Reaktiv artritt

Reaktiv artritt er en inflammatorisk leddsykdom innenfor spondyloartritt-spekteret, som oppstår som en immunologisk reaksjon på en tidligere infeksjon i mage-tarm- eller urinveissystemet. Symptomer utvikles typisk mellom 4 og 30 dager etter gjennomgått infeksjon, og tilstanden er karakterisert ved leddplager, urinveisinfeksjon og øyebetennelse. Til tross for at disse tre symptomene tradisjonelt omtales som en klassisk triade, er det kun et mindretall av pasientene som presenterer alle tre samtidig.

“Reactive arthritis with unilateral swollen knee.” Image: SOA-AIDS Amsterdam. Original file: “SOA-arthritis.jpg” on Wikimedia Commons. License: Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported (CC BY-SA 3.0).

Tilstanden ble tidligere kalt "Reiters syndrom", men denne betegnelsen er gått ut av bruk etter at det ble kjent at Hans Reiter, som først beskrev tilstanden, var en nazist involvert i medisinske eksperimenter under andre verdenskrig¹. Moderne medisinsk praksis benytter derfor utelukkende betegnelsen reaktiv artritt (ReA).

Årsaker og smitteveier

Reaktiv artritt skyldes ikke direkte smitte av selve sykdommen, men er en følge av kroppens immunrespons på en infeksjon. Bakteriene som utløser sykdommen kan derimot være smittsomme og overføres seksuelt eller via forurenset mat. Vanlige bakterielle utløsere inkluderer Chlamydia trachomatis (genital infeksjon) og enteropatogene bakterier som Salmonella, Shigella, Yersinia, og Campylobacter².

Sykdomsutviklingen er nært knyttet til genetisk predisposisjon, særlig forekomsten av vevstypen HLA-B27. Denne genvarianten er påvist hos opptil 85 % av pasienter med reaktiv artritt³. Det er også beskrevet enkelte tilfeller av ReA etter intravesikal behandling med Bacillus Calmette-Guérin (BCG) for blærekreft¹.

Sykdomsmekanisme og patofysiologi

ReA oppstår som følge av en immunologisk feilreaksjon, hvor kroppens immunsystem feilaktig angriper eget vev etter infeksjon. Dette resulterer i betennelsesreaksjoner som rammer ledd, slimhinner, sener og i noen tilfeller også hud og øyne. Det er viktig å merke seg at selve bakteriene ofte ikke lenger er til stede i leddvæsken, og sykdommen er derfor ikke en direkte infeksjon, men en postinfeksiøs autoimmun tilstand.

Forekomst og risikogrupper

Reaktiv artritt er relativt sjelden, med en forekomst på mellom 0,6 og 27 per 100 000 personer per år, avhengig av geografisk område og studieoppsett. Tilstanden forekommer oftest hos menn i alderen 20 til 40 år. Insidensen er høyere etter urogenitale infeksjoner (spesielt Chlamydia trachomatis) sammenlignet med enteroinfeksjoner. I populasjoner med lavere sosioøkonomisk status ser man ofte mer alvorlige og langvarige sykdomsforløp.

Klinisk bilde og symptomer

ReA gir et svært variabelt symptomatisk bilde, og det er sjelden at alle symptomer opptrer samtidig. Det kliniske bildet inkluderer ofte:

• Leddsmerter og hevelse: Artritt er vanligvis asymmetrisk og rammer særlig knær, ankler og andre store ledd i underekstremitetene. I noen tilfeller affiseres også fingre eller tær.

• Urinveissymptomer: Uretritt med svie eller utflod, eventuelt uten symptomer.

• Øyebetennelse: Konjunktivitt og i mer alvorlige tilfeller uveitt kan forekomme.

• Ryggsmerter: Inflammatoriske ryggsmerter som ligner aksial spondyloartritt kan oppstå.

• Enthesitt: Betennelse ved senefester, særlig ved hælen (Achilles), seteregion, iliac crest eller tibial tuberositet, er typisk og ofte årsak til betydelig smerte.

• Hudforandringer: Psoriasiforme utslett, negleforandringer og keratoderma blennorrhagica (fortykkede, skjellende lesjoner på fotsålene) forekommer.

