Tuberkulose

Tuberkulose (TB) er en alvorlig, smittsom sykdom forårsaket av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Sykdommen smitter via luften, der mikroskopiske dråpekjerner spres når en infisert person hoster, nyser, snakker, ler eller synger. TB er kjent for sin evne til først og fremst å ramme lungene, noe som gjør pulmonal tuberkulose til den vanligste formen, men infeksjonen kan også bli multisystemisk og angripe organer som hud, lever, nervesystem, reproduktive organer, muskler, skjelett, lymfesystem og fordøyelsessystem¹.

Til tross for at tuberkulose er en forebyggbar og behandlingsbar sykdom, representerer den fortsatt en betydelig global helseutfordring, spesielt i utviklingsland hvor tilgang til helsetjenester er begrenset. I 2018 var TB en av de ti hyppigste dødsårsakene på verdensbasis, den ledende dødsårsaken blant HIV-smittede og en sentral bidragsyter til dødsfall relatert til antibiotikaresistens².

Det ble anslått 10 millioner nye tilfeller i 2018, hvorav menn utgjorde 5,7 millioner, kvinner 3,2 millioner og barn 1,1 millioner². HIV-positive personer stod for 9 % av tilfellene². Åtte land – India, Kina, Indonesia, Filippinene, Pakistan, Nigeria, Bangladesh og Sør-Afrika – utgjorde alene 66 % av alle nye tilfeller². Mellom 2000 og 2018 falt den globale dødeligheten av TB med 42 %². Før antibiotikaenes tidsalder, på 1940-tallet, var tuberkulose den ledende dødsårsaken i USA³.

Definisjon og beskrivelse

Tuberkulose er en inflammatorisk, infeksiøs tilstand som utløses av infeksjon med Mycobacterium tuberculosis. Primært rammes lungene, men når infeksjonen spres, utvikler den seg til ekstra-pulmonal tuberkulose³.

Det skilles mellom to hovedformer av tuberkulose:

• Primær tuberkulose (latent): Bakterien kan være til stede i kroppen uten at individet viser symptomer. Et intakt immunforsvar holder infeksjonen i sjakk³.

• Sekundær tuberkulose (aktiv): Når immunforsvaret svekkes, kan latent TB reaktiveres og føre til kliniske symptomer³.

Etiologi

Tuberkulose overføres ved innånding av små dråpekjerner som inneholder Mycobacterium tuberculosis. Effektiv smitte forutsetter vanligvis:

• Langvarig nærkontakt i lukkede rom.

• Sviktende ventilasjon som gjør at smittestoffet forblir i luften.

• En mottakelig vertsorganisme, da genetiske faktorer kan påvirke både sårbarhet og resistens mot infeksjon, selv om denne sammenhengen fortsatt er under utforskning¹.

I enkelte regioner kan tuberkulose også overføres via upasteurisert melk fra kyr smittet med bovin tuberkulose.

Mikrobiologiske egenskaper

Mycobacterium tuberculosis har en særegen cellevegg rik på lipider, inkludert:

• Mykolsyre: Bidrar til antibiotikaresistens.

• Cord factor: Assosiert med granulomatøs betennelse.

• Voks D (Wax-D): Viktig for immunrespons.

Disse komponentene gir bakterien evnen til å motstå ekstreme miljøforhold, inkludert lav pH, oksygenmangel og intracellulær overlevelse inne i makrofager¹.

Disse egenskapene forklarer hvorfor TB-bakterien kan overleve i kroppen i årevis uten å forårsake aktiv sykdom (latent infeksjon), samt hvorfor den kan leve i sputum i flere måneder dersom materialet ikke utsettes for sollys³.

