Spenningshodepine

Spenningshodepine (Tension-Type Headache, TTH) er en nevrologisk tilstand som kjennetegnes av milde til moderate hodepineanfall med en trykkende eller strammende karakter, ofte beskrevet som et bånd rundt hodet. Smerten er vanligvis bilateral og lokalisert til tinningregionen, pannen, bakhodet og nakken, og kan også oppleves bak øynene². Den er ikke pulserende, og fysisk aktivitet forverrer vanligvis ikke symptomene. Andre ledsagende symptomer beskrives nærmere under klinisk presentasjon³.

TTH er den hyppigst forekommende primære hodepinetypen⁴, med livstidsprevalens i befolkningen rapportert fra 30 % til så høyt som 78 %. Til tross for sin høye forekomst og betydelige sosioøkonomiske konsekvenser, er TTH langt mindre studert enn migrene, og forståelsen av tilstanden er fortsatt mangelfull. Ifølge Global Burden of Disease-rapporten (2019) er gjennomsnittlig global prevalens av TTH estimert til 26 %, med noe høyere forekomst hos kvinner enn menn⁵.

Den underliggende patofysiologien bak TTH er ikke fullt ut avklart. Ved episodiske former (både sjeldne og hyppige) anses perifere smertemekanismer som dominerende, mens sentrale mekanismer, som økt sentral sensitivisering og nedsatt smerteinhibisjon, i større grad bidrar ved kronisk TTH¹,³.

Klassifikasjon av spenningshodepine

Alle undergrupper deler noen fellestrekk: bilateral, ikke-pulserende smerte med mild til moderat intensitet, som ikke forverres av bevegelse eller fysisk aktivitet. Kvalme forekommer ikke, og lys- eller lydsensitivitet kan være til stede, men aldri begge deler samtidig⁶. Smerten er ofte lokalisert til frontal-, parietal- og suboccipitalregionen⁷.

Infrequent episodic TTH:

Anfall opptrer sjeldnere enn én gang per måned. Smerten er pressende, bilateral og ikke forverret av aktivitet. Det forekommer ikke kvalme, men enten fotofobi eller fonofobi kan være til stede⁸. Denne typen kan forekomme med eller uten økt perikranial ømhet⁹.

Frequent episodic TTH:

Hyppige anfall, fortsatt av mild til moderat intensitet, men med en varighet som kan strekke seg fra minutter til flere dager. Som med den infrekvente typen forverres ikke smerten av aktivitet, og kvalme er ikke vanlig⁹. Denne typen klassifiseres også i varianter med eller uten økt perikranial ømhet⁹.

Chronic TTH:

En progresjon fra den hyppige episoden, preget av daglig eller nesten daglig hodepine. Smerten er ofte konstant og kan vare i timer eller være uavbrutt. Det er ingen forverring ved fysisk aktivitet, men mild kvalme og enten lys- eller lydsensitivitet (aldri begge) kan forekomme⁹. Som de andre formene kan også denne deles inn i varianter med og uten palpasjonsømhet over perikraniale muskler⁹.

Probable TTH:

Diagnosen benyttes når hodepinen har de fleste, men ikke alle, kjennetegnene for TTH og samtidig ikke oppfyller kriteriene for noen annen hodepinediagnose. Denne kategorien finnes for alle tre typene⁹.

Klinisk relevant anatomi

Selve hjernen har ingen smertereseptorer og kan derfor ikke være kilde til hodepine. Smerten ved TTH oppstår i stedet fra:

• Dura mater og tilhørende blodårer

• Muskulatur og ligamenter i hodets og halsens overflate

• Skalpens og ansiktets bløtvev

Muskelspenninger spiller en sentral rolle. Stramhet og ømhet i muskler som masseter, pterygoideus, sternocleidomastoideus, trapezius og splenius capitis er ofte assosiert med tilstanden. Disse musklene er alle involvert i bevegelse og stabilisering av nakke og kjeve, og kan være kilden til den karakteristiske trykkfølelsen.

