Skulderbursitt

Skulderbursae er små væskefylte sekker rundt skulderleddet som inneholder synovialvæske. Deres primære funksjon er å redusere friksjon mellom sener og bein, samt mellom sener. Skulderbursitt, som refererer til betennelse i en bursa, er en av de vanligste årsakene til skuldersmerter og kan føre til redusert arbeidsevne og i noen tilfeller også funksjonshemming.

Symptomer

Symptomene på skulderbursitt kan variere avhengig av type og alvorlighetsgrad, men inkluderer ofte:

• Hevelse.

• Overdrevet varme ved det affiserte området.

• Ømhet.

• Smerte, spesielt ved bevegelse av skulderen.

• Feber (i tilfeller hvor infeksjon foreligger).

Behandling

Behandlingen av skulderbursitt avhenger av årsaken og typen, men vanlige tilnærminger inkluderer:

• Aktivitetsmodifikasjon: Reduksjon eller tilpasning av aktiviteter som belaster skulderen.

• Immobilisering: Bruk av skinne eller støtte for å avlaste området.

• Nedkjøling: Ising for å redusere hevelse og smerte.

• Medikamentell behandling: Bruk av antibiotika ved infeksjon eller antiinflammatoriske medisiner for å redusere betennelse.

• Injeksjoner: Kortikosteroider kan injiseres i bursaen for å redusere betennelse.

• Aspirasjon: Fjerning av væske fra bursaen med en sprøyte.

En tidlig og målrettet behandlingsplan kan bidra til å lindre symptomer, forbedre funksjon og forhindre kroniske plager. ¹²

Klinisk relevant anatomi

Skulderen inneholder fem hovedbursae som bidrar til å redusere friksjon mellom sener og beinstrukturer. Disse bursae er:

1. Subakromial-subdeltoid (SASD) bursa

2. Subscapularis-recessen

3. Subcoracoid bursa

4. Coracoclavicular bursa

5. Supra-akromial bursa

Noen kilder inkluderer også en sjette bursalstruktur:6. Medial forlengelse av subakromial-subdeltoid bursa¹.

Nerveforsyning

Bursaene i skulderen har nerveforsyning som spiller en rolle i både smerteoppfattelse og propriosepsjon:

• Subakromial bursa mottar nerveforsyning fra N. suprascapularis og N. axillaris.

• Disse nervene inneholder nociseptorer, som frie nerveender som registrerer smertefulle stimuli og inflammatoriske prosesser.

• I tillegg finnes det mekanoreseptorer i bursaene som gir proprioseptiv informasjon om skulderleddets posisjon⁴.

Dette viser at skulderens bursae ikke bare fungerer som smøremiddel mellom vev, men også har en sensorisk rolle som bidrar til å opprettholde leddets funksjon og stabilitet.

Etiologi

Septisk bursitt

Skulderbursitt oppstår vanligvis som følge av overbelastning av bursaen, men kan deles inn i tre hovedtyper basert på årsak:

1. Kronisk bursitt

   • Den vanligste typen, utvikles gradvis på grunn av gjentatt irritasjon av bursaen.

   • Risikogrupper inkluderer personer med:

     • Gikt eller pseudogikt.

     • Diabetes.

     • Revmatoid artritt.

     • Uremi eller andre kroniske sykdommer.

2. Infeksiøs bursitt

   • Oppstår når bursaen blir infisert av bakterier.

   • Infeksjonen kan spre seg og forårsake alvorlige komplikasjoner.

3. Traumatisk bursitt (akutt traumatisk bursitt)

   • Skyldes en ulykke eller skade som irriterer og inflammerer bursaen.

Klinisk presentasjon

Typiske symptomer på bursitt inkluderer lokal smerte, hevelse, ømhet og smerte ved bevegelse av de affiserte strukturene. Spesifikke kjennetegn for skulderbursitt er:

1. Pasientgrupper

   • Yngre og middelaldrende pasienter opplever oftere akutt bursitt, mens eldre pasienter med kronisk rotatorcuffsyndrom har høyere risiko for kronisk bursitt⁵.

2. Tilleggsplager

   • Skulderbursitt opptrer ofte sammen med tendinitt i nærliggende sener, som de i rotatorcuffen.

3. Subakromial bursitt

   • Presenterer seg vanligvis med lateral eller fremre skuldersmerte.

   • Overhead-aktiviteter som løfting eller strekking blir smertefulle.

   • Smerten forverres ofte om natten og kan forstyrre søvn, spesielt når man ruller over den affiserte skulderen.

4. Påvirkning av daglige aktiviteter

   • Aktiviteter som personlig hygiene og husholdningsarbeid kan bli vanskelige på grunn av begrenset og smertefull bevegelighet.

5. Fysisk aktivitet

   • Kontaktidrett og andre aktiviteter som belaster skulderen kan føre til betydelige smerter.

En grundig anamnese og klinisk undersøkelse er avgjørende for å skille skulderbursitt fra andre skuldertilstander, slik som rotatorcuffrupturer eller tendinopatier, og for å starte riktig behandling.

Behandling av skulderbursitt

Behandlingen av skulderbursitt avhenger av typen betennelse. Tilnærmingen varierer fra konservative tiltak til medisinsk og fysisk intervensjon.

Kronisk bursitt

• Aktivitetsmodifikasjon: Reduser eller unngå aktiviteter som utløser hevelse.

• Medikamentell behandling: Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) som ibuprofen, naproksen eller celekoksib over noen uker kan redusere betennelse og smerte.

• Ising: Påfør is 2–3 ganger daglig i 20–30 minutter per gang for å redusere hevelse.

  • NB: Varme bør unngås, da det kan forverre betennelsen.

• Steroidinjeksjoner: Kortison kan injiseres i bursaen for å redusere hevelse og betennelse, men bør kun brukes når andre tiltak ikke har effekt.

  • Forholdsregler: Injeksjon i infisert bursa bør unngås, og bivirkninger som infeksjon, hudatrofi og kroniske smerter kan forekomme.

Infeksiøs bursitt

• Legeundersøkelse: Umiddelbar medisinsk vurdering er nødvendig for å vurdere infeksjonens alvorlighetsgrad.

• Aspirasjon: Fjerning av væske fra bursaen med en nål kan redusere størrelsen og gi materiale for biopsi og diagnostikk.

• Antibiotika: Rask behandling med antibiotika er avgjørende for å eliminere bakterier og forhindre spredning til blodbanen.

• Støttende tiltak: Bruk av is, hvile og NSAIDs kan hjelpe med å redusere betennelse og hevelse.

Traumatisk bursitt

• Aspirasjon: Bruk av en nål for å tømme væske eller blod fra bursaen bidrar til å redusere hevelse og trykk.

• NSAIDs: Anti-inflammatoriske medisiner lindrer betennelse.

• Ising: Reduserer hevelse og lindrer smerte.

Fysioterapi

Fysioterapi er en viktig del av rehabiliteringen, spesielt hvis bursitten er ledsaget av frossen skulder (adhesiv kapsulitt). Behandlingen fokuserer på:

• Gradvis gjenoppretting av bevegelsesutslag.

• Styrking av stabiliserende muskler i skulderen.

• Reduksjon av smerte og betennelse.

• Gjenoppretting av funksjon i daglige aktiviteter.

En skreddersydd behandlingsplan, tilpasset type og alvorlighetsgrad av bursitt, er nødvendig for å oppnå optimal bedring. Tidlig intervensjon og riktig oppfølging kan forhindre kroniske plager.

Differensialdiagnose

Skulderbursitt kan ofte være sekundær til andre medisinske tilstander. Noen tilstander som kan ha liknende symptomer eller forekomme samtidig inkluderer:

• Subakromial impingement

• Adhesiv kapsulitt (frossen skulder)

• Rotatorcuff tendinopati

• Supraspinatus tendinopati

• Biceps tendinopati

En grundig vurdering av tilstedeværende symptomer og kliniske funn er avgjørende for å skille skulderbursitt fra andre tilstander.

Diagnostiske prosedyrer

Klinisk undersøkelse

• Typiske funn inkluderer lokal smerte, hevelse, ømhet og smerte ved bevegelse av det affiserte området.

• Ved subakromial bursitt kan det observeres redusert aktiv bevegelse, spesielt i:

  • Elevasjon.

  • Intern rotasjon.

  • Abduksjon.

• Painful arc: Mest smerte oppstår i bevegelsesområdet mellom 70 og 120 grader abduksjon, som er typisk for subakromial smertesyndrom.

Bildediagnostikk

• Røntgen: Kan vise kalkavleiringer i bursaen, spesielt ved kronisk eller tilbakevendende bursitt.

• MR: Gir en detaljert fremstilling av bursaen og omkringliggende vev, noe som kan bekrefte diagnosen.

Utfallsmål

For å vurdere smertenivå, funksjonsbegrensninger og behandlingseffekt brukes følgende verktøy:

1. Visual Analogue Scale (VAS): Måler smerteintensitet på en skala fra 0 til 10.

2. DASH-questionnaire: Evaluerer funksjon og symptomer relatert til arm, skulder og hånd.

3. Shoulder Pain and Disability Index (SPADI): Måler skuldersmerte og funksjonsbegrensninger.

4. Constant-Murley score (CMS): Et helhetlig mål for smerte, funksjon, bevegelse og styrke.

5. Shoulder Disability Questionnaire (SDQ): Spesifikt for funksjonsnedsettelse forårsaket av skulderproblemer.

Disse diagnostiske verktøyene og målene er nyttige for å etablere en diagnose, overvåke sykdomsforløp og vurdere effekten av behandling.

Fysioterapeutisk behandling av skulderbursitt

Behandling i akuttfase

I den akutte fasen fokuserer behandlingen på å redusere betennelse og smerte, samt opprettholde skulderbevegelse og forhindre stivhet. Tiltak inkluderer:

1. Hvile

   • Unngå aktiviteter som forverrer symptomene.

2. RICE-regime

   • Rest (hvile), Ice (nedkjøling), Compression (kompresjon) og Elevation (elevasjon) brukes for å redusere betennelse og smerte.

3. Codman’s pendulum-øvelser og AAROM-øvelser

   • For å holde leddet i bevegelse, forhindre stivhet og fremme tilheling.

4. Taping av skulderen

   • Gir smertelindring og forbedrer funksjon.

Mål for terapi

1. Redusere symptomer.

2. Minimere vevsskade.

3. Opprettholde bevegelse og styrke i rotatorcuffen.

Videre rehabilitering

Når smerten begynner å avta, utarbeider fysioterapeuten et individuelt program for styrke- og tøyningsøvelser. Behandling av kronisk skulderbursitt inkluderer også:

• Korrigering av holdning og scapulær dyskinesi.

• Skuldermobilitetsøvelser.

• Styrking av rotatorcuffen og andre skuldermuskler.

Øvelser for skulderbursitt

1. Table Slides (fleksjon)

   • Stå med hånden på et bord, hvilende på et håndkle. Skyv armen fremover på bordet og kjenn en strekk under armen.

   • Repetisjoner: 20–30.

2. Scapular Wall Slides

   • Stå med ryggen mot veggen, armene i 90° abduksjon og albuene bøyd til 90°. Press armene mot veggen, og før dem sakte opp mens du strekker albuene. Gå sakte tilbake til startposisjonen.

   • Repetisjoner: 10–12.

3. Upper Trapezius Stretch

   • Sitt og stabiliser den affiserte skulderen nedover ved å gripe under bordet med hånden. Bruk motsatt hånd for å trekke hodet mot den andre skulderen, mens du holder blikket rett fram.

   • Hold: 30 sekunder. Repetisjoner: 1–3, to ganger daglig.

4. Open Book Stretch

   • Ligg på ryggen med en rullet håndkle plassert mellom skulderbladene. Hold hendene sammen foran kroppen og åpne armene som en bok. Kjenn en strekk foran skulderen.

   • Hold: 30–60 sekunder. Repetisjoner: 1–3, to ganger daglig.

5. Rowing med theraband

   • Sitt eller stå med therabandet festet i brysthøyde. Dra therabandet bakover og fokuser på å trekke skulderbladene sammen.

   • Repetisjoner: 2 sett à 10–20, tre ganger per uke.

6. Low Row Isometric

   • Fokusert på scapulær stabilisering gjennom isometriske øvelser med lav belastning.

Avanserte faser av rehabilitering

I de senere stadiene legges det vekt på:

• Progressiv styrketrening med motstand.

• Propriosepsjon og koordinasjonstrening.

• Aktivitets- og idrettsspesifikke øvelser.

En helhetlig tilnærming kombinert med riktig progresjon i rehabiliteringsprogrammet bidrar til å gjenopprette skulderfunksjon og forhindre tilbakefall.

Sammendrag

Skulderbursitt er en vanlig årsak til skuldersmerter. Tilstanden oppstår ofte som følge av overbelastning, traumer, betennelse i nærliggende ledd eller aldersrelaterte endringer. Bursaen, som ligger mellom muskler, bein og andre strukturer, blir utsatt for irritasjon og betennelse.

Siden skulderbursitt vanligvis er sekundær til andre nærliggende patologier, kan det være utfordrende å skille den fra andre skuldertilstander. De vanligste symptomene er smerte, redusert bevegelsesutslag, svekket styrke og nedsatt funksjon.

Studier viser at en kombinasjon av ultralydveiledede injeksjoner og fysioterapi kan bidra til smertelindring og en effektiv bedring av skulderfunksjonen. En målrettet tilnærming til behandling og rehabilitering er derfor avgjørende for å oppnå optimale resultater.

Kilder

1. adiopedia Shoulder Bursae Available;https://radiopaedia.org/articles/shoulder-bursae (accessed 13.4.2022)

2.  John Hopkins Shoulder Bursitis Available:https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/shoulder-bursitis (accessed 13.4.2022)

3. Chang, Won Hyuk, et al. "Comparison of the therapeutic effects of intramuscular subscapularis and scapulothoracic bursa injections in patients with scapular pain: a randomized controlled trial." Rheumatology international34.9 (2014): 1203-1209

4. Hsieh, Lin-Fen, et al. "Is ultrasound-guided injection more effective in chronic subacromial bursitis?." Medicine and science in sports and exercise 45.12 (2013): 2205-2213.

5. J. Willis Hurst, Douglas C. Morris, Chest pain, Futura publishing company, 2001.

6. Salzman, Keith L., W. A. Lillegard, and J. D. Butcher. "Upper extremity bursitis." American family physician 56 (1997): 1797-1814

7. Walker‐Bone, Karen, et al. "Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population." Arthritis Care & Research 51.4 (2004): 642-651.

8. Lee JH, Lee SH, Song SH. Clinical effectiveness of botulinum toxin type B in the treatment of subacromial bursitis or shoulder impingement syndrome. Clinical journal Pain. 2011 Jul-Aug: 27 page 523 - 528

9. medicine net Shoulder bursitis Available:https://www.medicinenet.com/shoulder_bursitis/article.htm (accessed 13.4.2022)

10.  O. Dreeben, physical therapy clinical handbook, Jones and Barlett, 2008, p209-211.

11. O. Dreeben-Irimia, introduction to physical therapy for physical therapist assistants, 2011, p 84-85.

12. Hsieh LF, Hsu WC, Lin YJ, Wu SH, Chang KC, Chang HL. Is ultrasound-guided injection more effective in chronic subacromial bursitis?. Medicine and science in sports and exercise. 2013 Dec 1;45(12):2205-13. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23698243/(accessed 13.4.2022)

13. Shoulder Flexion Table Slides - Ask Doctor Jo. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=pgsPQ1_5e0w

14. Williams, bursitis of the shoulder, home therapy, 2001

15. Upper Trapezius Stretch - Ask Doctor Jo. available from: https://www.youtube.com/watch?v=-r0eoFS7_5Q

16. Open Book Reach Stretch. available from: https://www.youtube.com/watch?v=MJNCJOFhVtI

17. Chen, Max JL, et al. "Ultrasound-guided shoulder injections in the treatment of subacromial bursitis." American journal of physical medicine & rehabilitation 85.1 (2006): 31-35.

18. Thera Band Rows. available from: https://www.youtube.com/watch?v=4g8NSz4crE0

19. Conduah, Augustine H., and Champ L. Baker. "Clinical management of scapulothoracic bursitis and the snapping scapula." Sports Health: A Multidisciplinary Approach 2.2 (2010): 147-155

20. isometric low row. available from: https://www.youtube.com/watch?v=y3KoUkInlMc