Sacroilitt

Sacroiliitt innebærer en betennelse i ett eller begge iliosakralledd (SI-ledd), og er en vanlig årsak til smerter i seteregionen eller nedre del av korsryggen. Betennelsen kan utvikles sekundært til tilstander som artrose, graviditet, spondyloartropatier og traumer¹².

Årsaker

Flere ulike mekanismer kan føre til betennelse i iliosakralleddene og påfølgende smerteproblematikk.

Osteoartritt kan forårsake degenerative forandringer i leddet, som igjen kan gi patologisk bevegelighet og irritasjon av leddflatene. Spondyloartropatier som Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt), reaktiv artritt, psoriasisartritt og artritt knyttet til kronisk inflammatorisk tarmsykdom, kan fremkalle kraftig inflammatorisk respons i SI-leddene. Graviditet er en hyppig årsak, der hormonet relaksin fører til økt leddbåndsløshet, tøyning og mulig utvidelse av SI-leddene. Den økte kroppsvekten under svangerskapet påfører også leddene en betydelig mekanisk belastning, noe som kan akselerere slitasjeprosesser. Traumer mot bekkenet, enten direkte eller indirekte, kan skade SI-leddene og utløse en inflammatorisk respons. Pyogen sacroiliitt, som skyldes en bakteriell infeksjon, er den hyppigst rapporterte årsaken til akutt sacroiliitt.Smerten kan ha sitt utspring fra selve leddet, men kan også stamme fra de posteriore sakrale ligamentene¹.

Epidemiologi

Forekomsten av sacroiliacal smerte blant personer med korsryggsmerter varierer betydelig i ulike studier.

Det anslås at mellom 10 % og 25 % av personer med lav ryggsmerte har smerter relatert til SI-leddet¹.Ved verifisert diagnose er smertelokaliseringen hyppigst ipsilateral setesmerte i 94 % av tilfellene, samt smerter i midtlinjen av nedre korsrygg i 74 %.Stråling av smerte til underekstremitetene forekommer hos opptil 50 %, med 6 % mot øvre lumbale områder, 4 % mot lysken, og 2 % mot nedre del av abdomen¹.Symmetrisk sacroiliitt forekommer hos over 90 % av pasientene med Bekhterevs sykdom og hos omtrent to tredjedeler av dem med reaktiv artritt og psoriasisartritt³⁴.Ved reaktiv artritt, psoriasisartritt, inflammatorisk tarmsykdomsrelatert artritt og udifferensiert spondyloartropati opptrer sacroiliitt oftere unilateralt og asymmetrisk³⁴.På sykehus er forekomsten av sacroiliacale sykdommer rapportert til 0,55 %, med en tydelig overvekt av kvinner (82,35 %) og en gjennomsnittsalder på 25,58 år. Gynækologiske og obstetriske hendelser utgjør de vanligste risikofaktorene (47,05 %). De hyppigste etiologiene er bakteriell artritt (82,3 %), hovedsakelig pyogen infeksjon (70,58 %), etterfulgt av artrose (11,7 %) og Bekhterevs sykdom (5,9 %)³⁴.

Klinisk presentasjon

Symptomene ved sacroiliitt kan variere, men de fleste pasienter opplever smerter i setet på samme side som det affiserte leddet, eventuelt bilateralt, samt i nedre korsrygg. Omtrent halvparten av pasientene rapporterer også stråling av smerter ned i underekstremitetene¹.

Smertene forverres typisk ved:

• Langvarig ståing

• Å belaste en fot mer enn den andre

• Trappegang

• Løping

• Store skrittlengder⁵

Graviditet kan forverre eller utløse sacroiliitt, grunnet de hormonelle og biomekaniske endringene som skjer under svangerskapet.

Diagnostisering av sacroiliitt

Ved mistanke om sacroiliitt starter utredningen med en grundig anamnese, der det legges vekt på tidligere inflammatoriske sykdommer og traumer. En kombinasjon av klinisk undersøkelse, laboratorietester og bildediagnostikk brukes for å bekrefte diagnosen.

