Psoriasisartritt

Psoriasisartritt er en kronisk, progressiv inflammatorisk leddsykdom som kan være assosiert med psoriasis¹. Tilstanden påvirker både perifere ledd og aksiale strukturer som ryggsøylen, og fører til smerte, stivhet, hevelse og i noen tilfeller ledddestruksjon. Sykdommen utvikler seg vanligvis langsomt, og for mange kan den oppleves mer som en plage enn en alvorlig funksjonsnedsettelse¹. Psoriasisartritt regnes som en seronegativ spondyloartritt, hvilket betyr at blodprøver ikke påviser revmatoid faktor, som ofte er tilstede ved revmatoid artritt. Begrepet "spondyloartritt" refererer til en gruppe sykdommer som har to felles kjennetegn: tilstedeværelse av artritt i ryggrad eller ekstremiteter med familiær disposisjon, samt inflammasjon i ligamenter, sener og tidvis i organer som øyet².

Forekomst

• Psoriasisartritt forekommer hos 6–42 % av personer med psoriasis.

• Omtrent 2 % av befolkningen har psoriasis.

• Estimert prevalens av psoriasisartritt i USA er mellom 0,1–0,25 %.

• Tilstanden rammer menn og kvinner i lik grad³.

• Den kan oppstå i alle aldre, men ses oftest mellom 30 og 50 års alder.

• Dersom en førstegenerasjons slektning har sykdommen, er risikoen for selv å utvikle psoriasisartritt 80–90 %¹.

Kjennetegn og klinisk presentasjon

Psoriasisartritt medfører inflammasjon, smerte, stivhet og hevelse i ledd, samt i ligamenter og sener ved deres festepunkter (enteser). I tillegg kan ben, sener, synoviale membraner, hud og negler påvirkes. I de tidlige stadiene er det hovedsakelig synovium, sener og leddkapsel som rammes, mens senere sykdomsstadier kan føre til betydelige endringer i både sene- og benstruktur, og i alvorlige tilfeller uttalt leddødeleggelse.

Diagnosen psoriasisartritt kan være utfordrende da sykdommen har stor variasjon i klinisk uttrykk, og i omtrent 15 % av tilfellene oppstår leddbetennelsen før hudsymptomene. Når psoriasis kommer først, skjer leddmanifestasjonene vanligvis 8–10 år senere. Mild psoriasis kan feilaktig diagnostiseres som eksem, seboreisk dermatitt eller atopisk dermatitt, noe som kan forsinke korrekt diagnose². Sykdomsforløpet er uforutsigbart og kan variere fra mild til svært destruktiv.

Ekstraartikulære manifestasjoner inkluderer inflammatoriske øyesykdommer som uveitt og iritt, samt nyresykdom, mitralklaffeprolaps, aortainsuffisiens og uretritt¹,². Tretthet er også et fremtredende symptom hos mange pasienter.

Fem kliniske former av psoriasisartritt

• Distal interfalangeal (DIP)-dominerende type: Kun DIP-leddene ifingre og tær affiseres, ofte med samtidige negleforandringer.

• Symmetrisk artritt: Ligner revmatoid artritt med affeksjon av fem eller flere ledd i et symmetrisk mønster.

• Asymmetrisk artritt: Den vanligste formen, forekommer i 70 % av tilfellene, der fire eller færre ledd affiseres i et asymmetrisk mønster.

• Spondylitt: Inflammasjon i ryggsøylen, ofte med affeksjon av nakke, korsrygg og sakroiliakalledd, og kan forekomme sammen med perifere symptomer.

• Arthritis mutilans: Den mest alvorlige og destruktive typen, kjennetegnet ved alvorlig leddødeleggelse, særlig i små ledd i fingre og tær. Fingrene kan anta et "pølselignende" utseende på grunn av massiv hevelse. Forekommer hos mindre enn 1 % av pasientene².

Diagnostikk

Diagnosen psoriasisartritt kan ofte bli forsinket, da det foreløpig ikke finnes pålitelige biomarkører for sykdommen. Ubehandlet kan tilstanden føre til alvorlige fysiske begrensninger og funksjonshemning. Tidlig diagnose og igangsetting av behandling er avgjørende for å redusere sykdomsprogresjon.

