Prolaps

Diskprolaps oppstår når nucleus pulposus, den myke indre kjernen av en intervertebral disk, forskyves fra sin opprinnelige plassering. Dette er en vanlig årsak til ryggsmerter og kan være relatert til en utløsende hendelse som pasienten ofte kan huske.

I motsetning til mekaniske ryggsmerter, er smerten ved diskprolaps ofte brennende eller stikkende og kan stråle nedover underekstremitetene. I mer alvorlige tilfeller kan det oppstå svakhet eller sensoriske forandringer. Diskprolaps kan også føre til nerve- eller ryggmargskompresjon, noe som kan resultere i myelopati (ryggmargsdysfunksjon) [1].

Kushchayev, S.V., Glushko, T., Jarraya, M. et al. ABCs of the degenerative spine. Insights Imaging 9, 253–274 (2018). https://doi.org/10.1007/s13244-017-0584-z

Kjennetegn ved Diskprolaps:

• Diskprolaps kan være svært smertefullt, men i de fleste tilfeller bedres smerten i løpet av få uker.

• Mange pasienter med diskprolaps opplever ingen smerte, selv om tilstanden er til stede. Dette er fordi diskprolaps ofte oppdages ved MR-undersøkelser av asymptomatiske pasienter.

• Diskprolaps er en hyppig årsak til rygg- og bensmerter og diagnostiseres ofte ved hjelp av magnetisk resonanstomografi (MRI), som er den foretrukne bildemetoden.

Behandling og Håndtering:

Håndteringen av diskprolaps krever ofte en tverrfaglig tilnærming, og initial behandling er vanligvis konservativ med mindre pasienten har alvorlige nevrologiske symptomer. Viktige aspekter av behandlingen inkluderer:

1. Konservativ Behandling:

   • Hvile og smertelindring med medisiner som ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs).

   • Fysioterapi er en hjørnestein i behandlingen. Øvelser og veiledning fra fysioterapeuter kan hjelpe med å redusere smerte og forbedre funksjonen.

   • Pasienter som deltar i regelmessig trening og opprettholder en sunn kroppsvekt, har ofte bedre resultater enn de som er inaktive [2].

2. Kirurgisk Behandling:

   • Kirurgi vurderes som en siste utvei for pasienter med alvorlig nevrologisk kompromiss.

   • Resultatene etter kirurgi kan variere, og mange pasienter kan fortsatt oppleve restsymptomer som smerte og nevrologiske underskudd etter inngrepet. Derfor er det viktig at kirurgi vurderes nøye og kun utføres når det er strengt nødvendig.

Klinisk Relevant Anatomi ved Diskprolaps

Diskprolaps påvirker intervertebrale disker, som sammen med tilhørende ryggvirvler og fasettledd danner den funksjonelle enheten kjent som Junghans’ funksjonelle enhet. En forståelse av diskens struktur og funksjon er essensiell for å vurdere både patologien og behandlingen.

Intervertebrale Disker

To nærliggende ryggvirvler er koblet sammen av en intervertebral disk, som består av tre hovedkomponenter:

1. Endeplate:

   En tynn bruskplate som forbinder disken med tilstøtende ryggvirvler og muliggjør metabolsk utveksling mellom diskvevet og ryggvirvlene.

   
   

2. Annulus Fibrosus:

   Den ytre, fibrøse ringen av disken som gir strukturell styrke og motstand mot belastninger. Annulus fibrosus er satt sammen av konsentriske lag av kollagenfibre som fungerer som en støtdemper. Skader på annulus kan føre til diskprolaps ved at den indre kjernen presses ut gjennom rifter.

   1. Nucleus Pulposus:

      Den geléaktige kjernen som finnes i midten av disken. Nucleus pulposus fungerer som en væskebasert støtdemper som fordeler trykk jevnt over disken under bevegelse og belastning

   
   

Alder og Diskens Funksjon

• Aldersrelaterte Endringer:

  Hos unge personer er det en klar forskjell mellom nucleus pulposus og annulus fibrosus. Med alderen blir imidlertid konsistensen mer uniform, noe som reduserer diskens evne til å dempe støt. Etter fylte 70 år er det sjeldent å se nukleære diskprotrusjoner fordi disken mister mye av sin væske og elastisitet.

  
  

• Helhetlig Funksjon:

  Disken fungerer som én integrert enhet hvor alle komponenter må være intakte for å opprettholde normal funksjon. Skade på en del av disken kan føre til negative effekter på de andre komponentene, noe som forverrer tilstanden [4].

  
  

Diskens struktur og dens funksjonelle enhet illustrerer viktigheten av å se diskprolaps som en tilstand som påvirker hele den biomekaniske enheten. Behandling og rehabilitering bør fokusere på å opprettholde og gjenopprette balansen mellom diskens komponenter for å minimere komplikasjoner.

Etiologi ved Diskprolaps

Diskprolaps oppstår når nucleus pulposus, den myke kjernen i en intervertebral disk, forskyves gjennom rifter i annulus fibrosus, som er en tett kollagenring rundt kjernen. Denne tilstanden utvikles gradvis som følge av svekkelser i diskens strukturelle integritet eller kan oppstå akutt etter en skade.

Herniationsprosess:

• Diskprolaps starter ofte med svikt i de innerste lagene av annulus fibrosus og utvikler seg radielt utover.

• Skader på annulus fibrosus kan oppstå som følge av gjentatte eller langvarige bøyninger av ryggraden, som svekker diskens ytre lag.

• Hernieringen kan utvikles plutselig ved en akutt hendelse eller gradvis over uker eller måneder.

Årsaker:

1. Degenerative Prosesser:

   • Den vanligste årsaken til diskprolaps er aldringsrelaterte degenerative endringer. Med alderen mister nucleus pulposus væske og elastisitet, noe som svekker diskens støtdempende funksjon og gjør den mer sårbar for skader.

2. Traumer:

   • Akutte skader, som fall eller ryggbelastninger under tunge løft, kan føre til umiddelbar diskprolaps.

3. Andre Årsaker:

   • Bindevevslidelser som svekker diskens struktur.

   • Medfødte tilstander som korte pedikler, som øker risikoen for prolaps.

Lokaliteter for Diskprolaps:

• Lumbal Ryggrad: Diskprolaps er mest vanlig i lumbalområdet på grunn av de biomekaniske kreftene som virker på den fleksible delen av ryggraden.

• Cervikal Ryggrad: Den nest vanligste plasseringen for diskprolaps, på grunn av den store bevegeligheten i nakken.

• Thorakal Ryggrad: Sjeldnere på grunn av ribbens støtte og redusert bevegelse i dette området.

Risikofaktorer:

• Gjentatte mekaniske aktiviteter som vridninger og bøyninger uten tilstrekkelige pauser.

• Livsstilsfaktorer:

  • Et stillesittende liv kan svekke muskler som støtter ryggraden.

  • Dårlig holdning og fedme øker belastningen på ryggraden.

  • Tobakkbruk kan redusere blodtilførsel til diskene, noe som hemmer deres evne til å regenerere.

Forståelsen av disse mekanismene bidrar til bedre forebygging og behandling av diskprolaps. Fokus på styrking av støttemuskulatur, korrekt holdning og livsstilsendringer kan redusere risikoen for utvikling av denne tilstanden.

Patofysiologi ved Diskprolaps

Diskprolaps innebærer en kombinasjon av mekanisk kompresjon og inflammatoriske prosesser som påvirker nevralstrukturer i ryggraden. Forståelsen av diskens oppbygning og dens biomekaniske egenskaper er nøkkelen til å forstå patofysiologien.

