Spesifikke Korsryggsmerter

Korsryggsmerter er et omfattende helseproblem i utviklede land, og de fleste behandles i primærhelsetjenesten. Smertene defineres som smerter, muskelspenninger eller stivhet i området mellom nederste ribbein og de nedre setefoldene, med eller uten utstråling til beina (isjias). Det viktigste symptomet er smerte og funksjonstap.

Omtrent 90 % av alle tilfeller klassifiseres som uspesifikke korsryggsmerter – en eksklusjonsdiagnose som utelukker spesifikke årsaker¹. Når vi snakker om spesifikke årsaker, inkluderer dette:

• Radikulopati

• Skiveprolaps

• Lumbal spinal stenose

• Spondylolistese

• Bekhterevs sykdom

• Osteoporose

• Fraktur i lumbalcolumna

• Skjelettmetastaser

• Cauda equina-syndrom

• Scheuermanns sykdom

• Skoliose

Anatomi

Ryggsøylen er en selvbærende konstruksjon som består av skjelett, brusk, leddbånd og muskler. Korsryggen (lumbalcolumna) består av fem virvler og bærer en stor del av kroppsvekten. Mellomvirvelskivene fungerer som støtdempere og bidrar til bevegelighet. Ligamenter stabiliserer virvlene, mens sener forbinder musklene til ryggsøylen. Nerver fra ryggmargen styrer bevegelser og sanseopplevelser.

Epidemiologi og årsaker

Korsryggsmerter er et symptom – ikke en sykdom – og har mange ulike årsaker. Smerter oppstår oftest mellom nederste ribbein og setefoldene. Tilstanden er svært vanlig, og omtrent 40 % rapporterer slike smerter i løpet av et halvt år²³. Debutalder er vanligvis i tenårene eller i alderen 20–40 år. En liten andel utvikler kroniske smerter⁴. Akutte korsryggsmerter har varighet under én måned, mens kroniske varer over to måneder. Begge grupper kan være uspesifikke eller spesifikke/radikulære⁴.

Klinisk presentasjon

Skoliose⁵

• Lite smerte

• Sideveis krumning av ryggsøylen

• Muskelspenninger

• Asymmetrisk holdning

• Skulderheving

• Lokale muskelsmerter

• Ligamentsmerter

Scheuermanns sykdom⁶⁷⁸

• Kyfose i ungdomsårene

• Lumbal hyperlordose

• Sammenheng med skoliose

• Stramme hamstrings

• Smerter under eller nedenfor apex av deformitet

• Aktivitetsrelatert smerte

• Tretthet og stivhet

• Nevrologiske symptomer

• Ved alvorlig sykdom: påvirkning av hjerte- og lungefunksjon, Schmorl’s noduli, uregelmessige endeplater og skivehøydereduksjon

Ankyloserende spondylitt⁹¹⁰

• Fem stadier: akutt betennelse → bruskskade → brusk erstattes med benvev → leddet mister bevegelighet → til slutt benbro

• Viktige symptomer:

  • Øyebetennelser

  • Nervesmerter

  • Morgenstivhet >30 min

  • Nattesmerter

  • Bedring ved aktivitet

  • Brystsmerter

  • Akillesseneinflammasjon

  • Hud- og tarmsykdommer (Crohns)

  • Ekstremitetenes store ledd ofte involvert

  • Tung pust

  • Generelle symptomer: slapphet, vekttap, feber, depresjon

Skiveprolaps¹¹

• Uten nervepåvirkning: ofte ingen symptomer

• Med nervepåvirkning:

  • Stivhet

  • Skarp, strålende smerte

  • Parestesier

  • Kraftsvikt

  • Smerter ut i ben

  • Varierende intensitet avhengig av trykk mot nerver

Radikulært syndrom¹²¹³

• Skarpe eller brennende smerter

• Nummenhet og prikking

• Ensidig utstråling til fot eller tær

• Sensoriske tap, refleksendringer, kraftsvikt

• Smerter ved trykk over affisert nerverot

Spinal stenose¹⁴¹⁵¹⁶

• Kontinuerlig smerte i korsryggen

• Utstråling til ben

• Verre ved oppreist stilling, bedre i sittende/liggende

• Kløe eller ubehag i områder uten smerte

• Muskelspenning

• Søvnproblemer

• Urin- eller avføringsproblemer

• Seksuell dysfunksjon

• Nedsatt bevegelighet

• Claudicatio intermittens

Spondylolistese¹⁷

• Instabilitet i ryggsøylen

• Smerter i korsrygg og lår

• Stivhet og bevegelsesinnskrenkning

• Smertelindring ved hvile

• Muskelatrofi

• Stramme hamstrings

• Forstyrret koordinasjon

• Nevrologiske utfall

Metastaser¹⁸

• Nattesmerter

• Lammelser

• Ryggmargsaffeksjon med sensoriske og motoriske symptomer

• Urin- og avføringsproblemer

• Gangvansker

Cauda equina syndrom¹⁹

• Urinretensjon

• Nedsatt sensibilitet i underekstremiteter

• Korsryggsmerter

• Utstrålende smerter

• Perineal sensibilitetsutfall

• Gangvansker

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan gi symptomer som ligner på spesifikke korsryggsmerter og må vurderes i differensialdiagnosen:

Mekaniske årsaker

• Lumbal muskelstrekk/forstuing

• Kompresjonsfraktur i lumbalcolumna

Systemiske årsaker

• Osteomyelitt

• Dermatomyositt

Refererte smerter

• Abdominalt aortaaneurisme

• Pankreatitt

• Nyrestein

Diagnostiske vurderinger

I klinisk praksis er første steg i utredningen å identifisere «røde flagg» (se boks 1/2), som kan indikere alvorlig underliggende patologi, inkludert nerverotsaffeksjon. Mangler pasienten røde flagg, kategoriseres plagene som uspesifikke korsryggsmerter. I tillegg finnes det «gule flagg» — faktorer som kan øke risikoen for kroniske smerter og funksjonstap. Et validert screeningsverktøy basert på gule flagg kan brukes i klinikken, men den praktiske nytten bør undersøkes videre¹⁸.

Abnorme funn ved røntgen og MR viser seg å være like vanlige hos personer med og uten korsryggsmerter, og korrelerer derfor dårlig med symptombildet¹⁹. Van Tulder og Roland fant at degenerasjon og spondylose kan sees radiologisk hos 40–50 % av personer uten korsryggsmerter²⁰. Radiologer bør derfor inkludere slik epidemiologisk informasjon når de rapporterer funn. Mange pasienter med ryggsmerter har ingen påvisbare avvik. Kliniske retningslinjer anbefaler derfor å være tilbakeholden med å henvise til billeddiagnostikk ved uspesifikke korsryggsmerter. Kun ved mistanke om røde flagg-indikasjoner er billeddiagnostikk indisert. Jarvik et al. har vist at CT og MR er like nøyaktige for å identifisere skiveprolaps og spinal stenose, tilstander som kan skilles fra uspesifikke korsryggsmerter via røde flagg. MR er mer sensitiv enn andre metoder for å påvise infeksjoner og kreftsykdommer, men slike tilstander er sjeldne²¹.

Utfallsmål

For å evaluere funksjonstap og behandlingsresultater ved korsryggsmerter brukes flere validerte spørreskjemaer. Valg av skjema må tilpasses den kliniske situasjonen og pasientgruppen:

• Quebec Back Pain Disability Scale

  Brukes til å vurdere funksjonelt tap hos pasienter med akutte eller kroniske korsryggsmerter, inkludert lumbal spinal stenose og postoperativt etter dekompresjon.

• Oswestry Disability Index

  Pasientutfylt skjema som angir subjektiv funksjonsprosent (funksjonstap) i dagliglivets aktiviteter. Brukes både ved akutte og kroniske korsryggsmerter.

• Roland-Morris Disability Questionnaire

  Pasienten krysser av relevante påstander om symptomer som gjelder for dem. Mest sensitivt for mild til moderat funksjonstap.

• Back Pain Functional Scale

  Tolv spørsmål som kartlegger funksjon hos personer med korsryggsmerter.

• Visuell analog skala

  Brukes til å vurdere smerteintensitet.