Kliniske tegn og symptomer

• Hudforandringer: Velavgrensede, tørre, røde og skjellende papler og plakk typisk for psoriasis. Lesjonene er vanligvis ikke kløende og finnes oftest på strekkesider som albuer, knær, rygg og sete.

• Negleforandringer: Inkluderer prikking, furer, brun-gul misfarging, sprekker og onykolyse (løsning av neglen fra neglesengen). Disse forandringene kan feiltolkes som soppinfeksjoner, og de kan være det eneste kliniske tegnet hos pasienter med økt risiko for å utvikle artritt.

• Leddmanifestasjoner: Smerte, hevelse og stivhet, spesielt i håndledd, ankler, knær og albuer. Pasienter rapporterer ofte morgenstivhet som varer i mer enn 30 minutter.

• Bløtvevsinvolvering: Smerte ved senefester eller muskeltilheftninger, vanligst i Akillessenen, plantarfascien og fingerbøyningssener.

• Daktylitt: Hevelse av hele fingre eller tær, kjent som "pølsefingre", forekommer hos omtrent en tredjedel av pasientene.

• Ekstraartikulære manifestasjoner: Omfatter iritt, uretritt, munnsår, kolitt og sykdom i aortaklaffen, selv om sistnevnte er sjeldnere⁴.

Assosierte komorbiditeter

Psoriasisartritt forekommer ofte sammen med andre sykdommer og tilstander. De vanligste assosierte komorbiditetene inkluderer:

• Psoriasis.

• Bekhterevs sykdom (aksial spondyloartritt).

• Systemisk lupus erythematosus (SLE).

• Temporalarteritt (gigantcellearteritt).

• Sjögrens syndrom.

• Crohns sykdom.

• Metabolsk syndrom.

• Aterosklerose.

• Koronarsykdom.

I tillegg kan pasienter med psoriasisartritt utvikle depresjon, anemi, tretthet og humørsvingninger. Personer med psoriasis har også økt risiko for hypertensjon, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus og fedme⁵.

Medikamentell behandling

Hovedmålene med behandlingen av psoriasisartritt er å redusere smerte, stivhet og hevelse, hemme sykdomsprogresjon, optimalisere funksjon, minimere sykdomsbyrde og forbedre pasientens livskvalitet⁶.

Behandling ved mild sykdom

• NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) brukes for å redusere smerte og inflammasjon.

• Lokale kortikosteroidinjeksjoner kan benyttes for å redusere inflammasjon i enkelte ledd. Forsiktighet er nødvendig, da kortikosteroider kan utløse forverring av psoriasis hos noen pasienter⁶.

• Viktig å merke seg at verken NSAIDs eller intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner hindrer strukturell leddskade⁶.

Behandling ved moderat til alvorlig sykdom

• Sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), også kalt langsomtvirkende antirevmatiske legemidler (SAARDs), brukes for å undertrykke sykdomsaktivitet.

• Anti-TNF-terapi anbefales dersom pasientene ikke responderer tilfredsstillende på NSAIDs eller DMARDs. Eksempler inkluderer adalimumab, etanercept, golimumab og infliksimab⁶. Disse medikamentene reduserer T-celleaktivitet og mengden tumornekrosefaktor (TNF) i kroppen, og administreres intravenøst. De er effektive, men medfører en økt risiko for infeksjoner på grunn av immunsuppressiv virkning².

Nye behandlingsalternativer

• Otezla (apremilast) er en oral fosfodiesterase-4 (PDE-4) hemmer godkjent i 2014 for behandling av psoriasisartritt. Otezla reduserer produksjonen av proinflammatoriske mediatorer samtidig som antiinflammatoriske mediatorer øker⁷.

Behandlingsstrategi Det er viktig å merke seg at ikke alle behandlinger som er effektive mot psoriasis nødvendigvis behandler leddmanifestasjonene effektivt. Derfor foretrekkes medisiner som virker på både hud og ledd⁸. Valg av behandling avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens individuelle symptombilde.

Bivirkninger og toksisitet ved medikamentell behandling

Vanlige bivirkninger ved bruk av DMARDs og biologiske legemidler inkluderer:

• Uvelhet, kvalme og hårtap.