Faktorer som kan svekke immunforsvaret og dermed reaktivere latent TB til en aktiv form inkluderer:

• Høy alder

• Alkoholisme

• Kreft

• Immunsvikt, spesielt HIV/AIDS³

Epidemiologi

Tuberkulose er en global sykdom, men sykdomsbyrden er ujevnt fordelt. Utviklingsland bærer en overveldende andel av verdens TB-tilfeller og dødsfall. I 2015 stod seks land – India, Indonesia, Kina, Nigeria, Pakistan og Sør-Afrika – alene for 60 % av TB-dødsfallene i verden¹. Høye forekomster vedvarer i store deler av Asia, Afrika, Øst-Europa og Latin-Amerika, der fattigdom, begrenset helsetilgang og sosiale ulikheter forverrer situasjonen.

I høyinntektsland er TB-byrden i hovedsak knyttet til spesifikke risikogrupper, som nylige innvandrere fra TB-endemiske områder, helsepersonell, HIV-positive pasienter, samt personer som bruker immunsuppressiv behandling over tid, slik som langvarig kortikosteroidbruk.

Andre store risikofaktorer

Flere forhold bidrar til økt risiko for tuberkulose¹:

• Sosioøkonomiske faktorer: Fattigdom, underernæring, krig og sosial ustabilitet reduserer individets motstand mot infeksjon.

• Immunosuppresjon: HIV-infeksjon, immunsuppressiv behandling (f.eks. tumornekrosefaktor-hemmere) og primære immunsviktlidelser hos barn.

• Yrkeseksponering: Arbeidere i gruve- og byggebransjen samt de med pneumokoniose (silikose) har økt risiko på grunn av svekket lungehelse.

I 2016 estimerte Verdens helseorganisasjon (WHO) at 10,4 millioner mennesker utviklet tuberkulose, med 1,7 millioner dødsfall på verdensbasis⁴. Selv om dødeligheten har falt med omtrent 3 % årlig, er TB fortsatt den niende ledende dødsårsaken globalt.

Tuberkulose i fengsler

Fengsler representerer et alvorlig folkehelseproblem når det gjelder TB:

• Forekomsten av TB i fengsler kan være opptil 100 ganger høyere enn i den generelle befolkningen⁵.

• I enkelte land utgjør tilfeller av TB i fengsler opptil 25 % av det totale antallet TB-tilfeller⁵.

• Faktorer som forsinket diagnose, utilstrekkelig behandling, overbefolkning, dårlig ventilasjon og hyppige overføringer av innsatte bidrar til spredningen.

• Komorbiditeter som HIV-infeksjon, underernæring og rusmisbruk øker risikoen for utvikling av aktiv TB.

• Multiresistent tuberkulose (MDR-TB) er også en voksende trussel i fengsler, med rapporterte forekomster på opptil 24 % av TB-tilfellene i enkelte anstalter⁵.

Klinisk presentasjon

Pulmonal tuberkulose har ofte en snikende debut med symptomer som kan forveksles med andre lungesykdommer. Typiske symptomer inkluderer:

• Produktiv hoste som varer i mer enn tre uker³

• Vekttap

• Feber

• Nattesvette

• Fatigue og generell sykdomsfølelse

• Anoreksi (nedsatt appetitt)

• Dyspné (senfase)⁶

• Hemoptyse (oppspytt av blod, typisk i senere stadier)

Ved auskultasjon kan man høre raler over affiserte lungelapper, samt bronkiale respirasjonslyder som tyder på parenkymforandringer⁶. Noen pasienter rapporterer også om diffus thorakal stramhet eller trykkfølelse.

Systemisk spredning

Omtrent 10–15 % av TB-tilfellene involverer andre organsystemer enn lungene (ekstrapulmonal TB)⁶. Disse manifestasjonene oppstår ved hematogen eller lymfatisk spredning, og kan omfatte:

• Nyrer: Risiko for tuberkuløs nefritt.

• Skjelettsystemet: Spesielt vekstskiver hos barn og Pott’s sykdom (vertebral TB) hos voksne.

• Lymfeknuter: Cervikal lymfadenitt er en vanlig form.

• Meninger: Tuberkuløs meningitt kan utvikle seg, en alvorlig tilstand med høy dødelighet.