Smertebeskrivelsen er typisk: en jevn, ikke-pulserende, trykkende hodepine, som om hodet er klemt fast i en skrustikke. Smerten oppleves ofte bilateralt og kan være mest uttalt i panne, bakhode eller nakke. Den er av mild til moderat intensitet og forverres ikke av daglig fysisk aktivitet som gange eller trappegang. Kvalme og oppkast forekommer ikke, og dersom pasienten har sensorisk overfølsomhet, vil det kun være én av typene (lys eller lyd), ikke begge samtidig.

Epidemiologi og etiologi

Årsakene til spenningshodepine (tension-type headache, TTH) er fortsatt ikke fullt ut forstått. Tidligere antok man at muskelkontraksjoner i hode, nakke og skuldre var hovedårsaken, men denne teorien er i stor grad forlatt. I dag regner man med at TTH oppstår som et resultat av et komplekst samspill mellom økt smertefølsomhet, forstyrret smertepersepsjon og endringer i hjernens nevrokjemi. Det er også indikasjoner på at genetiske faktorer har betydning ved kroniske former, mens miljøfaktorer – særlig fysisk og psykisk stress – spiller en større rolle ved episodiske former.

Smertefølsomhet og persepsjon

Forskning viser at pasienter med TTH har økt sentral sensitivisering, det vil si endringer i sentralnervesystemets behandling av smerteimpulser, som fører til lavere smerteterskel og forsterket smerteopplevelse¹⁰. Denne hypersensitiviteten gjør at ellers normale stimuli i muskulatur eller bindevev kan oppleves som smertefulle.

Nevrotransmittere og kjemisk smerteregulering

Flere signalstoffer i hjernen er involvert i utviklingen av TTH. Spesielt serotonin (5-HT) og nitrogenoksid (NO) antas å spille en viktig rolle i aktivering av smertebaner og endret reaksjon på stimuli. Ved frigjøring av disse stoffene kan det oppstå økt aktivering av nociseptorer i muskulatur, hodebunn eller andre områder, som igjen forsterker smerteopplevelsen.

Myofascielle smerter og ømhet

TTH er nært knyttet til økt ømhet og spenning i perikraniale muskler, særlig i nakke og skuldre. Studier viser at pasienter med både episodisk og kronisk TTH har betydelig høyere palpasjonsømhet og hardhet i disse musklene sammenlignet med friske personer². Denne muskelømheten er til stede både på dager med og uten hodepine, noe som tyder på at muskulær spenning er en vedvarende faktor i utviklingen av TTH, snarere enn kun en konsekvens av hodepinen¹¹. Stress og angst antas å bidra til utvikling av disse muskelspenningene.

Prevalens og forekomst

Livstidsprevalensen av TTH varierer i litteraturen, men anslås å ligge mellom 30 og 78 %⁴. I en stor dansk befolkningsstudie ble prevalensen rapportert til 78 %, men majoriteten hadde infrekvent episodisk TTH med lav klinisk betydning¹². Omtrent 24–37 % har TTH flere ganger per måned, 10 % opplever det ukentlig, og 2–3 % har kronisk TTH med hodepine store deler av livet¹².

Alder og kjønn

I motsetning til migrene, der kvinner er betydelig mer rammet, viser TTH bare en svak overhyppighet hos kvinner. Kvinne-til-mann-forholdet er estimert til 5:4¹². Gjennomsnittlig debutalder er mellom 25 og 30 år, med høyest forekomst i aldersgruppen 30–39 år, før forekomsten gradvis reduseres med økende alder. Hos barn antas mellom 9,8 og 24,7 % å lide av TTH, mot 6,1 til 13,6 % for migrene¹³.

Risikofaktorer

Flere risikofaktorer er identifisert for TTH, blant annet røyking i svangerskapet, psykososiale vansker i tidlig barndom, økt kroppsfettprosent, og mobbing i skolealder¹³. Det er også dokumentert en økt risiko for demens hos pasienter med TTH, spesielt hos kvinner, eldre og de med komorbiditet¹⁴. Dette antyder mulig felles patofysiologi som bør undersøkes nærmere.

