Sklerodermi

Sklerodermi er en sjelden bindevevssykdom med ukjent patogenese, preget av autoimmun inflammasjon og overdreven kollagenavleiring i hud, blodårer og indre organer¹. Dette gir en kronisk og progressiv sykdom med betydelig variasjon i sykdomsforløp og organpåvirkning². Tilstanden fører til fortykkelse av hud og vev (fibrose), som gradvis kan svekke organfunksjon³.

Klassifikasjon

Sklerodermi deles hovedsakelig inn i to typer: systemisk og lokal³.

Systemisk sklerodermi (SSc) rammer huden og flere organsystemer som hjerte, lunger, nyrer, mage-tarm og muskelskjelettsystemet⁴. Den deles videre i:

• Diffus sklerodermi, med raskt progredierende hudfortykkelse som ofte omfatter store deler av kroppen og gir høyere risiko for fibrose i indre organer⁵.

• Sine sklerodermi, der det oppstår organfibrose uten hudaffeksjon⁶. Denne formen er sjelden og kan være vanskelig å diagnostisere.

• Limited sklerodermi (CREST-syndrom), hvor hudaffeksjonen er begrenset til fingre, hender og ansikt og utvikler seg sakte⁵. CREST står for Calcinosis, Raynaud’s fenomen, Esophageal dysmotilitet, Sclerodactyly og Telangiectasia⁵.

Lokal sklerodermi affiserer vanligvis kun huden og underliggende vev i et avgrenset område³:

• Morphea, med voksaktige, harde hudområder som kan variere i størrelse, form og farge³. Lesjonene kan forsvinne spontant over 3–5 år, men noen utvikler muskelpåvirkning.

• Lineær sklerodermi, som starter som en hard stripe på arm, bein, hode eller nakke og ofte påvirker dypere vev og leddbevegelse³.

Overlappsyndrom eller Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) er når sklerodermi opptrer sammen med andre bindevevssykdommer som systemisk lupus erythematosus eller polymyositt⁷.

Epidemiologi

Sklerodermi er sjelden, og prevalensen varierer med etnisitet, kjønn og geografi⁸. Systemisk sklerodermi er vanligere i Europa og Nord- og Sør-Amerika enn i Øst-Asia, og forekomsten er høyest blant urfolk i Canada (47 per 100 000)⁹. Sykdommen er 4,6 ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn, men menn får ofte en mer alvorlig sykdomsform⁹. Rundt 30 % av pasientene har systemisk form, og 10 % har Sine sklerodermi⁹. Lokal sklerodermi er hyppigere hos barn enn voksne³.

I Frankrike er den kutane formen vanligst, med en rapportert insidens på 158,3 per million i 2002⁹. I USA estimeres det at 75 000–300 000 personer har sklerodermi¹⁰. Sykdommen rammer oftest i alderen 20–50 år¹⁰. Genetisk disposisjon kan øke risikoen, spesielt hvis familiemedlemmer har autoimmune sykdommer som lupus¹⁰. Etnisitet kan også påvirke sykdomsdebut og organpåvirkning. For eksempel har Choctaw Native Americans og afroamerikanere økt risiko for alvorlig organaffeksjon sammenlignet med personer av europeisk avstamning¹¹.

Diagnostiske tester og laboratorieprøver

Diagnostisering av sklerodermi kan være utfordrende da symptomene overlapper med andre sykdommer¹². Diagnosen baseres på anamnese, klinisk undersøkelse og supplerende tester:

• Røntgen eller CT brukes for å vurdere skjelettaffeksjon.

• MR og ultralyd er nyttig for å evaluere bløtdelsaffeksjon¹².

• Blodprøver kan påvise spesifikke antistoffer:

  • Anti-topoisomerase-1 (Scl-70): marker for diffus systemisk sklerose.

  • Antisentromer-antistoffer (ACA): marker for CREST-syndrom.

  • Forhøyet ESR: assosiert med aktiv sykdom eller oppbluss.