Fysiske undersøkelser og bevegelsestester fokuserer på vurdering av ryggradens stilling og rotasjon, samt provokasjonstester for å fremkalle pasientens karakteristiske smerter.Blodprøver kan påvise systemiske tegn på inflammasjon, slik som forhøyet C-reaktivt protein (CRP) og senkningsreaksjon (SR).Bildediagnostikk omfatter ofte røntgenbilder for å vurdere strukturelle endringer, samt CT- eller MR-undersøkelser for mer detaljert visualisering av leddets tilstand.Steroidinjeksjon i iliosakralleddet kan brukes diagnostisk: hvis injeksjonen gir umiddelbar smertereduksjon, bekrefter dette at SI-leddet er smertens kilde⁵.

Måleinstrumenter ved sacroiliitt

Flere validerte måleinstrumenter benyttes for å vurdere funksjonstap og smertegrad hos pasienter med sacroiliitt.

Oswestry Disability Index (ODI) er best egnet ved vedvarende og alvorlig funksjonshemming.Roland-Morris Disability Questionnaire foretrekkes ved mild til moderat funksjonsnedsettelse⁶.Short-form McGill Pain Questionnaire kan gi en grundig vurdering av smertekarakteristika.Assessment of Pain and Occupational Performance er også aktuelt for en helhetlig vurdering av smerte og hvordan den påvirker daglige aktiviteter.

Undersøkelse

Ved klinisk undersøkelse inspiseres bekkenet nøye for å avdekke asymmetri i stilling og rotasjon. Lengden på underekstremitetene måles for å utelukke beinlengdeforskjell som mulig årsaksfaktor. Ryggraden inspiseres for eventuelle kurvaturer eller rotasjonsfeil.

Spesifikke provokasjonstester er sentrale for å fremkalle pasientens typiske smerte og styrke mistanken om sacroiliitt:

• Fortin finger-tegn: Pasienten peker spontant med en finger på et punkt over SI-leddet hvor smerten utløses ved palpasjon.

• FABER-test: Hofteleddet flekteres, abduseres og utadroteres for å provosere frem smerte i SI-leddet.

• Sacroiliacal distraksjonstest: Trykk påføres anteriort på spina iliaca anterior superior for å reprodusere smerte.

• Sacroiliacal kompresjonstest: Trykk påføres lateralt på iliac crest for å fremkalle smerte.

• Gaenslens test: Pasienten ligger på ryggen med ett ben trukket mot brystet og det andre benet utenfor benken. Trykk påføres det hengende benet for å øke belastningen på SI-leddet.

• Thigh thrust test: Hofteleddet flekteres mens en posterior kraft påføres femur for å skape skjærkrefter i SI-leddet.

• Sakral thrust test: Med pasienten i mageleie påføres et vertikalt trykk nedover på sakrum for å provosere smerte.

Sannsynligheten for at SI-leddet er smertens opprinnelse øker med antall positive provokasjonstester¹.

Behandling av sacroiliitt

Valg av behandling styres av pasientens symptombilde og den underliggende årsaken til inflammasjonen.

Medikamentell behandling kan omfatte:

• Smertestillende midler: Vanlige analgetika kan forsøkes først, mens sterkere preparater vurderes ved utilstrekkelig effekt.

• Muskelavslappende medikamenter: Midler som cyklobenzaprin (Amrix, Fexmid) kan redusere muskelspasmer som ofte opptrer sekundært til leddsmerter.

• TNF-alfa-hemmere: Ved sacroiliitt relatert til spondyloartritter, kan legemidler som etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira) og infliksimab (Remicade) gi betydelig symptomlindring⁵.

Injeksjonsbehandling med lokalanestesi og steroider kan både bekrefte diagnosen og redusere inflammasjonen. Dersom symptomene vedvarer utover 6 til 8 uker uten minst 50 % bedring, kan en ny steroidinjeksjon vurderes⁷.