• Systemiske symptomer: Tretthet, feber, vekttap og generell sykdomsfølelse kan være til stede, spesielt ved mer omfattende sykdomsaktivitet.

Enkelte pasienter utvikler også tilbakevendende symptomer eller kronisk sykdomsforløp, med risiko for ledddeformiteter, ankyloserende forandringer i sakroiliakalledd og redusert fysisk funksjon.

Komorbiditeter og systemisk involvering ved reaktiv artritt

Reaktiv artritt er en inflammatorisk tilstand som kan ramme flere organsystemer, og presenterer et bredt spekter av symptomer utover selve leddaffeksjonen. De vanligste muskel- og skjelettrelaterte manifestasjonene inkluderer akutt inflammatorisk artritt, inflammatoriske ryggsmerter i mer alvorlige tilfeller, samt entesitt – en inflammasjon i senefester der sener eller leddbånd fester seg til bein. Typiske steder for entesitt ved reaktiv artritt inkluderer hælen (plantarfascitt eller akillestendinitt), ischialtuberositetene, tibialtuberositeten og costae. Dactylitt, ofte kalt "pølsefinger" eller "pølsetå", er også vanlig og karakteriseres ved diffus hevelse i én hel finger eller tå³,⁴,⁸,².

Hudforandringer ses ofte og kan til forveksling ligne psoriasis. Disse kan inkludere erytematøse, skjellende lesjoner, spesielt på tær, fotsåler og neglene⁴,⁸. Ved samtidig tilstedeværelse av HLA-B27 er disse manifestasjonene ofte mer uttalte.

I tillegg oppstår ofte generelle konstitusjonelle symptomer som fatigue, feber, uvelhet og vekttap⁴,⁸,². Disse systemiske plagene indikerer at reaktiv artritt ikke kun er en lokal leddsykdom, men en immunologisk tilstand med systemisk karakter.

Kardiovaskulære komplikasjoner er sjeldne, men kan forekomme og omfatter aortitt, aortainsuffisiens og ledningsforstyrrelser⁴. Det er derfor viktig å være oppmerksom på brystsmerter eller symptomer på hjerteaffeksjon hos disse pasientene.

Det er dokumentert at reaktiv artritt kan være den første kliniske manifestasjonen hos pasienter med HIV³. I slike tilfeller er sykdomsbildet ofte mer aggressivt. Bakterielle infeksjoner som Chlamydia trachomatis, Shigella, Salmonella, Yersinia og Campylobacter er kjente utløsende faktorer for ReA⁴,⁸,², og bør alltid etterspørres i anamnese.

Tverrfaglig oppfølging og behandlingsstrategier

Reaktiv artritt krever ofte tverrfaglig oppfølging, ettersom sykdommen potensielt involverer flere organsystemer og kan gi komplekse kliniske utfordringer. Et optimalt behandlingsopplegg involverer som regel følgende fagpersoner:

• Fastlege og revmatolog for primær diagnostikk og sykdomsmonitorering

• Fysioterapeut for opptrening, funksjonsfremming og smertelindring

• Farmasøyt som gir veiledning om medikamentbruk og bivirkninger

• Hudlege for vurdering og behandling av hudmanifestasjoner

• Øyelege ved symptomer på konjunktivitt, uveitt eller iritt

• Gastroenterolog ved samtidig inflammatorisk tarmsykdom

• Psykisk helsearbeider eller psykiatrisk sykepleier ved fatigue, angst eller depresjon

• Sykepleier eller helsesykepleier som gir opplæring i trygg seksualpraksis ved kjente seksuelt overførbare infeksjoner

God kartlegging av seksuell anamnese er særlig viktig dersom mistanke om

chlamydiainfeksjon foreligger¹.

Medikamentell behandling

Dersom den utløsende infeksjonen fortsatt er aktiv, bør antibiotikabehandling igangsettes raskt – særlig ved Chlamydia trachomatis, hvor behandlingsforløpet ofte varer i 3–6 måneder. Hos pasienter uten pågående infeksjon har antibiotika imidlertid ingen dokumentert effekt¹.

NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) er førstelinjebehandling ved akutt artritt og benyttes i doseringer tilsvarende behandling av revmatoid artritt. Ved lokal entesopati eller bursitt kan det gis kortisoninjeksjon for å dempe inflammasjon og bedre funksjon⁴,⁹. Ved mono- eller oligoartritt kan lokal injeksjon være tilstrekkelig, men ved utbredt sykdomsaktivitet og systemisk affeksjon (f.eks. polyartritt, kardiell eller okulær involvering) kan systemiske glukokortikoider vurderes.

DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs) som sulfasalazin er dokumentert effektive ved både akutt og kronisk ReA. Ved manglende respons på sulfasalazin kan metotreksat eller azathioprin vurderes. Disse legemidlene benyttes i hovedsak hos pasienter som utvikler kronisk sykdom eller ikke responderer tilfredsstillende på NSAIDs¹.

I tilfeller med alvorlig sykdomsforløp eller behandlingsresistens, kan biologiske legemidler som TNF-α-hemmere (f.eks. infliksimab eller etanercept) være aktuelle. Selv om flere studier antyder god effekt, er det behov for mer forskning for å fastslå nøyaktige indikasjoner og langtidseffekt av biologiske legemidler ved reaktiv artritt.

Kirurgiske inngrep som synovektomi, artrodeser eller seneplastikker vurderes kun ved uttalt funksjonstap eller vedvarende leddødeleggelse⁹.

Behandlingsmål og fysisk rehabilitering

Behandlingsmålene ved reaktiv artritt inkluderer:

• Symptomlindring og betennelsesdemping

• Gjenopprettelse av funksjon og bevegelsesutslag

• Forebygging av kroniske komplikasjoner som ledddestruksjon eller ankylose

Ved hjelp av tverrfaglig samarbeid og tidlig fysioterapeutisk intervensjon kan mange pasienter oppnå full eller tilnærmet full funksjonsnivå.

Diagnostiske tester og laboratorieverdier ved reaktiv artritt

Diagnosen reaktiv artritt kan ofte være vanskelig å stille tidlig i forløpet, ettersom

symptomene utvikler seg over tid og varierer mellom ulike organsystemer. Dette gjør at en sikker diagnose i mange tilfeller først kan bekreftes etter flere uker eller måneder. Det diagnostiske kriteriet som ofte benyttes i klinisk praksis, er en kombinasjon av perifer artritt og uretritt som varer i over én måned, i fravær av annen forklaring på symptomene.

Laboratorieundersøkelser viser som regel tegn på en systemisk inflammatorisk prosess. Vanlige funn inkluderer forhøyet senkningsreaksjon (SR) og C-reaktivt protein (CRP), som er uspesifikke, men sensitive markører for inflammasjon. I tillegg sees ofte trombocytose og leukocytose, som begge indikerer pågående betennelsesaktivitet. Disse prøvene er nyttige for å vurdere sykdomsaktivitet og respons på behandling²,³,⁴,⁸.

Mikrobiologiske prøver som urinprøver, genitalprøver og avføringsprøver er essensielle for å identifisere den utløsende bakterien. Påvisning av bakterier som Chlamydia trachomatis, Salmonella, Shigella, Yersinia eller Campylobacter støtter diagnosen, særlig når det foreligger et tidsmessig samsvar mellom infeksjon og symptomstart.

Hos unge seksuelt aktive pasienter med artrittsymptomer bør også gonokokkartitt vurderes. I slike tilfeller vil en positiv gonokokk-kultur, kombinert med rask bedring etter penicillinbehandling, tale for gonokokkinfeksjon. Reaktiv artritt responderer derimot ikke på penicillin alene, noe som kan benyttes for å skille tilstandene fra hverandre².

Radiologiske funn

Røntgenundersøkelse kan avdekke asymmetrisk affeksjon av leddene i underekstremitetene, inkludert både ekte ledd (diartroser) og mer faste forbindelser som symfyser og enteser. Typiske funn er dårlig avgrensede erosjoner i leddnære områder, ofte kombinert med benproliferasjon eller ossifikasjoner i nærliggende bløtvev. Hos noen pasienter kan det også påvises paravertebrale forkalkninger som del av en aksial affeksjon²,³,⁴,⁸.