  • Anti-U1 RNP: sees ved overlappssyndrom¹² ¹³.

• Hudbiopsi fra affisert område kan bekrefte diagnosen ved å vise økt kollagenavleiring og atrofi av adnexale strukturer¹³.

• Viktig å merke seg at ikke alle med sklerodermi har disse antistoffene, og ikke alle med antistoffene har nødvendigvis klinisk sykdom¹³.

Diagnosen er enklest hos pasienter med typiske symptomer og raskt utviklende hudforandringer. Ved gradvis utvikling kan diagnosen ta måneder til år, ettersom andre sykdommer må utelukkes¹³ ¹⁴.

Etiologi/Årsaker

Årsaken til sklerodermi er ukjent, men sykdommen er ikke smittsom¹⁴. Flere faktorer kan øke risikoen:

• Abnormal immunaktivitet: Immunsystemet aktiverer fibroblaster til å produsere for mye kollagen, noe som fører til fibrose. Personer med revmatiske eller autoimmune sykdommer har økt risiko¹⁵.

• Genetikk: Selv om sykdommen ikke nedarves direkte, kan genetisk disposisjon spille en rolle. Variasjoner i HLA-komplekset, IRF5 og STAT4 er assosiert med økt risiko¹⁵.

• Miljøfaktorer: Eksponering for enkelte virus eller bakterier samt kjemiske stoffer kan utløse sykdommen hos genetisk disponerte individer¹⁴ ¹⁵.

• Hormonelle faktorer: Kvinner rammes oftere enn menn, og det antas at østrogen og andre kvinnelige hormoner kan være medvirkende. Sammenhengen er imidlertid ikke fullstendig dokumentert¹⁴ ¹¹.

Systemisk påvirkning ved sklerodermi

System	Tilstand/Manifestasjoner
Hud (Integumentary)	- Hevelse i fingre og hender - Sklerodaktyli (fortykkelse og stramhet i huden over fingre og tær, noe som kan føre til redusert bevegelighet) - Telangiektasier (synlige små blodkar i huden)
Gastrointestinal	- Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) - Diaré: redusert peristaltikk som gir økt bakteriell vekst og malabsorpsjon - Forstoppelse: svekkelse eller arrdannelse i tarmmuskulatur som gir nedsatt peristaltikk
Lunger (Pulmonary)	- Fibrose: opphopning av kollagen i lungevevet gjør transport av oksygen til blodbanen vanskeligere - Pulmonal arteriell hypertensjon: tilstand med økt motstand i blodstrømmen gjennom lungene som kan skyldes skade på blodkar - Nedsatt lungefunksjon: svekket respirasjonsmuskulatur
Hjerte (Cardiac)	- Hjertesvikt: som følge av økt trykk sekundært til pulmonal hypertensjon - Perikarditt - Arytmier
Karsystemet (Vascular)	- Sår (ulcerasjoner) - Raynaud’s fenomen (episodisk vasospasme som gir hvite eller blå fingre ved kulde eller stress)
Endokrint system (Endocrine)	- Sjögrens syndrom (autoimmun sykdom som gir tørre slimhinner)
Urinveier (Genitourinary)	- Hypertensjon: ved nyreaffeksjon kan man utvikle høyt blodtrykk og økt proteinutskillelse i urin - Renal krise: plutselig økning i blodtrykk og raskt nyresvikt - Seksuell funksjon: ereksjonssvikt og redusert vaginal lubrikasjon
Tannhelse (Dental)	- Tannråte: redusert spyttsekresjon og økt syre fra GERD

Medisinsk behandling

Det finnes per i dag ingen behandling som kan stoppe eller reversere den underliggende kollagenoverproduksjonen ved sklerodermi¹. Behandlingen fokuserer derfor på å lindre symptomer, redusere komplikasjoner og bevare organfunksjon¹. Målet er alltid individuelt tilpasset behandling for å bedre pasientens livskvalitet og samtidig forebygge videre organsvikt¹.

