Skade på laterale leddbånd i ankelen

Skade på laterale ankelligamenter

Skader på laterale leddbånd i ankelen er blant de vanligste idrettsrelaterte skadene som fysioterapeuter behandler. Det kommer ofte av overtråkk. Menn og kvinner ser ut til å oppleve laterale ankelskader omtrent like ofte. Likevel antyder forskning at kvinnelige interskolastiske og interkollegiale basketballspillere har 25 % høyere risiko for å pådra seg grad I ankelforstuing enn sine mannlige kolleger. Det er estimert at mer enn 23 000 ankelforstuvninger oppstår hver dag i USA, noe som tilsvarer én forstuing per 10 000 personer daglig¹.

Laterale ankelforstuvninger omtales ofte som inversjonsforstuvninger eller supinasjonsforstuvninger. De oppstår vanligvis som følge av en tvungen plantar fleksjon og inversjonsbevegelse, der leddbåndskomplekset på den laterale siden av ankelen rives i varierende grad. Selv om ankelforstuvninger generelt er milde skader, kan utilstrekkelig rehabilitering føre til vedvarende symptomer. Mellom 55 % og 72 % av pasientene rapporterer symptomer seks uker til 18 måneder etter skaden². På grunn av høy forekomst av komplikasjoner og varierte, langvarige symptomer etter ankelforstuvning har diagnosen "ankelforstuvningssyndrom" blitt foreslått som en egen betegnelse³.

Personer som opplever gjentatte ankelforstuvninger, rapporteres ofte å ha både funksjonell og mekanisk ustabilitet, noe som øker risikoen for nye skader⁴⁵. Det er også viktig å være oppmerksom på sjeldnere årsaker til ankelsmerter. Eksempler inkluderer små brudd i ankel og fot (f.eks. Pott's brudd) samt belastning eller ruptur i musklene rundt ankelen (f.eks. leggmuskulaturen, peroneii og tibialis anterior).

Funksjonell anatomi

Skjelettet:

Ankelleddet består av tre hovedknokler: distale del av tibia og fibula, som danner henholdsvis den mediale og laterale malleolen, samt talus.

Ledd:

Ankelkomplekset består av tre leddstrukturer⁶:

1. Talocruralleddet (ankelleddet):

   Også kjent som mortise-leddet, er dette et hengselledd som finnes mellom den nedre flaten av tibia og den øvre flaten av talus. Talocruralleddet tillater bevegelsene plantarfleksjon og dorsalfleksjon i sagittalplanet. Dette leddet støttes av en leddkapsel og flere leddbånd, inkludert det fremre talofibulare leddbåndet (ATFL), bakre talofibulare leddbåndet (PTFL), calcaneofibulare leddbåndet (CFL), og deltoidleddbåndet. ATFL, PTFL og CFL gir støtte til den laterale delen av ankelen⁵. Plantarfleksjon er den minst stabile posisjonen for ankelleddet, noe som forklarer hvorfor de fleste ankelskader skjer i denne posisjonen.

2. Inferiore tibiofibulare ledd:

   Dette leddet er forbindelsen mellom de distale delene av tibia og fibula, og tillater en liten grad av rotasjon i transversalplanet. Skade i dette området er kjent som "høye ankelforstuvninger"⁵. Leddet stabiliseres av en tykk interosseøs membran og de fremre og bakre inferiore tibiofibulare leddbåndene.

3. Subtalare ledd:

   Dette er et ledd mellom talus og calcaneus, og muliggjør bevegelsene eversjon og inversjon i frontalplanet. Subtalare leddet spiller også en viktig rolle som støtdemper⁵. Ligamentstøtten i dette leddet er omfattende og deles inn i tre grupper: (1) dype leddbånd, (2) perifere leddbånd, og (3) retinacula⁷.

   
   

Leddbånd, muskler og innervasjon i ankelen

Leddbånd:

Ankelens leddbånd gir kritisk støtte og stabilitet:

• Laterale leddbånd: Disse inkluderer det fremre talofibulare leddbåndet (ATFL), calcaneofibulare leddbåndet (CFL) og bakre talofibulare leddbåndet (PTFL). Disse strukturene stabiliserer den laterale delen av ankelen og er ofte involvert i skader, spesielt ved inversjonsforstuvninger.

• Mediale leddbånd (deltoidleddbåndet): Dette er mye sterkere enn de laterale leddbåndene og blir derfor sjeldnere skadet. Deltoidleddbåndet gir støtte til den mediale delen av ankelen og motstår eversjonsbevegelser.

Muskler:

Følgende muskler bidrar til bevegelse og stabilisering av ankelleddet:

• Leggmuskulaturen: Består av gastrocnemius og soleus, som er hovedansvarlige for plantarfleksjon av ankelen.