Struktur og Funksjon av Intervertebrale Disker:

• Annulus Fibrosus:

  Består av en serie fiberringer av kollagen og elastin som omgir nucleus pulposus. Denne strukturen gir diskens mekaniske styrke og stabilitet.

  
  

• Nucleus Pulposus:

  En gelatinøs kjerne som inneholder kollagenfibre, elastinfibre og en hydrert gel. Kjernen fungerer som en støtdemper ved å fordele trykk og belastning jevnt over disken.

  
  

• Vertebralkanalen:

  Denne kanalen dannes av ryggvirvelkroppene, intervertebrale diskene, og ligamentene på fremre vegg, samt av ryggvirvelbuene og ligamentene på sideveggene. Ryggmargen ligger beskyttet i denne kanalen [5][6].

Patofysiologiske Prosesser:

1. Mekanisk Kompresjon:

   Når nucleus pulposus buler gjennom en rift i annulus fibrosus, kan den komprimere nærliggende nevralstrukturer, inkludert nerverøtter eller ryggmargen. Dette resulterer i nevrologiske symptomer som smerte, svakhet eller sensoriske forstyrrelser.

   
   

2. Inflammatoriske Prosesser:

   Materiale fra nucleus pulposus som lekker ut gjennom riften, kan utløse en lokal inflammatorisk respons. Økte nivåer av inflammatoriske kjemokiner bidrar til smerte og vevsirritasjon [2].

   
   

3. Tears i Annulus Fibrosus:

   • En rift i annulus fibrosus tillater at materialet fra nucleus pulposus beveger seg inn i intervertebrale eller vertebrale foramen, hvor det kan irritere og komprimere nevralstrukturer [6].

     
     

4. Degenerative Endringer i Disken:

   • Nukleær Degenerasjon: Redusert hydrering og elastisitet i nucleus pulposus.

   • Nukleær Forflytning: Bevegelse av kjernemateriale som bidrar til mekanisk kompresjon.

   • Fibrose: Over tid kan diskvev utvikle fibrotiske forandringer, noe som reduserer diskens mobilitet og funksjon.

     
     

Typer av Diskprolaps

Diskprolaps kan klassifiseres basert på retningen og plasseringen av diskens utbuling, som påvirker hvilke strukturer som blir komprimert. De mest vanlige typene inkluderer:

1. Posterolateral Diskprolaps

• Beskrivelse:

  Prolapsen oppstår posterolateralt, inn i ryggmargskanalen.

• Effekter:

  Den protruderte disken komprimerer vanligvis nerven som ligger én nivå under prolapsen, da nerven krysser diskens nivå på vei mot foramen.

  • Eksempel: En prolaps av L5-disken påvirker ofte S1-nerven.

• Vanlighet:

  Dette er den vanligste typen diskprolaps og er ofte assosiert med radikulopati (utstrålende smerter i underekstremitetene).

2. Sentral (Posterior) Diskprolaps

• Beskrivelse:

  Prolapsen oppstår sentralt på den bakre siden av disken.

• Effekter:

  • Ved prolaps over nivået av den andre ryggvirvelen kan ryggmargen bli komprimert, noe som resulterer i myelopati.

  • I nedre del av ryggraden kan en stor sentral prolaps føre til Cauda Equina-syndrom, en alvorlig tilstand som krever umiddelbar medisinsk oppmerksomhet.

• Vanlighet:

  Mindre vanlig enn posterolateral diskprolaps, men kan ha alvorligere konsekvenser på grunn av potensiell ryggmargskompresjon.

3. Lateral Diskprolaps

• Beskrivelse:

  Prolapsen skjer lateralt, og påvirker strukturer i nærheten av foramen.

• Effekter:

  • Komprimerer vanligvis nerveroten på nivået over prolapsen.

  • L4-nerven er mest ofte involvert.

• Vanlighet:

  Sjeldnere enn posterolaterale prolaps, men kan føre til betydelige symptomer i områder som forsynes av den påvirkede nerven.

Stadier av Diskprolaps

Diskprolaps utvikler seg i fire distinkte stadier, hver med spesifikke anatomiske og kliniske kjennetegn:

1. Bulging:

   • Diskens margin utvides utover de tilstøtende ryggvirvlenes endeplater.

   • Ingen ruptur i annulus fibrosus, men strukturell svekkelse forekommer.

2. Protrusjon:

   • Nucleus pulposus presser mot annulus fibrosus uten å bryte gjennom den.

   • Det bakre longitudinale ligamentet forblir intakt.

3. Ekstrusjon:

   • Materialet i nucleus pulposus bryter gjennom annulus fibrosus, men det bakre longitudinale ligamentet forblir intakt.

   • Dette kan føre til kompresjon av nærliggende nevralstrukturer.

4. Sekvestrering:

   • Nucleus pulposus-materialet bryter både gjennom annulus fibrosus og det bakre longitudinale ligamentet.

   • Fragmenter av kjernematerialet kan forskyves inn i epiduralrommet, noe som øker risikoen for nevrologiske komplikasjoner.

5. Epidemiologi av Diskprolaps

Forekomst og Risiko:

• Diskprolaps rammer omtrent 5 til 20 personer per 1000 voksne årlig, og er mest vanlig blant personer i alderen 30 til 50 år.

• Prevalensen av symptomatisk lumbal diskprolaps er omtrent 1 % til 3 %, med høyest forekomst blant unge og middelaldrende voksne.

• Forholdet mellom menn og kvinner er 2:1, der menn er mer utsatt.

Lokalisasjon:

• Lumbal Diskprolaps:

  • Omtrent 95 % av tilfellene forekommer ved nivåene L4-L5 og L5-S1.

  • Lumbal diskprolaps er 15 ganger mer vanlig enn cervikal diskprolaps.

  • Diskprolaps over L4-nivå er vanligere hos personer over 55 år.

• Cervikal Diskprolaps:

  • Utgjør 8 % av tilfellene.

  • De mest berørte nivåene er C5-C6 og C6-C7.

Alder og Diskprolaps:

• Diskprolaps er sjeldne hos barn, men vanlige blant unge og middelaldrende voksne.

• Diskprolaps i øvre lumbalområder er mer vanlig hos eldre voksne.

Komplikasjoner:

• Gjentakende Lumbal Diskprolaps (rLDH):

  • En vanlig komplikasjon etter primær discektomi, der prolaps oppstår på nytt etter kirurgisk behandling.

Anamnese og Undersøkelse av Cervikal Diskprolaps

Anamnese

Ved cervikal diskprolaps er C6-C7 det vanligste nivået som gir symptomer, primært radikulopati. En grundig anamnese er avgjørende og bør inkludere:

• Hovedklage: Pasientens beskrivelse av smerte, nummenhet eller svakhet.

• Symptomenes debut: Når og hvordan symptomene startet.

• Smerteforløp: Hvor smerten oppstår og eventuelt stråler til.

• Tidligere behandling: Informasjon om eventuelle tidligere behandlinger eller intervensjoner.

Fysisk Undersøkelse

Ved fysisk undersøkelse må det legges spesiell vekt på svakhet og sensoriske forstyrrelser, samt fordelingen av symptomer i henhold til myotomer og dermatomer. Typiske funn ved isolert nervekompresjon i cervikal ryggrad er som følger:

1. C5 Nerve

• Smerte: Nakke, skulder og scapula.

• Nummenhet: Lateralt på armen.

• Svakhet: Skulderabduksjon, utadrotasjon, albuefleksjon og underarmsupinasjon.

• Reflekser: Biceps og brachioradialis.

2. C6 Nerve

• Smerte: Nakke, skulder, scapula, lateral arm, underarm og hånd.

• Nummenhet: Lateralt på underarmen, tommel og pekefinger.

