Subtalar luksasjon

Subtalar luksasjon er en sjelden, men alvorlig skade som involverer samtidig dislokasjon av både talonaviculær- og talokalkaneærleddet. Disse to leddene utgjør hovedforbindelsen mellom talus og fotens øvrige strukturer. Slike skader representerer kun 1–2 % av alle leddluksasjoner, noe som forklares av den tette leddkapselen og de sterke ligamentene som holder talus og calcaneus sammen¹.

Luksasjonen oppstår oftest som følge av høyenergitraumer, inkludert fall fra høyde, trafikkulykker og idrettsskader, og fører til en tydelig deformitet i fotens utseende². På grunn av kompleksiteten i leddets struktur og bevegelsesakse er subtalarleddet normalt svært stabilt, og isolerte subtalare luksasjoner forekommer derfor sjelden³.

Det finnes fire typer subtalar luksasjon, klassifisert etter retningen foten tar i forhold til talus under skadetidspunktet⁴:

• Medial luksasjon (ca. 80 %): Skyldes kraftig inversjon når foten er plantarflektert. Kalles ofte «ervervet klumpfot».

• Lateral luksasjon (ca. 15–35 %): Forårsaket av eversjon og omtales også som «ervervet plattfot».

• Posterior luksasjon (0,8–2,5 %): Svært sjelden og ofte forbundet med høyenergi traume.

• Anterior luksasjon (1 %): Ekstremt sjelden, beskrevet i få kasuistikker.

Slike luksasjoner er ofte kombinert med frakturer, spesielt av malleolene, talus, calcaneus eller femte metatarsal⁷. Isolerte subtalare luksasjoner er dermed sjeldne³, og bør alltid vurderes nøye med tanke på leddbåndsskader, bruskpåvirkning og nevrovaskulær status.

Klinisk relevant anatomi

Subtalarleddet er et synovialledd mellom talus og calcaneus, og det har en komplekst skråstilt rotasjonsakse som gir opphav til kombinasjoner av bevegelser:

• Åpen kjede: dorsalfleksjon + abduksjon + eversjon og plantarfleksjon + adduksjon + inversjon.

• Lukket kjede: tilsvarende bevegelser benevnes som pronasjon og supinasjon⁸.

Interosseus talokalkaneært ligament er det viktigste ligamentet for stabiliteten i dette leddet. I tillegg finnes fire svakere forbindelser mellom talus og calcaneus: anteriør, posteriør, lateral og medial talokalkaneær ligament⁹.

Epidemiologi og etiologi

Majoriteten av subtalare luksasjoner skyldes høyenergetiske mekanismer som:

• Trafikkulykker (48 %)

• Fall fra høyde (20 %)¹⁰

Skaden skjer vanligvis i plantarfleksjon, og oftest er det snakk om lukkede skader. Ved inversjon lander foten i en posisjon som fører til medial luksasjon, mens eversjon fører til lateral luksasjon. Disse mekanismene forklarer hvorfor medial luksasjon er den klart vanligste varianten⁴,¹⁰.

Risikofaktorer og skademekanisme

Flere anatomiske og funksjonelle forhold kan øke risikoen for subtalar luksasjon. Disse inkluderer:

• Dysplasi i ben- eller bløtvev, som kan svekke den naturlige stabiliteten i subtalarleddet.

• Nedsatt funksjon i ankelleddet, som kan påvirke belastningsfordeling og reaksjon på ytre krefter.

• Aplasi (fravær) av ankelbånd eller fasetter i calcaneus, som gjør det lettere for talus å gli ut av stilling.

• Hypoplasi av malleolene, altså underutvikling av ankelknoklene, som reduserer mekanisk støtte.

• Posttraumatisk ligamentær insuffisiens, ofte som følge av gjentatte overtråkk, svekker passiv stabilitet i leddet.

• Atrofi av peronealmuskulaturen, som reduserer evnen til å motvirke inversjonskrefter og beskytter dermed ikke subtalarleddet effektivt.

Skademekanisme

• Medial subtalar luksasjon (vanligst): Skyldes kraftig inversjon av en plantarflektert fot. Talushalsen dreier da rundt sustentaculum tali (en benet utstikker på calcaneus) som et hengsel, og fører til ruptur av laterale talonaviculærkapsel og subtalarligamenter. Fraktur av bakre del av talus er ofte assosiert.

• Lateral subtalar luksasjon: Oppstår ved eversjon av en dorsalflektert fot ved høyenergitraume. Her roterer talushodet rundt den fremre delen av calcaneus, noe som fører til ruptur av mediale leddbånd, inkludert talonaviculærleddet, subtalarleddet og kapsler. Ofte ses også delvis eller full ruptur av deltoidligamentet.

• Posterior luksasjon: Resultat av tvangsmessig plantarfleksjon. Den bakre delen av foten presses fremover i forhold til talus.

• Anterior luksasjon: Oppstår når foten trekkes fremover mens leggen er fastlåst. Denne typen er ekstremt sjelden, og deformiteten kan være vanskelig å se klinisk.

Diagnostiske prosedyrer

Ved subtalar luksasjon er det vanlig at pasienten presenterer med sterke smerter og manglende evne til å belaste foten. Tydelig deformitet i fotens kontur er ofte til stede, og talushodet kan palperes prominerende. Det er uttalt palpasjonsømhet over talonaviculærleddet og mediale subtalarledd.

For å kartlegge skadeomfanget benyttes som regel CT-undersøkelse, ettersom opptil 88 % av pasientene har samtidig skade på fot- og ankelknokler¹¹. Spesielt utsatte strukturer inkluderer talus, calcaneus, naviculare og malleoler, men også cuneiforme, cuboideum og metatarsale kan være affisert. Det er derfor viktig med grundig radiologisk kartlegging av hele foten for å vurdere brudd og leddskade.

