Skulderartrose

Skulderartrose, eller glenohumeral artrose (GH OA), defineres som en pågående degenerasjon av brusk i glenohumeralleddet, ofte ledsaget av benforandringer, smerte og redusert funksjon i leddet¹. Tilstanden fører til betydelige plager, inkludert smerte, funksjonsbegrensninger og nedsatt livskvalitet.

(2016). "Rice Body Formation Within a Peri-Articular Shoulder Mass". Cureus. DOI:10.7759/cureus.718. ISSN 2168-8184.

• CC-BY 3.0 license

Konsekvenser av skulderartrose

Skulderartrose kan gi alvorlige funksjonelle begrensninger, inkludert:

• Sterk smerte som kan påvirke daglige aktiviteter.

• Redusert bevegelighet, noe som fører til vanskeligheter med aktiviteter som å løfte armen over hodet.

• Funksjonshemming som kan føre til psykososiale utfordringer, inkludert:

  • Depresjon og angst.

  • Begrensninger i fritidsaktiviteter og dagligliv.

  • Problemer med arbeidsevne og produktivitet².

Denne tilstanden krever en helhetlig tilnærming til behandling, inkludert symptomlindring, opprettholdelse av leddfunksjon og støtte for pasientens psykososiale helse.

Epidemiologi og risikofaktorer for skulderartrose

Epidemiologi

Glenohumeralleddet er det tredje mest vanlige store leddet som rammes av artrose, etter kne og hofte. Selv om den eksakte prevalensen er vanskelig å fastslå, viser befolkningsbaserte studier at 16,1 %–20,1 % av voksne over 65 år har radiografiske tegn på glenohumeral artrose⁴.

• Primær skulderartrose er vanligere hos kvinner og hos pasienter over 60 år¹.

Risikofaktorer

Alder er den viktigste risikofaktoren for utvikling av skulderartrose, men andre faktorer inkluderer:

• Kjønn: Kvinner har høyere risiko.

• Fedme: Belastning på leddene øker.

• Etnisitet: Kaukasisk opprinnelse har høyere forekomst.

• Tidligere traumer: Kan føre til sekundære skader på leddet.

• Rotatorcuffskader: Reduserer stabiliteten i skulderen.

• Glenohumeral instabilitet: Øker slitasje på brusk.

• Krystallartropati: Tilstander som urinsyregikt kan bidra.

• Sigdcelleanemi: Kan føre til mikrovaskulær skade i leddet¹.

Patologisk prosess

Skulderartrose fører til en gradvis, progressiv mekanisk og biokjemisk nedbrytning av:

• Leddbrusk: Tap av det glatte, beskyttende laget.

• Andre leddstrukturer: Inkluderer bein og leddkapsel.

Når brusken slites ned, øker friksjonen i leddet. Dette forverrer nedbrytningsprosessen og fører til tap av normal belastningskapasitet, smerte og funksjonsnedsettelse.

En bedre forståelse av risikofaktorer og den patologiske prosessen kan bidra til tidlig intervensjon og mer effektiv behandling.

Klinisk presentasjon og diagnostiske prosedyrer for skulderartrose

Klinisk presentasjon

Pasienter med skulderartrose presenterer ofte med følgende symptomer:

1. Smerte:

   • Gradvis og aktivitetsrelatert smerte, ofte dypt i leddet og lokalisert posteriort.

   • Etter hvert utvikles nattsmerter som forstyrrer søvn.

   • I avanserte tilfeller oppstår smerte i hvile.

2. Stivhet:

   • Progresjon av sykdommen fører til betydelige funksjonelle begrensninger.

3. Krepitasjon:

   • Knirking eller knaking under bevegelse (ROM).

4. Leddvæskeansamling (effusjon):

   • Kan indikere inflammasjon eller avansert degenerasjon.

Merknad: Hos yngre pasienter er tidligere traumer, luksasjoner eller kirurgi for skulderinstabilitet viktige faktorer assosiert med utviklingen av artrose.

Diagnostiske prosedyrer

1. Røntgen (konvensjonelle bilder)

• Viktig for å diagnostisere degenerativ leddsykdom.

• Tidlige radiografiske tegn:

  • Mild leddspalteforsnevring.

  • Små osteofytter.

  • Subkondral sklerose og cyster.

• Avanserte tegn:

  • Eburnasjon: Synlig tap av leddbrusk.

• Axillary view:

  • Best egnet for å identifisere leddspalteforsnevring og utelukke luksasjoner.

• Anteroposterior (AP) view:

  • Utføres med armen i 45° abduksjon for å påvise tidlig leddspalteforsnevring.

2. Computertomografi (CT)

• CT-artrogrammer kan lokalisere bruskdefekter og gi detaljert informasjon om leddstrukturene.

3. Magnetresonanstomografi (MRI)

• Identifiserer:

  • Bløtvevsforandringer som seneskader.

  • Subtile endringer i leddbrusk.

  • Subkondralt ødem, som indikerer avansert brusknedbrytning.

Tidlig identifisering av skulderartrose gjennom klinisk vurdering og diagnostiske bilder gir grunnlag for optimal behandling og forebygging av videre funksjonstap.

Utfallsmål

Flere måleverktøy brukes for å evaluere skulderartrose og måle behandlingsresultater:

1. DASH Outcome Measure

   • Måler funksjonelle begrensninger i overekstremitetene.

2. Upper Extremity Functional Index

   • Evaluerer funksjonsnivået i overekstremiteten.

3. Constant-Murley Shoulder Outcome Score

   • Kombinerer pasientrapporterte og objektive kliniske funn for å vurdere skulderens funksjon.

4. Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)

   • Måler smerte og funksjonsbegrensninger relatert til skulderpatologier.

Behandling og intervensjoner

Behandlingen av skulderartrose inkluderer både konservative og kirurgiske alternativer:

1. Konservative tiltak

Konservative behandlinger anbefales før kirurgi vurderes, særlig hos pasienter med mild til moderat artrose eller der funksjonstap og smerte er moderate, selv ved avanserte radiografiske funn.

Tiltak inkluderer:

• Utdanning:

  • Informer pasienten om livsstils- og yrkesmodifikasjoner for å redusere belastning på skulderen.

• Fysioterapi:

  • Skreddersydd program basert på en grundig vurdering.

  • Fokus på bevegelsesutslag og styrketrening for rotatorcuffen og scapulothorakale muskler.

  • Et enkelt og kort hjemmetreningsprogram (HEP) øker etterlevelse. Vanlige øvelser inkluderer:

    • Pendeløvelse.

    • Passiv intern og ekstern rotasjon.

    • Crossover-armtøyning.

    • Veggkryping.

    • Veggpush-ups.

• Manuelle teknikker:

  • Leddmobilisering.

  • Bløtvevsmassasje.

  • Propriosepsjons- og balanseøvelser.

• Modaliteter:

  • Elektroterapi, for eksempel TENS, for smertelindring.

  • Termoterapi for å redusere stivhet.

  • Akupunktur eller tørrnåling.

• Andre teknikker:

  • Skapulær stabilisering og scapulohumeral rytmeøvelser.

  • Støttetaping og kinesiotaping for stabilitet.

2. Kirurgiske inngrep

Når konservativ behandling mislykkes, kan kirurgi vurderes. Ved alvorlig artrose er leddprotese (arthroplastikk) den mest effektive behandlingen⁷.

Fysioterapeutisk tilnærming før kirurgi

• Start fysioterapi tidlig, før utvikling av atrofi eller kontrakturer.

• Fokus på:

  • Gradvis mobilitet.

  • Forebygging av stivhet.

  • Forbedring av skulderstyrke og stabilitet.

Denne helhetlige tilnærmingen kombinerer utdanning, målrettede øvelser og støttende teknikker for å gi best mulig utfall for pasienter med skulderartrose.

Medisinsk behandling

Medikamentell behandling

1. Smertelindring og betennelsesdemping:

   • Salisylater, paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs).

   • Randomiserte studier viser at NSAIDs er mer effektive enn både paracetamol og placebo for smertereduksjon ved artrose.

   • Viktig: NSAIDs kan ha bivirkninger; vurder nøye risiko og fordeler.

Intraartikulære injeksjoner

• Kortikosteroidinjeksjoner:

  • Kan gi midlertidig smertelindring.

  • Maks tre injeksjoner per ledd anbefales, med mindre spesielle omstendigheter tilsier noe annet.

• Viskosupplementering:

  • Noen studier viser forbedring i smerte og funksjon opptil 6 måneder etter injeksjon.

  • Effekt kan være begrenset og varierer mellom pasienter.

Kirurgiske behandlinger

Kirurgi vurderes for pasienter med skulderartrose som ikke responderer på konservative tiltak.

Mål:

• Primært fokus på smertelindring; funksjonsforbedring er mindre forutsigbart.

Vurderingskriterier:

1. Pasientfaktorer:

   • Alder, yrke, aktivitetsnivå og forventninger til funksjonell restitusjon.

2. Sykdomsfaktorer:

   • Lesjonsstørrelse og omfang av bruskskade.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å utelukke andre tilstander som kan gi lignende symptomer:

• Labrumskade: Vanlig hos yngre pasienter eller etter traumer.

• Septisk artritt: Infeksiøs tilstand som krever rask behandling.

• Rotatorcuffskade: Kan være en primær eller sekundær årsak til skuldersmerte.

• Cervikal skivedegenerasjon med radikulopati: Smerte kan stråle til skulderen.

• Adhesiv kapsulitt (frossen skulder): Begrenset bevegelighet og smerte.

• Polymyalgia revmatika: Påvirker skulderen i 95 % av tilfellene.

• Pseudogikt: Krystallartritt som kan påvirke skulderleddet.

• Systemisk lupus erythematosus (SLE): Kan forårsake betennelse i leddene.

Denne omfattende tilnærmingen til behandling og diagnostikk gir et godt grunnlag for å gi effektiv og målrettet behandling for pasienter med skulderartrose.

Fremtidsperspektiver for behandling av skulderartrose

Rollen til fysioterapeuter

I fremtiden vil fysioterapeuter spille en avgjørende rolle i behandlingen av skulderartrose, med følgende kompetanser som essensielle:

1. Forståelse av artrosepatologi:

   • En sterk grunnleggende kunnskap om artrose og dens progresjon.

2. Ekspertise i MSK-undersøkelser:

   • Utmerkede ferdigheter i muskel- og skjelettundersøkelser for nøyaktig vurdering.

3. Kunnskap om evidensbaserte behandlinger:

   • Oppdatert forståelse av de nyeste behandlingene for artrose.

4. Trening i spesialtilpasset treningsforskrivning:

   • Utvikling av skreddersydde treningsprogrammer for ulike pasientgrupper.

5. Kommunikasjonsferdigheter:

   • Evnen til å formidle informasjon på en klar og empatisk måte for å styrke pasientens medvirkning.

Forskning på hyaluronsyre

Hyaluronsyre viser lovende egenskaper for behandling av artrose gjennom flere mekanismer:

• Smøring av leddene: Reduserer friksjon og forbedrer bevegelighet.

• Betennelsesdempende effekter: Bidrar til å redusere inflammasjon i leddene.

• Bruskbeskyttende egenskaper: Hjelper til med å bevare leddets strukturelle integritet.

Administrasjonsmetoder:

• Oralt: Tilskudd med hyaluronsyre kan bidra til å redusere artrosesymptomer.

• Intraartikulære injeksjoner: Injeksjoner i leddet gir målrettet smertelindring og funksjonsforbedring.

Sammenligning med fysioterapi

En rapport fra 2015 sammenlignet effekten av hyaluronsyreinjeksjoner med fysioterapeutisk behandling.

Funn:

• Fysioterapi hadde større effekt på funksjonshemning og smerte enn intraartikulær viskosupplementering.

• I noen tilfeller var begge behandlingene like effektive når det gjelder forbedring av smerte, funksjon og livskvalitet.

Fremtidige utviklinger

Utviklingen innen behandling av artrose vil sannsynligvis inkludere:

1. Forbedrede hyaluronsyreprodukter:

   • Nye formuleringer som optimaliserer molekylkomposisjon og kombinerer hyaluronsyre med andre legemidler for økt effekt.

2. Integrert tilnærming:

   • Kombinasjon av fysioterapi og medisinsk behandling for å maksimere pasientutfall.

3. Individuell behandling:

   • Fokus på personaliserte behandlinger som tar hensyn til pasientens unike behov og mål.

Skulderartrosebehandling vil i fremtiden fortsette å utvikle seg gjennom integrering av ny forskning, avanserte teknologier og målrettede intervensjoner, med fysioterapi som en sentral del av pasientomsorgen.

Kilder:

1. Radiopedia Shoulder Osteoarthritis Available: https://radiopaedia.org/articles/osteoarthritis-of-the-shoulder(accessed 22.6.2022)

2. Memel DS, Kirwan JR, Sharp DJ, Hehir M. General practitioners miss disability and anxiety as well as depression in their patients with osteoarthritis. Br J Gen Pract. 2000 Aug 1;50(457):645-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1313776/ (last accessed 20.11.2019)

3. Complete physio What is shoulder osteoarthritis (OA)? Available:https://www.youtube.com/watch?v=Wrcp6-LunXk (accessed 22.6.2022)

4. Ansok CB, Muh SJ. Optimal management of glenohumeral osteoarthritis. Orthopedic research and reviews. 2018;10:9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6209346/ (last accessed 20.11.2019)

5. N Wei The agony of shoulder arthritis Available from: https://www.youtube.com/watch?v=L7x5JA74d1o (last accessed 20.11.2019)

6. Millett PJ, Gobezie R, Boykin RE. Shoulder osteoarthritis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2008 Sep 1;78(5):605-11. Available from: https://www.aafp.org/afp/2008/0901/p605.html (last accessed 20.11.2019)

7. Chillemi C, Franceschini V. Shoulder osteoarthritis. Arthritis. 2013;2013. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3556427/ (last accessed 21.11.2019)

8. London Pain Clinic Intra Articular injections for the treatment of shoulder pain Available from: https://www.youtube.com/watch?v=JMc213q9EgU&app=desktop (last accessed 21.11.2019)

9. Rheumatological conditions affecting the shoulder. Family Practice Available from: https://fpnotebook.com/Ortho/Rheum/RhmtlgcCndtnsAfctngThShldr.htm (last accessed 21.11.2019)

10. Bowman S, Awad ME, Hamrick MW, Hunter M, Fulzele S. Recent advances in hyaluronic acid based therapy for osteoarthritis. Clinical and translational medicine. 2018 Dec;7(1):6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5814393/ (last accessed 22.11.2019)

11. Monticone, Marco & Frizziero, Antonio & Rovere, Giancarlo & Vittadini, Filippo & Uliano, Domenico & Bruna, Silvano & Gatto, Renato & Nava, Claudia & Leggero, Vittorio & Masiero, Stefano. (2015). Hyaluronic acid intra-articular Injection and exercise therapy: effects on pain and disability in subjects affected by lower limb joints osteoarthritis. The Italian Society of Physical and Rehabilitation Medicine (SIMFER) systematic review. European journal of physical and rehabilitation medicine. 52. Available from: https://www.researchgate.net/publication/281780420_Hyaluronic_acid_intra-articular_Injection_and_exercise_therapy_effects_on_pain_and_disability_in_subjects_affected_by_lower_limb_joints_osteoarthritis_The_Italian_Society_of_Physical_and_Rehabilitatio/citation/download (last accessed 22.11.2019)