Undersøkelse

Innledning

Det første målet ved fysioterapeutisk undersøkelse av pasienter med korsryggsmerter er å klassifisere pasienten i henhold til diagnostisk triage, som anbefalt i internasjonale retningslinjer. Alvorlige og spesifikke årsaker med nevrologiske utfall er sjeldne, men det er avgjørende å screene for slike tilstander. Slike årsaker utgjør kun 1–2 % av alle tilfeller med korsryggsmerter. Når alvorlige og spesifikke årsaker er utelukket, kategoriseres tilstanden som uspesifikke (mekaniske) korsryggsmerter.

Undersøkelsesmetodikk

Observasjon

• Hvordan beveger pasienten seg inn i rommet?

  • Holdningsendringer i fleksjon eller lateral tilt kan observeres, eventuelt halting.

• Hvordan setter pasienten seg ned, og hvor komfortabelt sitter vedkommende?

• Hvordan reiser pasienten seg fra stolen? Pasienter med korsryggsmerter unngår ofte bevegelser som fremkaller smerte.

• Vurder holdning:

  • Skoliose (Adam’s forward bend-test)

  • Økt lordose eller kyfose

Andre observasjoner:

• Kroppsbygning

• Kroppsholdning

• Ansiktsuttrykk

• Hud og hår

• Bena: vurdere beinas lengde (funksjonell eller strukturell forskjell)

Bevegelsesundersøkelse

Aktiv bevegelighet i lumbalcolumna vurderes stående. Bevegelser deles inn i tre plan og fire retninger:

• Fremoverbøyning: 40–60°

• Ekstensjon: 20–35°

• Sidebøy (venstre/høyre): 15–20°

• Rotasjon (venstre/høyre): 3–18°

Isometrisk muskelstyrketest

Styrketesting av lumbalmuskulaturen og større bevegemuskler rundt ryggsøylen. Målet er å evaluere styrke og vurdere om smerte utløses.

Palpasjon

• Lokalisere ømme områder

• Bekrefte funn fra tidligere tester

Tester for nevrologisk påvirkning

Straight Leg Raise (SLR) Test

• Brukes for å vurdere nerverotsaffeksjon i lumbalcolumna.

• Utføres passivt, ett ben om gangen.

• Sensitivitet: 35–97 %

• Spesifisitet: 10–100 %

Slump Test

• Brukes ved mistanke om nerverotsaffeksjon.

• Positivt funn: radikulære symptomer.

• Sensitivitet: 44–84 %

• Spesifisitet: 58–83 %

Femoral Nerve Tension Test

• Vurderer patologi i nerverøtter L3–L4 eller femoralnerven.

Tester for leddysfunksjon

Sacroiliacal kompresjonstest

• Brukes for å avdekke patologi i SI-leddet.

One Leg Standing Test (Stork Test)

• Vurderer stressfraktur i pars interarticularis (spondylolyse).

• Sensitivitet: 50–55 %

• Spesifisitet: 46–68 %

FABER Test

• Fleksjon, abduksjon og utadrotasjon.

• Brukes for å vurdere patologi i SI-leddet.

• Sensitivitet: 54–66 %

• Spesifisitet: 51–62 %

Lumbar Quadrant Test

• Benyttes for å identifisere om hofteleddet er smertekilden.

• Positivt funn: gjengivelse av pasientens hovedsmerte.

• Sensitivitet: 75 %

• Spesifisitet: 43–58 %

Medisinsk behandling

Spondylolistese

Generell tilnærming²²²³

• Hvile og unngå bevegelser som løfting, bøying og idrett i starten.

• Analgetika og NSAIDs brukes for å redusere smerter i muskler og ledd, samt dempe betennelse i nerverøtter og ledd.

• Epidurale steroidinjeksjoner kan lindre korsryggsmerter og radikulære smerter samt nevrogen claudicatio.

• Bruk av korsett kan redusere segmental instabilitet og smerter²⁴.

Kirurgi

Ved vedvarende plager som ikke responderer på konservativ behandling, kan kirurgi være aktuelt²⁵.

Skoliose

Tidlig skoliose (før fylte 10 år)²⁶

• Operasjon vurderes ved progresjon til Cobb’s vinkel ≥ 50°, siden korsettbehandling ikke stopper vekstrelatert progresjon.