• Alvorligere reaksjoner som leverfibrose, infeksjoner, gastrointestinal ulcerasjon, forhøyede leverenzymer, benmargsdepresjon, interstitiell pneumonitt og alveolitt.

Med riktig screening og overvåking kan risikoen for alvorlig leverskade reduseres betraktelig. Risikofaktorer for toksisitet inkluderer diabetes mellitus, fedme, metabolsk syndrom, kumulativ metotreksatdose over 3,5–4,0 gram, høyt alkoholinntak (>100 g per uke) og ikke-alkoholisk steatohepatitt⁸.

Diagnostiske undersøkelser og laboratorieprøver

Det finnes ingen enkeltstående test som kan bekrefte diagnosen psoriasisartritt. Diagnosen stilles ved å utelukke andre tilstander.

Bildediagnostikk

• Røntgen er dagens gullstandard, men radiologiske tegn på psoriasisartritt, som ben-erosjoner, vises som regel sent i sykdomsforløpet⁹.

• Kontrastforsterket ultralyd er en nyere metode som kan oppdage inflammatoriske endringer i ben og bløtvev på et tidligere stadium enn røntgen⁹.

• MR-undersøkelser har vist høy sensitivitet for tidlige inflammatoriske forandringer i ledd og sener⁹.

Laboratorieundersøkelser

• Blodprøve for HLA-B27-antigen, som ofte finnes hos pasienter med psoriasisartritt.

• Revmatisk faktor (RF)-test for å utelukke revmatoid artritt.

• Antinukleære antistoffer (ANA)-test for å utelukke systemisk lupus erythematosus.

• Fullstendig blodtelling (CBC) for å avdekke eventuell anemi som noen ganger sees ved psoriasisartritt².

Ledaspirasjon

• Utføres ved å trekke ut leddvæske med en sprøyte for mikroskopisk analyse for å utelukke infeksjon, krystallartritt eller annen inflammasjon².

Årsaker

Utviklingen av psoriasisartritt skyldes en kombinasjon av genetiske, miljømessige og immunologiske faktorer.

Genetiske faktorer

• Psoriasisartritt har en sterk genetisk komponent, selv om eksakte genmarkører ennå ikke er fullstendig identifisert³.

• Dersom en førstegenerasjons slektning har psoriasisartritt, øker risikoen for å utvikle sykdommen med 80–90 %³.

• Pågående genomstudier forsøker å kartlegge biomarkører assosiert med sykdommen¹⁰.

Miljømessige faktorer

• Ytre faktorer som traumer eller infeksjoner kan trigge sykdomsdebut hos genetisk predisponerte individer².

Immunologiske faktorer

• Immunsystemet spiller en sentral rolle i utviklingen av psoriasisartritt. Cytokiner, som er inflammatoriske signalmolekyler, finnes i høye konsentrasjoner i leddene hos pasienter med sykdommen².

• Tumornekrosefaktor (TNF) er spesielt fremtredende i huden, blodet og leddene hos personer med psoriasis og psoriasisartritt. Under normale forhold regulerer TNF betennelse, men ved sykdom opprettholdes unormalt høye nivåer, noe som fører til kronisk inflammasjon. Blokkering av TNF har vist seg å gi betydelig klinisk bedring².

Medisinsk behandling

Ideelt sett bør pasienter med psoriasisartritt følges opp av både dermatolog og revmatolog, siden sykdommen ofte rammer både hud og ledd. Hudmanifestasjoner oppstår ofte først, og dermatologen kan derfor være den første til å oppdage sykdomstegn.

Screeningverktøy for psoriasisartritt inkluderer:

• TOPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen)

• PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool)

• PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation)

• EARP (Early Arthritis for Psoriatic Patients)

Disse verktøyene er pasientutfylt og har vist god sensitivitet og spesifisitet¹¹.