Behandlingen er ofte tverrfaglig, ettersom sykdommen kan påvirke mange ulike organsystemer¹⁴. Ofte ledes behandlingen av en revmatolog, som koordinerer behandlingen i samarbeid med andre spesialister ut fra hvilke organsystemer som er påvirket¹⁴. Disse spesialistene kan inkludere:

• Dermatolog: for hudsymptomer.

• Nefrolog: for nyrekomplikasjoner.

• Kardiolog: ved hjertesymptomer.

• Gastroenterolog: ved mage-tarm-symptomer.

• Lungespesialist: ved lungeaffeksjon.

Medikamentell behandling

Medikamenter velges basert på pasientens symptomer¹⁰ ¹⁶:

• Kortikosteroider brukes ved betennelsesdrevne symptomer.

• Immunsuppressiva som metotreksat og cyklofosfamid benyttes ved alvorlig sykdomsaktivitet.

• NSAIDs brukes ved leddsmerter og betennelse.

Ved organspesifikke problemer kan andre legemidler være aktuelle:

• Halsbrann: Protonpumpehemmere.

• Hypertensjon og nyreproblemer: ACE-hemmere.

• Hudfortykkelse: Lysbehandling.

• Lungeaffeksjon: Mykofenolat eller cyklofosfamid.

• Pulmonal hypertensjon: Prostacyklinanaloger, endotelinreseptorantagonister og PDE-5-hemmere.

• Raynauds fenomen: Kalsiumkanalblokkere eller PDE-5-hemmere.

• Sjögrens syndrom: Medikamenter som stimulerer spyttsekresjon.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi spiller en viktig rolle i håndteringen av sklerodermi, spesielt for å forebygge muskel- og leddkontrakturer og redusere stivhet og smerter⁸. Sammen med ergoterapeuter kan fysioterapeuten utvikle individuelle treningsprogrammer for å:

• Redusere smerter.

• Øke styrke.

• Forbedre eller vedlikeholde bevegelighet.

• Forebygge leddkontrakturer.

• Forbedre sirkulasjon og beskytte sårbar hud.

• Fremme uavhengighet i daglige aktiviteter (ADL)¹⁴ ³.

Ulike tiltak inkluderer massasje, hydroterapi, elektrisk stimulering, bevegelsestrening og leddmobilisering¹⁷. Resultatene fra kontrollerte studier varierer, og tilpasning til den enkelte pasient er viktig.

Treningstyper:

• Aerob trening: som gange, sykling eller dans kan forbedre kondisjon og sirkulasjon¹⁸.

• Styrketrening: kan være alt fra lette vekter til dagligdagse aktiviteter som bære handleposer eller reise seg fra en stol.

• Bevegelsestrening: for eksempel tøyning og yoga for å opprettholde leddbevegelighet.

Slike øvelser kan gjennomføres individuelt eller i grupper, både innendørs og utendørs.

Andre helseprofesjoner

Andre fagpersoner, som psykologer og sosionomer, kan bidra til mestring av sykdommen og til å støtte pasienten psykososialt¹⁴ ³. Tannleger, kjeveortopeder og logopeder kan være involvert i håndtering av orale komplikasjoner som følge av fortykket vev i munn og ansikt¹⁴.

Prognose

Sklerodermi er en alvorlig sykdom med høy dødelighet¹. Prognosen har likevel bedret seg betydelig de siste tiårene, og 5-årsoverlevelsen er nå opptil 80 %¹. Pasienter med pulmonal arteriell hypertensjon har derimot dårligere prognose, med en 2-års overlevelse på kun 50 %¹. SSc-pasienter med pulmonal hypertensjon har generelt dårligere prognose enn pasienter med idiopatisk pulmonal hypertensjon¹.