• Spinalfusjon frarådes i denne aldersgruppen fordi det hindrer ryggvekst og lungeutvikling.

Konservativ behandling

• Bruk av korsett kan hindre utvikling av sekundære kurver over eller under den primære deformiteten fram til skjelettmodning.

Kirurgisk behandling

• Tidlig kirurgi anbefales ofte for å unngå større deformiteter som krever omfattende kirurgi senere. Oftest utføres operasjonen i tenårene, men også i voksen alder kan korreksjon oppnås. Målet er å hindre progresjon og forbedre ryggstilling og balanse.

Radikulært syndrom

Ved lumbalt radikulært syndrom er førstevalget konservativ behandling de første 6–8 ukene²⁷. Kirurgi vurderes kun ved vedvarende symptomer etter minst 6 ukers konservativ behandling²⁸. Operasjonen kalles discektomi, og innebærer fjerning av prolapsmateriale²⁹.

Cauda equina syndrom

Når diagnosen er stilt, kreves akutt kirurgisk dekompresjon for å hindre permanente nevrologiske skader³⁰³¹.

Scheuermanns sykdom

Konservativ behandling

• Ved kyfose over 40–45° under vekstperioden med radiologiske funn anbefales korsett, gips og øvelser⁶.

Kirurgisk behandling

• Operasjon vurderes sjelden, men kan være aktuelt ved smerter eller kosmetiske plager ved store kurver (>75°) eller ved alvorlig deformitet i voksen alder⁶³²³³.

Lumbal spinal stenose

• Ved manglende effekt av konservativ behandling, vurderes kirurgisk dekompresjon ved invalidiserende smerter og betydelig funksjonstap³⁴.

• Epidurale injeksjoner og NSAIDs kan også brukes³⁴³⁵.

Fysioterapibehandling

Spondylolistese

Konservativ behandling er førstevalg, inkludert fysioterapi, hvile, medisiner og korsett³⁶³⁷. Ved degenerativ eller isthmisk spondylolistese anbefales i utgangspunktet ikke-operativ behandling, også ved nevrologiske symptomer³⁷³⁸. Ved høygradig forskyvning eller manglende effekt vurderes kirurgi. Øvelser bør gjennomføres daglig³⁷.

Skoliose

Fysioterapi og korsett brukes ved milde former for å bevare utseendet og utsette kirurgi³⁹. Siden skoliose er en tredimensjonal deformitet, bør behandlingen inkludere alle plan (sagittal, frontal og transversal). Konservativ behandling kan bestå av øvelser, korsett, manuell behandling, elektrostimulering og såler⁴⁰. Effektiviteten er omdiskutert⁴¹.

Lumbal radikulopati

Radikulopati behandles ofte konservativt først, men kirurgi kan vurderes ved vedvarende symptomer⁴². Studier viser at konservativ behandling ikke alltid gir fullstendig symptomlindring⁴³. Informasjon til pasienten om årsak og prognose anbefales, selv om det mangler randomiserte studier på dette²⁹.

Cauda equina syndrom

Fysioterapi har som mål å fremme nevrologisk restitusjon, mobilitet, styrke i ben og kjerne, samt forbedre gangfunksjon, blære-, tarm- og seksualfunksjon, utholdenhet og selvstendighet³¹⁴⁴⁴⁵.

Scheuermanns sykdom

Behandlingen avhenger av kurvatur, symptomer og alder. Ved milde tilfeller anbefales fysioterapi og øvelser. Fokus bør ligge på fleksibilitet, styrking av ryggstrekkere og bedring av lumbal lordose. Elektrostimulering og traksjon kan brukes før gipsing⁸⁴⁶.

Lumbal spinal stenose

Selv om kirurgi ofte velges, kan konservativ behandling være aktuelt. Ved milde symptomer kan fysioterapi redusere smerter⁴⁷. Ved alvorlige symptomer har kirurgi generelt bedre effekt enn konservativ behandling⁴⁸. Fysioterapi kan inkludere tilpasset trening, kondisjon (tredemølle eller sykkel), styrketrening, manuell behandling og stabiliseringstrening⁴⁸⁴⁹.

