Tuberkuløs spondylitt - Potts sykdom

Tuberkuløs spondylitt, også kjent som Pott’s sykdom, beskriver en infeksjon i ryggvirvlene (osteomyelitt) og mellomvirvelskivene (diskitt) forårsaket av tuberkulose (TB). Ryggraden er den hyppigste lokalisasjonen for muskel- og skjeletttuberkulose. Vanlige symptomer inkluderer ryggsmerter, utvikling av kyfotisk deformitet, svakhet i underekstremitetene og i alvorlige tilfeller paraplegi¹.

«Pott's disease in a mummy of a priest of Ammon, 21st Dynasty». Bilde: Wellcome Collection. Lisens: CC BY 4.0. Kilde: wellcomecollection.org.

I løpet av de siste tiårene har forekomsten av sykdommen økt betydelig i industrialiserte land, særlig blant immunsupprimerte pasienter. Global migrasjon og økt reisevirksomhet har bidratt til spredningen. Et alvorlig problem er fremveksten av multiresistente bakteriestammer av Mycobacterium tuberculosis i utviklingsland, noe som har gjort behandlingen av sykdommen til en stor utfordring².

Epidemiologi

Tuberkuløs spondylitt utgjør en betydelig andel av infeksjonene i ryggraden i områder der tuberkulose er utbredt. Til tross for økt kunnskap og forebyggende tiltak, har forekomsten av Pott’s sykdom steget parallelt med økningen i tilfeller av multiresistent tuberkulose¹.

Tuberkuløs diskitt og/eller osteomyelitt utgjør omtrent 50 % av alle tilfeller av muskel- og skjeletttuberkulose, og sykdommen rammer oftest de nedre thorakale og øvre lumbale nivåene av ryggraden¹. Verdens helseorganisasjon (WHO) rapporterte 10,4 millioner nye tuberkulosetilfeller i 2016, hvorav 46,5 % ble rapportert fra Sørøst-Asia. India alene sto for 23 % av den globale sykdomsbyrden².

Etiologi

Pott’s sykdom utvikler seg når en person inhalerer luft som inneholder bakterien Mycobacterium tuberculosis. Bakteriene etablerer først en primærinfeksjon i lungene og kan deretter spres til ryggraden via blodbanen (hematogen spredning)⁴.

Spredningen skjer gjennom paravertebrale venøse plexus, kjent som Batson’s plexus, som gir en direkte kommunikasjonsvei mellom lungene og ryggsøylen. Infiserte personer kan slippe ut bakterier i luften ved å hoste, nyse, spytte eller snakke, hvor én enkelt dråpe kan være nok til å forårsake smitte⁴. Én nys kan frigjøre opptil 40 000 infiserte dråper.

Risikofaktorer for utvikling av tuberkulose inkluderer langvarig eksponering for smittede individer, immunsvikt (for eksempel HIV), alkohol- og narkotikamisbruk, underernæring, fattigdom og generelt lav sosioøkonomisk status².

Typer av vertebral tuberkulose

Lesjoner i ryggvirvlene ved tuberkulose kan klassifiseres i ulike typer:

Paradiskal: Dette er den vanligste typen. De tilgrensende områdene av to tilstøtende virvler, sammen med den mellomliggende mellomvirvelskiven, er affisert.

Sentral: Her er det kun kroppen til én enkelt virvel som er rammet. Dette fører ofte til tidlig kollaps av den svekkede virvelen, mens den nærliggende skiven kan forbli intakt.

Anterior: Infeksjonen er lokalisert til den fremre delen av virvelkroppen. Spredningen skjer langs det fremre longitudinelle ligamentet både oppover og nedover.

Posterior: Den bakre delen av virvelen, inkludert pedikkel, lamina, processus spinosus og processus transversus, er affisert⁵.

Karakteristika og klinisk presentasjon

Den kliniske presentasjonen ved spinal tuberkulose varierer betydelig og avhenger av sykdommens varighet, alvorlighetsgrad, lesjonens lokalisasjon og eventuelle komplikasjoner som deformitet eller nevrologisk svekkelse.