Genetikk og arv

Infrekvent episodisk TTH er i hovedsak relatert til miljømessige utløsere, mens hyppig episodisk og kronisk TTH delvis er assosiert med genetiske faktorer¹⁵. Arvegangen er antakelig multifaktoriell, og identifisering av spesifikke genetiske markører anses som utfordrende.

Prognose

Forløpet av TTH i befolkningen er generelt gunstig. I en treårig oppfølgingsstudie var 45 % av personer med hyppig eller kronisk TTH i remisjon, mens 39 % fortsatt hadde hyppige hodepiner og 16 % hadde vedvarende kronisk TTH³. Dårlig prognose var assosiert med kronisk TTH ved oppstart, samtidig migrene, søvnproblemer og å være ugift. Bedre prognose var assosiert med høyere alder og fravær av kronisk TTH ved baseline.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnosen spenningshodepine (tension-type headache, TTH) stilles på bakgrunn av anamnese, typisk symptombilde og utelukkelse av andre årsaker. Diagnostiske kriterier er standardisert i henhold til International Classification of Headache Disorders, 3. utgave (ICHD-3)⁹. Det skilles mellom tre hovedtyper av TTH: infrekvent episodisk, frekvent episodisk og kronisk.

Diagnostiske kriterier for infrekvent episodisk TTH:

1. Minst 10 episoder som oppstår <1 dag per måned i gjennomsnitt (<12 dager per år), og oppfyller kriterier 2–4.

2. Hodepine som varer fra 30 minutter til 7 dager.

3. Hodepine med minst to av følgende:

   • Bilateral lokalisasjon

   • Pressende eller strammende karakter (ikke pulserende)

   • Mild til moderat intensitet

   • Ikke forverret av rutinemessig fysisk aktivitet (som å gå i trapper)

4. Begge følgende:

   • Ingen kvalme eller oppkast (anoreksi kan forekomme)

   • Høyst ett av fotofobi eller fonofobi

5. Ikke bedre forklart av annen ICHD-3-diagnose.

   
   

Diagnostiske kriterier for frekvent episodisk TTH:

1. Minst 10 episoder som forekommer ≥1, men <15 dager per måned i minst 3 måneder (≥12 og <180 dager per år), og oppfyller kriterier 2–5.

2. Hodepine som varer fra 30 minutter til 7 dager.

3. Hodepine med minst to av følgende:

   • Bilateral lokalisasjon

   • Pressende eller strammende karakter

   • Mild til moderat intensitet

   • Ikke forverret av fysisk aktivitet

4. Begge følgende:

   • Ingen kvalme eller oppkast

   • Høyst ett av fotofobi eller fonofobi

5. Ikke bedre forklart av annen ICHD-3-diagnose.

   
   

Diagnostiske kriterier for kronisk TTH:

1. Hodepine ≥15 dager per måned i >3 måneder (≥180 dager per år), og oppfyller kriterier 2–5.

2. Hodepine som varer i timer eller kan være kontinuerlig.

3. Minst to av følgende kjennetegn:

   • Bilateral lokalisasjon

   • Pressende eller strammende karakter

   • Mild til moderat intensitet

   • Ikke forverret av fysisk aktivitet

4. Begge følgende:

   • Høyst ett av fotofobi, fonofobi eller mild kvalme

   • Verken moderat eller alvorlig kvalme eller oppkast

5. Ikke bedre forklart av annen ICHD-3-diagnose.

   
   

Måleinstrumenter

HARDSHIP (Headache-Attributed Restriction, Disability, Social Handicap and Impaired Participation)

Dette spørreskjemaet brukes av helsepersonell eller opplærte intervjuere og kombinerer ICHD-3-baserte diagnosekriterier med kartlegging av sykdomsbyrde. Det vurderer symptombelastning, helsetjenestebruk, funksjonstap, tapt arbeidstid, sosial påvirkning, livskvalitet og interiktal belastning¹⁷.

WHOQoL-BREF

Et kortversjon av World Health Organization Quality of Life Questionnaire. Skjemaet har 26 spørsmål som dekker fire domener: fysisk helse, psykisk helse, sosiale relasjoner og miljø¹⁸.