Klinisk konklusjon

Fysioterapeuter må screene for alvorlige patologier og spesifikke tilstander med nevrologiske utfall for å sikre riktig behandling. Fysioterapi inngår ofte som en del av behandlingsprogrammet ved spesifikke korsryggsmerter, med mål om å redusere smerte, styrke støttemuskulatur og gjenopprette bevegelighet. Både passive og aktive øvelser benyttes. 90 % av pasientene har ikke en klar patologisk diagnose og mangler røde flagg, og disse klassifiseres som uspesifikke korsryggsmerter.

Kilder:

1. Koes BW, Van Tulder MW. Clinical Review, Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430

2. Randall L. Physical Medicine and Rehabilitation. 4th edition. Elseiver 2002. p871

3. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back pain. Best practice & research Clinical rheumatology 2010;24(6):769-81.

4. Majid K, Truumees E. Epidemiology and natural history of low back pain. Seminars in Spine Surgery 2008;20(2):87-92.

5. Johari J, Sharifudin MA, Ab Rahman A, Omar AS, Abdullah AT, Nor S, Lam WC, Yusof MI. Relationship between pulmonary function and degree of spinal deformity, location of apical vertebrae and age among adolescent idiopathic scoliosis patients. Singapore medical journal 2016;57(1):33.

6. Wenger DR, Frick SL. Scheuermann kyphosis. Spine 1999;24(24):2630.

7. Ristolainen L, Kettunen JA, Heliövaara M, Kujala UM, Heinonen A, Schlenzka D. Untreated Scheuermann’s disease: a 37-year follow-up study. European Spine Journal 2012;21(5):819-24.

8. Axelrod T, Zhu F, Lomasney L, Wojewnik B. Scheuermann’s Disease (Dysostosis) of the Spine. Orthopedics 2015;38(1):4-71.

9. Andersson BJG, Thomas W. McNeill. Lumbar Spine Syndromes: Evaluation and Treatment. Springer-Verlag, 1989.

10. Baaj AA, Mummaneni PV, Uribe JS, Vaccaro AR, Greenberg MS. Handbook of Spine Surgery. 1st Edition. New York: Thieme, 2012.

11. American Association of Neurological Surgeons. Herniated disc. : https://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Herniated-Disc

12. Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R, Vogel S, Hay EM. Characteristics of patients with low back and leg pain seeking treatment in primary care: baseline results from the ATLAS cohort study. BMC musculoskeletal disorders 2015;16(1):332.

13. Van Boxem K, Cheng J, Patijn J, Van Kleef M, Lataster A, Mekhail N, Van Zundert J. Lumbosacral radicular pain. Pain Practice 2010;10(4):339-58.

14. Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009;5(7):392-403.

15. Spine-health. What is Spinal Stenosis? : http://www.spine-health.com/conditions/spinal-stenosis/what-spinal-stenosis

16. Kraus Back and Neck Institute. Stenosis – Pain and other symptoms. : http://www.spinesurgery.com/conditions/stenosis

17. Wicker A. Spondylolysis and spondylolisthesis in sports: FIMS Position Statement. International Sport Med Journal 2008;9(2):74-8.

18. Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. The Clinical journal of pain 1998;14(3):209-15.

19. Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997;22:427-34.

20. Roland M, Van Tulder M. Should radiologists change the way they report plain radiography of the spine? Lancet 1998;352:348-9.

21. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Int Med 2002;137:586-97.

22. Kalichman L, Hunter DJ. Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. European Spine Journal 2008;17(3):327-35.

23. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Blood E, Hanscom B, Herkowitz H, Cammisa F, Albert T, Boden SD, Hilibrand A. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. New England Journal of Medicine 2008;358(8):794-810.

24. Belfi LM, Ortiz AO, Katz DS. Computed tomography evaluation of spondylolysis and spondylolisthesis in asymptomatic patients. Spine 2006;31(24):E907-10.

25. Monticone M, Ferrante S, Teli M, Rocca B, Foti C, Lovi A, Bruno MB. Management of catastrophising and kinesiophobia improves rehabilitation after fusion for lumbar spondylolisthesis and stenosis. A randomised controlled trial. European spine journal 2014;23(1):87-95.

26. Kaspiris A, Grivas TB, Weiss HR, Turnbull D. Surgical and conservative treatment of patients with congenital scoliosis: α search for long-term results. Scoliosis 2011;6(1):12.