MR-undersøkelse regnes som den mest presise billeddiagnostiske metoden ved mistanke om reaktiv artritt. Typiske funn er benmargsødem, kortikal erosjon, og såkalt "møllspist" utseende i det affiserte beinet, ofte med ekspansjon og uklare overgangssoner. MR kan dessuten avdekke aktiv entesitt, synovitt eller sacroiliitt før det er synlig på røntgen. I tillegg kan skjelettscintigrafi bidra ved å vise økt opptak i inflammerte områder, særlig ved mistanke om multifokal sykdom¹⁰.

Differensialdiagnoser

Reaktiv artritt kan ha betydelig overlapp med flere andre inflammatoriske, infeksiøse og dermatologiske sykdommer. En grundig differensialdiagnostisk vurdering er derfor avgjørende for korrekt behandling. Viktige tilstander å utelukke inkluderer:

• Psoriasisartritt – Kronisk inflammatorisk artritt som ofte gir hudforandringer lik ReA, men uten infeksjonsutløsning.

• Gonokokkassosiert artritt – Seksuelt overført infeksjon med hurtig respons på antibiotika.

• Revmatoid artritt – Systemisk autoimmun sykdom med symmetrisk artritt og positiv revmafaktor.

• Systemisk lupus erythematosus (SLE) – Multisystemsykdom med artritt, hudforandringer og serositt.

• Behçets sykdom – Inkluderer oral/genital ulcerasjon, øyeaffeksjon og artritt.

• Septisk artritt – Akutt infeksiøs artritt med betydelig systemisk påvirkning og høy CRP.

• Psoriasiforme dermatittilstander – Som pityriasis rubra pilaris, lichen planus og dermatomyositt.

• Akutte eksantematøse hudsykdommer – Som Sneddon-Wilkinsons pustulose eller eksfoliativ dermatitt.

• Mykoser eller soppinfeksjoner – Spesielt ved langvarige hudforandringer.

• Atopisk dermatitt – Kronisk hudtilstand med kløe og eksem, som kan forveksles med psoriasisliknende utslett.

En nøyaktig anamnese, grundig klinisk undersøkelse og målrettet bruk av laboratorieprøver og bildediagnostikk er avgjørende for å kunne skille mellom disse tilstandene og stille riktig diagnose.

Diagnostiske prosedyrer

Ved mistanke om reaktiv artritt er det avgjørende å gjennomføre en rekke laboratorietester og mikrobiologiske analyser for å bekrefte diagnosen og utelukke andre differensialdiagnoser. Diagnosen bygger ofte på en kombinasjon av kliniske funn, anamnese og bekreftelse av tidligere infeksjon, spesielt urogenitale eller gastrointestinale.

Det bør tas en komplett blodtelling (CBC), måling av senkningsreaksjon (ESR) og C-reaktivt protein (CRP), samt analyser av revmatoid faktor (RF), antinukleære antistoffer (ANA) og vevstype HLA-B27⁵,⁶. ESR og CRP er typisk forhøyet i akuttfasen, men kan normaliseres i det kroniske forløpet. RF og ANA brukes primært for å utelukke andre revmatiske tilstander, som revmatoid artritt eller systemisk lupus erythematosus. En positiv HLA-B27-test er assosiert med høyere risiko for utvikling av reaktiv artritt og økt risiko for residiv og kronisk forløp.

Radiologisk undersøkelse kan avsløre strukturelle endringer i ledd og columna. Selv i fravær av kliniske ryggsmerter, kan røntgen vise tilstedeværelse av syndesmofytter og redusert bevegelighet. Dette er særlig aktuelt ved aksial affeksjon, hvor tegn til sakroiliitt og entesopati kan oppdages.

Mikrobiologiske prøver bør inkludere dyrkning og PCR-analyser fra urin, cervix/urethra og avføring. Aktuelle mikroorganismer inkluderer Chlamydia trachomatis, Shigella flexneri, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis og Campylobacter jejuni⁵,⁶,⁷,¹².

Diagnostisk vurdering av sannsynlighet for ReA kan baseres på følgende kriterier⁶:

• Mono- eller oligoartritt i underekstremitetene + eksklusjon av annen årsak → 40 % sannsynlighet for ReA.

• Tidligere gjennomgått infeksjon → 60 % sannsynlighet.

• Dokumentert tidligere infeksjon med Chlamydia trachomatis → opp til 90 % sannsynlighet.