Ved ukomplisert sykdom presenterer pasienten seg typisk med ryggsmerter. Smerter ved hvile er ofte et karakteristisk tegn. Smertene kan skyldes aktiv infeksjon, destruksjon av benvev eller instabilitet. I noen tilfeller kan radikulær smerte være det fremtredende symptomet.

Ved komplisert spinal tuberkulose kan pasienten fremvise deformitet, instabilitet og nevrologiske utfall.

Kaldes abscesser:Typisk dannes abscesser uten de klassiske tegnene på inflammasjon, derav betegnelsen "kald" abscess.

Deformitet:Grunnet den omfattende involveringen av den fremre delen av ryggsøylen, utvikles en progressiv kyfotisk deformitet, spesielt i thorakal- og thorakolumbalregionen.

Nevrologiske utfall:Kan opptre i sykdommens aktive fase, forårsaket av kompresjon fra abscess, inflammasjonsvev, sekvestrering eller instabilitet, eller i den tilhelete fasen som følge av mekanisk drag.

Pediatrisk spinal tuberkulose:Barn, på grunn av umodenhet og større fleksibilitet i ryggsøylen, er mer utsatt for alvorlig deformitetsutvikling. Oppfølging frem til skjelettmodning er nødvendig for å overvåke eventuelle progresjoner².

Assosierte komorbiditeter

Pasienter med immunosuppressive tilstander har økt risiko for utvikling av spinal tuberkulose. Tilstander inkluderer blant annet:

• HIV/AIDS

• Tuberkulose

• Gastrektomi

• Peptisk ulcussykdom

• Narkotika- og alkoholmisbruk

• Underernæring

• Lav sosioøkonomisk status

Diagnose

For å påvise tuberkulose i ryggsøylen benyttes flere diagnostiske metoder:

Røntgen av thoraks: Brukes for å identifisere lungeinfeksjon som kan være utgangspunkt for spredning.

Sputumkultur: Analyserer tilstedeværelse av Mycobacterium tuberculosis.

Blodkultur og vevsbiopsi: Kan avdekke infeksjon og eventuelle alternative diagnoser som kreft.

Mantoux tuberkulintest: Positiv hos 84–95 % av pasienter med Pott’s sykdom.

CT: Gir detaljerte bilder av beindestruksjon, sklerose, sammenfall av mellomvirvelskiver og endringer i paraspinale strukturer. CT er spesielt nyttig for å vurdere forkalkninger i abscesser⁶.

MR: Gullstandarden for diagnostikk av diskitt og osteomyelitt. MR viser nøyaktig utbredelsen av sykdommen til bløtvev og graden av nevral kompresjon. Kontrastforsterket MR er viktig for å skille tuberkuløs spondylitt fra pyogen spondylitt ved å analysere abscessveggens utseende⁶.

Biopsi: CT-veiledet nålebiopsi er en sikker metode for å hente ut vevsprøver for diagnostisk bekreftelse og terapeutisk drenering av store paraspinale abscesser⁶.

PCR (Polymerasekjedereaksjon): Brukes for rask påvisning av spesifikke Mycobacterium DNA-sekvenser. PCR kan også identifisere mutasjoner knyttet til antibiotikaresistens⁷.

Medisinsk behandling

Behandlingen av spinal tuberkulose baserer seg primært på kjemoterapi med førstelinjemedisiner. Mycobacterium tuberculosis kan eksistere i intracellulære eller ekstracellulære former, samt i hvilende eller raskt voksende stadier. En kombinasjon av flere medikamenter er derfor essensiell for å angripe bakteriene i alle faser og redusere risikoen for resistensutvikling.

Det er viktig å klassifisere spinal tuberkulose som enten en komplisert eller ukomplisert sykdom basert på den kliniske presentasjonen.

Ukomplisert spinal tuberkulose:

Behandles utelukkende med medikamentell terapi.

Komplisert spinal tuberkulose:

Krever kirurgisk intervensjon i tillegg til kjemoterapi².

Ved Pott’s sykdom er kirurgisk fjerning av tuberkuløst infisert vev førstelinjetiltak. Anti-tuberkuløse medisiner administreres både før og etter kirurgisk inngrep. Deretter følger rekonstruksjon av ryggraden.