• Svakhet: Skulderabduksjon, utadrotasjon, albuefleksjon, underarmsupinasjon og pronasjon.

• Reflekser: Biceps og brachioradialis.

3. C7 Nerve

• Smerte: Nakke, skulder og midtre finger.

• Nummenhet: Indeks- og midtre finger samt håndflaten.

• Svakhet: Albueekstensjon, håndleddsbevegelser (radial ekstensjon), underarmspronasjon og håndleddseksjon.

• Refleks: Triceps.

4. C8 Nerve

• Smerte: Nakke, skulder og medial underarm.

• Nummenhet: Medial underarm og medial hånd.

• Svakhet: Fingerekstensjon, ulnar håndleddsekstensjon, distal fingerfleksjon, fingerabduksjon og adduksjon samt tommelens distale fleksjon.

• Reflekser: Ingen påvirkning.

5. T1 Nerve

• Smerte: Nakke, medial arm og underarm.

• Nummenhet: Fremre del av armen og medial underarm.

• Svakhet: Tommelabduksjon, distal tommelfleksjon og fingerabduksjon/adduksjon.

• Reflekser: Ingen påvirkning.

Anamnese og Undersøkelse av Lumbal Diskprolaps

Anamnese

Ved lumbal diskprolaps presenterer pasienter ofte symptomer som sensoriske og motoriske forstyrrelser som er begrenset til bestemte myotomer. Viktige punkter i anamnesen inkluderer:

• Hovedklage: Pasientens smerter, svakhet eller nummenhet.

• Symptomenes debut: Hvordan og når symptomene startet.

• Smerteforløp: Lokalisering og eventuell stråling av smerter.

• Tidligere behandlinger: Tidligere intervensjoner eller behandlingstiltak.

Fysisk Undersøkelse

En grundig nevrologisk undersøkelse kan bidra til å lokalisere nivået av kompresjon. Typiske funn ved isolert nervekompresjon i lumbal ryggrad:

1. L1 Nerve

• Smerte og sensorisk tap: I lyskeområdet.

• Svakhet: Hoftefleksjon (sjelden).

• Reflekser: Ingen påvirkning.

2. L2-L3-L4 Nerver

• Smerte: Ryggsmerter som stråler til fremre lår og medial legg.

• Sensorisk tap: Fremre lår, noen ganger medial legg.

• Svakhet: Hoftefleksjon, adduksjon og kneekstensjon.

• Reflekser: Redusert patellarrefleks.

3. L5 Nerve

• Smerte: Ryggsmerter som stråler til sete, lateralt lår, lateralt legg og fotens overside, inkludert stortå.

• Sensorisk tap: Lateralt legg, fotens dorsum og rommet mellom første og andre tå.

• Svakhet: Hofteabduksjon, knefleksjon, dorsalfleksjon i foten, tåekstensjon og fleksjon, inversjon og eversjon av foten.

• Reflekser: Redusert semitendinosus/semimembranosus-refleks.

4. S1 Nerve

• Smerte: Ryggsmerter som stråler til sete, lateralt eller posteriort lår, posteriort legg og fotens laterale eller plantare del.

• Sensorisk tap: Posteriort legg, fotens laterale eller plantare del.

• Svakhet: Hofteekstensjon, knefleksjon, plantarfleksjon av foten.

• Reflekser: Redusert akillessene-refleks.

5. S2-S4 Nerver

• Smerte: Sakral- eller setesmerter som stråler til bakre del av beinet eller perineum.

• Sensorisk tap: Medial sete, perineum og perianal region.

• Reflekser: Fravær av bulbocavernosus- og analrefleks.

• Svakhet: Kan være minimal, men pasienten kan oppleve urin- og fekalinkontinens samt seksuell dysfunksjon.

Viktigheten av Undersøkelsen

Nevrologiske funn relatert til myotomer, dermatomer og reflekser gir verdifull informasjon for å bekrefte nivået av diskprolaps. Ved alvorlige symptomer som inkontinens eller betydelig svakhet bør pasienten henvises til umiddelbar videre utredning med bildediagnostikk, som MR.

Tegn og Symptomer ved Lumbal Diskprolaps

Diskprolaps kan manifestere seg på ulike måter avhengig av alvorlighetsgraden og nivået på hernieringen. Vanlige symptomer og tegn inkluderer:

1. Alvorlige Lumbale Smerter

• Ryggsmerter: Akutte eller kroniske smerter i nedre del av ryggen er et vanlig tegn. Smertene kan være svært intense og kan stråle ut i bena, spesielt langs nervebanene som påvirkes.

2. Strålende Smerter

• Isjias: Strålende smerter som går fra ryggen, gjennom setet og ned langs beina, kan være til stede. Smertene kan følge de spesifikke dermatomer som er berørt av herniasjonen.

3. Vanskeligheter med Å Gå

• Gangeproblemer: Smertene kan gjøre det vanskelig å gå normalt. Pasienten kan oppleve en "hakkete" gange eller tråkke på tærne for å unngå belastning på den smertefulle delen av ryggen.

4. Valsalva-manøver

• Forverring av smerter: Valsalva-manøveren (økt intra-abdominalt trykk ved å presse ut luft mens man holder pusten) kan forverre smertene, spesielt hvis det er trykk på nerveroten fra den hernierte disken.

5. Muskelspasmer, Prikkende Følelse, Svekkelse eller Atrofi

• Muskelspasmer: Spasmer i muskulaturen rundt ryggraden er vanlige ved lumbal diskprolaps.

• Prikkende følelse (parestesi): Nummenhet, prikking eller følelse av "bølger" langs bena kan oppstå som et resultat av nerveskader.

• Svekkelse eller atrofiske endringer: Langvarig kompresjon av en nerve kan føre til muskelsvakhet eller til og med muskelsvinn (atrofi).

6. Tap av Blære- eller Tarmkontroll

• Cauda Equina-syndrom: I alvorlige tilfeller kan pasienten oppleve tap av kontroll over blære eller tarm (urin- eller fekalinkontinens). Dette krever øyeblikkelig medisinsk intervensjon.

7. Asymptomatiske Pasienter

• Ingen symptomer: Noen mennesker med lumbal diskprolaps kan være asymptomatiske, det vil si at de ikke har noen merkbare symptomer til tross for tilstedeværelsen av en herniert skive.

8. Langsom og Forsiktig Gange

• Tip-toe walking: Pasienten kan gå veldig langsomt og forsiktig, ofte med en uvanlig gange, som kan inkludere å gå på tå for å unngå smerte.

9. Skjevhet i Rygg og Trunk

• Skjevhet: På grunn av smerter og muskelspasmer kan pasienten endre kroppsholdning, og det kan være en synlig skjevhet i ryggen eller torso.

10. Antalgisk Gang eller Trendelenburg Gange

• Antalgisk gang: En unngåelsesgang hvor pasienten endrer gangmønster for å redusere smerte.

• Trendelenburg-gang: En gang som innebærer at pasienten "lener seg" til den ene siden på grunn av svakhet i hofteabduktorer.

11. Paraspinale Muskelspasmer

• Spasmer i muskulaturen: Muskelspasmer i de paraspinale musklene, som omgir ryggraden, kan være til stede, og dette kan føre til en stiv og smertefull rygg.

Klinisk Betydning

De nevnte symptomene kan gi viktig informasjon om hvor herniasjonen har skjedd og hvor alvorlig kompresjonen er. Symptomer som tap av blære- eller tarmkontroll (cauda equina syndrom) krever umiddelbar medisinsk vurdering.