Etter akuttfasen anbefales et gradvis progresjonsprogram:

• Starte med generell kondisjonstrening som svømming eller gange med lav belastning.

• Styrketrening rettes inn mot kjernemuskulatur, inkludert sit-ups og laterale sidebøyninger med vekter.

• Gradvis tilbakeføring til normale aktiviteter med fokus på korrekt ryggbelastning.

Ved manglende respons på konservative tiltak kan radiofrekvensablasjon vurderes, der smertenervene rundt SI-leddet destrueres¹.

Kirurgisk behandling, som artrodese (sammensmelting) av SI-leddet med metallimplantater, forbeholdes alvorlige tilfeller der alle andre tiltak har mislyktes⁵.

Fysioterapeutisk behandling ved sacroiliitt

Fysioterapi spiller en sentral rolle i behandlingen av sacroiliitt, med målsetning om å enten stabilisere eller mobilisere iliosakralleddet, avhengig av om tilstanden skyldes hypermobilitet eller immobilitet.

Ved hypermobilitet rettes behandlingen mot å stabilisere og styrke den lumbopelvine muskulaturen, mens ved immobilitet fokuseres det på å øke bevegeligheten i SI-leddet. Tilnærmingen skreddersys basert på pasientens kliniske presentasjon og behov.

I tidlige behandlingsfaser anvendes varme, kulde eller veksling mellom varme og kulde for å redusere smerte og dempe inflammasjon⁸.

SI-belte kan være et nyttig hjelpemiddel, særlig i den akutte fasen. Beltet gir kompresjon og reduserer bevegeligheten i SI-leddet hos hypermobile pasienter. Det plasseres bak på korsbeinet og foran rett under spina iliaca anterior superior. Ved kroniske plager, det vil si symptomer utover 10–12 uker, kan beltet fortsatt benyttes for støtte under daglige aktiviteter⁹,¹⁰,¹¹.

Fleksibilitetsøvelser introduseres etter at de akutte symptomene er under kontroll. Hensikten er å opprettholde bevegelighet i SI-ledd og korsrygg, samt å tøye paraspinalmuskulaturen, glutealmuskulaturen og ligamentstrukturer rundt leddet. Øvelser som sidebøyninger, trekk av knær mot bryst og bekkenvugg anbefales. Hver tøyning utføres i sett på 20 repetisjoner, og øvelsene skal aldri overstige mildt ubehag hos pasienten¹².

Stabiliseringsøvelser fokuserer på å styrke bekkenstabiliserende muskulatur og å forbedre holdningen. Øvelser rettet mot kjernemuskulaturen og underekstremitetene er spesielt viktige. Etter rehabiliteringsperioden bør pasientene gradvis introduseres for aerob aktivitet med lav belastning, som lett jogging eller vanntrening, for å forebygge tilbakefall¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷.

Dersom pasienten har beinlengdeforskjell eller endret gange, må underliggende biomekaniske avvik korrigeres for å oppnå varig symptomlindring. Det er også viktig å identifisere og behandle eventuelle spondyloartropatier som kan være underliggende årsak til sacroiliitten¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²².

Øvelser:

Øvelse	Formål	Utførelse	Dosering	Progresjon
Sidebøyninger	Øke bevegelighet i laterale kjernemuskler og SI-ledd	Stå rett, bøy overkroppen kontrollert til hver side uten å rotere.	20 repetisjoner per side, 2–3 serier	Øke bevegelsesutslag gradvis ved redusert smerte
Kne-mot-bryst (knee-to-chest)	Tøyning av korsrygg og glutealmuskulatur	Liggende på rygg, trekk ett kne mot brystet og hold, vekselvis høyre og venstre.	20 repetisjoner per bein, 2–3 serier	Hold tøyningen i opptil 30 sekunder etter hvert løft
Bekkenvugg (pelvic rocks)	Mobilisere iliosakralledd og styrke bekkenbunn	Ligg på rygg, bøy knærne, vugg bekkenet frem og tilbake i små bevegelser.	20 repetisjoner, 2–3 serier	Utføre øvelsen på ustabilt underlag for økt utfordring
Liggende bekkenløft (bridges)	Aktivere kjernemuskulatur og gluteus maximus	Ligg på rygg med bøyde knær, løft bekkenet rolig opp og ned.	15–20 repetisjoner, 2–3 serier	Legg til strikk mot knærne for økt motstand
Planke på albuer	Forbedre stabilitet i mage og korsrygg	Liggende på magen, løft kroppen på albuer og tær, hold en rett linje.	Hold i 20–30 sekunder, 2–3 serier	Gradvis øke holdetid til 60 sekunder
Sideliggende benløft (side-lying leg lifts)	Styrke gluteus medius for bekkenstabilitet	Liggende på siden, løft øvre ben rett opp uten å rotere bekkenet.	20 repetisjoner per side, 2–3 serier	Legg til vektmansjetter rundt ankelen
Bird-dog	Dynamisk stabilisering av rygg og bekken	Stå på alle fire, strekk ut motsatt arm og ben samtidig, hold og returner.	15 repetisjoner per side, 2–3 serier	Øke til langsommere og mer kontrollerte bevegelser
Modifisert knebøy	Aktivere ben- og setemuskulatur med minimal SI-belastning	Stå med hoftebreddes avstand, bøy knærne som om du skal sette deg på en stol, hold ryggen rett.	15 repetisjoner, 2–3 serier	Øke dybden på knebøy etter hvert som styrken øker
Gange i basseng	Lett aerob aktivitet, avlaster SI-ledd	Gå rolig frem og tilbake i bassenget, hold overkroppen stabil.	10–15 minutter	Øke varighet til 20–30 minutter ved god toleranse
Svømming (crawl eller ryggsvømming)	Skånsom kardiovaskulær trening	Svøm i jevnt tempo med fokus på å holde kroppen lang og stabil.	10–20 minutter	Øke gradvis til 30–45 minutter basert på utholdenhet

Ekstra merknader:

• Fleksibilitetsøvelser skal aldri utføres med smerte, kun til mildt ubehag.

• Stabiliseringsøvelser skal utføres langsomt og kontrollert for maksimal aktivering av kjernemuskulatur.

• Etter akuttfasen anbefales introduksjon av lavintensitets aerob aktivitet minst 3 ganger per uke for å forebygge tilbakefall.

• Ved behov for SI-belte skal dette brukes under aktivitet frem til tilstrekkelig stabilitet er oppnådd.

Konklusjon

De fleste pasienter med sacroiliitt har en svært god prognose, forutsatt adekvat behandling. Restitusjonsperioden er vanligvis 2–4 uker, men tilbakefall er ikke uvanlig dersom nødvendige livsstilsendringer ikke gjennomføres. Enkelte studier rapporterer en tilbakefallsrate på over 30 %¹.

Optimal behandling av sacroiliitt forutsetter et tverrfaglig samarbeid mellom fysioterapeuter, revmatologer og eventuelt ernæringsfysiologer.

Pasientopplæring er en nøkkelfaktor for et godt resultat. Alle pasienter bør:

• Bli informert om at tilstanden er godartet og som regel responderer på konservative tiltak.

• Oppmuntres til regelmessig mosjon, vektreduksjon ved behov, sunt kosthold og røykeslutt dersom aktuelt.

• Delta i et strukturert hjemmeøvelsesprogram for å hindre dekondisjonering og redusere risikoen for nye episoder.