• Peroneus longus og peroneus brevis: Disse musklene gir eversjon og bidrar til stabilitet av ankelen, spesielt lateralt.

• Tibialis anterior: Denne muskelen er ansvarlig for dorsalfleksjon og bidrar til inversjonsbevegelser.

• Innervasjon:

Nerveforsyningen til ankelkomplekset stammer fra lumbar- og sakralpleksus, med følgende nerver involvert:

• Motorisk forsyning: Musklene rundt ankelen mottar motoriske signaler fra tibialnerven, den dype peroneale nerven, og den overfladiske peroneale nerven.

• Sensorisk forsyning: Sensoriske signaler kommer fra tre blandede nerver – tibialnerven, dyp og overfladisk peroneal nerve – samt to rene sensoriske nerver: suralnerven og saphenousnerven⁸.

  
  

Risikofaktorer og vurdering av ankelen

Risikofaktorer:

Flere faktorer har vist seg å være assosiert med en betydelig økt risiko for laterale ankelforstuvninger⁹:

• Høy kroppsmassetetthet (BMI).

• Redusert eksentrisk styrke ved inversjon.

• Økt konsentrisk styrke ved rask plantarfleksjon.

• Nedsatt passiv leddsans ved inversjon.

• Forlenget reaksjonstid i peroneus brevis-muskelen.

Disse faktorene påvirker balansen mellom styrke, propriosepsjon og reaksjonsevne, som er avgjørende for ankelens stabilitet.

Undersøkelse av ankelleddet

Den fysiske undersøkelsen av ankelen har som mål å evaluere:

1. Grad av instabilitet ved å vurdere alvorlighetsgraden av forstuvningen.

2. Reduksjon i leddets bevegelsesutslag (ROM).

3. Tap av muskelstyrke.

4. Nivået av redusert propriosepsjon.

Observasjon:

Den fysiske undersøkelsen begynner med en generell observasjon av foten og ankelen¹⁰. Tegn på skade, inkludert betennelse, misfarging av huden, muskelatrofi eller hypertrofi, noteres. Deretter vurderes foten og ankelen i to forskjellige posisjoner:

• Uten vektbæring (n-WB): Vurdering av passive posisjoner og synlige tegn på skade.

• Med vektbæring (WB): Analyse av gangmønster, graden av halting, ansiktsuttrykk ved vektbæring, og andre relevante tegn.

Anamnesen:

En nøyaktig sykehistorie er avgjørende for å forstå skadens natur. Følgende punkter er sentrale:

• En skade med plantar fleksjon og inversjon peker mot skade på de laterale leddbåndene.

• En skade med dorsalfleksjon og eversjon indikerer skade på de mediale leddbåndene.

• Tidligere skade på samme side kan tyde på at ankelen allerede var ustabil eller at en tidligere skade ikke ble riktig rehabilitert.

• Historikk med skader på motsatt side kan indikere en biomekanisk predisposisjon for ankelskader.

Grader av ligamentforstuvninger:

Ligamentforstuvninger klassifiseres i tre grader basert på alvorlighetsgrad:

• Grad 1: Mild skade med smerte og minimal avrivning av leddbåndsfibrene.

• Grad 2: Moderat skade med betydelig smerte og delvis avrivning av fibrene.

• Grad 3: Alvorlig skade, ofte uten smerte, med fullstendig ruptur av fibrene.

Bevegelsesutslag (ROM):

Vurdering av ankelens bevegelsesutslag utføres både aktivt og passivt. Følgende bevegelser vurderes:

• Plantarfleksjon og dorsalfleksjon: Bevegelse av foten oppover og nedover.

• Inversjon og eversjon: Bevegelser av foten innad og utad i frontalplanet.

Palpasjon:

En sentral del av den innledende undersøkelsen er å identifisere det eksakte

skadestedet på det laterale ligamentkomplekset, som typisk involverer:

• ATFL (Anterior Talofibular Ligament): Skades oftest først.

• CFL (Calcaneofibular Ligament): Skades nest hyppigst.

• PTFL (Posterior Talofibular Ligament): Vanligvis det siste som skades.

Palpasjon langs den laterale delen av ankelen kan gi presis informasjon om skadens plassering. Dette bør gjøres forsiktig, da det kan forårsake akutt smerte.

Spesialtester:

1. Anterior Drawer Test:

   Tester integriteten til ATFL og CFL. Utføres ved å stabilisere tibia, gripe hælen, og trekke den anteriort med ankelen i plantarfleksjon.

