Syfilis

Syfilis er en svært smittsom seksuelt overførbar infeksjon (SOI) forårsaket av den spiralformede bakterien Treponema pallidum. Infeksjonen betegnes ofte som en «moderne pest» på grunn av sitt vedvarende globale omfang, og dens evne til å gi alvorlige, systemiske komplikasjoner hvis den ikke behandles. Syfilis utvikler seg i fire distinkte stadier og kan påvirke en rekke organsystemer dersom den ikke oppdages og behandles i tide¹.

Smitte skjer hovedsakelig ved direkte kontakt med åpne sår (chankre) på kjønnsorganer, anus, endetarm, lepper eller munn. Andre smitteveier inkluderer blodoverføring, deling av urene sprøyter, eller vertikal overføring fra mor til barn under graviditet. Bruk av kondom reduserer risikoen betydelig, men gir ikke full beskyttelse dersom kontakt med sår forekommer utenfor området dekkes av kondomet¹,².

Kongenitt syfilis, altså syfilis overført fra mor til barn, kan forebygges fullstendig ved tidlig screening og behandling i svangerskapet. I ukompliserte tilfeller kan sykdommen helbredes fullstendig med antibiotikabehandling. Hvis infeksjonen forblir ubehandlet, kan den vedvare i mange år og føre til alvorlige helseproblemer².

Det er viktig å merke seg at syfilis kun smitter ved direkte kontakt med de karakteristiske sårene – det vil si at sykdommen ikke overføres via felles toalett, klær eller spiseutstyr³.

Epidemiologi

Syfilis forårsaker fortsatt betydelig sykdomsbyrde og dødelighet på verdensbasis. Til tross for at infeksjonen er lett å diagnostisere og behandle, har man de siste årene sett en økning i antall smittetilfeller, spesielt blant visse befolkningsgrupper i høyinntektsland.

I 2016 lanserte Verdens helseorganisasjon (WHO) en strategi for å bekjempe seksuelt overførbare infeksjoner for perioden 2016–2021, med særlig vekt på å eliminere kongenitt syfilis gjennom screening og behandling av gravide kvinner i risikogrupper. Likevel har kutt i finansiering av folkehelseprogrammer svekket kontrolltiltak i flere land¹.

• I Europa, USA og Kina har man registrert betydelige økninger av syfilistilfeller blant nøkkelgrupper.

• Menn som har sex med menn (MSM) utgjør en særlig utsatt gruppe, med en rapportert sykdomsbyrde fra 1 % til 27 %.

• Kvinner som selger sex har en prevalens fra 0,5 % til 14 %.

• Ubehandlet syfilis øker risikoen for HIV-smitte to- til tredobbelt i enkelte grupper¹.

• I lav- og mellominntektsland (LMICs) forblir syfilis endemisk⁵.

Etiologi

Treponema pallidum, som ble identifisert som årsaken til syfilis i 1905, har mennesker som eneste vert og ingen dyresmittebærere. Smitten skjer i all hovedsak via seksuell kontakt – både vaginal, anal og oralt. Selv om sjeldent, kan smitte også forekomme gjennom ikke-seksuell hud-til-hud-kontakt, blodtransfusjoner, sprøytedeling og i enkelte tilfeller også under tannbehandling ved direkte kontakt med lesjoner i munnslimhinnen²,⁶.

Vertikal smitte fra mor til barn skjer transplacentalt under graviditeten, og kan føre til kongenitt syfilis, en alvorlig tilstand med høy risiko for fosterdød eller alvorlig sykdom hos det nyfødte barnet².

Hvordan syfilis smitter

Smitteveiene inkluderer³:

• Ubeskyttet vaginal-, anal- eller oralsex

• Blodprodukter: For eksempel ved urene sprøyter eller uscreenet blod

• Vertikal smitte: Fra mor til barn i svangerskap, fødsel eller ammeperioden

• Direkte kontakt under tannbehandling ved sår i munnhulen⁶

Stadier og symptomer

Syfilis utvikler seg i fire hovedstadier, og hvert stadium har sitt eget karakteristiske symptombilde⁴:

• Primær syfilis: Oppstår vanligvis 10–90 dager etter eksponering og kjennetegnes av et smertefritt, hardt sår kalt chancre på infeksjonsstedet – oftest på kjønnsorganene, men kan også forekomme i endetarm, munn eller svelg. Hos personer med HIV sees ofte flere chankre samtidig. Såret forsvinner spontant i løpet av 3–6 uker, selv uten behandling. Hevelse i nærliggende lymfeknuter (regional lymfadenopati) er vanlig og gir gummiaktige knuter.

• Sekundær syfilis: Inntrer 2–8 uker etter at det primære såret har forsvunnet, og har systemiske manifestasjoner som kan affisere ethvert organ eller kroppsdel. Hudutslettene varierer og kan inkludere:

  • Condyloma lata (vortelignende lesjoner i hudfolder)

  • Alopecia (flekkvis hårtap)

  • Slimhinneaffeksjoner (hvite flekker i munn og hals)

  • Utslett på håndflater og fotsåler

  • Papuloskvalamøse utslett (røde, skjellende utslett)

  Lesjonene inneholder store mengder spiroketer og er derfor svært smittsomme.

