Ulnokarpalt avstøtningssyndrom

Ulnokarpalt avstøtningssyndrom (Ulnar Impaction Syndrome) er en degenerativ tilstand som rammer den ulnare siden av håndleddet og forårsaker smerte og funksjonsnedsettelse. Syndromet skyldes økt belastning mellom ulna og de ulnare karpalbenene – særlig lunatum og triquetrum – samt på den triangulære fibrocartilago-komplekset (TFCC). Over tid fører dette til degenerasjon av TFCC, chondromalasi i ulna og lunatum, og skade på ligamenter, spesielt det lunotriquetrale ligamentet¹–⁵.

Epidemiologi og etiologi

Den viktigste predisponerende faktoren for ulnokarpalt avstøtningssyndrom er positiv ulnar variasjon, det vil si at ulna stikker lenger distalt enn radius. Dette kan være medfødt eller ervervet, for eksempel etter frakturer, radiusforkortning, eller etter kirurgisk fjerning av caput radii. Positive ulnarvariasjoner øker kompresjonen på TFCC og de ulnare karpalstrukturene, spesielt ved pronasjon og kraftgrep² ³ ⁶ ⁷.

Selv ved nøytral eller negativ ulnar variance kan syndromet utvikles under dynamisk belastning – spesielt under pronasjon og grep – fordi ulna presses distalt og øker belastningen på TFCC og lunatum⁶ ⁸ ⁹.

Klinisk presentasjon

Tilstanden utvikler seg gradvis og symptomene kan være milde eller uttalte. Vanlige kliniske tegn og symptomer inkluderer:

• Ulnar smerte i håndleddet, ofte diffus eller lokalisert distalt for ulnarhode

• Ømhet dorsalt og volart for processus styloideus ulnae

• Hevelse og redusert bevegelse i håndleddet, særlig ved ulnardeviering og pronasjon

• Smerte ved kraftgrep og repetitive belastninger (f.eks. løfting, skrutrekkerbevegelser)

Pasienten kan også ha redusert underarmsrotasjon, nedsatt styrke og eventuelt klikkelyder. Symptomer forverres gjerne ved idrett eller manuelt arbeid.

Differensialdiagnoser

Flere tilstander gir liknende symptomer ved ulnarsidig håndleddssmerte og bør vurderes nøye:

Tilstand	Særtrekk / Tester
TFCC-skade	Kompresjonstest, supinasjonsløftetest, piano key-tegn
LTIL-skade	Ballottement, shear test, ulnar snuffbox test
Pisotriquetral artrose	Palpasjon, grind test, ROM
DRUJ-instabilitet	Smerte ved rotasjon, grind test
ECU-patologi	Palpasjon av senen, smerte ved supinasjon og ulnardeviering
Fraktur (ulna, triquetrum, hamatum)	Palpasjon, DRUJ-stabilitet, 5. fingers fleksjonstest
Kienböcks sykdom	Kronisk dorsalt håndleddsmerte, redusert ROM
Ulnarisnevropati	Parestesier i 4.–5. finger, Tinel’s ved Guyon’s kanal
Ulnar arterietrombose	Kuldeintoleranse, nattlig smerte, positiv Allen test
Dorsal ulnar kutan nevritt	Sensibilitetsendringer, Froment/Wartenberg-tegn

Undersøkelse og tester

Palpasjon

• Ømhet dorsalt for ulnarhode og volart for processus styloideus ulnae

• Positiv ved aktiv pronasjon og ulnardeviering

Bevegelse

• Redusert fleksjon, ekstensjon og deviasjon

• Smertefull passiv ulnardeviering

Styrketester

• Redusert grep målt med dynamometer

• GRIT-test (Gripping Rotary Impaction Test): GRIT-ratio > 1 indikerer UIS⁶

Spesifikke tester

• Ulnokarpal stresstest: Ulnardevier håndleddet → aksialt trykk → passiv pronasjon/supinasjon → smerte = positiv test¹⁵

Bildediagnostikk

• Røntgen: PA med nøytral og pronert rotasjon; viser ulnarvariasjon, sklerose, cyster eller osteofytter¹ ⁸ ¹⁴

• MR: Viser degenerasjon i TFCC, lunatum og bløtvevsskader⁸ ¹³ ¹⁶

• Arthrografi: Tidligere gullstandard for TFCC, nå erstattet av MR pga. falske negative