HIT-6 (Headache Impact Test-6)

Et validert skjema som måler hvordan hodepine påvirker livskvalitet og funksjonsevne i dagliglivet¹⁹.

Medisinsk behandling

Akutte anfall behandles ofte med reseptfrie analgetika som paracetamol, acetylsalisylsyre og NSAIDs. Ved hyppige episoder eller manglende effekt av akuttbehandling vurderes profylaktisk behandling, særlig med trisykliske antidepressiva som amitriptylin (75–150 mg/dag). Amitriptylin har dokumentert effekt på både smertereduksjon og reduksjon av muskulær ømhet³.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi er det mest benyttede ikke-medikamentelle tiltaket ved TTH¹². Behandlingen har som mål å redusere smertens frekvens og intensitet, samt bedre pasientens funksjon og livskvalitet. Aktuelle tiltak inkluderer:

• Individuelt tilpassede nakkeøvelser: for å bedre holdning og redusere muskelspenninger

• Avspenningsteknikker og pustetrening: for å regulere stress og autonom aktivitet

• Massasje og tøyning: for å redusere myofascielle spenninger

• Leddmobilisering i cervikalcolumna: spesielt ved redusert bevegelighet

• Holdningskorrigerende øvelser: for å avlaste perikranial muskulatur

• Varme-/kuldebehandling: som supplement ved akutte symptomer

• Styrketrening: som har vist moderat effekt på smerteintensitet²⁰

  
  

Manuell behandling

Manuell terapi (mobilisering og manipulasjon) har vist tilsvarende effekt som profylaktisk medikasjon og trisykliske antidepressiva². Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på sentral sensibilisering. Pasienter med denne tilstanden kan oppleve økt smerte ved for intens eller aggressiv behandling²¹,²³,²⁴. Systematisk vurdering av toleranse og symptomutvikling underveis i behandlingsforløpet er derfor essensielt.

Bløtvevsbehandling og tørrnåling

Begge teknikker kan redusere smertefrekvens og intensitet ved TTH²¹. Økt myofascial ømhet er et sentralt klinisk funn, og målrettet bløtvevsbehandling kan bidra til symptomlindring.

Biofeedback

Brukes for å hjelpe pasienten til å bevisst kontrollere muskelspenning. Biofeedback kan være spesielt nyttig i kombinasjon med avspenningstrening og fysisk aktivitet²².

Psykososiale effekter

Flere studier viser at fysioterapi ikke bare reduserer smerte, men også bedrer livskvalitet og psykiske aspekter knyttet til sykdommen²². Det gir dermed potensial for å redusere sykdomsbyrde og samfunnskostnader over tid.

Kilder:

1. The International Headache Society. International Classification of Headache Disorders II. http://ihs-classification.org/en

2. Turkistani A, Shah A, Jose AM, Melo JP, Luenam K, Ananias P, Yaqub S, Mohammed L. Effectiveness of Manual Therapy and Acupuncture in Tension-Type Headache: A Systematic Review. Cureus. 2021 Aug 31;13(8):e17601. doi: 10.7759/cureus.17601. PMID: 34646653; PMCID: PMC8483450.

3. Loder E, Rizzoli P. Tension-type headache. BMJ. 2008;336(7635):88–92. doi:10.1136/bmj.39412.705868.AD

4. Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton RB, Scher AI, Steiner TJ, Zwart JA. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007 Mar;27(3):193-210.

5. Stovner LJ, Hagen K, Linde M, Steiner TJ. The global prevalence of headache: an update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence estimates. The journal of headache and pain. 2022 Dec;23(1):34.

6. Arnold M. Headache classification committee of the international headache society (IHS) the international classification of headache disorders. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.

7. Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Medical Clinics. 2013 Mar 1;97(2):281-92.