• Ledd: TB kan ramme hofter og albuer og føre til avaskulær nekrose.

Forskjell mellom primær og sekundær tuberkulose

• Primær TB: Ofte asymptomatisk i det første året etter eksponering, og det er i denne fasen sykdommen er mest kurabel.

• Sekundær TB: Ved svekket immunforsvar blir reaksjonen mot bakteriene mer voldsom. Hypersensitiviteten øker, og det utvikles typisk hulrom (kaviteter) i øvre del av lungene, med økt risiko for spredning og smitte¹.

Tilknyttede komorbiditeter

Pasienter med tuberkulose har ofte underliggende eller samtidige sykdommer som svekker immunsystemet og øker risikoen for både utvikling og reaktivering av TB¹:

• HIV/AIDS: Den mest alvorlige risikofaktoren, hvor immunsvikten gjør kroppen svært sårbar for mykobakteriell infeksjon.

• Revmatoid artritt: Både sykdommen selv og behandlingen med immunsuppressive medikamenter øker infeksjonsrisikoen⁶.

• Diabetes mellitus: Forstyrrer immunsystemets funksjon og dobler risikoen for utvikling av aktiv TB.

• Terminal nyresvikt: Kronisk nedsatt nyrefunksjon reduserer immunresponsen og øker mottakeligheten for infeksjoner.

• Gastrointestinale sykdommer: Forbundet med svekket ernæringsstatus og kronisk inflammasjon⁶.

• Alkoholisme: Påvirker både immunforsvar, ernæringsstatus og behandlingsetterlevelse.

• Kreftsykdom: Spesielt under cellegift, strålebehandling eller langtidsbruk av steroider.

• Underernæring: En alvorlig risikofaktor som svekker kroppens forsvar mot infeksjoner.

Ytterligere risikofaktorer

• Helsearbeidere som utsettes for smitte i kliniske miljøer.

• Eldre voksne med svekket immunforsvar.

• Hjemløse personer med ustabile levekår.

• Beboere i overfylte boligområder.

• Innsatte i fengsler.

• Immigranter fra høyendemiske områder.

• Barn under 5 år, på grunn av umodent immunforsvar.

Behandling av tuberkulose

Ved påvist tuberkulose behandles alle aktive tilfeller, og mange latente tilfeller vurderes også for behandling for å forebygge framtidig reaktivering³. Om profylaktisk behandling ved latent TB alltid er nyttig er usikkert, men den kan redusere risikoen for aktiv sykdom hos individer med økt risiko for immunosuppresjon.

Førstelinjemedisiner

Fire hovedmedikamenter danner kjernen i standardbehandling for TB⁷:

• Isoniazid

• Rifampicin

• Pyrazinamid

• Etambutol

Behandlingsperioden varer vanligvis 6–9 måneder, avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og respons på behandlingen. Regelmessige blodprøver anbefales for å overvåke leverfunksjon, ettersom hepatotoksisitet er en kjent bivirkning⁷.

Utfordringer med etterlevelse

• Mange pasienter, spesielt de som føler seg bedre tidlig i behandlingsforløpet, slutter prematurt å ta medisinen, noe som øker risikoen for resistens³.

• Særlig utsatte grupper for manglende etterlevelse inkluderer hjemløse, alkoholikere og rusmisbrukere.

• Manglende gjennomføring av behandlingen kan føre til utvikling av multiresistent tuberkulose (MDR-TB), en alvorlig behandlingsutfordring.

Strategier for å sikre behandlingsetterlevelse

Direkte observert behandling (DOT) anbefales for alle med MDR-TB, der helsepersonell overvåker at pasienten tar medisinene som forskrevet. Dette reduserer risikoen for resistensutvikling og øker sjansen for kur.

Behandlingsregimet er det samme for både pulmonal og ekstrapulmonal TB.

