Quadratus Lumborum

Quadratus lumborum er en dyp ryggmuskel som ligger i lumbalområdet og utgjør en sentral del av den bakre bukveggen. Den er rektangulær av form, og navnet betyr bokstavelig talt «firkantet lumbalmuskel». Den har en sentral rolle i stabilisering av lumbalcolumna og thorakalt pustemønster – og er ofte involvert i lumbale smertetilstander, både som primærkilde og som kompensatorisk aktør.

Utspring

– Quadratus lumborum har utspring fra crista iliaca (den bakre delen av hoftekammen) og ligamentum iliolumbale.

– I tillegg har noen fibre utspring fra transversus abdominis' aponevrose.

Dette gir muskelen et robust og stabilt feste til bekkenet, og gjør den velegnet som «bro» mellom pelvis og columna.

Feste

– Muskelen fester seg til nedre kant av 12. ribbe og tverrtaggene (processus transversi) på L1–L4.

– Disse festene gjør at muskelen kan både løfte bekkenet og trekke ribben ned, noe som gir flere viktige funksjoner i både postural kontroll og respirasjon.

Beliggenhet og laginndeling

Quadratus lumborum ligger dypt på bakre bukvegg, rett anteriort for m. erector spinae og posteriort for nyrene. Den er dekket av thoracolumbal fascie, som både beskytter og strukturelt støtter muskelen i samspill med bukmuskulaturen.

• Lateralt grenser den til m. transversus abdominis, og medialt ligger den tett på lumbalcolumna.

• Anteriort ligger nyrene og psoas major – og dette gjør QL viktig å kjenne til i relasjon til både lumbale og abdominale problemstillinger.

Musklens plassering i dybden gjør palpasjon krevende, men det er mulig ved sidebøy og lett aktivering under ribbe og over hoftekam.

Relasjoner til diafragma og pust

Quadratus lumborum har nære anatomiske og funksjonelle relasjoner til diafragma. Muskelen bidrar til å stabilisere 12. ribbe og hindrer at denne blir «trukket med opp» under innpust. På denne måten hjelper QL indirekte til å skape et fast ankerpunkt for effektiv diafragmatisk kontraksjon – noe som er spesielt viktig ved fysisk aktivitet eller redusert lungekapasitet.

Ved inspirasjon med fiksert bekken kan QL bidra til å senke 12. ribbe og gi økt thorakal volum – og dette gjør at den ofte kompenserer ved nedsatt diafragmafunksjon.

Kliniske observasjoner og aktivering

Quadratus lumborum er kjent for sin rolle i «hip hitching», altså løfting av bekkenet på én side – en kompensatorisk bevegelse som ses ofte ved beinlengdeforskjell eller ved halting etter skade. Ved unilateral aktivering gir den en lateral fleksjon av columna, mens bilateral aktivering gir stabilisering og lett ekstensjon.

Klinikere observerer ofte økt tonus og smertereferanser fra QL ved:

• Langvarig stående arbeid

• Skjev belastning i rygg eller bekken

• Respirasjonssvikt der QL overaktiveres for å hjelpe diafragma

• Gangmønstre med assymetrisk bekkenbevegelse

Funksjon

Quadratus lumborum virker hovedsakelig på to måter, avhengig av hvilken struktur som er fiksert (bekken eller ribbe):

Ved fiksert thoraks (brystkasse):

– Løfter bekkenet på samme side (ipsilateral hoftehitching).

– Viktig ved gange, spesielt når hofteleddsbøyerne på motsatt side svinger benet frem.

Ved fiksert bekken:

– Drar 12. ribbe ned og bakover, som gir støtte for diafragma ved kraftig inspirasjon.

– Gir lateral fleksjon (sidebøy) av columna ved ensidig kontraksjon.

– Ved tosidig kontraksjon: bidrar til ekstensjon og stabilisering av lumbalcolumna.

Stabiliserende funksjon:

– Jobber i tett samarbeid med de dype bukmusklene (særlig transversus abdominis) og multifider for å skape korsryggsstabilitet, både statisk og dynamisk.

– Aktiveres reflektorisk ved balanseutfordringer og rotasjonskrefter i overkroppen.

