Sinus tarsi-syndrom

Sinus tarsi-syndrom (STS) refererer til smerter og/eller instabilitet i området mellom talus og calcaneus – en region kjent som sinus tarsi. Denne anatomiske tunnelen fungerer som en nøkkelstruktur for propriosepsjon og leddstabilitet i ankel og bakfot. Syndromet forekommer ofte etter en lateral ankelforstuing, særlig ved gjentatte skader, og kan utvikles som følge av rupturer i de intrinsiske ligamentene i subtalarleddet. Dette medfører inflammasjon, fibrose og nedsatt propriosepsjon i sinus tarsi².

Traumer, overbelastning og feilstillinger i foten – spesielt pes planus og overpronasjon – er vanlige utløsende faktorer¹,². Når talus og calcaneus presses sammen på grunn av en kollapset fotbue, oppstår kompresjon av strukturer i sinus tarsi, som igjen kan føre til synovitt, leddirritasjon og smerte.

(2022). "Arthroereisis: Treatment of Pes Planus". Cureus 14 (1): e21003. DOI:10.7759/cureus.21003. PMID 35154977. PMC: 8818258 Abdullah Ghali, Aum Mhapankar, David Momtaz, Brandon Driggs, Ahmed M. Thabet, and Amr Abdelgawad

Anatomisk bakgrunn

Sinus tarsi er et rom mellom talus og calcaneus, som inneholder flere sentrale ligamenter og reseptorer for propriosepsjon og nocisepsjon. Det anatomiske innholdet omfatter det interosseøse talokalkaneale ligamentet (nr. 5) og det cervikale ligamentet (nr. 6), samt røttene fra det inferior extensor retinaklet¹,³,⁴. Disse strukturene spiller en avgjørende rolle for stabiliteten i subtalarleddet. Skade på disse kan føre til økt bevegelse i bakfoten og en følelse av instabilitet.

Anatomisk variasjon i fasettleddene mellom talus og calcaneus (anterior, midtre og posterior fasett) kan påvirke graden av stabilitet. Ulike typer rupturer i sinus tarsi-ligamentene gir ulik grad av instabilitet, og ved alvorlige tilfeller kan det oppstå subtalar synovitt og påfølgende vevsfibrose².

Årsaker og epidemiologi

Den vanligste årsaken til STS er en inversjonsskade med påfølgende ruptur av laterale leddbånd i ankelen, særlig det anteriore talofibulare ligamentet⁶. Etter flere ankelforstuingsepisoder kan dette føre til sekundær skade på interosseøse og cervikale ligamenter, noe som igjen utløser funksjonell instabilitet og synovial inflammasjon i sinus tarsi.

Omtrent 70 % av tilfellene er relatert til denne typen traumatisk skade, mens resterende tilfeller har sammenheng med overpronasjon eller pes planus, der kompresjon av sinus tarsi oppstår mekanisk ved overbelastning¹,²,⁴. Flatfot og hyperekstensjon i subtalarleddet medfører økt kontaktflate mellom talus og calcaneus, som over tid kan skape artroseforandringer i regionen.

Klinisk presentasjon

Pasienter med sinus tarsi-syndrom rapporterer vanligvis:

• Lokalisert smerte på fremre og laterale side av ankelen, foran laterale malleol

• Ubehag ved gange på ujevnt underlag

• Smerte ved fotens supinasjon og adduksjon¹

• Følelse av instabilitet i bakfoten, særlig ved plutselige retningsendringer eller belastning

Symptomene forverres gjerne ved langvarig ståing eller aktivitet. Instabiliteten skyldes ofte ligamentær insuffisiens i det subtalare leddet, som igjen øker belastningen på synovialvev og strukturer i sinus tarsi². Når syndromet oppstår etter en ankelforstuing, bør man også være oppmerksom på mulig skade på ligamentene i tibiotalar- og talokalkanealleddene.

Subtalar instabilitet kan medføre unormale bevegelsesmønstre, som over tid kan resultere i inflammatorisk prosess og nedsatt propriosepsjon. Dette kan også påvirke balanse og gangfunksjon. I noen tilfeller oppstår STS gradvis etter gjentatt overbelastning, mens andre pasienter rapporterer en klar traumatisk hendelse.