Ved vurdering av behandling fokuseres det på å kartlegge sykdommens påvirkning innen flere kliniske domener:

• Artritt

• Entesitt

• Daktylitt

• Spondylitt

• Psoriasis

• Neglesykdom

Tidligere har man brukt måleinstrumenter fra revmatoid artritt og psoriasis, men den internasjonale forskningsgruppen GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) utvikler nå komposittverktøy som vurderer helheten av sykdommen hos pasienten¹¹. GRAPPA har også utviklet et behandlingskart ("grid") som hjelper klinikere å velge behandling basert på sykdommens alvorlighetsgrad og påvirkning på livskvalitet.

Behandlingsretningslinjer for psoriasisartritt inkluderer:

• EULAR (European League Against Rheumatism) anbefalinger: Veileder behandlingsvalg og opptrapping av medikamenter.

• GRAPPA-anbefalinger: Basert på en litteraturgjennomgang av behandling for både hud og ledd.

Behandlingsvalg baseres på et "grid"-system der alvorlighetsgrad og påvirkning på livskvalitet styrer medikamentvalg.

Lysterapi

Smalbånds UVB-lysterapi (311–313 nm) har vist seg å være svært effektiv i behandlingen av psoriasisplakk¹². Denne behandlingsformen:

• Kan utføres både i klinikk og hjemme.

• Finnes i både små håndholdte enheter og større fullkroppsenheter.

• Er mer effektiv enn kommersielle solarium eller naturlig sollys, da UVB-eksponeringen er mer presis. Solarium avgir ofte høye nivåer av UVA-stråler, som alene er mindre effektive uten kombinasjon med psoralen.

• Behandlingen bør utføres 2–3 ganger per uke, med et behandlingsforløp på rundt 25 økter.

• Varigheten av eksponering varierer fra 20 sekunder til rundt 2 minutter per økt, avhengig av pasientens Fitzpatrick hudtype eller den minimale erytemdosen (MED)¹².

Fysioterapeutisk behandling

Ved mistanke om udiagnostisert psoriasisartritt bør pasienten umiddelbart henvises til en revmatolog for bekreftelse av diagnosen. Alle pasienter som presenterer med symptomer på leddgikt bør spørres om de har hudforandringer eller tørre hudområder, da dette kan være indikasjoner på psoriasis. Tidlig henvisning til revmatolog er avgjørende for å sikre korrekt klassifisering av leddsykdommen.

Fysioterapi kan spille en viktig rolle i å forbedre livskvaliteten hos personer med psoriasisartritt. Behandlingen bør fokusere på:

• Pasientopplæring om sykdommen og viktigheten av fysisk aktivitet.

• Forbedring av leddbevegelighet gjennom aktive og passive bevegelser.

• Styrketrening for å opprettholde og forbedre muskelstyrke.

• Kondisjonstrening for å fremme generell helse og utholdenhet.

Fysioterapeuter kan også bruke ulike behandlingsmodaliteter for å lindre symptomer:

• UV-terapi kan være aktuell som støttebehandling ved hudsymptomer.

• Kryoterapi kan bidra til å redusere hevelse og ømhet i affiserte ledd.

• Varmebehandling som bruk av varmeputer kan lindre leddsmerter.

• Parafinvoksbad kan være spesielt lindrende for hender og føtter.

• Ortoser og skinner kan benyttes for å forhindre utvikling av deformiteter i affiserte ledd.

Nylige studier har vist at hydroterapi også er en effektiv behandlingsmetode for pasienter med psoriasisartritt. Hydroterapi har vist seg å forbedre fysisk funksjon, energinivå, søvnkvalitet, avslapning, kognitiv funksjon, arbeidsevne og sosial deltakelse hos denne pasientgruppen¹³.

Å leve med psoriasisartritt

Pasienter med psoriasisartritt kan utvikle stive ledd og muskelsvakhet som følge av inaktivitet. Regelmessig fysisk aktivitet er derfor en viktig intervensjon for å forebygge eller redusere disse komplikasjonene. Egnede former for trening inkluderer:

• Gåturer, eventuelt med ganghjelpemidler eller spesialtilpassede innleggssåler for å redusere belastningen på affiserte ledd.

• Sykling som skånsom kardiovaskulær trening.

• Yoga for å fremme bevegelighet og avspenning.

• Tøyeøvelser for å opprettholde fleksibilitet og redusere spenninger.

• Vanntrening som svømming eller gange i basseng, for å minimere leddbelastning⁵.