Spesielle Tester for Herniated Disc

Cervikal Test

1. Spurling's Test

   • Beskrivelse: Pasienten bøyer hodet til den berørte siden og forlater hodet i denne posisjonen. Samtidig utøver fysioterapeuten en lett kompresjon på hodet. Hvis smerten stråler ned i armen, kan det indikere en cervical nervekompresjon.

   • Indikasjon: Testen er positiv hvis smerten stråler i den samme retningen som nakkebøyningen, og tyder på nerveirritasjon eller herniert disk.

2. Distraction Test

   • Beskrivelse: Pasienten ligger på ryggen mens fysioterapeuten påfører en forsiktig trekkraft i nakken. Dette reduserer trykket på nerveroten.

   • Indikasjon: Hvis smertene avtar eller forsvinner under trekkraften, kan det indikere en nerveirritasjon som følge av herniert disk.

3. Upper Limb Tension Test (ULTT)

   • Beskrivelse: Dette er en test for å identifisere kompresjon av nerverøttene. Testen innebærer å strekke armen til pasienten til forskjellige vinkler for å påføre spenning på nerven.

   • Indikasjon: Økt smerte eller prikkende følelse kan indikere irritasjon eller kompresjon av nerveroten.

4. Shoulder Abduction Test

   • Beskrivelse: Pasienten løfter armen og holder den i 90 grader abduksjon med albuen bøyd. Testen er positiv hvis det lindrer smerte i nakken og armen, noe som kan indikere en cervical nervekompresjon.

   • Indikasjon: Hvis det oppleves lindring, kan det indikere at cervikal nervekompresjon er årsaken til smertene.

5. Tinel's Sign

   • Beskrivelse: En lett tapping eller trykk på nerveområdet i nakken kan føre til en brennende eller prikkende følelse langs den berørte nerven.

   • Indikasjon: Positiv test dersom tappingen forårsaker prikkende eller elektriske følelser langs nerven, som kan indikere nerveirritasjon.

Lumbal Test

1. Straight Leg Raise Test (SLR)

   • Beskrivelse: Pasienten ligger på ryggen, og fysioterapeuten løfter benet mens det holdes rett. Smerten utløses vanligvis på et punkt mellom 30° og 70° av heving.

   • Indikasjon: Hvis pasienten opplever smerte i benet før 70° av heving, kan det indikere en herniert disk som trykker på nerveroten (spesielt L4-S1).

2. Contralateral (Crossed) Straight Leg Raise Test

   • Beskrivelse: Denne testen innebærer å heve det andre benet (det som ikke er smertefullt) under samme betingelser som SLR.

   • Indikasjon: En positiv test (smerte i det hevede benet) kan tyde på en alvorlig diskprolaps og nervekompresjon på den andre siden.

3. Lasègue’s Test

   • Beskrivelse: Dette er en annen test for å vurdere nervekompresjon i korsryggen, og den brukes ofte som synonym med Straight Leg Raise.

   • Indikasjon: Hvis det oppstår smerte eller stråling i benet under heving, kan det indikere trykk på nerveroten.

4. Bowstring Test

   • Beskrivelse: Når pasienten har hevet benet i SLR-posisjon, bøyer fysioterapeuten kneet forsiktig for å "spre" nerven på baksiden av låret.

   • Indikasjon: Hvis smerten intensiveres når kneet bøyes, kan det tyde på nerveirritasjon i området.

5. Prone Knee Bending Test

   • Beskrivelse: Pasienten ligger på magen, og fysioterapeuten bøyer kneet mens benet er hevet.

   • Indikasjon: Denne testen kan fremprovosere smerte i ryggen eller benet, og er et tegn på nevrogen irritasjon.

6. Muskel Svakhet eller Paresis

   • Beskrivelse: En evaluering av muskelstyrken i de spesifikke musklene som er innervert av den berørte nerven kan avdekke svakhet eller paresis.

   • Indikasjon: Svakhet i musklene som er assosiert med spesifikke nerver (som L4, L5, S1) kan indikere at diskprolapsen påvirker disse nervene.

7. Reflekser

   • Beskrivelse: Testen involverer undersøkelse av de dype senereflekser som kan påvirkes ved diskprolaps.

   • Indikasjon: Tap av reflekser, som patellar eller Achilles-refleksen, kan indikere nervekompresjon.

8. Hyperextension Test

   • Beskrivelse: Pasienten passivt beveger ryggraden i full utvidelse mens bena forblir utstrakt.

   • Indikasjon: Hvis smerte forverres under testens utførelse, kan dette indikere at smerten skyldes en herniert disk.

9. Manuell Testing og Sensorisk Testing

   • Beskrivelse: Vurdering av hudfølelse, inkludert hypoestesi (redusert følelse), hypoalgesi (redusert smertefølelse), og unormale følelser som prikkende eller nummenhet.

   • Indikasjon: Sensoriske endringer kan indikere nerveirritasjon eller kompresjon, spesielt hvis det er spesifikke dermatomale mønstre.

Differensialdiagnoser for Herniated Disc

Det er flere patologier som kan etterligne symptomene på en herniert disk, både fra et klinisk og et bildediagnostisk perspektiv. Disse bør vurderes for å unngå feildiagnostisering og sikre riktig behandling.

Lesjoner som kan etterligne en herniert disk:

1. Vertebral kropp

   • Osteofyter: Benvekster som dannes rundt ryggvirvlene, kan komprimere nerverotene og føre til symptomer som ligner på en herniert disk.

   • Metastaser: Kreftspredning til ryggvirvlene kan føre til nervekompresjon og smerte, som kan være vanskelig å skille fra en herniert disk ved hjelp av bildebehandling.

2. Intervertebral disk

   • Diskal cyste: En væskefylt cyste som utvikler seg i selve disken kan forårsake lignende symptomer som en herniert disk, ved å komprimere nerverøttene.

3. Intervertebral foramen

   • Neurinomer: Tumorer som oppstår på nerverøttene, spesielt i intervertebrale foramen, kan føre til radikulopati (nerveutstrålende smerter) som kan forveksles med en herniert disk.

4. Interapophyseal ledd

   • Synovial cyste: Cyster som dannes i de små fasettleddene mellom ryggvirvlene, kan trykke på nerverotene og forårsake symptomer som ligner på diskusprolaps.

5. Epiduralrommet

   • Hematomer og epidurale abscesser: Blødninger eller infeksjoner i epiduralrommet kan føre til trykk på ryggmargen eller nerverøttene, og gi symptomer som kan etterligne en herniert disk.

Andre differensialdiagnoser inkluderer:

1. Spondylolyse og Spondylolistese

   • Spondylolyse: En defekt eller sprekk i pars interarticularis av en ryggvirvel, som kan føre til ustabilitet i ryggraden og kompresjon av nerverøttene.

   • Spondylolistese: Når en ryggvirvel sklir fremover i forhold til den underliggende, kan dette føre til nervekompresjon og radikulopati.

2. Cauda Equina Syndrom

   • En alvorlig tilstand som involverer kompresjon av nerverotene i cauda equina, som kan føre til alvorlige symptomer som tap av følelse i setet, nummenhet i bena, og tap av blære- eller tarmkontroll.

3. Muskelspasmer

   • Muskelspasmer i ryggmuskulaturen kan føre til smerter som ofte er lokalisert til lumbalområdet, og som kan etterligne symptomer på en herniert disk, selv om spasmer vanligvis ikke involverer nerverotene.

4. Mekanisk smerte

   • Smerter som oppstår på grunn av feilbelastning, dårlig holdning eller overanstrengelse kan føre til symptomer som ligner på de som ses ved en herniert disk, men disse har ikke nødvendigvis en nevrologisk komponent.

5. Myofascial smerte

   • Myofascial smertesyndrom kan føre til lokal eller referert smerte og sensoriske forstyrrelser som kan etterligne symptomene på en herniert disk, spesielt i nedre del av ryggen.