27. Driscoll T, Sambrook PN. Best Practice and Research: Clinical Rheumatology. Best Practice and Research: Clinical Rheumatology 2011;25(1):1-2.

28. Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, Verhagen A, Koes B, Peul WC. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. European Spine Journal 2011;20(4):513-22.

29. Koes BW, Van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. Bmj 2007;334(7607):1313-7.

30. Bin MA, Hong WU, Jia LS, Wen YU, Shi GD, Shi JG. Cauda equina syndrome: a review of clinical progress. Chinese medical journal 2009;122(10):1214-22.

31. Gardner A, Gardner E, Morley T. Cauda equina syndrome: a review of the current clinical and medico-legal position. European Spine Journal 2011;20(5):690-7.

32. Etemadifar M, Ebrahimzadeh A, Hadi A, Feizi M. Comparison of Scheuermann’s kyphosis correction by combined anterior–posterior fusion versus posterior-only procedure. European Spine Journal 2016;25(8):2580-6.

33. Yanik HS, Ketenci IE, Coskun T, Ulusoy A, Erdem S. Selection of distal fusion level in posterior instrumentation and fusion of Scheuermann kyphosis: is fusion to sagittal stable vertebra necessary?. European Spine Journal 2016;25(2):583-9.

34. Costa LO, Maher CG, Latimer J. Self-report outcome measures for low back pain: searching for international cross-cultural adaptations. Spine 2007;32(9):1028-37.

35. Mazanec DJ, Podichetty VK, Hsia A. Lumbar canal stenosis: start with nonsurgical therapy. Cleveland Clinic journal of medicine 2002;69(11):909-17.

36. Hu SS, Tribus CB, Diab M, Ghanayem AJ. Spondylolisthesis and spondylolysis. JBJS 2008;90(3):656-71.

37. Kalpakcioglu B, Altınbilek T, Senel K. Determination of spondylolisthesis in low back pain by clinical evaluation. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2009;22(1):27-32.

38. Tang S. Treating traumatic lumbosacral spondylolisthesis using posterior lumbar interbody fusion with three years follow up. Pakistan journal of medical sciences 2014;30(5):1137.

39. Harris JA, Mayer OH, Shah SA, Campbell RM, Balasubramanian S. A comprehensive review of thoracic deformity parameters in scoliosis. European Spine Journal 2014;23(12):2594-602.

40. Scoliosis 3DC. Schroth Method for Scoliosis. :https://scoliosis3dc.com/scoliosis-treatment-options/schroth-method-for-scoliosis/

41. Fusco C, Zaina F, Atanasio S, Romano M, Negrini A, Negrini S. Physical exercises in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: an updated systematic review. Physiotherapy theory and practice 2011;27(1):80-114.

42. Schoenfeld AJ, Weiner BK. Treatment of lumbar disc herniation: evidence-based practice. International journal of general medicine 2010;3:209.

43. Vroomen PC, De Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. Journal of neurology 1999;246(10):899-906.

44. Fraser S, Roberts L, Murphy E. Cauda equina syndrome: a literature review of its definition and clinical presentation. Archives of physical medicine and rehabilitation 2009;90(11):1964-8.

45. El Masri WS. Management of traumatic spinal cord injuries: current standard of care revisited. Adv Clin Neurosci Rehabil 2010;10(1):37-9.

46. Platero D, Luna JD, Pedraza V. Juvenile kyphosis: effects of different variables on conservative treatment outcome. Acta orthopaedica belgica 1997;63:194-201.

47. Minamide A, Yoshida M, Maio K. The natural clinical course of lumbar spinal stenosis: a longitudinal cohort study over a minimum of 10 years. Journal of Orthopaedic Science 2013;18(5):693-8.

48. May S, Comer C. Is surgery more effective than non-surgical treatment for spinal stenosis, and which non-surgical treatment is more effective? A systematic review. Physiotherapy 2013;99(1):12-20.

49. McGregor AH, Probyn K, Cro S, Doré CJ, Burton AK, Balagué F, Pincus T, Fairbank J. Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis: a Cochrane review. Spine 2014;39(13):1044-54.