• CT: Ved mistanke om artrose eller DRUJ-instabilitet

• Artroskopi: Gullstandard for bony lesions og TFCC-vurdering

Kriterier for ulnokarpalt avstøtningssyndrom

• Smerte distalt for ulnarhode

• Radiologisk: cystiske endringer i lunatum/ulna eller degenerasjon av TFCC (Palmer klasse 2)

Utfallsmål

• DASH / QuickDASH

• GRIT-ratio

• Pasientens smerter og grepstyrke

• Bevegelsesutslag og funksjonell status i ADL

Medisinsk behandling

Konservativ behandling bør alltid forsøkes først, og inkluderer:

• Immobilisering i 6–12 uker med skinne eller gips

• NSAIDs

• Kortisoninjeksjoner

• Reduksjon av provoserende aktiviteter som pronasjon, kraftgrep og ulnardeviasjon

Ved manglende effekt er kirurgi aktuelt¹ ⁶ ⁷.

Kirurgiske alternativer

Ulnar forkortningsosteotomi

• 2–3 mm av ulnaskaftet fjernes, og benet fikseres med plate

• Indikasjon: positiv ulnar variance, smerte ved pronasjon og ulnardeviasjon, positiv stresstest

• Kontraindikasjon: avansert artrose i distale radioulnarledd (DRUJ)

Resultater:

• Betydelig forbedring i modifiserte Gartland & Werley-score⁶

• Reduksjon av subluksasjon og cyster

• 100 % benheling etter 6–8 uker rapportert i flere studier

Artroskopisk wafer-prosedyre

• Fjerning av opptil 2,3 mm fra distale ulna

• Kombineres ofte med TFCC-debridement

• Indikasjon: TFCC-degenerasjon, liten ulnar variance (<4 mm)

• Gode resultater (85–100 % smertereduksjon), men redusert grepsevne ved tidligere radiusfraktur⁹

Andre kirurgiske inngrep

• Bowers-prosedyre: Fjerning av ulnarleddflate, brukes hvis TFCC er intakt

• Darrach-prosedyre: Eksisjon av ulnahodet, dersom TFCC ikke kan rekonstrueres

• Sauvé-Kapandji: Reseksjon av distale ulna og artrodesering mot radius, for å opprettholde rotasjon

Komplikasjoner

• Arrdannelse og infeksjon

• Skade på dorsale sensoriske grener av n. ulnaris

• Nummenhet, refleksdystrofi, senebetennelse (ECU)

• Forsinket eller manglende benheling

• Røyking forsinker heling etter osteotomi

Postoperativ behandling og oppfølging

• 0–2 uker: immobilisering med sugar-tong-splint eller gips, fokus på smerte- og ødemkontroll

• 2–6 uker: over i avtakbar skinne, gradvis ROM-øvelser for albue, håndledd og fingre. Unngå belastet rotasjon

• 6–8 uker: start med isometrisk styrke, fullt bevegelsesutslag uten belastning

• 12–16 uker: progressiv styrketrening og manuell mobilisering – dersom leddene er stabile

Ved ulnar forkortning forventes full benheling innen 3 måneder, og retur til aktivitet innen 6 måneder. Etter wafer-prosedyre kan pasienten være tilbake etter 8–12 uker.

Fysioterapi etter kirurgi

Fysioterapeutens rolle er å:

• Redusere postoperative smerter og hevelse

• Gjenopprette ROM i albue, underarm og håndledd

• Gjenoppbygge styrke og funksjon

• Forbedre propriosepsjon og leddkontroll

Spesielt viktig ved:

• TFCC-svikt

• DRUJ-instabilitet

• Immobiliseringsrelatert stivhet

Eksempler på tiltak:

• Lavbelastningsøvelser med høy repetisjon

• Aktiv/passiv bevegelse i nærliggende ledd tidlig

• Isometrisk trening

• Mykvevsbehandling og arrmobilisering

• Leddmobilisering ved behov og stabil leddstatus

Klinisk oppsummering

Ulnokarpalt avstøtningssyndrom er en viktig differensialdiagnose ved ulnarsidige håndleddsmerter. Det krever nøyaktig klinisk vurdering og billeddiagnostikk for sikker diagnose. Dersom konservativ behandling ikke gir effekt, er kirurgiske alternativer effektive – forutsatt korrekt indikasjon. Tverrfaglig oppfølging og målrettet fysioterapi er avgjørende for å gjenvinne funksjon i overekstremiteten.