Multiresistent tuberkulose (MDR-TB)

MDR-TB defineres som tuberkulose som er resistent mot minst isoniazid og rifampicin, de to mest potente førstelinjemedisinene⁸. Årsakene til utvikling av resistens inkluderer:

• Feilaktig eller utilstrekkelig bruk av antibiotika.

• Bruk av lavkvalitetsmedisiner eller medikamenter lagret under dårlige forhold.

• Prematur avbrutt behandling.

MDR-TB er spesielt utbredt i overfylte og sårbare miljøer som fengsler og sykehus. Behandlingen krever bruk av andrelinjemedisiner, som ofte er mer toksiske, dyrere og gir flere bivirkninger.

Ekstremt resistent tuberkulose (XDR-TB)

XDR-TB er en enda alvorligere form for resistent TB. Den defineres som resistens mot:

• Isoniazid og rifampicin (dvs. MDR-TB),

• En av fluorokinolonene (f.eks. levofloksacin eller moksifloksacin),

• Minst én av de tre injiserbare andrelinjemedisinene (amikacin, kapreomycin eller kanamycin)⁹.

Behandling av XDR-TB er ekstremt utfordrende:

• Den krever langvarig behandling med kombinasjoner av andrelinjemedisiner.

• Medikamentene har alvorlige bivirkninger og lavere behandlingssuksessrate.

• Behandlingsforløpene varer betydelig lengre enn for medikamentsensitiv TB.

Screening for tuberkulose

Omtrent en tredjedel av verdens befolkning har latent tuberkuloseinfeksjon (LTBI), noe som gjør screening for Mycobacterium tuberculosis infeksjon til en essensiell del av folkehelsearbeidet¹⁰. Personer med LTBI har økt risiko for å utvikle aktiv tuberkulose og bli smittebærere.

Risikoen for progresjon fra latent til aktiv sykdom er størst de to første årene etter infeksjon. Derfor er målet med screening å identifisere personer med høy risiko for utvikling av aktiv sykdom, for å kunne tilby behandling før sykdommen blir smittsom.

Det er viktig å vurdere at enhver beslutning om å teste også innebærer en beredskap for å behandle dersom testen er positiv.

Metoder for screening inkluderer:

• Tuberkulintest (TST): Tuberkulin purified protein derivative (PPD) injiseres intradermalt i underarmen. Etter 48–72 timer vurderes reaksjonen. En positiv test vises ved en tydelig hevelse, mens rødhet alene ikke vurderes¹¹.

• Interferon-gamma frigjøringstester (IGRA): Blodprøver som måler immunresponsen på Mycobacterium tuberculosis-antigener. Disse er ikke påvirket av tidligere BCG-vaksinasjon og brukes ofte som et supplement eller alternativ til TST.

BCG-vaksine

Bacille Calmette-Guérin (BCG) er en av de mest brukte vaksinene globalt, og gis til over 80 % av nyfødte og spedbarn i land der TB er endemisk. Vaksinen gir beskyttelse mot alvorlige former for sykdommen, slik som tuberkuløs meningitt og disseminert TB, spesielt hos barn.

Imidlertid har BCG-vaksinen begrenset effekt mot primær infeksjon og reaktivering av latent pulmonal tuberkulose. Dermed har den liten påvirkning på sykdomsspredning i samfunnet.

Anbefalinger for barn fra høyendemiske områder:

• Ifølge CDC og American Academy of Pediatrics bør barn som tidligere har mottatt BCG-vaksine behandles som om de aldri var vaksinert⁶.

• Alle barn bør screenes med tuberkulintest og behandles ved positivt funn, uavhengig av vaksinasjonsstatus.

Fysioterapi ved tuberkulose

Generelle forholdsregler:

Fysioterapeuter må bruke korrekt personlig verneutstyr (PPE), inkludert spesialtilpassede masker som effektivt beskytter mot luftbåren smitte⁶.

Behandling ved pulmonal tuberkulose:

• Pasienter behandles primært med antibiotika.

