moscato M, Akkawi I. Management of suprapatellar synovial plica, a common cause of anterior knee pain: a clinical review. Acta Biomed. 2019;90(12-S):33-38. doi: 10.23750/abm.v90i11-S.8781.

4. Casadei K, Kiel HJ. Plica Syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535362/

5. Kenta M, Khanduja V. Synovial plicae around the knee. Knee, 2009; 97-102.doi: 10.1016/j.knee.2009.07.009.

6. Codorean II, Codorean IB. Condition Causing Anterior Knee Pain. In: Clinical-MRI Correlations of Anterior Knee Pain . Springer, Cham; 2023. https://doi.org/10.1007/978-3-031-39959-6_2otionphysio.ca/article.php?aid=347

7. Irha E, Vrdoljak J. Medial synovial plica syndrome of the knee: a diagnostic pitfall in adolescent athletes. J Pediatr Orthop B. 2003;12(1):44-8. doi: 10.1097/01.bpb.0000053490.34182.15.

8. Schindler OS. The Sneaky Plica' revisited: morphology, pathophysiology and treatment of synovial plicae of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(2):247-62. doi: 10.1007/s00167-013-2368-4.

9. Dupont JY. Synovial plicae of the knee. Controversies and review. Clin Sports Med. 1997;16(1):87-122. doi: 10.1016/s0278-5919(05)70009-0.

10. Synovial fold syndrome of the knee join. 2022. : https://physiotherapist.ru/plica-syndrome (accessed 23 October 2023)

11. Gerrard AD, Charalambos P. Charalambous CP. Arthroscopic Excision of Medial Knee Plica: A Meta-Analysis of Outcomes. Knee Surgery & Related Research 2018; 30(4): 356-363  https://doi.org/10.5792/ksrr.18.017

12. Paczesny L, Zabrzynski J, Kentzer R, Gryckiewicz S, Lewandowski B, Szwedowski D, et al. A 10-Year Follow-up on Arthroscopic Medial Plica Syndrome Treatments with Special Reference to Related Cartilage Injuries. CARTILAGE. 2021;13(1_suppl):974S-983S. doi:10.1177/1947603519892310

13. Yilmaz C, Golpinar A, Vurucu A, Ozturk H, Eskandari MM. Retinacular band excision improves outcome in treatment of plica syndrome. Int Orthop. 2005;29(5):291-5. doi: 10.1007/s00264-005-0676-0.