Nerveforsyning

Quadratus lumborum får sin nerveforsyning fra:

• Plexus lumbalis, spesifikt fra:– n. subcostalis (T12)– n. iliohypogastricus (L1)– n. ilioinguinalis (L1)– og segmentale grener fra L1–L3

Disse gir motorisk innervasjon og er viktige ved vurdering av nevrologisk funksjon i området. Nerverøttene passerer tett på muskulaturen, noe som gjør QL sensitiv for nevrogen irritasjon eller reflektorisk spenning.

Blodforsyning

Quadratus lumborum forsynes av flere små arterielle grener som gjør den motstandsdyktig mot iskemisk skade:

• a. lumbalis (fra aorta abdominalis)

• a. iliolumbalis (fra a. iliaca interna)

• Små grener fra a. subcostalis og a. intercostalis 11–12

God blodtilførsel muliggjør høy metabolsk aktivitet – og understøtter muskelens evne til langvarig postural belastning.

Klinisk betydning

Quadratus lumborum er en hyppig kilde til myofascielle smerter, og det er vanlig å se triggerpunkter som refererer smerte til:

• Laterale hoftekam

• Sakroiliakalledd

• Nedre mage

• Nedre del av thorakal rygg

• Øvre glutealområde

Vanlige kliniske presentasjoner:

– Ensidig ryggsmerte uten nerverotaffeksjon– Smerter ved sidebøy til motsatt side– Forverring etter statisk stående arbeid– Smerter ved pust, hoste eller latter (hvis muskelen er hyperton)

Funksjonelle konsekvenser av dysfunksjon i QL:

• Kompenserende gangmønstre med sidevipping

• Ujevn bekkenstilling

• Økt kompresjon i lumbalcolumna

• Forstyrret pustemønster, spesielt ved nedsatt diafragmabruk

Undersøkelse og palpasjon:

Palpasjon av QL er utfordrende og krever erfaring. Pasienten ligger sideliggende eller mageleie. Palper med fingrene mellom crista iliaca og 12. ribbe – dypt inn mot bakre bukvegg. Spesielt laterale og inferiore fibre er tilgjengelige. Stramhet kan vurderes med sidebøying, samt funksjonelle tester som modifisert Thomas-test eller aktiv hoftehitching.

Palpasjon og klinisk undersøkelse

Palpasjon av QL krever erfaring og nøyaktighet grunnet dens dype beliggenhet bak de abdominale viscerale strukturene og foran de mer overflatiske ryggstrekkerne.

Posisjonering av pasienten:

– Sideliggende med en lett fleksjon i hofte og kne

– Ryggen skal være lett avrundet for å avsløre konturen av lateral rygg

– Alternativt mageleie med støtte under magen for å redusere lordose

Palpasjonsteknikk:

– Plasser fingrene rett over hoftekammen (crista iliaca) og beveg deg kranialt mot 12. ribbe

– Press fingrene forsiktig men dypt inn i buken lateralt for erector spinae

– Be pasienten løfte hoften eller utføre et lett drag oppover – da vil QL kontrahere og bli mer fremtredende

– Kjenn etter stramhet, ømhet og toneforskjeller bilateralt

Tegn på QL-dysfunksjon ved palpasjon:

– Palpabel ømhet ved utspring eller feste– Tydelige, dype triggerpunkter (ofte 2–3 hovedpunkter)

– Referert smerte ved trykk (f.eks. til glutealregion, lyske, SI-ledd)

– Ensidig hypertoni og forkortning

Differensialdiagnostikk

Smerter relatert til QL kan forveksles med en rekke andre tilstander. Det er derfor viktig å skille mellom muskulære, nevrogene og viscerale årsaker til rygg- og bekkenplager.

Differensialdiagnoser som må vurderes:

• Lumbal radikulopati:→ Ved radierende smerte under kneet og positive nevrologiske tester

• Iliosakralleddsdysfunksjon (SI-ledd):→ Smerte lokalisert posteriort og lavt, med positive provokasjonstester

• Psoas major-stramhet:→ Smerte mer medialt, nedsatt hofteekstensjon, positiv Thomas-test

• Lumbale fasettleddsproblemer:→ Smerte ved rotasjon og ekstensjon, lokalt i korsrygg

• Nefritt eller nyrestein:→ Dyp flankesmerte, hematuri, feber, ingen muskelsmerter ved palpasjon

• Appendisitt eller retrocekal inflammasjon:→ Høyresidig magesmerte som kan forveksles med QL-patologi

Ved usikkerhet skal organisk patologi alltid utelukkes før man setter en muskuloskeletal diagnose.