Differensialdiagnoser

Smertetilstander i og rundt ankelens laterale del kan ofte være vanskelig å skille klinisk. Flere tilstander har overlappende symptomer med sinus tarsi-syndrom (STS), og korrekt differensialdiagnostikk er derfor avgjørende. Tilstander som må vurderes og utelukkes inkluderer:

• Lateral ankelforstuing

• Kalkaneusfraktur

• Talusfraktur

• Peroneal tendinopati

• Subtalar artrose

• Tarsaltunnelsyndrom⁷

Lokalisert smerte i sinus tarsi i kombinasjon med instabilitetsfølelse i subtalarleddet øker sannsynligheten for STS². En vanlig diagnostisk fremgangsmåte er infiltrasjon av lokalbedøvelse (lidokain) i sinus tarsi. Umiddelbar lindring av symptomer etter injeksjonen regnes som et positivt funn og støtter diagnosen².

Diagnostiske undersøkelser

STS er primært en eksklusjonsdiagnose der man må utelukke andre bakenforliggende årsaker til smerter i bakfoten. CT brukes ofte for å utelukke frakturer, men er lite spesifikk for diagnostisering av STS². Den mest presise og brukte metoden er MR, som kan vise væskeansamling, fibrose, eller degenerative forandringer i sinus tarsi og subtalarleddet²,³,⁸.

MR gir også oversikt over de viktigste ligamentene i området, spesielt det interosseøse og cervikale talokalkaneale ligament. I tilfeller der vanlig MR er inkonklusiv, kan MR artrografi brukes for å få bedre visualisering av individuelle strukturer i sinus tarsi⁹.

Klinisk undersøkelse

En grundig klinisk undersøkelse av ankel og fot er essensiell, og funn bør alltid sammenlignes med den asymptomatiske siden². Ved akutt skade vil man ofte finne hevelse, misfarging (ekkymose), og palpasjonsømhet anterolateralt i ankelen. Det er viktig å merke seg at synovitt og fibrose i sinus tarsi utvikler seg over tid, og pasienter kan derfor i tidlig fase ha diffuse symptomer.

Undersøkelse av subtalarleddet inkluderer:

• Medial og lateral glidning av calcaneus over stabilisert talus (transversalplan), samt traksjon i subtalarleddet².

• Pasient i stående stilling: Se etter pes planus eller asymmetri i bakfotens vinkling i forhold til leggen².

• Passiv bevegelighet: Plantarfleksjon med supinasjon kan utløse smerte over sinus tarsi, noe som er karakteristisk for STS. Bevegelsesutslag i pronasjon og supinasjon kan være redusert².

• Stabilitet: Økt glidning i subtalarleddet kan indikere skade på interosseøse ligamenter, men er ikke alltid tilstede.

Test av muskulær funksjon

Undersøkelse av muskelstyrke er viktig for å vurdere funksjonell påvirkning. Terapeuten bør gjennomføre:

• Motstandstest av peroneusmusklene: Vurder svakhet ved eversjon.

• Motstandstest av plantarfleksjon: Vurder kraft og eventuelle smerter.

• Spesielt ved langvarige plager er det vanlig å finne svakhet i peronealmuskulaturen, noe som kan bidra til ytterligere instabilitet i fot og ankel.

Spesifikk klinisk test for instabilitet i subtalarleddet

En stabilitetstest for å vurdere subtalar instabilitet utføres med pasienten i ryggliggende, og ankelen i ca. 10° dorsalfleksjon (for å stabilisere talocruralleddet). Undersøkeren stabiliserer forfoten og påfører en inversjons- og internrotasjonskraft mot calcaneus. Deretter påføres en inversjonskraft på forfoten. En unormal medial glidning av calcaneus og reproduksjon av pasientens symptomer antyder mulig subtalar instabilitet²,¹⁰.

Medisinsk og fysioterapeutisk behandling av sinus tarsi-syndrom

Behandlingen av sinus tarsi-syndrom (STS) kan deles i konservative og operative tiltak, avhengig av alvorlighetsgrad og respons på ikke-invasiv behandling. Konservativ behandling er førstevalg, og må individualiseres etter symptombilde, funksjonsnivå og årsak til symptomene. Operativ behandling vurderes ved vedvarende smerter og instabilitet til tross for målrettet konservativ tilnærming.