   
   

2. Talar Tilt Test:

   Tester både ATFL og CFL lateralt og deltoidleddbåndet medialt. Utføres ved å stabilisere tibia og bevege talus og calcaneus lateralt og medialt.

   
   

3. Propriosepsjon:

   Kan vurderes ved ulike metoder som gradvis øker i vanskelighetsgrad:

   • Enkel enbensstående: Pasienten starter med den normale siden for å etablere en referanse, deretter testes den skadede siden.

   • Star Excursion Balance Test: En funksjonell test som brukes for vurdering og behandling etter ankelskade. Pasienten når utover sin støttebase med foten for å måle balanse og stabilitet.

     
     

4. Progressiv utfordring:

   Testen kan avanseres ved å:

   • Be pasienten nå utenfor støttebasen.

   • Roter nakken eller lukke øynene for å redusere visuell input.

   • Bruke ustabile underlag som en vippeplate for å vurdere evnen til å tilpasse seg skiftende overflater.

     

Funksjonelle bevegelser og differensialdiagnoser

Funksjonelle bevegelser:

Ved vurdering av ankelens funksjon bør pasienten utføre funksjonelle bevegelser som:

• Utfall (lunges): For å vurdere stabilitet, balanse og styrke gjennom dynamiske bevegelser.

• Hopping: For å teste evnen til å absorbere og generere kraft, samt balanse og propriosepsjon.

Disse bevegelsene gir verdifull informasjon om pasientens funksjonelle kapasitet etter skade.

Differensialdiagnose:

Differensialdiagnostikk er avgjørende for å utelukke sjeldnere skader som kan påvirke behandlingen. Følgende må vurderes:

• Ankelbrudd: Inkludert medial/lateral malleol, distal tibia eller fibula.

• Skade på mediale leddbånd: Mindre vanlig, men mulig ved eversjonsskader.

• Luksasjon av ankelen: Krever akutt vurdering og behandling.

• Skade på annet bløtvev: For eksempel peroneale sener eller muskelstrekk.

Ottawa Ankle Rules:

Disse reglene gir en systematisk tilnærming for å vurdere behovet for røntgenbilder ved mistanke om brudd¹¹. Bachmann et al. demonstrerte i en systematisk gjennomgang at Ottawa-reglene er et svært pålitelig verktøy for å utelukke brudd i ankel og midtfot¹².

• Sensitivitet: Nesten 100 %, noe som gjør det svært effektivt for å oppdage klinisk signifikante brudd.

• Spesifisitet: Moderat, men tilstrekkelig til å redusere unødvendige røntgenbilder med 30–40 %.

Når røntgen er nødvendig:

• Hvis pasienten ikke klarer å bære vekt umiddelbart etter skaden, er røntgenbilder indikert for å utelukke alvorlige brudd.

• Unnlatelse av å bruke Ottawa-reglene for å identifisere brudd kan være signifikant i juridiske sammenhenger.

Selv om skader på laterale leddbånd er de vanligste, bør muligheten for samtidig skader alltid vurderes. Å overse slike skader kan forsinke pasientens tilbakevending til funksjonelt nivå og føre til det som omtales som "problemankel".

Behandling og rehabilitering

Ifølge Green et al. er kvaliteten på eksisterende kliniske retningslinjer for behandling av laterale ankelligamentskader generelt dårlig. Mange retningslinjer er utdaterte, og det finnes flere inkonsekvenser i tolkningen av evidensen mellom utviklingsgrupper, samt manglende enhetlig metodologi for utvikling av retningslinjer¹³. Disse utfordringene skaper barrierer for effektiv implementering i klinisk praksis.

Reduksjon av smerte og hevelse

Den første behandlingen av en akutt skade på laterale leddbånd i ankelen (de første 48–72 timene) har som mål å redusere smerte og hevelse ved å følge RICE-prinsippet:

• Hvile (Rest): For å unngå ytterligere belastning og skade.

• Is (Ice): Påføres for å redusere betennelse og smerte, vanligvis i 15–20 minutter av gangen med jevne mellomrom.

• Kompresjon (Compression): Elastisk bandasje eller kompresjonsinnpakning for å redusere hevelse.

• Elevasjon (Elevation): Løft ankelen over hjertehøyde for å redusere væskeansamling.

Vektbæring:

• Dersom vektbæring er for smertefullt, kan pasienten bruke krykker og holde seg uten vektbæring (NWB) i opptil 24 timer.

• Det er imidlertid viktig å starte med delvis vektbæring (PWB) så tidlig som mulig for å oppmuntre til en normal hæl-til-tå-gang. Dette bidrar til å redusere smerte og hevelse ved å stimulere naturlig sirkulasjon og belastningstilpasning.