Fysioterapeutisk behandling og aktivering

Behandling av QL bør alltid inngå i en helhetlig vurdering av bekken, hofte og lumbalcolumna. Intervensjoner bør rettes mot:

– Avspenning ved hyperaktivitet

– Styrking ved instabilitet

– Mobilitet ved ensidig forkortning

Passive tiltak ved smerte eller stramhet:

• Myofascial release og triggerpunktbehandling

• Nålebehandling (IMS eller dry needling) ved dype triggerpunkter

• Varmebehandling for muskelavslapning

• Mobilisering av thorakolumbalovergangen

• Diafragmafokusert pust for indirekte avspenning (QL aktiveres ved dysfunksjonell pust)

Aktive øvelser for styrke og kontroll:

• Sideliggende hoftehitching→ Pasienten ligger på siden og løfter det øverste bekkenet oppover uten å bruke benmuskulatur→ Fokus på kontroll og isolasjon

• Bird dog med rotasjon og sidebøy→ Økt aktivering av QL når ben og arm løftes og overkroppen roteres→ Kontrollert utførelse med fokus på lumbal stabilitet

• Standing hip hike på kasse→ Stå med ett ben på en kasse, løft motsatt hofte opp→ Fremmer funksjonell QL-aktivering

• Sideplanke med bekkenløft→ Statisk og dynamisk kontroll, høy belastning på ipsilateral QL

• Bambusøvelsen (dynamisk sidebøy)→ Bruk av vektstang eller kosteskaft for å aktivt bøye seg fra side til side→ God mobilisering og kontroll av sidebøyningsaksen

Rehabiliteringsprinsipper

Rehabilitering av quadratus lumborum bør inkludere følgende:

– Gjenopprette symmetri mellom høyre og venstre side– Integrere QL-trening med pusteteknikk og bekkenkontroll– Adressere underliggende årsaker som benlengdeforskjell eller dysfunksjon i hofte– Kombinere styrketrening og tøyning for balansert muskelbruk– Bruke funksjonelle øvelser tidlig for å unngå kompensasjoner

Ved langvarig QL-dysfunksjon kan tilstanden bli selvopprettholdende gjennom et kompensatorisk bevegelsesmønster. Det krever da spesifikk og tålmodig veiledning for å bryte sirkelen.

Øvelser for quadratus lumborum

Quadratus lumborum er primært en lateral stabilisator av lumbalcolumna og spiller en nøkkelrolle i sidebøyning, hofteløft, postural kontroll og diafragmastabilisering. Den aktiveres mest når kroppen må kontrollere laterale krefter eller kompensere for ustabilitet i bekken og korsrygg.

Øvelser bør velges ut fra:

– Behov for styrke, kontroll eller avspenning– Unilateral vs. bilateral funksjon– Hvorvidt QL fungerer som primær motor eller stabilisator

1. Sideliggende hoftehitching

Formål: Isolert aktivering av ipsilateral QL i en forkortet posisjon

Utførelse:

• Pasienten ligger på siden, hofter og knær lett bøyd

• Øverste ben løftes ikke – det er bekkenet som trekkes opp mot ribbene

• Hold i 3–5 sekunder før rolig tilbakeføring

Fokus: QL forkortes og aktiveres i konsentrisk fase. Sørg for at pasienten ikke bruker gluteus eller hamstrings som kompensasjon.

Evidens: EMG-studier viser høy aktivering av QL i denne posisjonen, spesielt når øvelsen gjøres langsomt og med isolert bevegelse (McGill et al., 2009).

2. Sideplanke med hoftehev

Formål: Øke QL-styrke og utholdenhet som del av kjernestabilitet

Utførelse:

• Vanlig sideplanke fra kne eller fot

• Bekken senkes kontrollert og heves tilbake til nøytral

• Kan gjøres med strikk for økt motstand

Fokus: QL jobber eksentrisk og konsentrisk i hoftehev/senk. Veldig høy nevromuskulær kontroll kreves.