Medisinsk behandling

Konservative medisinske tiltak inkluderer injeksjon av kortikosteroider direkte i sinus tarsi, bruk av smertestillende og betennelsesdempende medikamenter (NSAIDs), samt lokalbehandling med geler⁴. Kortisoninjeksjon har dokumentert effekt på symptomlindring og kan være både diagnostisk og terapeutisk².

Dersom konservativ behandling ikke gir ønsket effekt, kan kirurgi vurderes. Kirurgisk behandling er spesielt aktuelt ved vedvarende synovitt, fibrotiske forandringer eller strukturelle skader i subtalarleddet. Subtalar artroskopi gir direkte visualisering og tilgang til affisert vev, og kan benyttes både diagnostisk og terapeutisk¹¹. Ved artroskopi fjernes inflammerte og fibrotiske strukturer, samtidig som eventuelle ligamentære skader vurderes. Flere studier har vist gode langtidsresultater både med artroskopisk og åpen kirurgi¹²,¹³,¹⁴.

Ifølge Kuwada oppnådde alle pasienter fullstendig smertefrihet etter åpen kirurgisk eksisjon¹². Frey et al. viste at 86 % av pasientene hadde gode eller utmerkede resultater etter artroskopisk behandling¹⁴. Komplikasjoner som nevritt, sårinfeksjon og sinusdannelse kan forekomme, men responderer som regel på konservativ behandling¹¹.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi har en sentral rolle i behandlingen av STS og bør starte tidlig etter diagnostisering. Ettersom STS ofte oppstår sekundært til forstuing i ankelleddet, har pasientene ofte vært immobilisert i en periode. Dette fører til redusert bevegelighet og propriosepsjon, og behandlingen bør derfor fokusere på å gjenopprette bevegelsesutslag, stabilitet og muskelstyrke²,¹⁶.

Leddmobilisering

Mobilisering av både talocrural- og subtalarleddet er viktig for å redusere smerte og forbedre funksjon. Mobilisering utføres i flere plan, med særlig fokus på pronasjon og supinasjon i subtalarleddet, og skal utføres innenfor smertegrensen. Fullt bevegelsesutslag er målet dersom det tolereres²,¹⁶.

Manuelle og fysikalske tiltak

Behandlingen kan inkludere tverrfriksjon over ligamentene i sinus tarsi, elektroterapi som TENS eller ultralyd, laserterapi og ismassasje. Disse tiltakene kan redusere lokal inflammasjon og smerte²,⁴,¹⁶. Massasje og bløtvevsteknikker rundt laterale ankelstrukturer kan forbedre vevsmobilitet og redusere sensibilitet.

Funksjonell trening og rehabilitering

Treningen bør tilpasses pasientens funksjon og progresjon, og inneholde følgende elementer:

• Muskelstyrke: Fokus på peroneusmuskulaturen og triceps surae. Eksentrisk trening av plantarfleksorer kan utføres ved tåhev fra trapp. Start med tobeins tåhev og gå gradvis over til ettbeins.

• Propriosepsjon og balanse: Viktig for å redusere instabilitet. Øvelser inkluderer enkle balanseøvelser på flatt underlag, etterfulgt av balansebrett, skumputer og dynamiske øvelser som utfall og ettbeinsstående med lukkede øyne.

• Gange og funksjonell kontroll: Vektbæring bør introduseres så tidlig som mulig uten smerte. Øvelser i lukket kjede og sportsrelevante bevegelser bør inngå i senere fase.

• Stabilitetstrening: Styrking av muskulatur og nevromuskulær kontroll rundt ankel og fot gir bedre leddstabilitet. Bruk av tape eller ortose kan støtte opp i tidlig fase.

• Kondisjonstrening: Aktiviteter som sykling, ellipse og svømming er skånsomme og gir mulighet til å opprettholde aerob kapasitet. Disse kan introduseres tidlig i rehabiliteringsforløpet.