Resultatmåling og utfall

Det finnes flere verktøy for å vurdere effekt av behandling og sykdomsaktivitet over tid hos pasienter med reaktiv artritt. Målingene må tilpasses hvilke ledd som er affisert, og kan inkludere:

• Omkretsmålinger av ledd for å vurdere hevelse

• Tester for leddvæske (effusjonstester)

• Klinisk vurdering av bevegelighet og funksjon

• Spesifikke utfallsmål som:

Disease Activity Index for Reactive Arthritis (DAREA): Et valideringsverktøy utviklet for å vurdere sykdomsaktivitet spesifikt ved ReA¹³.

Arthritis Impact Measurement Scales I og II (AIMS I & II): Måler den funksjonelle påvirkningen av leddsykdom på dagliglivets aktiviteter, livskvalitet og symptombelastning.

Andre leddspesifikke måleverktøy kan finnes i Outcome Measures Database og bør velges ut fra hvilke strukturer som er involvert.

Prognose

Reaktiv artritt er en sykdom med svært varierende forløp. Hos de fleste pasienter regnes tilstanden som selvbegrensende, der symptomene ofte bedres i løpet av 6–18 måneder. Imidlertid viser studier at opp mot 25–50 % av pasientene opplever residiv, særlig blant HLA-B27-positive individer.

Prognosen er dårligere hos pasienter med ReA etter seksuelt overførbare infeksjoner sammenlignet med ReA utløst av gastrointestinale infeksjoner. I enkelte tilfeller kan tilbakefall skyldes ny infeksjon eller utløsende faktorer som fysisk eller psykisk stress.

Omtrent 20 % utvikler et mer langvarig sykdomsforløp preget av entesitt og destruktiv artritt, som i verste fall kan føre til deformitet og funksjonstap. Dårlige prognostiske faktorer inkluderer høy ESR ved debut, manglende respons på NSAIDs og hofteleddengasjement ved sykdomsstart¹.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapeutisk behandling ved reaktiv artritt (ReA) har som hovedmål å redusere smerte og betennelse, bevare og gjenopprette leddfunksjon, samt forbedre pasientens fysiske kapasitet og livskvalitet. Fordi ReA kan gi symptomer i både aksiale og perifere ledd, og i form av entesopatier, må fysioterapien tilpasses individuelt og tverrfaglig integreres med medisinsk behandling.

I akuttfase anbefales forsiktig tilnærming med fokus på å redusere inflammasjon og beskytte affiserte strukturer. Dette kan innebære:

• Avlastning av affiserte ledd

• Bruk av ortoser, tape eller såler ved entesopati

• Lett leddmobilisering innen smertegrense

• Sirkulasjonsfremmende bevegelser og avspenning

Ved subakutt og kronisk fase rettes behandlingen mot å gjenopprette bevegelighet, styrke muskulatur og bedre generell funksjon:

• Leddmobilisering og tøyning: Mykgjør omkringliggende bløtvev og reduserer kontrakturer

• Funksjonelle øvelser og vektbærende aktivitet: Bedrer propriosepsjon og stabilitet

• Trening av postural kontroll og balanse: Relevant ved affeksjon av underekstremiteter og ved ryggplager

• Kondisjonstrening: For å redusere fatigue og motvirke redusert fysisk form

• Informasjon og veiledning: Om ergonomi, aktivitetsregulering og sykdomsforståelse

Pasientopplæring står sentralt. Det å gi pasienten kunnskap om sykdomsforløp, tegn på forverring og prinsipper for leddbeskyttelse fremmer mestring og langvarig egenaktivitet. I tillegg bør fysioterapeuten samarbeide tett med lege, revmatolog og evt. ortoped ved behov for tilpasning av ortopediske hjelpemidler, injeksjonsbehandling eller kirurgisk vurdering ved alvorlig funksjonstap²,³,⁶,⁸.