Differensialdiagnoser

Ved vurdering av psoriasisartritt må følgende tilstander utelukkes:

• Artrose (osteoartritt).

• Revmatoid artritt.

• Reaktiv artritt.

• Urinsyregikt (gout).

• Systemisk lupus erythematosus (SLE).

• Mallet finger (skadeindusert deformitet i fingre).

• Bekhterevs sykdom (aksial spondyloartritt).

• Fibromyalgi¹⁴.

Kilder:

1. Goodman C, Fuller K., Soft Tissue, Joint, and Bone Disorders. In: Hart CM, Waltner P, editors. Pathology Implications for the Physical Therapist. St. Louis: Saunders, 2009. P1288-89.

2. Langley R. Psoriasis: Everything You Need to Know. New York: Firefly Books; 2005.

3. Fuller KS. Pathology: Implications for the Physical Therapist. Third Edition. St.Louis: Saunders Elsevier; 2009.

4. Goodman, Catherine. Chapter 12:Screening for Immunologic Disease. Differential Diagnosis for Physical Therapists.2013;374-75

5. American College of Rheumatology. Diseases and Conditions: psoriatic arthritis. http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Psoriatic_Arthritis/

6. Waldron N. Care and support of patients with psoriatic arthritis. Nursing Standard 2012;26:35-39. http://rcnpublishing.com/doi/abs/10.7748/ns2012.08.26.52.35.c9247

7. Medscape. News: psoriatic arthritis. http://www.medscape.com/viewarticle/822396

8. iping Gan, Emily, Chong, Wei-Sheng, Tey, Hong Liang, Therapeutic Strategies in Psoriasis Patients with Psoriatic Athritis: Focus on new Agents. BioDrugs 2013 27:359-373.http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=8ee565f0-094a-4aab-b969-cadd7ab01765%40sessionmgr113&vid=6&hid=116

9. Solivetti FM, et al. Role of contrast-enhanced ultrasound in early diagnosis of psoriatic arthritis. Dermatology 2010;220:25-31.

10. Castelino M, Barton Anne. Genetic susceptibility factors for psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol 2010;22:152-156.

11. ease MD, Philip. Update on Treatment of Psoriatic Arthritis. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2012; 70(3):167-71.http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=8ee565f0-094a-4aab-b969-cadd7ab01765%40sessionmgr113&hid=116

12. Menter A, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 5. Guidelines of care for the treament of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. Journal of the American Academy of Dermatology. 2010;62(1):114-135.

13. Lindqvist MH, Gard GE. Hydrotherapy treatment for patients with psoriatic arthritis-A qualitative study. Open Journal of Therapy and Rehab 2013;1:22-30. http://www.scirp.org/journal/PaperInformation.aspx?paperID=39916

14. Armstrong AW, Mease PJ. Managing Patients with Psoriatic Disease: The Diagnosis and Pharmacologic Treatment of Psoriatic Arthritis in Patients with Psoriasis. Drugs 2014;74:423-441. http://link.springer.com/article/10.1007/s40265-014-0191-y

15. Ursini F, Naty S, Russo E, Grembiale RD. Abatacept in psoriatic arthritis: case report and short review. Journal of Pharmacology & Pharmacotherapeutics. 2013 Dec;4(Suppl1):S29.

16. Helliwell PS, FitzGerald O, Fransen J, Gladman DD, Kreuger GG, Callis-Duffin K, McHugh N, Mease PJ, Strand V, Waxman R, Azevedo VF. [https://ard.bmj.com/content/72/6/986.short The development of candidate composite disease activity and responder indices for psoriatic arthritis (GRACE project)[. Annals of the Rheumatic Diseases. 2013 Jun 1;72(6):986-91.

17. Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J, Gladman DD, Lespessailles E, Hall S, Hochfeld M, Hu C, Hough D. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Annals of the rheumatic diseases. 2014 Jun 1;73(6):1020-6.

18. Moretti D, Cianchi I, Vannucci G, Cimaz R, Simonini G. Psoriatic juvenile idiopathic arthritis associated with uveitis: a case report. Case Reports in Rheumatology. 2013 Jan 1;2013.