Differensialdiagnoser

En rekke andre sykdommer kan gi symptomer som ligner sklerodermi¹⁹. Disse inkluderer:

• Eosinofil fasciitt (EF): affiserer bindevev rundt muskler, men ikke fingre.

• Nefrogen systemisk fibrose: fibrose i hud og organer forårsaket av gadolinium hos nyresyke.

• Generalisert sklerodermi-liknende hudfortykkelse: ved skleromyksødem, graft-versus-host disease, porfyria cutanea tarda, human adjuvant disease.

• Raynauds fenomen: kan også opptre isolert.

En grundig klinisk vurdering med biopsier og relevante laboratorietester er derfor viktig for å skille disse tilstandene fra sklerodermi.

Kilder:

1. Adigun R, Goyal A, Hariz A. Systemic sclerosis. :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430875/

2. Rosendahl AH, Schönborn K, Krieg T. Pathophysiology of systemic sclerosis (scleroderma). The Kaohsiung journal of medical sciences. 2022 Mar;38(3):187-95.

3. Rosendahl AH, Schönborn K, Krieg T. Pathophysiology of systemic sclerosis (scleroderma). The Kaohsiung journal of medical sciences. 2022 Mar;38(3):187-95.

4. Arthritis Foundation. Scleroderma information sheet. https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/scleroderma

5. Careta MF, Romiti R. Localized scleroderma: clinical spectrum and therapeutic update. Anais brasileiros de dermatologia. 2015 Jan;90:62-73.

6. Sato F, Sato M, Yamano T, Yamaguchi K, Miyake T. A Case of Mixed Connective Tissue Disease That Transformed Into Systemic Lupus Erythematosus After a Long Clinical Course. Cureus. 2023 Apr 27;15(4).

7. Calderon LM, Pope JE. Scleroderma epidemiology update. Current Opinion in Rheumatology. 2021 Mar 1;33(2):122-7.

8. Odonwodo A, Badri T, Hariz A. Scleroderma. InStatPearls [Internet] 2022 Aug 1. StatPearls Publishing.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537335/

9. Lescoat A, Huang S, Carreira PE, Siegert E, de Vries-Bouwstra J, Distler JH, Smith V, Del Galdo F, Anic B, Damjanov N, Rednic S. Cutaneous Manifestations, Clinical Characteristics, and Prognosis of Patients With Systemic Sclerosis Sine Scleroderma: Data From the International EUSTAR Database. JAMA dermatology. 2023 Aug 1;159(8):837-47. BibTeXEndNoteRefManRefWorks

10. American Academy of Dermatology Association. scleroderma: diagnosis and treatment.

11. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Patient Care and Health Information. Sclerodermahttp://www.mayoclinic.com/health/scleroderma/DS00362

12. Marzano AV, Menni S, Parodi A, Borghi A, Fuligni A, Fabbri P, Caputo R. Localized scleroderma in adults and children. Clinical and laboratory investigations on 239 cases. European Journal of Dermatology. 2003 Apr 15;13(2):171-6.

13. Careta MF, Romiti R. Localized scleroderma: clinical spectrum and therapeutic update. Anais brasileiros de dermatologia. 2015 Jan;90:62-73.

14. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Health Topics. Scleroderma.

15. US National Library of Medicine. Genetics Home Reference. Systemic Scleroderma. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/systemicscleroderma /

16. Shah AA, Wigley FM. My approach to the treatment of scleroderma. In Mayo Clinic Proceedings 2013 Apr 1 (Vol. 88, No. 4, pp. 377-393).

17. Poole JL. Musculoskeletal rehabilitation in the person with scleroderma. Current opinion in rheumatology. 2010 Mar 1;22(2):205-12.

18. Frade S, Cameron M, Espinosa-Cuervo G, Suarez-Almazor ME, Lopez-Olivo MA. Exercise and physical therapy for systemic sclerosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;2022(3).

19. Medscape. Drugs and Diseases. Rheumatology. Scleroderma. Differential Diagnosis. http://emedicine.medscape.com/article/331864-differential