Treningsopplegg

Et strukturert og gradert treningsprogram bør iverksettes når akutt inflammasjon har avtatt. Målet er å forbedre muskelstyrke, bevegelighet, leddstabilitet og funksjon. Treningen må tilpasses sykdomsfase, symptomintensitet, involverte strukturer og pasientens treningsstatus. Følgende prinsipper bør inngå:

1. Mobilitets- og tøyningsøvelser

• Fokus på store ledd (hofte, kne, ankel, skulder)

• Utføres daglig, innenfor smertegrense

• Holdetid: 20–30 sekunder, 3–5 repetisjoner

• Dynamiske bevegelser for å motvirke stivhet

2. Styrketrening

• Vekt på omkringliggende stabiliserende muskulatur (hofteabduktorer, quadriceps, hamstrings, ryggstrekkerne)

• Start med lav belastning og øk gradvis (50–70 % av 1RM)

• 2–3 ganger i uken

• Fokus på korrekt teknikk og unngå overbelastning av affiserte ledd

3. Balansetrening

• Øvelser på ustabile underlag (pute, balansebrett)

• Ettbensstående, tå-hæl-gange, dynamisk balanse

• Relevante ved entesopati (f.eks. akillestendinitt)

4. Kondisjonstrening

• Aktiviteter med lav leddbelastning: sykling, svømming, ellipsemaskin

• Intensitet: moderat (60–75 % av maksimal hjertefrekvens)

• Varighet: 20–45 minutter, 2–4 ganger i uken

• Justeres etter fatigue og sykdomsaktivitet

5. Aktiv hvile og dosering

• Hyppige pauser og variasjon mellom aktiviteter

• Unngå stillstand over lengre tid

• Vurder bruk av smerteskala og RPE (Rate of Perceived Exertion) for tilpasning av intensitet

Fysioterapeuten må overvåke treningsrespons nøye. Ved tegn til forverring (økt leddhevelse, varme, smerte), skal treningen modifiseres. Reaktiv artritt er ofte selvbegrensende, men residiv kan oppstå, og da er det viktig å ha et bærekraftig og individuelt tilpasset treningsregime på plass⁵,⁷,⁹.

Kilder:

1. Cheeti A, Chakraborty RK, Ramphul K. Reactive Arthritis (Reiter Syndrome). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499831/

2. Developed by R. Reiter's Syndrome. CRS - Adult Health Advisor [serial on the Internet]. (2009, July),; 1. : Health Source - Consumer Edition.

3. Goodman CC, Fuller KS. Pathology Implications for the Physical Therapist. 3rd ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009.

4. Porter RS, Kaplan JL. The Merck manual of diagnosis and therapy. Merck Sharp & Dohme Corp.; 2011.

5. Toivanen A, Toivanen P. Reactive arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2004 Oct 1;18(5):689-703.

6. Kim PS, Klausmeier TL, Orr DP. Reactive arthritis: a review. J Adolesc Health 2009;44:309–315. (A1)

7. Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis. Scand J Rheumatol 2005;34:251–259. (A1)

8. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's Manual of Medicine. 16th ed. McGraw-Hill, 2005

9. Reactive Arthritis (Reiter's Syndrome). Treatment Strategies. 2009 Jan 10. In ProQuest Medical Library. Cited 2010, Mar 20. Available from: http://www.proquest.com/;DocumentID:1871950901

10. Lonnemann E. Spondylogenic & Immunological Disorders. [PowerPoint]. Louisville, KY: Bellarmine University Doctorate of Physical Therapy Program; 2014.

11. Reiter Syndrome. In:ProQuest Medical Library.: http://www.proquest.com/;DocumentID:1871990641.

12. Koehler L, Kuipers JG, Zeidler H. Managing seronegative spondarthritides. Rheumatol 2000;39:360-368. (A1)

13. G. Eberl, A. Studnicka‐Benke, H. Hitzelhammer, F. Gschnait, J. S. Smolen, Development of a disease activity index for the assessment of reactive arthritis (DAREA), Rheumatology, Volume 39, Issue 2, February 2000, Pages 148–155.

14. Toivanen A. Managing reactive arthritis. Rheumatol 2000;39:117-121. (D)

15. Olivieri I, Barozzi L, Padula A. Enthesiopathy: clinical manifestations, imaging and treatment. Baillieres Clin Rheumatol 1998;12(4). (A1)

16. Rihl M, Klos A, Köhler L, Kuipers JG. Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(6):1119-1137. (D)

17. Mayoclinic.com Website. Reactive Arthritis: Treatment and Drugs. 2010:http://www.mayoclinic.com/health/reactive-arthritis/DS00486/DSECTION=treatments-and-drugs