Kilder:

1. Buchanan BK, Varacallo M. Sacroiliitis. InStatPearls [Internet] 2019 Feb 15. StatPearls Publishing. :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448141/

2. Radiopedia Sacroiliitis :https://radiopaedia.org/articles/sacroiliitis

3. J. Braun, J. Sieper and M. Bollow, Review Article Imaging of Sacroiliitis, Section of Rheumatology, Department of Nephrology and Endocrinology, UK Benjamin Franklin, Free University, Berlin; Department of Radiology, UK Charite´ , Humboldt University, Berlin, Germany,©2000 Clinical Rheumatology (A1)

4. Peter Huijbregts, PT, MSc, MHSc, DPT, OCS, MTC, FAAOMPT, FCAMT fckLRSacroiliac joint dysfunction: Evidence-based diagnosis,fckLRAssistant Online Professor, University of St. Augustine for Health Sciences, St. Augustine, FL, USA, Consultant, Shelbourne Physiotherapy Clinic, Victoria, BC, Canada,Rehabilitacja Medyczna (Vol. 8, No. 1, 2004)(C)

5. Mayo Clinic Sacroiliitis :https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sacroiliitis/symptoms-causes/syc-20350747

6. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)

7. Kapura et al. - Cooled radiofrequency system for the treatment of chronic pain from sacroiliitis: the first case-series.

8. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)

9. Daniel L Riddle, Janet K Freburger, Symptomatic efficacy of stabilizing treatment versus laser therapy for sub-acute low back pain with positive tests for sacroiliac dysfunction: a randomized clinical controlled trial with 1 year follow-up, North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network*, EUR MED PHYS 2004

10. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)

11. Cusi MF; Paradigm for assessment and treatment of SIJ mechanical dysfuntion.; J Bodyw Mov Ther.; 2010;14(2):152-161.

12. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)

13. Daniel L Riddle, Janet K Freburger, Symptomatic efficacy of stabilizing treatment versus laser therapy for sub-acute low back pain with positive tests for sacroiliac dysfunction: a randomized clinical controlled trial with 1 year follow-up, North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network*, EUR MED PHYS 2004

14. Carolyn A. Richardson, Chris J. Snijders, Julie A. Hides, Le´onie Damen, Martijn S. Pas, and Joop Storm. The Relation Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002; Vol. 27, No.4, p 399–405

15. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)

16. C.A. Richardson; Muscle control-pain control. What would you prescribe?; Manual therapy;1995;2-10

17. J.J.M. Pel; Biomechanical Analysis of Reducing Sacroiliac Joint Shear Load by Optimization of Pelvic Muscle and Ligament Forces; Annals of biomedical engineering; 2008; 36(3): 415–424.

18. J. J. M. PEL, C. W. SPOOR, A. L. POOL-GOUDZWAARD, G. A. HOEK VAN DIJKE, and C. J. SNIJDERS, Biomechanical Analysis of Reducing Sacroiliac Joint Shear Load by Optimization of Pelvic Muscle and Ligament Forces, Department of Biomedical Physics and Technology, Erasmus MC, PO Box 2040, Rotterdam 3000 CA, The Netherlands, Annals of Biomedical Engineering, Vol. 36, No. 3, March 2008 (© 2008) pp. 415–424

19. Steven P. Cohen, REVIEW ARTICLE Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment, MD, Pain Management Divisions, Departments of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD and Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, ©2005 by the International Anesthesia Research Society

20. Cusi, M.F., Paradigm for assessment and treatment of SIJ mechanical dysfunction, Journal of Bodywork & Movement Therapies (2010), doi:10.1016/j.jbmt.2009.12.004fckLR©2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.

21. Stacy L. Forst, PA-C, Michael T. Wheeler, DO, Joseph D. Fortin, DO, and Joel A. Vilensky, PhD, A Focused Review The Sacroiliac Joint: fckLRAnatomy, Physiology and Clinical Significance, Pain Physician. 2006;9:61-68, ISSN 1533-3159

22. Stuart Porter; Tidy’s physiotherapy; Churchill Livingstone Elsevier; 14th edition; 2008; p513-530 (BOOK)