• Fysioterapeuter kan bidra med teknikker som perkusjon og postural drenasje for å mobilisere og fjerne sekret fra lungene¹².

Behandling ved ekstrapulmonal tuberkulose:

• Vanligvis ses ikke pasienter med ekstrapulmonal TB i fysioterapi, med mindre de oppsøker klinikken for muskel- og skjelettplager uten kjent årsak eller etter kirurgiske inngrep (f.eks. ved spinal TB).

• Nøkkelen er en grundig anamnese og klinisk undersøkelse for å fange opp potensielle tegn på TB¹².

Viktige spørsmål i anamnesen:

• Reisesykehistorie

• Yrke

• Eksponering for personer med mulig TB

• Symptomer som langvarig hoste, vekttap, nattesvette eller feber

• Palpasjon av lymfeknuter kan også gi verdifull informasjon¹³.

Differensialdiagnoser

Tuberkulose er kjent som "the great imitator" og bør alltid vurderes når følgende tilstander mistenkes¹:

• Pneumoni

• Malignitet (spesielt lungekreft)

• Infeksjon med ikke-tuberkuløse mykobakterier

• Soppinfeksjoner

• Histoplasmose

• Sarkoidose

Prognose

Majoriteten av pasientene som diagnostiseres med tuberkulose har god prognose, gitt korrekt og komplett behandling. Uten behandling har sykdommen en dødelighet på over 50 %¹.

Grupper med økt risiko for dårligere utfall:

• Spedbarn, små barn og eldre

• Pasienter med forsinket behandlingsstart

• Pasienter med radiologiske funn av utbredt sykdom

• Personer med alvorlig respirasjonssvikt som krever mekanisk ventilasjon

• Pasienter med immunsvikt, som HIV/AIDS

• Pasienter med multiresistent tuberkulose (MDR-TB)

Behandlingsfremskritt og økt tilgang på effektive medisiner har markant redusert dødeligheten for TB på globalt nivå.

Kilder:

1. Adigun R, Bhimji S. Tuberculosis. StatPearls 2017.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441916/

2. WHO GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2019 https://www.who.int/tb/publications/factsheet_global.pdf?ua=1

3. Goodman C, Fuller K. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 3rd edition. In: Ikeda, B, Goodman, C. The Respiratory System. St. Louis, MO: Saunders; 2009: 752-758.

4. Matteelli A, Rendon A, Tiberi S, Al-Abri S, Voniatis C, Carvalho AC, Centis R, D'Ambrosio L, Visca D, Spanevello A, Migliori GB. Tuberculosis elimination: where are we now?. European Respiratory Review. 2018 Jun 30;27(148):180035. https://err.ersjournals.com/content/27/148/180035

5. WHO TB in prisons :https://www.who.int/tb/areas-of-work/population-groups/prisons-facts/en/

6. Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. 4th edition. In: Screening for Pulmonary Disease.. St. Louis, MO: Saunders; 2007: 344-345.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Latent Tuberculosis Infection. Atlanta, GA. [Web-Page]. 2010. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/treatment/treatmentLTBI.htm.

8. What is multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) and how do we control it? [Internet]. WHO. World Health Organization; 2018 https://www.who.int/features/qa/79/en/

9. Drug-resistant TB: XDR-TB FAQ [Internet]. WHO. World Health Organization; 2018 : https://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/xdr-tb-faq/en/

10. de Lima Corvino DF, Kosmin AR. Tuberculosis Screening. InStatPearls [Internet] 2019 Feb 4. StatPearls Publishing.:https://www.statpearls.com/kb/viewarticle/30655

11. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculin Skin Testing. Atlanta, GA. [Web-Page]. 2010. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm. .

12. Goodman C, Fuller K. Pathology: Implications for the Physical Therapist. 3rd edition. In: Infectious Diseases of the Musculoskeletal System. St. Louis, MO: Saunders; 2009: 1198-1199.

13. Flicr. Bayberry. http://www.flickr.com/photos/zeping/150247200/