Behandlingsprotokollen formuleres basert på tilstedeværelse eller fravær av nevrologiske utfall. Ved nevrologisk involvering foretrekkes farmakoterapi fremfor kirurgi. Vanlige anti-tuberkuløse medikamenter inkluderer Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol og Pyrazinamid⁸.

Kirurgi som utføres under den aktive fasen av sykdommen er assosiert med bedre og raskere respons⁹.

Pasientopplæring

Pasientundervisning spiller en kritisk rolle i håndteringen av tuberkulose, både på individ- og samfunnsnivå.

• Isolasjon av smitteførende pasienter er avgjørende for å forhindre videre spredning av sykdommen.

• Streng etterlevelse av langtids kjemoterapi er nødvendig for å sikre fullstendig kur.

• I pediatriske tilfeller må foreldre informeres om at deformiteter kan utvikle seg selv etter tilheling, og viktigheten av regelmessig oppfølging frem til skjelettmodning².

Fysioterapibehandling

Pasienter med Pott’s sykdom gjennomgår ofte spinal fusjon eller dekompresjonskirurgi for å korrigere strukturelle deformiteter og forhindre ytterligere nevrologiske komplikasjoner. Det finnes ingen universelle retningslinjer for fysioterapi ved spinal tuberkulose, og behandlingen må tilpasses individuelt med fokus på pasientens funksjonsnedsettelser og aktivitetsbegrensninger.

Fysioterapi etter spinal dekompresjonskirurgi:

• Spinal stabiliseringsøvelser

• Maitland-teknikker

• Back School-programmer

• Funksjonell styrketrening

Spinal stabiliseringsøvelser har vist seg å gi mer positiv effekt på global vurdering sammenlignet med andre behandlingsformer. Derimot har ikke smerte og funksjonshemning vist signifikante forskjeller sammenlignet med selvbehandling¹⁰.

Fysioterapi etter spinal fusjonskirurgi:

• TENS (Transkutan elektrisk nervestimulering)

• Vannterapi (aquatic therapy)

• Overflatetrening (gange)

• Aerob trening

• Kjernemuskulaturstyrking

Studier har vist at høyfrekvent TENS er mer effektivt mot nevropatiske smerter. Aerob trening, generell fysioterapi og styrking av kjernemuskulaturen har alle resultert i signifikant reduksjon i smerte, psykisk stress og funksjonshemning¹¹.

Kilder:

1. Radiopedia Tuberculous spondylitis : https://radiopaedia.org/articles/tuberculous-spondylitis-2?lang=us

2. Viswanathan VK, Subramanian S. Pott Disease.: https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/27579/

3. Indian Medico. Tuberculosis of Spine / Pott's Disease - Orthopedics.: https://www.youtube.com/watch?v=pV-AqAQzdP0

4. Study.com Pott Disease : https://study.com/learn/lesson/potts-disease-symptoms-treatments.html

5. Garg RK, Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: a review. The journal of spinal cord medicine. 2011 Sep 1;34(5):440-54.

6. Hidalgo JA, Cunha BA. Medscape Reference [Internet]. WebMD. Updated 2011 Dec 5. Accessed 2012 Mar 28. : http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview#a0104.

7. Khoo LT, Mikawa K, Fessler RG. A surgical revisitation of Pott distemper of the spine. The Spine Journal. 2003; 130-145.

8. Fact Dr Potts Disease : https://factdr.com/health-conditions/potts-disease/(a)

9. Kumar R, Srivastava K, Tiwari RK. Surgical management of Pott’s disease of the spine in pediatric patients: A single surgeon’s experience of 8 years in a tertiary care center. Journal of Pediatric Neurosciences. 2011; 6: 101-108.

10. Mannion AF, Denzler R, Dvorak J, Muntener M, Grob D. A randomised controlled trial of post-operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine. Eur Spine J (2007) 16:1101–1117.

11. Pons T, Shipton EA. Multilevel lumbar fusion and postoperative physiotherapy rehabilitation in a patient with persistent pain. Physiotherapy Theory and Practice. 2011; 27(3):238-245.