Massasje og tøyning:

• Forsiktig massasje av bløtvevet kan bidra til å redusere ødem ved å fremme lymfedrenasje.

• Skånsomme tøyninger kan startes så lenge de ikke forårsaker smerte. Dette opprettholder fleksibilitet og hindrer utvikling av kontrakturer.

Rehabilitering: Gjenoppretting av funksjon og aktivitet

Gjenopprett bevegelsesutslag (ROM):

Så snart smerten tillater det, bør pasienten starte med aktive bevegelsesøvelser innenfor smertefrie områder. Dette bidrar til å opprettholde og gradvis forbedre fleksibilitet og mobilitet i ankelen.

Gjenopprett styrke:

Styrketrening bør fokuseres på å gjenopprette muskulær balanse, spesielt med vekt på eversjonsstyrke, da dette er kritisk for å stabilisere ankelen og redusere risikoen for ytterligere skader.

Gjenopprett propriosepsjon:

Proprioseptiv trening bør innledes tidlig i rehabiliteringsprogrammet, så snart smerten tillater det. Denne treningen forbedrer balanse, koordinasjon og ankelens evne til å reagere på ustabile situasjoner. Øvelser kan inkludere:

• Enbensstående på flatt eller ustabilt underlag.

• Gradvis progresjon med økt utfordring, som å lukke øynene, rotere hodet eller bruke en vippeplate.

Tilbake til funksjonell aktivitet:

Pasienten bør vurderes for evnen til å utf

øre følgende aktiviteter uten smerte før en full retur til daglige eller sportslige aktiviteter:

• Vridningsbevegelser (twisting)

• Hopping (jumping)

• Enbenshopp (hopping on one leg)

• Løping (running)

• Løping i åttetallsbevegelse (figure of 8 running)

Forutsetninger for full retur til aktivitet:

Før pasienten kan returnere til full funksjonell aktivitet, må følgende være oppnådd:

• Fullt smertefritt bevegelsesutslag i ankelen.

• Normal muskelstyrke i hele ankelens bevegelsesomfang.

• Tilfredsstillende propriosepsjon som sikrer stabilitet og balanse.

Forebygging av ny skade ved retur til sport:

Ved retur til idrett bør pasienten oppmuntres til å bruke en ankelortose eller tape ankelen i minst 6 måneder for å gi ekstra støtte og forhindre re-skade. Vanlige tapeteknikker inkluderer:

• Heel lock: Stabiliserer hælen og ankelen.

• Figure of 6: Gir støtte til både laterale og mediale deler av ankelen.

Kilder:

1. The gender issue: epidemiology of ankle injuries in athletes who participate in basketball. Hosea TM, Carey CC, Harrer MF Clin Orthop Relat Res. 2000 Mar; (372):45-9.

2. Fallat L, Grimm D J, Saracco J A. Sprained ankle syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries. J Foot Ankle Surg. 1998;37:280–285

3. Gerber J P, Williams G N, Scoville C R, Arciero R A, Taylor D C. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int. 1998;19:653–660.

4. Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. Freeman MA J Bone Joint Surg Br. 1965 Nov; 47(4):669-77.

5. Hertel, J. (2002). Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability.  Journal of athletic training, 37(4), 364.

6. Joints and movements of the foot: terminology and concepts. Huson A Acta Morphol Neerl Scand. 1987; 25(3):117-30.

7. Viladot A, Lorenzo J C, Salazar J, Rodriguez A. The subtalar joint: embryology and morphology. Foot Ankle. 1984;5:54–66

8. The subtalar joint: embryology and morphology. Viladot A, Lorenzo JC, Salazar J, Rodríguez A Foot Ankle. 1984 Sep-Oct; 5(2):54-66.

9. Kobayashi T, Tanaka M, Shida M. Intrinsic Risk Factors of Lateral Ankle Sprain: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Health. 2016 Mar-Apr;8(2):190-3.

10. Hengeveld E, Banks K. Maitland's Peripheral Manipulation. Vol 2. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2014.

11. Kyriacou H, Mostafa AM, Davies BM, Khan WS. Principles and guidelines in the management of ankle fractures in adults. Journal of Perioperative Practice. 2021 Nov;31(11):427-34.

12. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417.

13. Green T, Willson G, Martin D, Fallon K. What is the quality of clinical practice guidelines for the treatment of acute lateral ankle ligament sprains in adults? A systematic review. BMC musculoskeletal disorders. 2019 Dec 1;20(1):394.

14. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, Van Der Doelen BF, Van Den Bekerom MP, Dekker R, Van Dijk CN, Krips R, Loogman MC, Ridderikhof ML, Smithuis FF. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British journal of sports medicine. 2018 Aug 1;52(15):956-.