Medisinsk behandling

Subtalar luksasjoner krever reponering under narkose, hvor man benytter manuelt trykk og traksjon for å føre talus tilbake på plass. Kneet bøyes for å redusere spenningen i gastrocnemius og soleus. Etter reponering vurderes eventuell instabilitet med gjennomlysning (fluoroskopi).

Isolerte luksasjoner uten fraktur har som regel bedre prognose enn luksasjoner med tilleggsbrudd. Det er imidlertid ingen konsensus om hvor lenge ankelen bør immobiliseres etter skade. Studier viser variasjon fra 3 til 8 uker, avhengig av omfanget av tilleggsskader¹¹.

Fysioterapeutiske implikasjoner

Flertallet av studier på subtalarluksasjoner omfatter pasienter med medial luksasjon, som er den vanligste formen. Forskning viser at tidlig mobilisering etter en ukomplisert medial subtalarluksasjon kan føre til raskere funksjonsgjenvinning, ofte innen to måneder etter skaden¹⁴.

Fysioterapi kan igangsettes etter at immobiliseringsperioden er avsluttet, vanligvis etter 2–3 uker. Målet med behandlingen i denne fasen er å redusere hevelse, gjenvinne bevegelighet og forhindre muskulær forkortning¹⁴.

Fysioterapiforløp (basert på nevnt studie)

• Uke 3:

  • Oppstart med aktive bevegelser for ankel og fot

  • Styrkeøvelser for muskulaturen i underekstremiteten

• Etter uke 3:

  • Gradvis overgang til delbelastning

  • Introduksjon av funksjonelle øvelser innenfor smertegrense

• Uke 5:

  • Progresjon til full belastning

  • Bruk av funksjonell ankelortose som tillater plantarfleksjon og dorsalfleksjon, men hindrer inversjon og eversjon for å beskytte subtalarleddet under rehabilitering

Denne tilnærmingen førte til svært tilfredsstillende resultater. Alle pasienter i studien oppnådde nær full bevegelighet i ankelen sammenlignet med frisk side, med et gjennomsnitt på 92,5 % ROM. Gjennomsnittlig AOFAS-score (et validert verktøy som vurderer smerte, funksjon og akse) var 90,75 poeng (spenn: 82–97), noe som ble vurdert som svært bra både av fysioterapeuter og pasienter.

Ved radiologisk oppfølging tre år etter skade ble det ikke påvist artrose eller avaskulær nekrose i talus. Kun to pasienter rapporterte mild, ikke-belastningsavhengig smerte i bakfoten¹⁴.

Det er viktig å understreke at disse resultatene gjelder for ukompliserte tilfeller, og at fysioterapeutiske protokoller bør tilpasses individuelt i samråd med kirurg, da behandling kan variere avhengig av skadeomfang, kirurgisk inngrep og generell pasientstatus.

Kilder:

1. Horning J, DiPreta J. Subtalar dislocation. Orthopedics. 2009 Dec 1;32(12).

2. Bryant J, Levis JT. Images in Emergency Medicine: Subtalar Dislocation. Western Journal of Emergency Medicine: Integrating Emergency Care with Population Health. 2009;10(2).

3. Giannoulis D, Papadopoulos DV, Lykissas MG, Koulouvaris P, Gkiatas I, Mavrodontidis A. Subtalar dislocation without associated fractures: Case report and review of literature. World Journal of Orthopedics. 2015 Apr 18;6(3):374.

4. Inokuchi S, Hashimoto T, Usami N. Posterior subtalar dislocation. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 1997 Feb 1;42(2):310-3.

5. Krishnan KM, Sinha AK. True posterior dislocation of subtalar joint: a case report. The Journal of foot and ankle surgery. 2003 Nov 1;42(6):363-5..

6. Kanda T, Sakai H, Koseki K, Tamai K, Takeyama N, Saotome K. Anterior dislocation of the subtalar joint: a case report. Foot & Ankle International. 2001 Jul;22(7):609-11.

7. Perugia D, Basile A, Massoni C, Gumina S, Rossi F, Ferretti A. Conservative treatment of subtalar dislocations. International orthopaedics. 2002 Feb;26(1):56-60.

8. Jastifer JR, Gustafson PA. The subtalar joint: biomechanics and functional representations in the literature. The foot. 2014 Dec 1;24(4):203-9.

9. Drake R L, Vogl W, Mitchell A W M. Gray's anatomy for student. Philadelphia, USA: Elsevier Inc; 2005. p565-567

10. Bibbo C, Anderson RB, Davis WH. Injury characteristics and the clinical outcome of subtalar dislocations: a clinical and radiographic analysis of 25 cases. Foot & ankle international. 2003 Feb;24(2):158-63.

11. Fotiadis E, Lyrtzis C, Svarnas T, Koimtzis M, Akritopoulou K, Chalidis B. Closed subtalar dislocation with non-displaced fractures of talus and navicular: a case report and review of the literature. Cases Journal. 2009 Dec;2(1):1-6.

12. Sharma S, Patel S, Dhillon MS. Subtalar Dislocations. JAAOS Global Research & Reviews. 2021 Dec;5(12).

13. Gjennomgått - trukket

14. Lasanianos NG, Lyras DN, Mouzopoulos G, Tsutseos N, Garnavos C. Early mobilization after uncomplicated medial subtalar dislocation provides successful functional results. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2011 Mar;12(1):37-43.