• Latent syfilis: Dersom primær- eller sekundærsyfilis forblir ubehandlet, følger en latent fase. Denne deles i:

  • Tidlig latent (< 1 år)

  • Sen latent (> 1 år)Pasienten har her positive blodprøver, men ingen kliniske symptomer. Personen er fortsatt smitteførende i tidlig latent fase.

• Tertiær syfilis: Kan utvikles måneder til år etter primær infeksjon og innebærer alvorlig organskade:

  • Kardiovaskulær syfilis: Aneurisme i aorta eller aortainsuffisiens

  • Nevrosyfilis: Kan gi symptomer som meningitt, slag, hemiplegi, afasi, anfall eller tabes dorsalis (svekket propriosepsjon og koordinasjon)

  • Gummatøs syfilis: Granulomatøse lesjoner som infiltrerer og ødelegger ulike organer

Kongenitt syfilis

Kongenitt syfilis overføres transplacentalt eller under fødsel, og kan oppstå ved smitte i alle stadier av mors sykdom. Tilstanden kan føre til spontanabort, dødfødsel eller alvorlig sykdom hos nyfødte.

Typiske tegn inkluderer:

• Saddle nose (sammenfalt neserygg)

• Olympisk panne (frontal bossing)

• Sabelskinne (bøyd tibia)

• Hutchinson-tenner (smale, spisse fortenner)

• Snuffles (purulent rhinitt)

• Makulopapuløst utslett

• Sterile leddutgytelser (Cluttons ledd)

Mange nyfødte er asymptomatiske ved fødsel, men kan utvikle symptomer innen 48 måneder. Disse inkluderer feber, hepatosplenomegali, kranialnerveutfall og kramper. Ubehandlet går barnet inn i en latent fase. Screening anbefales tidlig i svangerskapet og gjentas i tredje trimester og ved fødsel hos risikokvinner².

Diagnostikk

Syfilis er lett å diagnostisere med enkle blod- og prøveundersøkelser:

• Blodprøve: For å påvise antistoffer

• Vattpinneprøve: Tas fra lesjoner ved aktivt sår

To typer serologiske tester benyttes:

• Ikke-treponemale tester (f.eks. VDRL, RPR): Påviser antistoffer mot kroppens respons på infeksjonen, men ikke spesifikt mot bakterien.

  • Kan gi falsk positiv ved tilstander som graviditet, malaria, lupus, visse pneumonier og tuberkulose.

• Treponemale tester (f.eks. TPHA, FTA-ABS): Mer spesifikke for T. pallidum og brukes for å bekrefte diagnosen.

  • Forblir positive livet ut, også etter behandlet infeksjon, og sier ikke nødvendigvis noe om sykdommens aktuelle status⁷,⁸,⁹,¹⁰.

Forebygging

Syfilis smitter utelukkende ved seksuell kontakt med en smitteførende person, og forebygging bygger derfor på seksuell helse og smittevern. Den mest effektive måten å unngå syfilis og andre seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) på, er å avstå fra vaginal-, anal- og oralsex helt. For de som er seksuelt aktive, finnes det likevel flere effektive tiltak for å redusere risikoen betraktelig⁸,¹¹:

• Bruk alltid kondom ved vaginal og anal penetrasjon. Kondomer bør benyttes sammen med vannbasert glidemiddel for å unngå brudd.

• Ved oralsex anbefales bruk av dental dam, spesielt ved kontakt med slimhinner eller synlige sår.

• Reduser antall seksualpartnere eller ha et gjensidig monogamt forhold med en partner som er testet og ikke har syfilis.

• Unngå seksuell kontakt med personer som har aktiv syfilis, symptomer på sykdom eller er under behandling, til de er erklært smittefrie.

• Ta regelmessige SOI-tester, spesielt ved nye partnere eller ved risikoseksuell atferd.

Graviditetsscreening er en nøkkelstrategi for å forhindre medfødt syfilis. Alle gravide bør screenes tidlig i svangerskapet, og på nytt i tredje trimester og ved fødsel dersom de tilhører en risikogruppe.

Prognose

Prognosen for syfilis varierer betydelig avhengig av sykdomsstadium og omfanget av organpåvirkning ved diagnostisering. Tidlig oppdagelse og behandling gir god prognose, da infeksjonen kan helbredes fullstendig med antibiotika. Ved ubehandlet sykdom kan utfallet derimot være alvorlig eller dødelig²:

• Senstadier av sykdommen kan føre til kardiovaskulær syfilis (f.eks. aortaaneurisme) eller nevrosyfilis (f.eks. slag, demens, lammelser).