Spinale årsaker:

1. Traume

   • En ryggskade, enten det er en direkte påvirkning på ryggsøylene eller en belastning som forårsaker kompresjon av disken, kan gi symptomer som ligner på herniert disk.

2. Infeksjon - osteomyelitt

   • Infeksjon i ryggvirvlene eller beinvevet kan føre til betennelse og kompresjon av nerverøttene, noe som kan forveksles med en herniert disk.

3. Betennelse - arachnoiditt, ankyloserende spondylitt

   • Arachnoiditt (betennelse i arachnoidea-membranen rundt ryggmargen) og ankyloserende spondylitt (en form for inflammatorisk ryggsykdom) kan begge forårsake kroniske ryggsmerter og nevrologiske symptomer som ligner på de ved en herniert disk.

4. Neoplasma - benigne eller maligne svulster med trykk på nerverot

   • Tumorer, både godartede og ondartede, kan vokse i eller rundt ryggsøyla og komprimere nerverotene, noe som kan etterligne symptomer på diskusprolaps. Eksempler kan inkludere myelom eller ekstadural svulst.

Extraspinale årsaker:

1. Perifer vaskulær sykdom

   • Problemer med blodtilførselen til bena, som ved perifer arteriell sykdom, kan gi symptomer som kan forveksles med nervekompresjon, spesielt hvis det er smerter som stråler ned i benet.

2. Gynekologiske tilstander

   • Tilstander som kan involvere bekkenet, for eksempel endometriose eller ovariecyster, kan føre til smerter som stråler til nedre del av ryggen og bena, og som kan etterligne nevrologiske symptomer.

3. Artrose i hofteleddet (OA hoftesykdom)

   • Slitasje og degenerasjon av hofteleddet kan føre til smerte som kan stråle til ryggen og bena, og som kan forveksles med smerter fra en herniert disk.

4. Sacroiliac joint disease

   • Sykdom i sacroiliac-leddene, som ligger mellom korsbenet og bekkenbenet, kan forårsake smerter som kan etterligne symptomer på en herniert disk, spesielt i korsryggen.

5. Perifere nerveskader

   • Skader eller sykdommer som påvirker perifere nerver kan føre til smerte og sensoriske forstyrrelser som kan ligne på de som ses ved diskusprolaps.

Komplikasjoner ved Herniated Disk

En herniert disk kan medføre flere komplikasjoner, noen av dem alvorlige, som kan påvirke pasientens livskvalitet og funksjonsnivå på lang sikt. Her er noen av de vanligste komplikasjonene:

Cauda Equina Syndrom

Cauda Equina Syndrom (CES) er en medisinsk nødsituasjon som oppstår når det skjer alvorlig kompresjon av nervebuntens nerverøtter i nedre del av ryggmargen. Denne tilstanden kan føre til en rekke alvorlige symptomer, inkludert:

• Tap av følelse i setet og perineum (området mellom kjønnsorganene og anus).

• Forstyrrelser i blære- og tarmfunksjon, inkludert inkontinens eller vanskeligheter med å tømme blæren eller tarmen.

• Seksuell dysfunksjon.

• Tap av refleksfunksjon i bena.

CES krever umiddelbar medisinsk behandling, og forsinket intervensjon kan føre til permanente nevrologiske skader.

Kroniske smerter

Kroniske smerter kan utvikle seg som følge av langvarig kompresjon på nerverøttene, enten fra en herniert disk eller sekundært til andre spinalpatologier. Dette kan resultere i:

• Vedvarende ryggsmerter som ikke responderer godt på konservativ behandling som fysioterapi, smertestillende midler eller epidurale injeksjoner.

• Radikulopati, eller smerter som stråler ut i armer eller ben, kan også utvikle seg til en kronisk tilstand som påvirker pasientens mobilitet og livskvalitet.

Kroniske smerter er ofte ledsaget av psykologiske symptomer som angst, depresjon og søvnforstyrrelser, som kan forverre smertene og gjøre det vanskeligere å håndtere tilstanden.

Permanent nervebeskadigelse

Langvarig kompresjon av nerverøtter kan føre til permanent nervebeskadigelse, noe som kan resultere i:

• Sensoriske forstyrrelser, som nummenhet, prikking eller tap av følelse i bena eller armene.

• Motoriske problemer, som svakhet eller lammelse i de berørte områdene, for eksempel vanskeligheter med å gå eller bruke hendene.

• Autonome forstyrrelser, som problemer med blære- og tarmfunksjon.

Når nervevevet er permanent skadet, kan det være svært vanskelig å gjenopprette full funksjon, og pasienten kan ha behov for langvarig rehabilitering og tilpasning til nye livsbetingelser.

Paralyse

I svært alvorlige tilfeller kan en herniert disk føre til fullstendig eller delvis lammelse av de nedre ekstremiteter eller øvre ekstremiteter, avhengig av hvilke nerverøtter som er komprimert. Dette skjer vanligvis når det er betydelig trykk på ryggmargen eller cauda equina, og kan føre til:

• Lammelse av bena: En vanlig komplikasjon ved alvorlig herniert disk i lumbalområdet.

• Lammelse av armer eller hender: Dette kan oppstå ved alvorlige hernias i den cervicale ryggraden (halsryggen).

Paralyse kan føre til varige funksjonsnedsettelser og kreve omfattende fysioterapi, hjelpemidler og muligens kirurgi for å forbedre livskvaliteten og funksjonsnivået til pasienten.

Konklusjon

Komplikasjonene som følger med en herniert disk kan variere fra milde til alvorlige, og i noen tilfeller kan de være permanente. Tidlig diagnostisering og behandling er viktig for å unngå eller minimere alvorlige komplikasjoner som Cauda Equina Syndrom, kroniske smerter, permanent nervebeskadigelse og lammelse. Det er avgjørende at behandlingen tilpasses individuelt og tar hensyn til alvorlighetsgraden av symptomer og pasientens generelle helse.

[14]

Bildediagnostikk for Diskusprolaps

Effektiv bildediagnostikk er avgjørende for å vurdere tilstedeværelsen, alvorlighetsgraden og eventuelle komplikasjoner forbundet med herniert disk. Flere bildeteknikker er tilgjengelige, og valget avhenger ofte av tilgjengelighet, klinisk indikasjon og pasientens tilstand.

Røntgen (X-ray)

Røntgen er en enkel og

rask bildeteknikk som er tilgjengelig på de fleste klinikker og hos polikliniske kontorer. Den brukes primært for å vurdere strukturell stabilitet i ryggraden. Røntgen kan gi indikasjoner på:

• Frakturer: Hvis røntgenbildene viser en akutt fraktur, kreves videre undersøkelse med CT eller MR.

• Redusert diskhøyde: Kan indikere degenerative endringer eller hernierte disker.

• Tapt lumbar lordose: Dette kan være et tegn på muskelspenninger, smerte eller endringer i ryggens struktur.

• Skoliose: Komplementær skoliose kan være synlig på røntgenbilder som et resultat av asymmetrisk belastning på ryggraden.

  
  

CT Scan (Computertomografi)

CT-skanning er den foretrukne metoden for å visualisere benstrukturer i ryggraden. Den gir detaljerte bilder av bein og kan også vise kalkede hernierte disker samt den omkringliggende strukturen. CT-skanning har noen fordeler og begrensninger:

• Viser benskader og kalkete disk: CT er svært nyttig for å evaluere benstrukturer og kan visualisere kalkifiserte hernierte disker, som kan være vanskelig å identifisere med andre teknikker.