8. Handbook of clinical neurology, ISSN: 0072-9752, Vol: 97, Issue: C, Page: 355-8

9. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. (2018). Cephalalgia, 38(1), 1–211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202

10. Schmidt-Hansen PT, Svensson P, Bendtsen L, Graven-Nielsen T, Bach FW. Increased muscle pain sensitivity in patients with tension-type headache. Pain. 2007 May 1;129(1-2):113-21.

11. Paolo Martelletti, Timothy J. Steiner. Handbook of Headache: Practical Management. Springer Science & Business Media, 14 Aug 2011

12. Chowdhury D. Tension type headache. Ann Indian Acad Neurol. 2012;15(Suppl 1):S83–S88. doi:10.4103/0972-2327.100023

13. Waldie KE, Thompson JM, Mia Y, Murphy R, Wall C, Mitchell EA. Risk factors for migraine and tension-type headache in 11 year old children. J Headache Pain. 2014;15(1):60. Published 2014 Sep 10. doi:10.1186/1129-2377-15-60

14. Yang FC, Lin TY, Chen HJ, Lee JT, Lin CC, Kao CH. Increased Risk of Dementia in Patients with Tension-Type Headache: A Nationwide Retrospective Population-Based Cohort Study. PLoS One. 2016;11(6):e0156097. Published 2016 Jun 7. doi:10.1371/journal.pone.0156097

15. Russell, M.B. Genetics of tension-type headache. J Headache Pain 8, 71–76 (2007). https://doi.org/10.1007/s10194-007-0366-y

16. http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productid=114&pid=10&gid=000011

17. Steiner, Timothy & Gururaj, Gopalakrishna & Andrée, Colette & Katsarava, Zaza & Ayzenberg, Ilya & Yu, Shengyuan & Jumah, Mohammed & Tekle-Haimanot, Redda & Birbeck, Gretchen & Herekar, Arif & Linde, Mattias & Mbewe, Edouard & Manandhar, Kedar & Risal, ajay risal & Jensen, Rigmor & Queiroz, Luiz & Scher, Ann & Wang, Shuu-jiun & Stovner, Lars. (2014). Diagnosis, prevalence estimation and burden measurement in population surveys of headache: presenting the HARDSHIP questionnaire. The journal of headache and pain. 15. 3. 10.1186/1129-2377-15-3.

18. Vahedi S. World Health Organization Quality-of-Life Scale (WHOQOL-BREF): Analyses of Their Item Response Theory Properties Based on the Graded Responses Model. Iran J Psychiatry. 2010;5(4):140–153.

19. Shin HE, Park JW, Kim YI, Lee KS. Headache Impact Test-6 (HIT-6) scores for migraine patients: Their relation to disability as measured from a headache diary. J Clin Neurol. 2008;4(4):158–163. doi:10.3988/jcn.2008.4.4.158

20. Varangot-Reille C, Suso-Martí L, Romero-Palau M, Suárez-Pastor P, Cuenca-Martínez F. Effects of Different Therapeutic Exercise Modalities on Migraine or Tension-Type Headache: A Systematic Review and Meta-Analysis with a Replicability Analysis. J Pain. 2022 Jul;23(7):1099-1122. doi: 10.1016/j.jpain.2021.12.003. Epub 2021 Dec 18. PMID: 34929374.

21. Kamonsekia D.H, Lopesb E.P, van der Meerc H.A, and Calixtre L.B. Effectiveness of manual therapy in patients with tension-type headache - A systematic review and meta-analysis. Disability and Rehabilitation. 2022:44(10):1780–1789.

22. Espí-López GV, Arnal-Gómez A, Arbós-Berenguer T, González ÁA, Vicente-Herrero T. Effectiveness of Physical Therapy in Patients with Tension-type Headache: Literature Review. J Jpn Phys Ther Assoc. 2014;17(1):31–38. doi:10.1298/jjpta.17.31

23. Bendtsen L. Central and peripheral sensitization in tension-type headache. Current Pain and Headache Reports. 2003 Nov;7:460-5.

24. Courtney CA, Fernández-de-Las-Peñas C, Bond S. Mechanisms of chronic pain–key considerations for appropriate physical therapy management. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2017 May 27;25(3):118-27.