Eksempel på treningsprogresjon (etter immobilisering):

Fase	Tiltak	Øvelser	Dosering
1–2 uker	Leddmobilitet og manuell behandling	Mobilisering av subtalar- og talocruralledd	3 x daglig, 10 rep
2–4 uker	Styrke og propriosepsjon	Tåhev, balanse på flatt underlag	3 x 10 rep
4–6 uker	Dynamisk balanse og eksentrisk styrke	Ettbeins tåhev fra trapp, utfall	3 x 8–10 rep
6+ uker	Sportsrelatert og plyometrisk trening	Hopp, retningsendringer	Etter funksjon

Klinisk vurdering og tilpasning

Behandlingen må tilpasses pasientens respons. Ved vedvarende smerte bør belastning reduseres og regressjon vurderes. Rehabiliteringstiden varierer, men tilbakevending til idrett skjer ofte innen 8–12 uker ved god oppfølging. Ved kirurgisk inngrep kan opptreningen ta lengre tid, og man starter vanligvis med immobilisering i 2 uker, deretter gradvis mobilisering og opptrening i samarbeid med fysioterapeut.

Kilder:

1. Taillard W, Meyer JM, Garcia J, Blanc Y. The Sinus Tarsi Syndrome. International Orthopaedics (SICOT) 1981; 5:117-130

2. Helgeson K. Examination and Intervention for Sinus Tarsi Syndrome. North American Journal of Sports Physical Therapy 2009 February; 4(1):29-37

3. Rosenberg ZS, Beltran J, Bencardino JT. From the RSNA Refrecher Courses. MR Imaging of the Ankle and Foot. RadioGraphics 2000; 20:153-179

4. Meir Nyska, Gideon Mann, editors. The unstable ankle. Chapter 14: Sinus Tarsi Syndrome. United States: Human Kinetics Publishers, Inc. 2002. p144-120

5. Akiyama K, Takakura Y, Tomita Y, Sugimoto K, Tanaka Y, Tamai S. Neurohistology of the sinus tarsi and sinus tarsi syndrome. J Orthop Sci. 1999;4(4)p:299-303.

6. Roemer FW, Jomaah N, Niu J, Almusa E, Roger B, D'Hooghe P, Geertsema C, Tol JL, Khan K, Guermazi A. Ligamentous Injuries and the Risk of Associated Tissue Damage in Acute Ankle Sprains in Athletes. Am J Sports Med. 2014 Jul;42(7):1549-57.

7. MyFootShop. Sinus Tarsi Syndrome. http://www.myfootshop.com/detail.asp?Condition=Sinus%20Tarsi%20Syndrome

8. American Academy of Podiatric Sports Medicine. Sinus Tarsi Syndrome. http://www.aapsm.org/sinus_tarsi_syndrome.html

9. Lektrakul N, Chung CB, Lai Ym, Theodorou DJ, Yu J, Haghighi P, Trudell D,fckLRResnick D. Tarsal sinus: arthrographic, MR imaging, MR arthrographic, andfckLRpathologic findings in cadavers and retrospective study data in patients withfckLRsinus tarsi syndrome. Radiology. 2001 Jun;219(3):802-10.

10. Thermann H, Zwipp H, Tscherne H. Treatment algorithm of chronic ankle andfckLRsubtalar instability. Foot Ankle Int. 1997 Mar;18(3):163-9.

11. Lee KB, Bai LB, Song EK, Jung ST, Kong IK. Subtalar arthroscopy for sinusfckLRTarsi syndrome: arthroscopic findings and clinical outcomes of 33 consecutivefckLRcases. Arthroscopy. 2008 Oct;24(10):1130-4.

12. Kuwada GT. Long-term retrospective analysis of the treatment of sinus tarsifckLRsyndrome. J Foot Ankle Surg. 1994 Jan-Feb;33(1):28-9.

13. Lowy A, Schilero J, Kanat IO. Sinus tarsi syndrome: a postoperative analysis. fckLRJ Foot Surg. 1985 Mar-Apr;24(2):108-12.

14. Frey C, Feder KS, DiGiovanni C. Arthroscopic evaluation of the subtalar joint:fckLRdoes sinus tarsi syndrome exist? Foot Ankle Int. 1999 Mar;20(3):185-91.

15. Oloff LM, Schulhofer SD, Bocko AP. Subtalar joint arthroscopy for sinus tarsi fckLRsyndrome: a review of 29 cases. J Foot Ankle Surg. 2001 May-Jun;40(3):152-7.

16. PhysioAdviser.com. Sinus Tarsi Syndrome. http://www.physioadvisor.com.au/8074550/sinus-tarsi-syndrome-physioadvisor.htm

17. Sacramento Sinus Tarsi Syndrome Attorneys Edward Smith, Sinus Tarsi Syndrome, https://www.autoaccident.com/sinus-tarsi-syndrome.html,