• Fremstilling av ryggmargen og mykt vev: Selv om CT er nyttig for å vurdere ben, gir det ikke like god oppløsning for mykt vev som MR, men kan fortsatt vise størrelsen og formen på ryggmargen samt omgivende strukturer.

• CT Myelografi: Ved pasienter som har implanterte enheter som ikke kan undersøkes med MR, kan CT myelografi brukes for å visualisere en herniert disk.

  
  

MRI (Magnetisk Resonans Imaging)

MRI er den mest følsomme og nøyaktige bildediagnostikken for å vurdere en herniert disk. Den gir detaljerte bilder av både mykt vev og benstrukturer, og er spesielt nyttig i diagnostiseringen av hernierte disker:

• Diskprotrusjon: MRI kan lett identifisere protrusjon eller utbuling av diskene i ryggraden.

• Nerverotkompresjon: Kompresjon av nerverøttene kan også visualiseres på MRI, noe som hjelper kirurger og annet helsepersonell med å planlegge videre behandling om nødvendig.

Fordeler med MRI:

• Den er spesielt nyttig for å visualisere mykt vev, inkludert nerverøtter og ryggmarg.

• MRI er også den mest sensitive teknikken for å oppdage hernierte disker og deres innvirkning på ryggmargen og nervene.

  
  

Utfallsmål

Når en herniert disk er symptomatisk, kan ulike resultatmål brukes for å vurdere sykdommens alvorlighetsgrad, funksjonsbegrensning og pasientens smerteopplevelse.

Short Form-36 Bodily Pain (SF-36 BP)

SF-36 BP er et mål for generell helse som inkluderer vurdering av kroppslig smerte. Det gir et mål for intensiteten av smerte og dens innvirkning på pasientens fysiske funksjon.

Oswestry Disability Index

Dette indekset er et spesifikt verktøy for å vurdere funksjonshemming forårsaket av ryggsmerter. Den dekker forskjellige områder, som smerteintensitet, løftekapasitet, aktivitetstoleranse og generell livskvalitet.

Roland-Morris Disability Index

Dette indekset måler graden av funksjonshemming relatert til ryggsmerter. Den består av et spørreskjema som tar for seg ulike aspekter ved hverdagslige aktiviteter som kan være påvirket av smerte.

VAS Score (Visual Analog Scale)

VAS-scoren er en enkel og rask metode for å vurdere smerteintensiteten både for ryggsmerter og ben- eller beinrelaterte smerter som stråler fra den hernierte disken.

McGill Pain Questionnaire

McGill Pain Questionnaire er et detaljert spørreskjema som brukes for å vurdere smerteens intensitet, lokalisering, kvalitet og mønster. Det gir også innsikt i hvilke faktorer som lindrer eller forverrer smerten.

Behandling av Hernierte Skiver

Medisinsk Behandling

Ved akutte cervicale og lumbale radikulopatier forårsaket av en hernert skive, er den primære behandlingsmetoden ikke-kirurgisk behandling.

NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) og fysioterapi anses som førstelinjebehandlinger. Disse metodene har som mål å redusere betennelse, kontrollere smerte og forbedre mobilitet.

Orale steroider, som prednison og metylprednisolon, brukes i den akutte fasen for å redusere betennelse rundt den hernierte skiven og nervenøttene, og dermed lindre smerte og hevelse.

Benzodiazepiner i lave doser kan benyttes for muskelspasmer, og gir midlertidig lindring og økt pasientkomfort.

Translaminære epidurale injeksjoner og selektive nerve rotblokker er andrelinjebehandlinger. Disse inngrepene gir målrettet smertelindring, spesielt hos pasienter med invalidiserende smerte. De er spesielt nyttige for å lindre alvorlige smerter mens pasienten venter på videre behandling eller bedring.

Pasienter som ikke responderer på konservativ behandling, eller de som viser tegn på nevrologiske underskudd, bør henvises raskt til kirurgisk konsultasjon, da deres tilstand kan kreve mer invasiv behandling for å forhindre langvarig skade på ryggmargen eller nerver[2].

Kirurgisk Behandling

Kirurgisk behandling vurderes som siste utvei når alle konservative tiltak er uttømt. Kirurgiske alternativer avhenger av plasseringen av den hernierte skiven (cervical eller lumbar) og alvorlighetsgraden av symptomene.

Laminektomi kombinert med discektomi, eller mikrodiscektomi, utføres ofte, avhengig av om herniasjonen er i den cervicale eller lumbale ryggraden. Disse prosedyrene har som mål å fjerne den hernierte delen av skiven, og avlaste trykket på de berørte nervenøttene.

For cervicale skiveherniasjoner benyttes ofte en anterior tilnærming, som innebærer anterior cervical dekompresjon og fusjon. I noen tilfeller kan erstatning av skiven med et kunstig disk benyttes som et alternativ til fusjon, og gir fordelen av å opprettholde bevegelse på det berørte spinalnivået.

For lumbale skiveherniasjoner kan laterale eller anterior tilnærminger benyttes, som innebærer full discektomi og spinal fusjon for å stabilisere ryggraden og redusere trykket på nervenøttene[2].

Alternative Kirurgiske Tilnærminger

Intradiskal elektroterapeutisk behandling (IDET): Dette er en minimalt invasiv prosedyre der et kateter føres inn i skiven for å levere varme, som bidrar til å krympe skivematerialet og redusere trykket på nervenøttene.

Nukleoplastikk: En prosedyre der en nål settes inn i skiven for å fjerne noe av skivematerialet, som kan redusere trykket på de omkringliggende nervene.

Chemonukleolyse: Denne teknikken benytter et enzym (chymopapain) for å bryte ned skivematerialet, og bidrar til å lindre smerte og redusere trykket på nervenøttene.

Disk arthroplastikk: Denne prosedyren innebærer å erstatte den skadde skiven med en kunstig skive, og gir et bevegelsessparende alternativ til spinal fusjon.

Fysioterapeutisk Behandling

Fysioterapi spiller ofte en viktig rolle i rehabilitering etter en hernert skive. Behandlingen involverer flere viktige elementer:

• Ambulasjon og gjenopptakelse av trening

• Smertelindring

• Opplæring om å opprettholde en sunn vekt

Fysioterapiprogrammer anbefales ofte for behandling av smerte og for å gjenopprette funksjonelle og nevrologiske underskudd knyttet til symptombelastede skiveherniasjonsproblemer.

Aktiv Treningsterapi

Aktiv treningsterapi foretrekkes fremfor passive behandlingsmetoder. Dette innebærer øvelser som er målrettet mot å forbedre styrke, fleksibilitet, koordinasjon og motorisk kontroll.Eksempler på treningsprogrammer for behandling av symptombelastet skiveherniasjon inkluderer:

• Aerob aktivitet (for eksempel gåing og sykling)

• Retningspreferanse (McKenzie-metoden)

• Fleksibilitetsøvelser (som yoga og stretching)

• Propriosepsjon/koordinasjon/balanse (for eksempel medisinball og vipp- eller tilt-brett)

• Styrkeøvelser

• Motoriske kontrolløvelser (MCEs)

Fysioterapeuter bruker disse metodene for å forbedre pasientens funksjonelle kapasitet, samt redusere smerte og forbedre mobilitet.

MCEs (Stabilisering/Core Stabilitetsøvelser)

MCEs (motor control exercises) er en vanlig type terapeutisk trening som ofte anbefales for pasienter med symptombelastet skiveherniasjon[17]. Disse øvelsene er designet for å re-lære ko-aktiveringsmønsteret mellom magemusklene, paraspinale muskler, setemuskulatur, bekkenbunnsmuskulatur og diafragma.