Evidens: Flere studier (eksempelvis Ekstrom et al., 2007) viser at sideplanke med dynamisk bevegelse gir høyere aktivering enn statisk. QL viser spesielt høy aktivitet ved lateral instabilitet.

3. Bird dog med lateralfleksjon

Formål: Dynamisk kontroll og integrasjon med ryggstrekkerne

Utførelse:

• Fra firfotstående, løft motsatt arm og ben

• Før albue og kne mot hverandre i en diagonal rotasjon

• Utfør en lett sidebøyning av ryggen før du returnerer

Fokus: QL aktiveres for å hindre kollaps i lumbalcolumna. Dette utfordrer både stabilitet og koordinasjon.

Evidens: Denne variasjonen gir høyere QL-aktivitet enn vanlig bird dog, spesielt på den vektbærende siden (Borghuis et al., 2008).

4. Stående hip hike på step-kasse

Formål: Funksjonell QL-styrke og kontroll i vektbærende stilling

Utførelse:

• Stå med én fot på step-kasse, den andre hengende ned

• Løft det hengende benet ved å trekke hoften opp

• Hold 2 sekunder, senk langsomt

Fokus: Isolerer QL som løfter bekkenet på motsatt side. Aktiverer også gluteus medius og lateral kjernemuskulatur.

Evidens: Brukes ofte i rehabilitering av bekkeninstabilitet og ryggsmerter (Richardson & Jull, 1995), og gir høy QL-aktivering uten å overbelaste ryggsøylen.

5. Sideliggende benhev med rotasjon

Formål: Kombinert aktivering av QL og skrå bukmuskler

Utførelse:

• Pasienten ligger på siden med underarmen som støtte

• Løft øverste ben og samtidig roter overkroppen bakover

• Utfør kontrollert i begge retninger

Fokus: Skaper tverrbelastning på QL i både sidebøyning og rotasjon.

Evidens: Gir lavere belastning enn sideplanke, men kan brukes tidlig i rehabilitering. EMG-analyser viser aktivering av både QL og obliquus internus (Cresswell et al., 1994).

6. Pust med motstand (QL og diafragma-samspill)

Formål: Indirekte QL-aktivering gjennom dyp kjerne og pustemuskler

Utførelse:

• Pasienten ligger i ryggleie med knær bøyd

• Utfører langsomme, kontrollerte pust med motstand (f.eks. gjennom PEP-fløyte eller leppebremset pust)

• Fokus på å utvide laterale ribber og skape trykk mot flanker

Fokus: Forbedrer samarbeid mellom QL og diafragma. Viktig ved kroniske ryggplager.

Evidens: Brukes i respirasjonsfysioterapi og ved lumbal instabilitet. Vist å redusere hyperaktivitet i QL (Hodges et al., 2005).

Hvordan velge riktig øvelse?

Velg basert på:

• Avspenning: pust, massasje, mobilisering

• Tidlig aktivering: sideliggende hitch, bird dog

• Styrke: hip hike, sideplanke

• Funksjonell integrasjon: stående rotasjoner, asymmetrisk bæring

• Utholdenhet: sideplanke med hold, pustekontroll

Alle øvelser bør følges opp av fysioterapeut og justeres etter funksjonsnivå. For best effekt bør QL aldri trenes isolert over tid, men alltid integreres med kontroll av bekken, thorakolumbal overgang og hofteleddsstabilitet.

Kilder:

• D. Drenckhahn/J. Waschke: Taschenbuch Anatomie, 1st edition, Urban & Fischer Verlag/Elsevier (2008), p. 145

• M. Schünke/E. Schulte/U. Schumacher: Prometheus – LernAtlas der Anatomie – Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 2nd edition, Thieme Verlag (2007), p. 152 G.

• Fors: Why we hurt – a complete physical and spiritual guide to healing your chronic pain, Llewellyn Publications (2007), p. 135-138

• Cael, C. (2010). Functional anatomy: Musculoskeletal anatomy, kinesiology, and palpation for manual therapists. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott, Williams & Wilkins.

• Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2014). Clinically Oriented Anatomy (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

• Netter, F. (2019). Atlas of Human Anatomy (7th ed.). Philadelphia, PA: Saunders.

• Palastanga, N., & Soames, R. (2012). Anatomy and human movement: structure and function (6th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.

• Standring, S. (2016). Gray's Anatomy (41st ed.). Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone