Skulderinstabilitet
- Fysiobasen
- 3. feb.
- 14 min lesing
Oppdatert: 21. mars
Skulderens glenohumeralledd har det største bevegelsesutslaget i menneskekroppen, men er samtidig det mest ustabile. Dette gjør det utsatt for gjentagende instabilitet¹.
Skulderinstabilitet defineres som tap av komfort og funksjon i skulderen grunnet uønsket translokasjon av humerushodet i forhold til glenoidfossa².
Årsaker til skulderinstabilitet
Instabilitet oppstår når det oppstår ubalanse i de strukturer som bidrar til leddets stabilitet. I normale forhold sikrer de ligamentøse og muskulære strukturene (statiske og dynamiske stabilisatorer) rundt glenohumeralleddet en balansert netto leddreaksjonskraft³.
Hvis integriteten til noen av disse strukturene svekkes, kan det føre til en rekke patologier, inkludert:
Subluksasjon: Delvis forskyvning av humerushodet.
Luksasjon: Fullstendig dislokasjon av leddet.
Bidragende faktorer
Strukturelle komponenter
Anatomiske defekter eller skader, som labrumskader, ligamentstrekk eller frakturer, kan direkte svekke skulderens stabilitet.
Ikke-strukturelle komponenter
Muskelubalanse, redusert propriosepsjon eller nevromuskulær kontroll kan også bidra til instabilitet.
En omfattende vurdering av både strukturelle og funksjonelle komponenter er avgjørende for å forstå og behandle skulderinstabilitet effektivt.
Klassifisering av skulderinstabilitet
For å diagnostisere og prioritere behandling av skulderinstabilitet brukes ulike klassifiseringssystemer. Stanmore-triangelet og retningene for instabilitet er viktige rammeverk.
Stanmore-triangelet
Dette systemet deler skulderinstabilitet inn i tre hovedkategorier:
Polar 1: Traumatisk instabilitet
Instabiliteten er direkte relatert til en traumatisk hendelse.
Det finnes strukturelle skader i glenohumeralleddet, for eksempel labrumskader eller frakturer.
Polar 2: Kombinert strukturell og atraumatisk instabilitet
Instabilitet oppstår på grunn av både strukturelle skader og atraumatiske faktorer, som muskelsvakhet eller ubalanse.
Polar 3: Atraumatisk instabilitet
Ingen strukturelle skader er påvist.
Instabiliteten skyldes endret muskelaktivering eller mønster.
Basert på retning av skulderinstabilitet
Anterior instabilitet
Humerushodet forskyves anteriort, og dette er den vanligste formen for skulderinstabilitet.
Typiske årsaker inkluderer traumatiske skader, særlig ved abduksjon og utadrotasjon.
Posterior instabilitet
Utgjør 2–5 % av tilfellene og er ofte sett hos idrettsutøvere som utfører overhead-aktiviteter.
Strukturelle faktorer som erosjon av den bakre glenoiden, retroversjon eller svakhet i rotatorintervallet kan predisponere pasienten.
Multidireksjonell instabilitet (atraumatisk)
Kombinerer anterior, posterior og inferior instabilitet.
Årsaker inkluderer:
Generalisert ligamentær laxitet (ofte medfødt).
Repetitiv mikrotraume under ekstreme bevegelser.
Typiske symptomer:
Smerte i mellomposisjoner av bevegelsesutslag, ofte forårsaket av feilaktig muskelaktivering.
Feil posisjonering av scapula kan også bidra til smerte eller funksjonsnedsettelse.
Typer atraumatisk instabilitet
Medfødt instabilitet
Laxitet i skulderstrukturene som har vært tilstede siden fødsel.
Kronisk tilbakevendende instabilitet
Kan oppstå etter kirurgi for skulderluksasjon, spesielt ved lesjoner i glenoidkanten.
Mikrotraume over tid kan svekke glenohumeralleddet og føre til instabilitet.
Ved å bruke disse klassifikasjonene kan klinikere tilpasse behandlingsstrategier for å adressere både strukturelle og funksjonelle årsaker til skulderinstabilitet, og sikre bedre pasientutfall.
Klinisk relevant anatomi: Skulderens stabilitet
Stabiliteten i glenohumeralleddet avhenger av en kombinasjon av ulike faktorer som kan deles inn i:
Statiske stabilisatorer: Strukturer som gir passiv stabilitet.
Dynamiske stabilisatorer: Muskler som gir aktiv stabilitet.
1. Statiske stabilisatorer
Kapsulo-ligamentære elementer
Disse strukturene er hovedstabilisatorene i glenohumeralleddet og inkluderer:
Superior glenohumeralt ligament (SGHL)
Begrenser anterior og inferior translokasjon av humerus når armen er addusert.
Medial glenohumeralt ligament (MGHL)
Begrenser anterior translokasjon ved lav og middels abduksjon.
Inferior glenohumeralt ligament (IGHL)
Det lengste av glenohumerale ligamenter.
Primær stabilisator mot anterior, posterior og inferior translokasjon når humerus er abdusert >45 grader.
Andre strukturer som bidrar til statisk stabilitet
Glenoid labrum
Øker dybden på glenoidhulen og bidrar til opptil 50 % av stabiliteten i skulderleddet.
Negativt intraartikulært trykk
Hjelper med å opprettholde leddkongruens.
Propriosepsjon i skulderleddet
Ruffini-korpuskler og Pacini-mekanoreseptorer finnes i skulderens kapsel-ligamentkompleks.
Skader på kapsuloligamentære elementer kan forsinke proprioseptive signaler, noe som kan føre til feil i muskelkoordinasjonen og tap av leddstabilitet.
2. Dynamiske stabilisatorer
Dynamiske stabilisatorer holder humerushodet sentrert i glenoidfossa under bevegelse. Disse inkluderer:
Primære stabilisatorer
Rotatorcuff-muskler: Supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis.
Den lange bicepshodet: Bidrar til anterior stabilitet.
Deltoideus: Hjelper med bevegelse og stabilitet.
Sekundære stabilisatorer
Teres major
Latissimus dorsi
Pectoralis major
Rotatorcuff-intervallet
Dette trekantformede området i skulderen er viktig for anterior stabilitet, men en stor rotatorcuff-intervallet kan føre til økt anterior translokasjon av humerushodet.
Grenser for rotatorcuff-intervallet:
Superior grense: Fremre kant av supraspinatus.
Inferior grense: Subscapularis.
Apex: Transvers humeralligament.
Base: Coracoid-prosessen.
Forstyrrelser i de statiske og dynamiske stabilisatorene kan føre til skulderinstabilitet, og en detaljert forståelse av disse strukturene er avgjørende for korrekt diagnostisering og behandling.
Typer skulderinstabilitet
1. Traumatisk instabilitet
Den vanligste typen glenohumeral luksasjon er anterior luksasjon og skyldes ofte idrettsskader eller fall. Typisk skjer dette når overekstremiteten er i 90° abduksjon og utadrotasjon¹.
Posterior luksasjoner er mindre vanlige og oppstår vanligvis som følge av anfall, elektrisk sjokk eller fall².
2. Atraumatisk instabilitet
Kronisk tilbakevendende instabilitet
Oppstår ofte som følge av gjentatte ekstreme bevegelser, som utadrotasjon kombinert med abduksjon og ekstensjon, for eksempel ved tennisserv eller pitching-mekanikk⁸. Dette kan føre til gradvis svekkelse av de anteriore og inferiore statiske stabilisatorene.
Strukturelle endringer som stramhet i posterior skulderkapsel kan føre til at humerushodet forflyttes anteriort, noe som svekker integriteten til de anteriore strukturene⁸.
Vanlige idretter assosiert med denne typen instabilitet:
Gymnastikk, baseball, tennis, svømming og styrketrening.
Vanlige tilknyttede skader eller årsaker:
Bankart-lesjon: Fremre labrumskade.
Hill-Sachs-lesjon: Kompresjonsfraktur av humerushodet.
SLAP-lesjon: Skade på superior labrum fra anterior til posterior.
HAGL-lesjon: Avulsjon av glenohumerale ligamenter.
ALPSA-lesjon: Avulsjon av labroligamentøs periosteal sleeve.
Leddkapsel-laksitet.
Pasienter kan også oppleve smerte i høyre skulder etter gjentatte posterior skulderluksasjoner.
Medfødt instabilitet
Medfødt skulderinstabilitet skyldes ofte strukturelle avvik som:
Glenoid hypoplasi (glenoid dysplasi): En sjelden tilstand forårsaket av underutvikling av den inferiore ossifikasjonssenteret i glenoidet¹².
Redusert anterioposterior diameter av glenoid.
Økt retroversjon av glenoid.
Endret kollagen- og elastinsammensetning.
Beinanomalier⁸.
Disse faktorene kan bidra til ustabilitet og krever nøye vurdering for å tilrettelegge for riktig behandling.
Klinisk presentasjon av skulderinstabilitet
Mulige tegn og symptomer ved kronisk/tilbakevendende instabilitet
Anterior instabilitet
Klikking i skulderen.
Smerter, spesielt ved kasting, med rapportering av "dead arm"-følelse.
Smerter lokalisert posteriort.
Tegn på subakromial eller intern impingement.
Positive tester:
Apprehension test.
Relokasjonstest.
Anterior release test.
Økt leddtilleggsmobilitet, spesielt i anterior retning.
Posterior instabilitet
Subakromial eller intern impingement kan forekomme.
Glenohumeral intern rotasjonsdeficit (GIRD).
Smerter og klikking.
Økt leddtilleggsmobilitet, særlig i posterior retning.
Multidireksjonell instabilitet (MDI)
Global skuldersmerte, ofte uten spesifikk lokalisasjon.
Positive funn:
Sulcus sign.
Apprehension/relokasjonstest.
Anterior release test.
Sekundær rotatorcuffimpingement kan oppstå ved mikrotraumer fra aktiviteter som gymnastikk, svømming og styrketrening⁸.
Økt leddtilleggsmobilitet i flere plan.
Røde flagg
Disse indikerer alvorlige underliggende forhold og krever umiddelbar oppfølging:
Traume, smerte og svakhet: Kan indikere rotatorcuffruptur.
Hevelse eller masse: Kan tyde på tumor/malignitet.
Feber eller systemisk sykdom: Kan være tegn på infeksjon.
Ureponert luksasjon: Krever akutt medisinsk intervensjon.
Infisert ledd: Indikerer alvorlig leddinfeksjon.
Differensialdiagnoser
Rotatorcuffruptur.
Subakromial impingement.
Intern impingement.
Cervikal mekanisk smerte (med referanse til skulderen).
Bicepstendinopati.
Labrumskade.
Medfødt laksitet: For eksempel ved Ehlers-Danlos syndrom.
En grundig klinisk vurdering, kombinert med relevante tester, er avgjørende for å skille skulderinstabilitet fra andre skulder- og nakkepatologier.
Undersøkelse ved skulderinstabilitet
Anamnese (subjektiv historie)
Tidligere traumer, med eller uten tidligere luksasjon.
Hypermobilitet i ledd (vurder albue, kne og tommel for hyperekstensjon). Bruk Beighton-skalaen for å evaluere hypermobilitet.
Vanskeligheter med å utføre daglige aktiviteter.
Diffus smerte rundt skulderen⁸.
Fysisk undersøkelse
Screening
Cervikal- og thorakalcolumna: Vurder for relaterte bidrag til skuldersmerter og funksjon.
Observasjon og palpasjon
Områder som skal undersøkes:
Lang bicepssene.
Supraspinatussene.
AC-ledd og SC-ledd.
Columna og 1. ribbein.
Nærliggende muskler.
Posturevaluering:
Asymmetri.
Scapulær winging.
Muskelatrofi.
Aktiv bevegelse (AROM)
Vurder glenohumeral fleksjon, ekstensjon, abduksjon, adduksjon, intern og utadrotasjon, samt scaption.
Observer etter tegn på apprehensiv atferd.
Passiv bevegelse (PROM)
Kan vise smerte og/eller stivhet.
Apprehensjon kan være til stede.
Muskeltest
Vurder muskelens lengde:
Øvre trapezius, levator scapulae, scalenii, latissimus dorsi, nedre trapezius, pectoralis minor og major.
Resistiv testing for skulderens stabiliserende muskler.
Funksjonell testing
Hånd til bakre nakke.
Hånd til scapula.
Hånd til motsatt scapula.
Leddmobilitetstesting
Økt mobilitet i retningen av instabilitet (anterior, posterior eller multidireksjonell).
Skapulær og thorakal bevegelse
Observer scapulas stilling og bevegelse i forhold til thorax⁸.
Propriosepsjon
Vurder proprioseptiv kontroll i skulderleddet.
Spesialtester
Sulcus sign: For multidireksjonell instabilitet.
Apprehension/relokasjonstest: For anterior instabilitet.
Anterior release-test: For å identifisere tap av stabilitet.
En grundig klinisk vurdering med fokus på anamnese, observasjon og spesifikke tester bidrar til å stille en nøyaktig diagnose og identifisere hvilken type instabilitet pasienten har.
Spesialtester for skulderinstabilitet
Spesialtester for skulderinstabilitet inkluderer provokasjonstester og tester for leddlaksitet, som brukes for å bekrefte hypoteser om skulderinstabilitet.
Psykometriske egenskaper for spesialtester
Test | Sensitivitet | Spesifisitet | +LR | -LR |
Sulcus Sign | 0.17 | 0.93 | 2.43 | 0.89 |
Anterior Release Test | 0.92 | 0.89 | 8.36 | 0.09 |
Apprehension Test | 0.53 | 0.99 | 53 | 0.47 |
Relocation Test | 0.46 | 0.54 | 1 | 1 |
Tester for laksitet
1. Load and Shift Test
Utførelse:
Pasienten ligger på ryggen med scapula støttet mot bordet, men humerushodet fritt.
Humerushodet lastes inn i glenoidet og deretter forskyves i anterior og posterior retning.
Konklusjon:
Evaluerer mengden translokasjon av humerushodet på glenoidet.
Hawkins-gradering:
Grade 0: Lite eller ingen bevegelse.
Grade 1: Humerushodet løftes opp mot glenoidranden.
Grade 2: Humerushodet dislokkerer, men reponerer spontant.
Grade 3: Humerushodet reponerer ikke etter trykk.
Klinisk vurdering: Pålitelig test med p<0.0001 og en LR > 80 for instabilitet.
2. Drawer Test
Utførelse:
Pasienten ligger på ryggen.
Undersøker holder scapula med én hånd og trekker humerushodet anteriort med den andre.
Konklusjon:
Evaluerer leddlaksitet.
Testen er positiv hvis tommelen glir forbi coracoid.
Klinisk vurdering: Validitet og pålitelighet krever ytterligere evaluering.
3. Sulcus Sign
Utførelse:
Pasientens albue trekkes inferiort mens pasienten er avslappet.
Konklusjon:
Tester integriteten til det superiore glenohumerale ligamentet.
Testen er positiv hvis det oppstår en sulcus på >2 cm mellom acromion og humerushodet.
Klinisk vurdering: Meget pålitelig (p<0.0001) med spesifisitet på 0.93.
Oppsummering
Disse testene gir verdifull informasjon for å bekrefte skulderinstabilitet, med fokus på spesifisitet og sensitivitet. Load and Shift Test og Sulcus Sign er spesielt pålitelige for å evaluere instabilitet og leddlaksitet.
Provokasjonstester for skulderinstabilitet
1. Anterior Release Test
Utførelse:
Pasienten plasseres i abduksjon og utadrotasjon.
Undersøkeren påfører et posteriorrettet trykk på humerushodet og slipper trykket gradvis.
Konklusjon:
Testen er positiv hvis pasienten opplever smerte eller apprehensjon når trykket lettes.
Klinisk vurdering:
Sensitivitet: 0.92.
Spesifisitet: 0.89.
Høy pålitelighet (p<0,0001) ifølge Tzannes og Murell²¹.
En negativ test er nyttig for å utelukke skulderinstabilitet.
2. Apprehension/Augmentation Test
Utførelse:
Pasienten sitter eller ligger med skulderen i 90° abduksjon.
Undersøkeren holder pasientens håndledd og påfører et anteriorrettet trykk på humerushodet.
Konklusjon:
Tegn på anterior glenohumeral instabilitet inkluderer smerte, følelse av subluksasjon eller tydelig forsvar.
En negativ relokasjonstest som følger umiddelbart etter en positiv apprehensjonstest indikerer anterior instabilitet.
Klinisk vurdering:
Sensitivitet: 0.53.
Spesifisitet: 0.99.
Resultatene fra Levy et al.²³ og Lo et al. tyder på at testen har høy spesifisitet, men begrenset sensitivitet.
3. Relocation Test
Utførelse:
Pasienten er i startposisjonen for apprehensjonstesten.
Undersøkeren påfører et posteriorrettet trykk på humerushodet.
Konklusjon:
Testen er negativ ved anterior glenohumeral instabilitet.
Klinisk vurdering:
Sensitivitet: 0.45.
Spesifisitet: 0.54.
Tzannes og Murell²⁸ konkluderer med at testen kan være nyttig (p=0,0003), men resultater fra Lo et al. tyder på begrenset pålitelighet.
Oppsummering av klinisk relevans
Anterior Release Test: Høyest sensitivitet og spesifisitet, egnet for å utelukke instabilitet.
Apprehension/Augmentation Test: Høy spesifisitet (0.99), men lav sensitivitet (0.53), egnet for å bekrefte instabilitet.
Relocation Test: Begrenset klinisk verdi på grunn av lav sensitivitet og spesifisitet.
Disse testene brukes i kombinasjon med andre kliniske funn for en helhetlig vurdering av skulderinstabilitet.
Utfallsmål
Følgende verktøy brukes for å evaluere pasienter med skulderinstabilitet og for å måle behandlingseffekt:
Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH)
Måler symptomer og funksjonsbegrensninger relatert til overekstremitetene.
Quick DASH
Forkortet versjon av DASH for raskere vurdering.
Visual Analogue Scale (VAS)
Måler smerteintensitet på en skala fra 0 til 10.
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Måler skuldersmerte og funksjonsbegrensninger.
Diagnosespesifikke spørreskjemaer:
Western Ontario Shoulder Instability Index.
Oxford Shoulder Instability Questionnaire.
Melbourne Instability Shoulder Scale.
Medisinsk behandling
Behandlingen avhenger av pasientens presentasjon, skademekanisme, alvorlighetsgrad og mål. I traumatiske tilfeller kan kirurgi være nødvendig for å gjenopprette leddstabilitet.
Kirurgiske inngrep for traumatiske luksasjoner
Open Capsular Shift
Reduserer leddlaksitet ved å stramme kapselen kirurgisk.
Artroskopisk termisk capsulorrafi
Bruker varme for å stramme kapselen og stabilisere leddet.
Labrumreparasjon
Reparasjon av labrumskader, som Bankart-lesjoner, for å forbedre stabilitet.
Fysioterapeutisk behandling
Fysioterapien skreddersys for hver enkelt pasient basert på mål og respons på behandling. Behandlingen er primært basert på å adressere funksjonelle svekkelser og inkluderer:
Utdanning
Fokus på å forhindre tilbakefall gjennom bevisstgjøring og justering av aktiviteter.
Postural re-trening
Bedre holdning for å optimalisere leddmekanikk og muskelbalanse.
Motorisk kontrolltrening
Spesifikke øvelser for å aktivere rotatorcuffmusklene og scapulastabilisatorene under funksjonelle aktiviteter.
Styrketrening
Fokus på deltoideus, rotatorcuffmusklene og scapulastabilisatorer.
Tøyning
Spesielt av bakre skulderstrukturer, pectoralis major og minor, samt andre muskelgrupper med fleksibilitetsbegrensninger.
Manuell terapi
Forbedre mobilitet i glenohumeral-, akromioklavikulær- og sternoklavikulærleddene, samt cervikal- og thorakalcolumna.
Oppsummering
En tverrfaglig tilnærming kombinert med spesifikke målemetoder og behandlingsstrategier gir et godt grunnlag for å behandle skulderinstabilitet effektivt og sikre bedre pasientutfall.
Funksjonell treningsterapi for skulderinstabilitet
Treningsterapi spiller en nøkkelrolle i behandling av skulderinstabilitet, både konservativt og postoperativt. Nedenfor oppsummeres funn fra nyere studier og anbefalte protokoller for treningsterapi ved skulderinstabilitet.
Nevromuskulær skuldertrening (SINEX) versus hjemmetrening (HOMEX)
En studie fra 2020 sammenlignet effekten av en terapeut-overvåket nevromuskulær skuldertrening (SINEX) med selvstyrt hjemmetrening (HOMEX) hos pasienter med traumatiske og tilbakevendende anterior skulderluksasjoner (ASDs)⁴³.
Hovedfunn:
SINEX viste seg å være overlegent HOMEX for å forbedre skulderfunksjon og stabilitet.
SINEX-programmet inkluderte:
Styrke-, koordinasjons-, balanse- og propriosepsjonsøvelser.
12-ukers individuelt tilpasset program med syv øvelser og progresjonsnivåer fra grunnleggende til elite.
Kvalitetsfeedback fra fysioterapeut under utførelsen.
Konservativ rehabilitering for multidireksjonell instabilitet (MDI)
En studie fra 2018 evaluerte effekten av fysioterapeut-ledet trening hos pasienter med MDI⁴⁴.
Rehabiliteringsfokus:
Gjenopprette stabilitet og muskelkontroll i glenohumeral- og scapulothorakal-leddene.
Gradvis eksponering for funksjonelle stillinger og aktiviteter.
Ukentlige rehabiliteringsøkter over 12 uker.
Resultater:
Forbedret funksjonell status, styrke og scapulær posisjonering.
Støtter konservativ behandling som primærtilnærming for MDI.
Postoperativ fysioterapi etter Bankart- og reversert Bankart-kirurgi
Protokoll etter kirurgi:
Immobilisering:
Skulderimmobilisator i 3 uker.
Isometrisk trening i slyngen startet 1 dag postoperativt.
Progresjon av bevegelighet:
Etter 2 uker: Økende passive og aktive bevegelighetsøvelser.
Etter 3 uker: Aktiv fleksjon i liggende stilling og passiv utadrotasjon.
Styrketrening:
Etter 4 uker: Rotatorcufftrening med strikk.
Etter 2 måneder: Styrketrening med <2 kg manualer.
Etter 3 måneder: Push-ups tillatt.
Idrett og aktivitet:
Ikke-kontaktidretter: 2–3 måneder postoperativt.
Kontaktidretter og kast: Etter 6 måneder.
Posterior skulderinstabilitet
Konservativ fysioterapi er førstevalget for behandling av posterior skulderinstabilitet. Hvis konservativ behandling ikke gir effekt etter 6 måneder, kan kirurgi vurderes⁴⁵.
Rehabiliteringsprogresjon:
1. måned:
Skulderen holdes i utadrotasjon eller nøytral posisjon for å avlaste bakre kapsel.
2.–5. måned:
Passive og assisterte aktive bevegelsesøvelser i beskyttede områder.
Gradvis styrking av rotatorcuff- og periscapulære muskler med isometriske øvelser.
5.–8. måned:
Gradvis retur til aktiviteter og idrett.
Faktorer som påvirker postoperativ fysioterapi
Kirurgisk prosedyre.
Kirurgens protokoll.
Skademekanisme og tilhørende skader.
Vevskvalitet.
Funksjonelle begrensninger og mål identifisert ved evaluering.
Effektiv treningsterapi for skulderinstabilitet krever nøye vurdering av pasientens behov, mål og progresjon. Individuelt tilpassede programmer som kombinerer styrke, koordinasjon, bevegelighet og propriosepsjon gir de beste resultatene, både konservativt og postoperativt.
Rehabilitering etter posterior skulderstabilisering
Posterior skulderstabilisering utføres hos pasienter med posterior skulderinstabilitet som ikke har respondert på konservativ behandling. Rehabiliteringen deles inn i faser med målrettede intervensjoner og klare kriterier for progresjon.
Fase 1: Beskyttelsesfasen (Postoperative dag 1–15)
Mål:
Redusere smerte og ødem.
Gjenopprette tilleggsbevegelse i leddet.
Gi pasienten nødvendig utdanning for å optimalisere funksjon.
Tiltak:
Immobilisering: Armen immobiliseres med en slynge og abduksjonspute i scapulas plan.
Cryoterapi: Påføres 5–6 ganger daglig for å redusere smerte, spasmer og ødem.
Bevegelighetstrening:
Aktiv ROM for andre ledd i kroppen for å opprettholde funksjon.
Passiv ROM (etter 2 uker med kirurgens godkjennelse):
Fleksjon: maks 120°.
Abduksjon: maks 90°.
Intern rotasjon: til abdomen.
Ekstern rotasjon: maks 30°.
Isometriske øvelser:
For rotatorcuff og scapulothorakale muskler med submaksimal kraft.
Kan utføres som hjemmeprogram ved bruk av vegg som motstand.
Kriterier for progresjon til fase 2 (AROM og muskelutholdenhet):
Fullført PROM (nevnt ovenfor).
Pasienten kan utføre scapulaøvelser ("scapular clock") med minimal kompensasjon.
Smerte ≤3/10.
Quick DASH-score <60 %.
Fase 2: Aktiv bevegelse og utholdenhetsfase (Dag 16–44)
Mål:
Oppnå AROM.
Forbedre styrken i rotatorcuff- og periscapulære muskler.
Tiltak:
AROM og AAROM:
Start med assistert bevegelse i liggende posisjon for å minimere gravitasjonens effekt.
Progresjon til sittende og stående stillinger basert på toleranse.
Øvelser kan inkludere stående fleksjon med støtte, ved bruk av en stav eller skistav.
Styrketrening:
Fokus på å aktivere rotatorcuffen riktig for å forbedre dynamisk stabilitet og unngå impingement.
Kriterier for progresjon til innledende styrketrening:
Smerte ≤3/10 under AROM.
Quick DASH-score <40 %.
AROM:
Fleksjon: 120°.
Abduksjon: 120°.
Ekstern rotasjon: 45°.
Normal scapulabevegelse.
Evne til å utføre følgende øvelser (20 repetisjoner uten tretthet):
Elevasjon opp til 90° i scapulas plan.
Abduksjon opp til 90°.
Sideleie-ekstern rotasjon til 0°.
Kriterier for avansert styrketrening
Progresjonskriterier:
Quick DASH-score <20 %.
AROM i fleksjon, abduksjon og ekstern rotasjon >90 % sammenlignet med den kontralaterale siden.
80 % styrke i alle skulderplan målt med håndholdt dynamometer.
Avansert trening inkluderer gradvis styrkeprogresjon, funksjonelle øvelser og sportsspesifikke aktiviteter for å sikre optimal skulderfunksjon.
En strukturert rehabiliteringsprotokoll, med klare mål og progresjonskriterier, er avgjørende for vellykket gjenoppretting etter posterior skulderstabilisering. Fokus på smertelindring, bevegelsesgjenoppretting og styrketrening sikrer bedre funksjon og reduserer risikoen for tilbakefall.
Klinisk konklusjon
Skulderinstabilitet kan ha både traumatiske og atraumatiske årsaker. Det er en høy tilbakefallsrate etter primær skulderluksasjon, spesielt hos individer under 20 år. Rehabilitering må tilpasses individuelt, med hensyn til pasientens spesifikke tilstand, type kirurgi og kirurgens preferanser dersom kirurgisk inngrep er utført.
Individuelt tilpasset rehabilitering som adresserer pasientens behov og mål, er avgjørende for å oppnå optimal funksjon og redusere risikoen for tilbakefall.
References
Cuéllar R, Ruiz-Ibán MA, Cuéllar A. Suppl-6, M10: Anatomy and Biomechanics of the Unstable Shoulder. The open orthopaedics journal. 2017;11:919.
Nicolozakes CP, Li X, Uhl TL, Marra G, Jain NB, Perreault EJ, Seitz AL. Interprofessional inconsistencies in the diagnosis of shoulder instability: Survey results of physicians and rehabilitation providers. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(4):1115.
Hayes K, Callanan M, Walton J, Paxinos A, Murrell GA. Shoulder instability: management and rehabilitation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2002 Oct;32(10):497-509.
Jaggi A, Alexander S. Suppl-6, M13: Rehabilitation for Shoulder Instability–Current Approaches. The open orthopaedics journal. 2017;11:957.
Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine, revised 5th edition.
Goldenberg BT, Goldsten P, Lacheta L, Arner JW, Provencher MT, Millett PJ. Rehabilitation Following Posterior Shoulder Stabilization. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(3):930.
Barrett C. The Clinical Physiotherapy Assessment of Non-Traumatic Shoulder Instability. Shoulder & Elbow. 2015 Jan;7(1):60-71.
Guerrero P, Busconi B, Deangelis N, Powers G. Congenital instability of the shoulder joint: assessment and treatment options. JOSPT. 2009;39(2):124-134.
Charousset C, Beauthler V, Bellaïche, Guillin R, Brassart N, Thomazeau H. Can we improve radiological analysis of osseous lesions in chronic anterior shoulder instability? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010;96:88-93.
Radiopedia Glenohumeral ligaments Available:https://radiopaedia.org/articles/glenohumeral-ligaments?lang=us (accessed 27.1.2022)
Hayes K, Callanan M, Walton J. Shoulder instability: Management and rehabilitation. JOSPT 2002;23(10):497-509.
Gilcrease-Garcia, B., Hacking, C. Glenoid hypoplasia. Reference article, Radiopaedia.org. Available: https://radiopaedia.org/articles/glenoid-hypoplasia?lang=gb(accessed on 27 Jan 2022)
Noorani A, Goldring M, Jaggi A, Gibson J, Rees J, Bateman M, Falworth M, Brownson P. BESS/BOA patient care pathways: atraumatic shoulder instability. Shoulder & elbow. 2019 Feb;11(1):60-70.
Jaggi A. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med 2010;44(5):333.
Yang J, Lin J. Reliability of function-related tests in patients with shoulder pathologies. JOSPT. 2006;36: 572-576.
Gross M, Disefano M. Anterior release test: A new test for occult shoulder instability. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1997;339:105-108.
Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med.2004;32:301-7
Tzannes A, Murrel, GAC. An assessment of the interexaminar reliability of tests for shoulder instability. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13:18-23.
Tzannes A, Murell GAC. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Medicine 2002; 32: 447-457.
Tzannes et al. 2004
Tzannes et al. 2002
Ian KY, Lo IKY, Nonweiler B, et al. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise test for anterior shoulder instability. American Journal of Sports Medicine 2004; 32:301-307.
Levy AS, Lintner S, Kenter K, et al: intra- and interobserver reproducibility of the shoulder laxity examination. The American Journal of Sports medicine 1999; 4: 460-463.
Ian et al.
Tzannes A, Murrel, GAC. An assessment of the interexaminar reliability of tests for shoulder instability. The journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13:18-23.
Marx RG, Bombardier C, Wright JG. What do we know about the reliability and validity of physical examination tests used to examine the upper extremity? Journal of Hand Surgery 1999; 24A:185-193.
Ian et al.
Tzannes et al. 2004
Liu SH, Henry MH, Nuccion S, et al. Diagnosis of glenoid labral tears. A comparison between magnetic resonance imaging and clinical examinations. The American Journal of Sports Medicine 1996; 2:149-154.
Breckenridge JD, McAuley JH. Shoulder pain and disability index (SPADI). Journal of physiotherapy. 2011 Jan 1;57(3):197-.
Rouleau D, Faber K, MacDermin J. Systematic review of patient-administered shoulder functional scores on instability. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19:1121-1128.
Mintken. Some Factors Predict Successful Short-Term Outcomes in IndividualsWith Shoulder Pain Receiving Cervicothoracic Manipulation: A Single-Arm Trial. PTJ 2010;26-42.
Eshoj, H.R., Rasmussen, S., Frich, L.H., Hvass, I., Christensen, R., Boyle, E., Jensen, S.L., Søndergaard, J., Søgaard, K. and Juul-Kristensen, B., 2020. Neuromuscular exercises improve shoulder function more than standard care exercises in patients with a traumatic anterior shoulder dislocation: a randomized controlled trial. Orthopaedic journal of sports medicine, 8(1), p.2325967119896102. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6993151/(accessed 28.1.2022)
WATSON, Lyn, et al. The effects of a conservative rehabilitation program for multidirectional instability of the shoulder. Journal of shoulder and elbow surgery, 2018, 27.1: 104-111. Available:https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1058274617304238 (accessed 28.1.2022)
TANNENBAUM, Eric; SEKIYA, Jon K. Evaluation and management of posterior shoulder instability. Sports Health, 2011, 3.3: 253-263.
Goldenberg BT, Goldsten P, Lacheta L, Arner JW, Provencher MT, Millett PJ. Rehabilitation Following Posterior Shoulder Stabilization. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(3):930.