Den biologiske rasjonaliteten bak MCEs er hovedsakelig basert på ideen om at stabiliteten og kontrollen over ryggraden er endret hos pasienter med korsryggsmerter (LBP). Programmet begynner med å gjenkjenne den naturlige posisjonen til ryggraden (mid-range mellom lumbal fleksjon og ekstensjon, et bevegelsesområde som anses som balansert og kraftfullt, og som kan forbedre ytelsen i forskjellige sportsaktiviteter).

I begynnelsen fokuserer programmet på lavintensive, isometriske sammentrekninger av trunkens stabiliserende muskulatur, og deretter på å integrere disse sammentrekningene i funksjonelle aktiviteter. Dette er en viktig del av MCE-programmet.

MCE blir vanligvis levert i 1:1, tilsynsførte behandlingssesjoner og kan noen ganger inkludere palpasjon, ultralydavbildning og/eller bruk av trykk-biofeedback-enheter for å gi tilbakemelding på aktivering av trunkmuskulaturen.

Et program for core stabilitet har vist seg å redusere smerte, forbedre funksjonell status, øke helse-relatert livskvalitet og statisk utholdenhet av trunkemuskulaturen hos pasienter med lumbal skiveherniasjon[18]. Høykvalitets individuelle studier har funnet moderat bevis for at stabiliseringsøvelser er mer effektive enn ingen behandling[19].

Studier har vist at en kombinasjon av forskjellige teknikker danner den optimale behandlingen for en hernert skive. Trening og ergonomiske programmer bør betraktes som svært viktige komponenter i denne kombinerte terapien[20].

Generelle regler for trening / Gjøre og unngå

• Gjøre: Tren sakte. Hold posisjonen i øvelsen i et langsomt telle 5. Start med 5 repetisjoner og jobb deg opp til 10. Slapp helt av mellom repetisjonene.

• Gjøre: Tren i 10 minutter to ganger daglig.

• Gjøre: Vær forsiktig med øvelser som kan forårsake smerte.

• Gjøre: Tren daglig uten unntak.

Fysioterapeutiske Modaliteter og evidens for deres bruk ved skiveherniasjon

• Strekking: Det er lavkvalitetsbevis for at å legge hyperekstensjon til et intensivt treningsprogram kanskje ikke er mer effektivt enn intens trening alene når det gjelder funksjonell status eller smertesymptomer. Det ble heller ikke funnet klinisk relevante eller statistisk signifikante forskjeller mellom kombinert styrketrening og stretching, og styrketrening alene når det gjelder funksjonsnivå og smerte[21].

• Muskelstyrking: Styrke i musklene fungerer som et utmerket støttesystem for ryggraden og kan hjelpe bedre med å håndtere smerte. Hvis core-stabiliteten er helt gjenopprettet og under kontroll, kan styrke og kraft trenes, men kun når dette er nødvendig for pasientens funksjon/aktiviteter. Denne kraften må unngås under core-stabilitetsøvelsene på grunn av kombinasjonen av de to komponentene: kraft og hastighet. Denne kombinasjonen medfører en høyere risiko for tilbakevendende ryggproblemer og ryggsmerter[22].

• Tradisjonell kinesisk medisin for korsryggsmerter: Har vist seg å være effektiv. Gjennomganger har vist at akupressur, akupunktur og koppemassasje kan være effektive for smerte og funksjonshemming ved kroniske korsryggsmerter, inkludert skiveherniasjon[23][24].

• Spinal Manipulativ Terapi og Mobilisering: Spinal manipulasjon og mobilisering gir korttids smertelindring ved akutt korsryggsmerte. Når det gjelder kroniske korsryggsmerter, har manipulasjon en effekt som ligner på NSAIDs[25].

• Atferdsorientert Graded Activity Program: Globalt sett var opplevd bedring bedre etter et standard fysioterapiprogram enn etter et atferdsorientert graded activity-program på kort sikt, men det ble ikke notert noen forskjeller på lang sikt[21].

• Transkutan Elektrisk Nervestimulering (TENS): TENS-terapi bidrar til smertelindring og forbedrer funksjon og mobilitet i lumbosacral ryggrad[26].

• Manipulativ Behandling: Manipulativ behandling ved lumbal skiveherniasjon ser ut til å være trygg og effektiv, og det virker å være bedre enn andre terapier. Høy kvalitet på evidens er imidlertid nødvendig for videre undersøkelser[27].

• Traksjon: En nylig studie har vist at traksjonsbehandling har positive effekter på smerte, funksjonshemming og Straight Leg Raise (SLR) hos pasienter med intervertebral skiveherniasjon[28]. En annen studie fant noen ekstra fordeler ved å legge til mekanisk traksjon til medikasjon og elektroterapi[29].

• Vertikal Traksjon i Vann: Hos pasienter med korsryggsmerter og tegn på nerverotkompresjon hadde denne metoden større effekter på spinalhøyde, lindring av smerte, reduksjon av sentraliseringsresponsen og reduksjon i smertens intensitet enn det å anta en supine fleksjonsposisjon på land[30].

• Varmeterapi: Varmeterapi kan bruke varme for å øke blodstrømmen til målområdet. Blodet hjelper til med å helbrede området ved å levere ekstra oksygen og næringsstoffer, og det fjerner avfallsstoffer fra muskelspasmer[6].

• Kryoterapi: Reduserer spasmer og betennelse i den akutte fasen.

• Kortbølget Diatermi (SWD): Pulsat SWD ved akutt tilstand og kontinuerlig SWD ved kronisk tilstand.

• Ultralyd: Som phonophoresis, øker det strekkbarheten i bindevevet.

Eksempel på rehabiliteringsprotokoll etter lumbal mikrodiscektomi

Følgende program er et eksempel på en protokoll for rehabilitering etter lumbal mikrodiscektomi[31]:

Varighet av rehabiliteringsprogram: 4 ukerFrekvens: DagligVarighet per økt: Omtrent 60 minutterBehandling: Dynamiske lumbale stabiliseringsøvelser + hjemmeøvelser

Øvelser

Før DLS (Dynamisk Lumbal Stabilisering) treningsøkten får pasientene veiledning eller teknikkinstruksjon for å sikre og beskytte en nøytral ryggposisjon. I løpet av de første 15 minuttene av hver økt skal stretching av ryggstrekkere, hoftefleksorer, hamstrings og akillessenen utføres.

DLS består av:

• Quadratus-øvelser

• Magestyrking

• Bro med ball

• Rettstilling av den ytre skrå magemuskelen

• Løft av ett ben i krypestilling

• Løft av armene og bena i krypestilling

• Utføre utfall

Hjemmeøvelser

Hjemmeøvelser skal legges til behandlingen og utføres daglig. Start med 5 repetisjoner i første uke, og øk til 10-15 repetisjoner i de påfølgende ukene.

Postoperativ Intervensjon

I tilfelle kirurgi, starter programmene regelmessig 4-6 uker etter operasjonen[32]. Pasientene får informasjon om rehabiliteringsprogrammet de vil følge de neste ukene. Pasientene blir instruert og veiledet i daglige aktiviteter som å komme ut av sengen, gå til badet og kle på seg. Pasientene må være oppmerksomme på ergonomien i ryggen gjennom en ryggskole[33][32][31][34].

Evidens for postoperativ behandling

Studier har vist at ulike former for postoperativ behandling viser at rehabiliteringsprogrammer som starter 4-6 uker etter operasjonen, med øvelser versus ingen behandling, er mer effektive enn ingen behandling når det gjelder korttids oppfølging for smerte.Høytintensive treningsprogrammer er litt mer effektive for smerte og funksjonsstatus på kort sikt sammenlignet med lavintensive treningsprogrammer.Langtids oppfølgingsresultater for både smerte og funksjonsstatus viste ingen signifikante forskjeller mellom gruppene.Det ble heller ikke funnet noen signifikante forskjeller mellom veiledede treningsprogrammer og hjemmeøvelsesprogrammer når det gjelder korttids smertelindring[21].