Kilder:

1. Sammer DM, Rizzo M. Ulnar impaction. Hand Clin. 2010; 26: 549-557.

2. Katz DI, Seiler JG, Bond TC. The treatment of ulnar impaction syndrome: A systematic review of the literature. J of Surg Orth Adv. 2010; 19(4): 218-222.

3. Baek G, Chung M, Lee Y, Gong H, Lee S, Kim H. Ulnar shortening osteotomy in idiopathic ulnar impaction syndrome. Surgical technique. Journal Of Bone & Joint Surgery, American Volume September 2, 2006;88A:212-220.

4. Harvey WW. Overview of wrist and hand injuries, pathologies, and disorders; part 2. Home Health Care Mgmt & Prac. 2011; 23(2): 146-148

5. Masahiro T, Nakamura R, Horii E, Nakao E, Inagaki H. Ulnocarpal impaction syndrome restricts even midcarpal range of motion. Hand Surg Jul 2005 10(1): 23-27.

6. LaStayo P, Weiss S. The GRIT: A qualitative measure of ulnar impaction syndrome. J Hand Ther. 2001; 14(3): 173-179.

7. Sachar K. Ulnar-sided wrist pain: Evaluation and treatment of triangular fibrocartilage complex tears, ulnocarpal impaction syndrome, and lunotriquetral ligament tears. J Hand Surg. 2008; 33A: 1669-1679.

8. Webb B, Rettig L. Gymnastic wrist injuries. Current Sports Medicine Reports. September 2008;7(5):289-295.

9. Tomaino M, Elfar J. Ulnar impaction syndrome. Hand Clinics [serial online]. November 2005;21(4):567-575.

10. Lichtman D, Joshi A. Ulnar-sided wrist pain. Medscape Reference. : http://emedicine.medscape.com/article/1245322-overview#a2.

11. Forman T, Forman S, Rose N. A clinical approach to diagnosing wrist pain. American Family Physician. November 2005;72(9):1753-1758. : American Academy of Family Physicians.

12. Guardia III C, Berman S, Azevedo, C. Ulnar neuropathy clinical presentation. Medscape Reference. http://emedicine/medscape.com/article/1141515-clinical. .

13. Vezeridis PS, Yoshioka H, Han R, Blazar P. Ulnar-sided wrist pain. Part 1: anatomy and physical examination. Skeletal Radiol. 2010; 39:733-745.

14. Tatebe M, Nakamura R, Horii E, Nakao E, Inagaki H. Ulnocarpal impaction syndrome restricts even midcarpal range of motion. J Hand Surgery. July 2005;10(1):23-27.

15. Nakamura R, Horii E, Imaeda T, Nakao E, Kato H, Watanabe K, The ulnocarpal stress test in the diagnosis of ulnar-sided wrist pain, J Hand Surg. 1997; 22B:719–723.

16. Watanabe A, Souza F, Vezeridis PS, Blazar P, Yoshioka H. Ulnar-sided wrist pn II. Clinical imaging and treatment. Skeletal Radiol. 2010; 39: 837-857.

17. Shin AY, Deitch MA, Sachar D, Boyer MI. Ulnar-Sided Wrist Pain: Diagnosis and Treatment. J Bone Joint Surg. July 2004;86A(7):1560-1574.

18. Chun S, Palmer AK. The ulnar impaction syndrome: follow-up of ulnar shortening osteotomy. J Hand Surg. 1993; 24: 316-20.

19. Meftah M, Keefer EP, Panagopoulos G, Yang SS. Arthroscopic wafer resection for ulnar impaction syndrome: Prediction of outcomes. J Hand Surg. 2010; 15(2): 89-93.

20. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR, The “wafer” procedure, partial distal ulnar resection, Clin Orthop 275: 124-129, 1992.

21. Duke Orthopaedics: Wheeless’ Textbook of Orthopaedics Website. : http://www.whellessonline.com/ortho/.

22. Belcher HJ. Ulnar Osteotomy.: http://www.pncl.co.uk/~belcher/information/Ulnar%20osteotomy.pdf.

23. Chen F, Osterman AL, Mahony K. Smoking and bony union after ulna-shortening osteotomy. Am J Orthop. 2001; 30:486-9/

24. Ulnocarpal Impaction Syndrome. Available at: http://eorif.com/WristHand/UlnocarpalImpaction.html. Accessed November 18, 2011.

25. Ozer K, Scheker LR. Distal radioulnar joint and treatment options. Orthopedics. 2006; 29(1): 38-49.

26. Marti RK, van Heerwaarden RJ. Osteotomies for posttraumatic deformities. Thieme; 2008: 221-22.