• Kongenitt syfilis gir høy risiko for spontanabort, dødfødsel, og alvorlige komplikasjoner hos nyfødte, som fulminant pulmonal blødning.

• Ubehandlet syfilis i svangerskap overføres nesten alltid til fosteret, med potensielt dødelig utfall.

Konsekvensene understreker betydningen av både forebygging, tidlig testing og behandling, særlig i sårbare og høy-risikogrupper.

Behandling

Behandlingen av syfilis avhenger av sykdommens stadium. I de aller fleste tilfeller kan infeksjonen kureres med en kort kur antibiotika, der penicillin G benzatin fortsatt er det førstevalget i tråd med internasjonale retningslinjer⁸.

Standardbehandling etter stadium²:

• Primær, sekundær eller tidlig latent syfilis:Engangsdose med intramuskulær (IM) penicillin G benzatin, 2,4 millioner enheter.

• Sen latent syfilis eller tertiær syfilis (uten nevroaffeksjon):IM penicillin G benzatin, 2,4 millioner enheter en gang i uken i 3 uker.

• Nevrosyfilis:Intravenøs (IV) penicillin G, 18–24 millioner enheter daglig, fordelt på 3–4 doser, i 10–14 dager.

Ved penicillinallergi kan alternativ behandling benyttes, som:

• Doxycyklin

• Tetrasyklin

NB: Disse er kontraindisert i svangerskap, og penicillin er derfor fortsatt det foretrukne middelet. Ved allergi i graviditet vurderes desensibilisering før behandling¹²,¹³.

Det er helt avgjørende at den infiserte avstår fra all seksuell aktivitet til full behandling er gjennomført og helbred er bekreftet. Partnere må også vurderes og eventuelt behandles for å hindre reinfeksjon.

Behandlingsretningslinjer

Anbefalingene er forankret i retningslinjer fra:

• Verdens helseorganisasjon (WHO): Guidelines on the Treatment of Syphilis

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC): STD Treatment Guidelines 2015

• Egen protokoll for syfilis hos gravide og kongenitt syfilis

• Kliniske anbefalinger for okulær syfilis i USA

Fysioterapi og tverrfaglig oppfølging

Selv om fysioterapi ikke har en direkte rolle i den medisinske behandlingen av syfilis, har fysioterapeuten en viktig funksjon i pasientundervisning og henvisning videre ved behov:

• Pasientundervisning: Forklare hvordan smitte skjer, og betydningen av å unngå risikoadferd som ubeskyttet sex eller deling av sprøyter. Gi tydelig informasjon om nødvendigheten av regelmessig testing.

• Henvisning: Ved mistanke om rusmiddelbruk bør pasienten henvises til egnet helsepersonell (helsesykepleier, rusklinikk).

• Forebygging: Samarbeid med helsesykepleier for å fremme kondombruk og sikre at pasienten forstår hvordan seksuelt overførbare sykdommer kan forebygges.

• Farmasøytens rolle: Pasienten bør også få informasjon om behandlingsalternativer, viktigheten av behandlingsoppfølging og mulige bivirkninger.

Effektiv behandling og langtidsoverlevelse forutsetter god pasientoppfølging og tverrfaglig samarbeid mellom lege, fysioterapeut, helsesykepleier og farmasøyt. De aller fleste pasienter som følger behandlingen tett, blir helt friske. Derimot kan forsinket eller manglende behandling føre til livstruende komplikasjoner².

Kilder:

1. PAHO Syphilis:https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14869:sti-syphilis&Itemid=3670&lang=en

2. Tudor ME, Al Aboud AM, Gossman WG, Haddad LM. Syphilis (Nursing).:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534780/

3. LaFond RE, Lukehart SA. Biological basis for syphilis. Clinical microbiology reviews. 2006 Jan 1;19(1):29-49.

4. Gjennomgått - Trukket

5. Kojima N, Klausner JD. An update on the global epidemiology of syphilis. Current epidemiology reports. 2018 Mar;5(1):24-38.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6089383/

6. Little JW. Syphilis: an update. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2005 Jul 1;100(1):3-9.

7. Dr Fact TPAB test :https://factdr.com/diagnostics/blood-tests/treponema-pallidum-antibody-tpab/

8. Gjennomgått - Trukket

9. Kenyon C, Lynen L, Florence E, Caluwaerts S, Vandenbruaene M, Apers L, Soentjens P, Van Esbroeck M, Bottieau E. Syphilis reinfections pose problems for syphilis diagnosis in Antwerp, Belgium–1992 to 2012. Eurosurveillance. 2014 Nov 13;19(45):20958.

10. Lautenschlager S. Diagnosis of syphilis: clinical and laboratory problems. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2006 Dec;4(12):1058-75.

11. Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention. Bulletin of the World Health Organization. 2004;82:402-9.

12. Clement ME, Okeke NL, Hicks CB. Treatment of syphilis: a systematic review. Jama. 2014 Nov 12;312(18):1905-17.

13. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel Jr GD. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 1999 Jan 1;93(1):5-8.