Klinisk konklusjon

Den innledende behandlingen bør være konservativ, med mindre pasienten har alvorlig nevrologisk kompromiss. Kirurgi bør vanligvis være en siste utvei, da det ikke alltid gir forutsigbare resultater. Pasienter blir ofte etterlatt med restsmerter og nevrologiske underskudd, som ofte blir verre etter operasjonen. Fysioterapi er nøkkelen for de fleste pasientene. Utfallet av behandlingen avhenger av flere faktorer, men de som deltar i regelmessig trening og opprettholder en sunn kroppsvekt, har bedre resultater enn de som er stillesittende[2].

Intervertebral skiveprolaps er en av de vanligste sykdommene som forårsaker korsryggsmerter og/eller bensmerter hos voksne. Det skjer ofte som et resultat av aldersrelatert degenerasjon av annulus fibrosus. Skiveprolapser er som regel asymptomatiske, og 75% av intervertebrale skiveprolapser blir spontanhelet innen 6 måneder.

Skiveprolaps kan forekomme på forskjellige nivåer i ryggraden. Den hernierte disken påvirker vanligvis de lumbale diskene mellom virvlene L4-L5 og L5-S1. Cervikale skiveprolapser er sjeldnere enn lumbal degenerasjon. De cervicale skiveprolapsene er oftest lokalisert på nivåene C5-C6 og C6-C7.

Kilder:

1.  Dydyk AM, Massa RN, Mesfin FB. Disc Herniation. StatPearls [Internet]. 2020 Apr 22.Available: https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/20584/

2. Dulebohn SC, Massa RN, Mesfin FB. Disc Herniation. Tilgjengelig fra :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441822/ 

3. Herniated Disc - Patient Education. Tilgjengelig fra :https://www.youtube.com/watch?v=lZm4j6Ls128 

4. Musculoskeletal key Applied anatomy of the lumbar spine Available from:https://musculoskeletalkey.com/applied-anatomy-of-the-lumbar-spine/ 

5. Raj, P. Prithvi. "Intervertebral Disc: Anatomy‐Physiology‐Pathophysiology‐Treatment." Pain Practice 8.1 (2008): 18-44.

6. Drake, Richard, A. Wayne Vogl, and Adam WM Mitchell. Gray's anatomy for students. Elsevier Health Sciences, 2014

7.  L. G. F. Giles, K. P. Singer. The Clinical Anatomy and Management of Back Pain. Butterworth-Heinemann, 2006. 

8.  McGill, S. Low Back Disorders: Evidence Based Prevention and Rehabilitation, Second Edition. USA: 2007 Human Kinetics.

9.  Jegede KA, etal. Contemporary management of symptomatic lumbar disc herniations. Orthop Clin North Am. 2010;41:217-24. PMID: 20399360 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20399360.

10.  Chou R, etal. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine. 2009;  

11.  LaxmaiahManchikanti etal; An Update of Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in Chronic Spinal Pain. Part II: Guidance and Recommendations. Pain Physician 2013; 16:S49-S283 • ISSN 1533-3159

12.  Marcelo Gálvez M.1 , Jorge Cordovez M.1 , Cecilia Okuma P.1 , Carlos Montoya M.2, Takeshi Asahi K.2 Revista Chilena de Radiología. Vol. 23 Nº 2, año 2017; 66-76 Differential diagnoses for disc herniation. Tilgjengelig :https://www.webcir.org/revistavirtual/articulos/2017/3_agosto/ch/hernia_eng.pdf 

13. Simeone, F.A.; Herkowitz, H.N.; Upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord. 1993 Aug;6(4):351-9.

14. Slipped disc. Health line. https://www.healthline.com/health/herniated-disk#:~:text=An%20untreated%2C%20severe%20slipped%20disc,is%20known%20as%20saddle%20anesthesia.

15. Brouwer, Patrick A., et al. "Effectiveness of percutaneous laser disc decompression versus  conventional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation; design of a  prospective randomized controlled trial." BMC musculoskeletal disorders 10.1 (2009)

16. Ngamkham, Srisuda, et al. "The McGill Pain Questionnaire as a multidimensional measure  in people with cancer: an integrative review." Pain Management Nursing 13.1 (2012): 27- 51.

17. Pourahmadi MR, Taghipour M, Takamjani IE, Sanjari MA, Mohseni-Bandpei MA, Keshtkar AA. Motor control exercise for symptomatic lumbar disc herniation: protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ open. 2016 Sep 1;6(9). https://bmjopen.bmj.com/content/6/9/e012426 

18. Bayraktar D et al., A comparison of water-based and land-based core stability exercises in patients with lumbar disc herniation: a pilot study. Disability and Rehabilitation. 2015 Sep 2:1-9.

19. . Hahne A.J. et al. Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review, Spine, 2010; 15, 35: 488-504.

20. Olson K., Manual Physical Therapy of Spine, Saunders Elsevier, 2009, p114-116.

21. Oosterhuis, Teddy, et al. "Rehabilitation after lumbar disc surgery." The Cochrane Library (2014).

22. Wong, J. J., et al. "Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration." European Journal of Pain (2016). (Level of evidence: 1A)

23. Olson K., Manual Physical Therapy of Spine, Saunders Elsevier, 2009, p114-116

24. Jioun Choi MS., Influences of spinal decompression therapy and general traction therapy on the pain, disability, and straight leg raising of patients with intervertebral disc herniation, J Phys Ther Sci. 2015 Feb; 27(2): 481–483.

25. Demir S., Effects of dynamic lumbar stabilization exercises following lumbar microdiscectomy on pain, mobility and return to work. Randomized controlled trial., Eur J Phys Rehabil Med. 2014 Dec;50(6):627-40. Epub 2014 Sep 9.

26. Pop, T., et al. "Effect of TENS on pain relief in patients with degenerative disc disease in lumbosacral spine." Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja 12.4 (2009): 289-300.

27. Li, L., et al. "[Systematic review of clinical randomized controlled trials on manipulative treatment of lumbar disc herniation]." Zhongguo gu shang= China journal of orthopaedics and traumatology 23.9 (2010): 696-700.

28. . Jioun Choi MS., Influences of spinal decompression therapy and general traction therapy on the pain, disability, and straight leg raising of patients with intervertebral disc herniation, J Phys Ther Sci. 2015 Feb; 27(2): 481–483. Level of evidence: 2B

29. Jordan, Jo, Kika Konstantinou, and John O'Dowd. "Herniated lumbar disc." BMJ clinical evidence 2011 (2011).

30. Simmerman, Susanne M., et al. "Immediate changes in spinal height and pain after aquatic vertical traction in patients with persistent low back symptoms: A crossover clinical trial." PM&R 3.5 (2011): 447-457.

31. Mustafa Filiz, A. C. (2005). The effectiveness of exercise programmes after lumbar disc surgery: a randomised controlled trial. Clinical Rehabilitation, 4-11.

32. Raymond W. J. G Ostelo et al. Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery: An update Cochrane Review. Spine Vol. 34 Nr.2009;17, 1839 - 1848.

33. Ann-Christin Johansson, S. J. (2009). Clinic-based training in comparison to home-based training after first-time lumbar disc surgery: a randomised controlled trial. Eur Spine Journal , 398-409.

34. Cele B. Erdogmus, K.-L. R. (2007 Vol.32 Nr.19). Physiotherapy-Based Rehabilitation Following Disc Herniation Operation. Spine , 2041-2049.